PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD PRESTADOR CERRADO (1.a)

CAMPUS BUPA MAX QUINTA 600 720

3CBMQ60720 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL

Oferta Cerrada Quinta Región Oferta Cerrada Región Metropolitana Tope máx año
PRESTACIONES contrato por
Bonificación Tope por Evento Bonificación Tope por Evento| beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
11 PRESTACIONES GARANTIZADAS
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
Con copago fijo por evento completo de 8 UF
Día Cama cuidados intermedios 40 PRESTACIONES GARANTIZADAS
Día Cama sala cuna - fototerapia OTRAS PRESTACIONES NO GARANTIZADAS Con copago fijo por evento de 10 UF
Día Cama observación - recuperación 100% Sin Tope Hospital Cl. Viña del Mar
Clínica RedSalud Valparaiso OTRAS PRESTACIONES NO GARANTIZADAS
Derecho de pabellón 90% Sin Tope
Clínica Los Carrera
Exámenes de laboratorio Clínica Los Leones Clínica Bupa Santiago
Exámenes de histopatología 90% Sin Tope Clínica Dávila
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Clínica Bupa Reñaca
Copago Máximo de: UF 20
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.b)
Kinesiología y fisioterapia Copago Máximo de: UF 20
(1.b)
Medicamentos (2.b)
Materiales e insumos clínicos (2.b) Habitación Individual o Doble (1.b.4)
Visita por médico tratante - interconsultor (1.g) 1.6 UF
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b.3) 3.7 VA Habitación Individual o Doble (1.b.4)
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3) 1.8 VA Staff Médicos Clínicas (1.b.3)
Drogas biológicas (2.f) 20.0 UF 20.0 UF 200 UF
Quimioterapia (2.e) 90% 20.0 UF 20.0 UF 200 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 3.4 VA 3.4 VA
90%
Traslados Médicos (1.n) 2.6 VA 2.6 VA
Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA 1.0 VA
Fertilización asistida alta complejidad [PAD] (1.h) 1.0 VA 1.0 VA
AMBULATORIAS (1.d)
Consulta médica
Consulta médica oftalmológica 90% Sin Tope
Exámenes de laboratorio Integramédica
90% Sin Tope
Exámenes de histopatología Sonorad
Integramédica
Clínica Bupa Reñaca
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Sonorad
Clínica Los Carrera Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Clínica Bupa Santiago
Clínica RedSalud Valparaíso (1.c)
Derecho a pabellón (1.o) (2.d) (1.c)
Procedimientos (1.f)
Honorarios médicos ambulatorios (1.o) 1.9 VA
Atención integral de nutricionista 1.9 VA 1.9 VA
Kinesiología y fisioterapia 1.7 VA 1.7 VA 7 UF
Consulta psiquiatría 1.9 UF 1.9 UF 4 UF
Consulta psicológica 1.9 VA 1.9 VA 4 UF
Fonoaudiología 1.7 VA 1.7 VA 4 UF
Radioterapia 1.7 VA 1.7 VA Sin Tope
90%
Quimioterapia (2.e) 20.0 UF 90% 20.0 UF 200 UF
Prótesis y órtesis 3.4 VA 3.4 VA
Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA 1.0 VA
Prestaciones dentales [PAD] (1.j) 1.0 VA 1.0 VA 7 UF
Fertilización asistida baja comp. Hombre [PAD] (1.h) 1.0 VA 1.0 VA 4 UF
Fertilización asistida baja comp. Mujer [PAD] (1.h) 1.0 VA 1.0 VA 12 UF
Fertilización asistida alta comp. [PAD] (1.h) 1.0 VA 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik)
25% de la Cobertura General del Plan
PET-CT (1.q)(2.c)
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.i)
Día Cama Psiquiatría 10 UF
90% 4.5 VA 90% 4.5 VA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación 10 UF
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.m) 1.0 UF 1.0 UF 1 UF
Medicamentos ambulatorios (1.k) 2.9 VA 2.9 VA
90% 90%
Box Ambulatorio (1.o)(2.d) 1.8 VA 1.8 VA Sin Tope
Traslados Médicos (1.n) 3.4 VA 3.4 VA
ATENCIÓN DE URGENCIA (1.p)
Consulta de Urgencia 90% Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.k) Clínica Bupa Reñaca
RNM – PRO – HMQ – DPA Clínica Bupa Santiago
Clínica RedSalud Valparaíso
EXS – RX – TAC – ECO Clínica Los Carrera
PRESTADORES DERIVADOS (1.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS RED CERRADA HOSPITALARIA CAMPUS BUPA MAX QUINTA
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA RED CERRADA HOSPITALARIA CAMPUS BUPA MAX QUINTA
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA CERRADA.
 CAMPUS BUPA MAX QUINTA 600 720
3CBMQ60720

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Precio Base (3.b)

Precio Total según composición del grupo familiar

TABLA DE FACTORES N° 343

Edad (Años) Contratante Cargas

0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2

Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca 30 Modalidad Arancel $

Tope General por Beneficiario en UF (2.a) 1.500

Firma Afiliado Firma Representante ISAPRE

Nombre HUELLA DACTILAR Nombre
Rut AFILIADO Rut
Fecha Fecha
 CAMPUS BUPA MAX QUINTA 600 720
3CBMQ60720

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD CERRADO

NOTAS EXPLICATIVAS

1) Coberturas
1.a) Se entiende por plan cerrado, aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados en el plan,
no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección. Cualquier prestación que se realice fuera de la red hospitalaria y ambulatorio del plan Campus
Bupa Max Quinta, no estará afecta a cobertura, no tiene reembolso. La cobertura de la Oferta Cerrada se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio
especificado.
1.a.1) Los topes de bonificación que no son "Copagos fijos", se expresan en veces el arancel CruzBlanca 30. Isapre CruzBlanca garantiza cobertura mínima Fonasa sobre su
modalidad de arancel libre elección, si solo sí el valor de ésta última fuera superior a lo señalado por el arancel CruzBlanca 30.
1.b) OFERTA CERRADA HOSPITALARIA CAMPUS BUPA MAX QUINTA: Hospital Cl. Viña del Mar, Clínica RedSalud Valparaiso, Clínica Los Carrera, Clínica Los
Leones, Clínica Bupa Reñaca, Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila
1.b.1) Prestaciones garantizadas en Quinta Región por evento completo (incluye HMQ): Hospital Cl. Viña del Mar, Clínica RedSalud Valparaiso, Clínica Los Carrera, Clínica
Los Leones, Clínica Bupa Reñaca
COD NOMBRE PRESTACION CLASIFICACIÓN COD NOMBRE PRESTACION CLASIFICACIÓN
OTORRINO
1802081 Colecistectomia por videolaparoscopia 1302029 Migdalectomia c/s adenoidectomia, uni o bilateral
LARINGOLOGÍA
1803018 Hemorroidectomia CIRUGÍA DIGESTIVA 2104159 Meniscectomía por vía Artroscópica TRAUMATOLOGÍA
1802003 Hernia 1902082 Circuncisión UROLOGÍA
2003010 Histerectomia total o ampliada 1103049 Hernia nucleo pulposo NEUROCIRUGÍA
Facoeresis Extracapsular Con Implante De Lente
2004006 Cesarea c/s salpingectomia GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 1202064 OFTALMOLOGÍA
Intraocular
2004003 Parto presentacion cefalica o podalica

1.b.2) Prestaciones garantizadas en Región Metropolitana por evento completo (incluye HMQ): Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila
COD NOMBRE PRESTACIÓN CLASIFICACIÓN COD NOMBRE PRESTACIÓN CLASIFICACIÓN
1103048 Infiltración Facetaria 1902082 Circuncisión UROLOGÍA
1103049 Hernia del núcleo Pulposo NEUROCIRUGÍA 2003001 Ooforectomía
1103066 Túnel Carpiano 2003003 Embarazo Ectópico
Facoeresis Extracapsular Con Implante De
1202064 OFTALMOLOGÍA 2003005 Salpingectomía unilateral o bilateral
Lente Intraocular
1302008 Mucositis Timpánica 2003008 Miomectomia
1302028 Adenoidectomia OTORRINOLARINGOLOGÍA 2003010 Histerectomía total vía Abdominal
1302029 Amigdalotomía c/s Adenoidectomia 2003012 Conización y/o amputación del cuello uterino GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
1402001 Tiroidectomía bilateral total CIRUGÍA CUELLO 2003016 Histerectomía total c/op. Incontinencia Urinaria
1703027 Ligadura Otros Troncos Venosos 2003025 Quiste y/o Desgarro y/o Tabique Vaginal
CIRUGÍA VASCULAR PERISFERICA
1703030 Safenectomía interna y/o externa unilateral 2004001 Aborto Retenido, Vaciamiento
1802001 Hernia Diafragmática 2004002 Raspado Uterino diagnóstico o terapéutico
1802003 Hernia Inguinal, Crural o Umbilical 2004003 Parto
1802053 Apendicectomía y/o Absceso Apendicular 2004006 Parto vía Cesárea
CIRUGÍA GENERAL
1802081 Colecistectomía Laparoscópica 2104051 Ruptura Manguito Rotadores
1803016 Fistula anorectal 2104093 Dedo en gatillo
1803018 Hemorroidectomia 2104156 Inestabilidad Crónica de rodilla
1902021 Uretero o Nefro-Litotomía Endoscópica 2104159 Meniscectomía por vía Artroscópica
TRAUMATOLOGÍA
1902066 Orquidopexia un lado 2104181 Rotura de Tendón de aquiles
1902075 Varicocele unilateral UROLOGÍA 2104190 Hallux Valgus

1902076 Vasectomía Bilateral 2106003 Retiro de tornillos, clavos y agujas

1.b.2) Exclusiones y Restricciones de las Prestaciones Garantizadas con Copago Fijo:

1.b.2.1) Que la o las prestaciones de que se trate se encuentren afectas a alguna restricción o exclusión de cobertura, o que el beneficiario haya alcanzado el tope general de
cobertura del contrato de salud.
1.b.2.2) Cuando se trate de cirugías múltiples o bilaterales, esto es, en aquellos casos en que se realizan dos o más intervenciones en un mismo acto quirúrgico y no corresponda
a un evento único. Lo anterior es con excepción de aquellas prestaciones múltiples o bilaterales en que ambas se encuentren incorporadas en la nómina precedente.
1.b.2.3) Las prestaciones requeridas en una hospitalización de urgencia, entendiéndose por tal aquella en que el paciente fue derivado desde un servicio de urgencia, que por su
condición de salud o cuadro clínico requiere atención médica inmediata e impostergable. Excepto Apendicectomía.
1.b.2.4) Para prestaciones garantizadas del parto presentación cefálica o podálica o parto vía cesárea el valor copago se ajustará a una cobertura proporcional en caso de que la
fecha probable de la concepción sea anterior a la suscripción del contrato de salud. La cobertura de dichas prestaciones será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el
número de meses desde la suscripción del contrato hasta la ocurrencia del parto, y el número total de meses de duración efectiva del embarazo.
1.b.3) Son prestadores Staff del plan cerrado CAMPUS BUPA MAX QUINTA 600 720 todos los profesionales médicos que trabajan en Integramédica o en las Clínicas Bupa
Santiago y Clínica Dávila y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la Oferta Cerrada. Validar listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca.
1.b.3.1) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario del ítem
honorarios, si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo contrario, será mínimo Fonasa.
1.b.4) Para determinar la cobertura hospitalaria, el beneficiario deberá utilizar el tipo de Habitación Individual o Doble, que para cada uno de los prestadores de la red hospitalaria
se señala en el Plan de Salud o en su defecto el de menor valor en la institución. Suite o Departamento sólo garantiza la cobertura mínima Fonasa para las prestaciones
contempladas en dicho arancel.
1.b.5) Este Plan aplicará cobertura cerrada a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana y Quinta Región. Se entenderá por
hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia que, por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e
impostergable. La consulta de urgencia y exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización también estará afectos a la
cobertura cerrada. No estará afecto a ninguna cobertura de urgencia de hospitalización programada. La cobertura de urgencia consistirá en aplicar a la atención ambulatoria en
el servicio de urgencia y a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que CruzBlanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Bupa Santiago.
Serán de cargo del beneficiario, las diferencias del precio cobrado por el prestador ajeno al plan cerrado.
1.c) OFERTA CERRADA AMBULATORIA CAMPUS BUPA MAX QUINTA: CLÍNICA BUPA SANTIAGO, CLÍNICA BUPA REÑACA, CLÍNICA REDSALUD VAPARAISO, CLÍNICA
LOS CARRERA y todos los centros médicos INTEGRAMÉDICA y SONORAD a nivel Nacional.
1.d) DERIVADO HOSPITALARIO: RED CERRADA HOSPITALARIA CAMPUS BUPA MAX QUINTA. DERIVADO AMBULATORIO: RED CERRADA HOSPITALARIA CAMPUS
BUPA MAX QUINTA.
1.d.1) En caso de insuficiencia de los Centros Especificados en la Red Hospitalaria o en la Ambulatoria, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza los prestadores derivados correspondientes. Tratándose de la cobertura de Honorarios Médicos, sólo corresponderá cobertura cerrada si utiliza médicos
suscritos al convenio para el Plan.
1.e) Estas prestaciones contemplan una cobertura restringida en el Plan de Salud.
1.f) La línea de cobertura procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza
la atención.
1.g) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.h) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación,
capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
1.i) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.j) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries en una o más piezas dentales
y los diagnosticados con Cáncer sin límite de edad, en prestaciones odontológicas y de especialidad de Periodoncia de diagnóstico, preventivas y curativas.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria de prestaciones asociadas a un pabellón con un guarismo inferior a 4, y
procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.m) Para obtener la cobertura de lentes ópticos (cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.n) Corresponderá cobertura de traslado sólo con indicación médica justificada.
1.o) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Derecho a Pabellón y Honorarios Médicos
Quirúrgicos, tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.p) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil en los prestadores señalados.
1.q) La cobertura restringida de la cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik) y PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo.
1.r) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para
mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a
pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes
que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Staff Médicos Clínicas: Médicos staff Clínica Bupa Santiago, Clínica Dávila en convenio con CruzBlanca.
EXS: Exámenes de Laboratorio; RX: Radiología; TAC: Tomografía axial computarizada (scanner); ECO: Ecotomografías; RNM: Resonancia Nuclear Magnética,
PRO: Procedimientos, HMQ: Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA: Derecho de pabellón.
2.a) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la
bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.b) El porcentaje de bonificación definido para la cobertura de medicamentos e Insumos es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos
los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.c) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al by pass gástrico y/o manga gástrica. La Cirugía Metabólica aplica las mismas técnicas que la Bariátrica, pero con pacientes
no necesariamente obesos. La exclusión de cobertura cerrada de la Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (Lasik) y PET-CT, corresponde al evento hospitalario completo.
2.d) Pabellón ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de
4 horas.
2.e) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.f) Se entiende por drogas biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3) Condiciones y características de la oferta cerrada
La cobertura cerrada para prestaciones ambulatorias y hospitalarias definidas en el plan de salud complementario cerrado, se obtienen sólo si se realizan en los prestadores
cerrados señalados en el plan y de acuerdo con los procedimientos definidos en el documento "Condiciones de la Oferta Cerrada" que forma parte del contrato.
4) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser
inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del
año en curso.

Firma Afiliado Firma Representante ISAPRE

Nombre HUELLA DACTILAR Nombre
Rut AFILIADO Rut
Fecha Fecha