Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el
Trabajo
FOR-SST-06
SG-SST
Fecha:
FORMATO DE REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES
Versión: 001
SUBESTANDAR
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1. DATOS DEL OBSERVADOR
Nombre Dependencia
2. DATOS DEL OBSERVADO
Nombre Lugar Fecha
3. REPORTE COMPORTAMIENTOS INSEGUROS
Marque con una equis (X) el comportamiento (acto visible) que ha detectado y de detalles al final del registro
1 No utilizar los elementos de protección personal
2 Usar elementos de protección personal en mal estado
3 Usar herramientas y/o equipos de manera incorrecta
4 Usar el mobiliario (sillas, escritorios) de manera incorrecta
5 Adoptar una posición insegura
6 Levantar objetos en forma incorrecta
7 Agarrar los objetos de forma insegura
8 Realizar tareas sin autorización
9 No señalizar y/o demarcar las áreas de trabajo
10 No cumplir con los estándares de seguridad laboral
11 Trabajar bajo la influencia del alcohol y de otras sustancias psicoactivas
12 Correr en áreas de trabajo, escaleras o pasillos
13 Chatear, enviar mensajes, entre otros, mientras camina
14 Realizar bromas o juegos pesados
15 Falta de atención a las condiciones del piso
Comentarios: anotar el numeral y describir el comportamiento identificado
4. REPORTE DE CONDICIONES INSEGURAS
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el
Trabajo
FOR-SST-06
SG-SST
Fecha:
FORMATO DE REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES
Versión: 001
SUBESTANDAR
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Marque con una equis (X) la condición insegura que ha detectado y de detalles al final del registro
1 Agudo o cortante (superficie, borde o elemento)
2 Superficie de tránsito resbalosa
3 Carencia del elemento de protección personal necesario para la labor
4 Ruido excesivo
5 Insuficiente espacio de trabajo
6 Iluminación inadecuada
7 Espacio inadecuado de los pasillos, salidas, entre otros
8 Máquinas, equipos o mobiliario en mal estado
9 Almacenamiento inadecuado
10 Falta de señalización y/o demarcación
11 Alarma de emergencia en mal estado
12 Cables sin canalizar o inadecuadamente protegidos
Comentarios: anotar el numeral y describir el comportamiento identificado