Fundamentos del Patricio Burdiles

Mario Abedrapo
Luis Brunet
Karin Papapietro

MEDITERRANE O
 PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

34 EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Alberto Fica
----------- --------- -------- --- ------- ----------------- - -- -----------------
'•,
''
''
············· ········ ······ ···· ············ ············ ··............... .... ... .. ........ ... .... ... ...... .. ..... .. .... ...... ............... ...., .... .. ...., ........
Cuadro conceptual
El objetivo general de la profilaxis antimicrobiana en el paciente quirúrgico es disminuir el riesgo de :
infecciones asociadas al sitio quirúrgico y su morbilidad. ·
La profilaxis antimicrobiana universal suele ser sinónimo de uso irracional de anti microbianos, por lo :
que debe controlarse y evitarse en el ámbito clínico. :
La administración del compuesto profiláctico debe ser oportuna para asegurar niveles tisulares activos :
durante el momento de la intervención oprocedimiento. ·
Existen protocolos y estrategias profilácticas que son aplicadas en las diferentes condiciones asociadas :
apacientes quirúrgicos dependiendo del tipo de intervención. ,
La aplicación de una dosis de refuerzo intraoperatorio dependerá de la vida media del compuesto :
utilizado y de la duración de la cirugía. ·
La profilaxis antimicrobiana en el paciente quirúrgico engloba otros aspectos, además de prevenir la :
infección de la herida operatoria. Incluye también la profilaxis de endocarditis infecciosa, de infec- :
ciones en pancreatitis grave, en cirugías con prótesis, la profilaxis de infecciones por levaduras oen j
procedimientos como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). ·
· • No olvidar que la intervención preventiva se aplica sólo a un grupo de pacientes seleccionados, no a :
todos los sometidos acirugía. Se debe administrar oportuna y brevemente un compuesto de actividad :
específica y económica.
··............. .. .................. ....... .................. ...... ........... .. .... ........ ....... ... ......... .... .......... ....... ......... ................. ...................·

GENERALIDADES laxis antimicrobiana, analizar su aplicación en diferentes es-

cenarios de trabajo y entregar algunos esquemas de refe-
La profilaxis antimicrobiana es una estrategia importante rencia.
en la prevención de ciertas enfermedades infecciosas. Junto Se debe recordar que los objetivos de las estrategias
a prevención de infección del sitio quirúrgico, su forma más profilácticas no son los mismos en cada caso, así corno
conocida, también se debe considerar la prevención de en- tampoco los compuestos utilizados (Tabla 34-1 ).
docarditis infecciosa (El), la profilaxis antimicrobiana en ca- siderados
sos seleccionados de CPRE, en colangiografía por tubo T y Algunos conceptos esenciales deben ~er con eventiva.
la prevención de infecciones invasoras por levaduras y en para un adecuado manejo de esta herramienta pr ral de
· t' gene
pancreatitis grave (Tabla 34-1 ). El objetivo de este capítulo En primer lugar, se debe recordar que el .obJe 1~0 asocia·
es entregar los conceptos básicos relacionados con la profi- esta estrategia es disminuir el riesgo de 1nfeccio~esairnente
das al sitio quirúrgico y su morbilidad. Sólo ocasion

DO FUNDAMENTOS DEL CUIDADO QUIRÚRGICO

 Estrategias profilácticas aplicables en diferentes condiciones asociadas a pacientes quirúrgicos
tabla34· 1·
Objetivo Pacientes
~gente
Disminuir el riesgo de infección del sitio quirúrgico Indicada en grupos seleccionados de pacientes. Debe ajus-
infección de tarse a un protocolo de administración y duración
. Pro . en heridas limpias o limpias-contaminadas
he[I
·da operatoria
Disminuir el riesgo de infecciones invasoras por le- En grupos seleccionados de pacientes quirúrgicos abdomi-
~ e infecciones
. Pro d vaduras en el paciente posquirúrgico abdominal nales
invasoras por leva uras
Pacientes con condiciones de riesgo para el desarrollo de El
Prevenir el riesgo de El en procedimientos dentales,
~ deEI y en los cuales se efectuarán intervenciones o procedimien-
respiratorios y en cirugía maxilofacial
tos riesgosos. Los antimicrobianos difieren de los indicados
para profilaxis en cirugía
b. Disminuir el riesgo de sepsis grave en algunos pa- No es necesaria en la mayor parte de los pacientes. Reco-
• Profilaxis antimicro iana mendada en pacientes en los que se prevé una dificultad
cientes sometidos a (PRE
en CPRE para desobstruir la vía biliar
Disminuir el riesgo de infección del osteoma Indicada en todos los pacientes sometidos al proceso
~laxis antimicrobiana
en gastrostomía
percutánea
Mejorar la tolerancia ante cuadros febriles en pa- Recomendada excepcionalmente en grupos seleccionados
--;- Profilaxis antimicrobiana
en colangiografía por cientes debilitados de pacientes
tubo T
• Profilaxis en pacientes Disminuir la morbilidad y letalidad de pacientes Indicada en un grupo seleccionado de pacientes
con pancreatitis grave con pancreatitis grave

estas intervenciones permiten disminuir la mortalidad. En trada por el aumento del riesgo de infección en grandes
segundo lugar, únicamente en ciertas condiciones se ha series de pacientes que han recibido en forma inoportuna la
podido demostrar esta eficacia protectora, y por ello no dosis profiláctica (2). Por ejemplo, la recepción de antibióti-
debe ser aplicada en forma universal, sino que en grupos cos desde la incisión hasta tres horas después se asoció a
seleccionados de pacientes. La profilaxis antimicrobiana un aumento del riesgo de infección de 2,4 veces respecto a
para todo evento quirúrgico es sinónimo de un uso irracio- la recepción oportuna de la profilaxis. Asimismo, la adminis-
nal de antimicrobianos, lo que lamentablemente es frecuen- tración entre 3 y 24 horas después de la incisión aumentó el
te en el ámbito clínico. riesgo de infección 5,8 veces. Finalmente, el riesgo fue 6,7
veces más elevado si la administración fue realizada en for-
En tercer lugar, la aplicación del compuesto profiláctico ma muy precoz (antes de dos horas de la incisión) (2). Este
debe ser oportuna para asegurar niveles tisulares activos apropiado lapso implica una coordinación eficiente entre los
durante el momento de la intervención o procedimiento. Una equipos involucrados y la espera sagrada de un tiempo
aplicación muy precoz y alejada de la cirugía (> 2 horas apropiado para la distribución tisular del compuesto antimi-
ante~) arriesga el no contar con una concentración antimi- crobiano, a pesar de una tabla quirúrgica saturada.
~~o~i~mútil en el momento de la incisión. Evidencias farma-
al ~narnicas apuntan a que la concentración del antibiótico En cuarto lugar, el espectro del compuesto debe ser
muy~mento del cierre es un factor predictivo independiente suficiente para cubrir la microbiota habitualmente involucra-
cio·ndrnlp~~ante en el desarrollo o protección de una infec- da en las infecciones asociadas a un procedimiento o inter-
e s1t10d q_u·irurgico
la prime · · (1). De esta manera, la aplicación de vención y, al mismo tiempo, generar el menor daño colateral
de ést/ª osis d~rante el acto operatorio o incluso después posible. En otras palabras, debe ser de un espectro selecti-
vo dirigido hacia los microorganismos epidemiológicamente
et
importan n? permite ~n beneficio protector al paciente. La
de suPo de 1.~ futilidad de una aplicación muy precoz o involucrados y no hacia la totalidad de la microbiota ubicada
sergacion luego de la incisión ha quedado demos- en la piel o mucosa adyacente. Por ello, no se recomienda

Capitulo 34 · Profil axi s antimicrob lana en el p ac iente quirúrgi co 401

 i:~--- " ~-" teriana, y problemas locales o sistémicos de los me .
asoéiados:al u_~o "de mos de resistencia del huésped (3). Las medidas preianis-
s profiláctícos
,
· • 1 •, d 1 •1 Pera.
tonas, como a preparac1on e a pie , el uso de una téc .
• Su objetivo es disminuir la morbilidad asociada aprocedimientos estéril y la profilaxis antibiótica, permiten reducir el tamni~
eintervenciones en pacientes. Ocasionalmente disminuyen la del inóculo bacteriano. El uso de antibióticos preoperato~no
letalidad. Deben estar respaldadas por evidencias de su eficacia · ' de co Io~ ,ta~ b'1en
e~. la cirug1a ' t·,~~e es~e propósito. La nos
ha-
protectora b1l1dad o destreza qu1rurg1ca part1c1pa disminuyendo la h _
• En la mayor parte de los casos se aplican agrupos seleccionados pitalidad de los tejidos o el sustrato para la replicación b~s-
de pacientes teriana o fúngica. De esta manera, la reducción de 1
• En caso de procedimientos médicos ocirugía, deben ser aplicados traumatismo celular, el manejo apropiado de los espacio:
en forma oportuna (antes del procedimiento) para asegurar muertos, de la necrosis, hemostasia y tejidos desvitalizados
niveles tisulares útiles así como la minimización de los drenajes, disminuyen la~
• El espectro debe ser adecuado pero específico, para evitar un daño condiciones propicias para que un inóculo bacteriano pue-
colateral con selección de agentes resistentes: Debe estar dirigido da expandirse. Desde esta perspectiva, la profilaxis antimi-
hacia los microorganismos asociados epidemiológicamente al crobiana en cirugía, a pesar de actuar sobre el inóculo bac-
problema, y no destinado adestruir toda la microbiota local teriano, representa en cierto modo un aumento en la
• En procedimientos médicos y quirúrgicos, la profilaxis se aplica resistencia del huésped a la infección por algunos patóge-
por períodos breves (1 ó 2dosis en la mayor parte de los casos). nos y nunca reemplazará a los otros componentes funda-
Su prolongación representa un uso irracional de antimicrobianos. mentales en la reducción del riesgo (3). Otros componentes
En algunas condiciones permanentes, la profilaxis antimicrobiana de la prevención incluyen la suspensión del tabaquismo, la
se aplica por períodos prolongados (prevención infecciones por reducción de las dosis de corticoides, el manejo del peso y
levaduras, pancreatitis grave) el control de las glicemias.
• En cirugía, la profilaxis antimicrobiana disminuye el inóculo La profilaxis en cirugía sólo tiene como objetivo dismi-
bacteriano, pero no modifica otras variables de gran importancia nuir el riesgo de las complicaciones infecciosas de la herida
en el resultado quirúrgico, como la preparación de la piel, la quirúrgica, pero no de otras complicaciones infecciosas
habilidad del cirujano, etcétera
que puedan ocurrir en el paciente, como bacteriemias aso-
ciadas a catéter venoso central, neumonía postoperatoria,
infección urinaria asociada a catéter urinario o flebitis por
la selección de un compuesto de amplio espectro, debien-
vía venosa periférica. Sólo en algunas ocasiones se puede
do preferirse antimicrobianos de primera línea. Asimismo, la
tener este impacto cruzado. Un beneficio asociado ala pre-
duración de la profilaxis debe ser breve, ya que sólo está
vención de las infecciones del sitio quirúrgico es el ahorro
dirigida a controlar un inóculo bacteriano durante la cirugía
económico en días de hospitalización, tratamientos con an-
o intervención. La prolongación de la profilaxis (salvo en
tibióticos o nuevos procedimientos quirúrgicos respecto a
prevención de infección por levaduras o en pancreatitis gra-
ve) es otro fenómeno asociado al uso irracional de antimi- los pacientes que se complican.
crobianos, bastando habitualmente una sola dosis. La pro- INDICACIÓN DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
longación de la profilaxis elimina la microbiota residente, QuIR úRGICA. La profilaxis universal no está indicada Ylos
favoreciendo la selección y colonización por microorganis- grupos de pacientes que se benefician corresponden ª
mos multirresistentes. Finalmente, debe considerarse la se- aquellos que en ensayos controlados y randomizados han
lección de compuestos eficaces pero de bajo costo, para presentado una reducción del riesgo y de la morbilidad res-
optimizar la eficiencia de esta estrategia (Tabla 34-2). pecto al grupo placebo o al que no recibió ningún cornpues:
to (4-18). Este grupo lo integran las cirugías cardiovas:ul~r,
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA colorrectal; biliar; gástrica; la resección transuretral; cirugia
de cáncer de mama o plástica reconstructiva; de cabez~
En el riesgo de una infección del sitio quirúrgico partici- cuello con incisión de mucosas (excepto en tonsilecto~ia),
pan tres factores: el inóculo bacteriano y su virulencia, el neurocirugía, incluyendo la instalación de drenajes ven_tncu-
sustrato local que permite la replicación y proliferación bac- lares internos, y la cirugía de columna, cirugía ortopedica,

402 FUNDAMENTOS DEL CUIDADO QUIRÚRGICO

,t(
 ¡¡,

·mbi~PtoflldfS antlblcStrca con efecto Tabla 14,l.t, Procedfmfotos-qaklirgicof sin 1

p~~ntl\fó dem~strado o probable , lndlcaclon-. de Pfofl~ antfbMtica
~- . ;

~. Cirugía colorrectal • Cirugía abdominal limpia (sin incisión vascular o de víscera

• Histerectomía vaginal y abdominal hueca)
• Cirugía biliar en población de alto y bajo riesgo • Herniorrafias sin instalación de malla
. os de trauma ' incluyendo la colocación de tubo pleural
• Ciertos t1p • Cirugía de cabeza y cuello sin abertura de vía aérea-digestiva
• Apendicectomía (parótidas, tiroides, excisión submandibular)
• Intervenciones urológicas en presencia de bacteriuria • Tonsilectomía
• Resección transuretral prostática con o sin bacteriuria • Instalación (o mantención) de drenaje ventricular externo
• Cirugía del gran quemado
• Cirugía de cáncer orofaríngeo
modificada por hospitalizaciones prolongadas ni uso de an-
• Cirugía de cabeza y cuello con incisión de mucosa oral o faríngea, tibióticos recientes. En caso de que este requisito no se
excepto tonsilectomía cumpla, se aconseja consultar con el equipo local para
• Craneotomía adoptar el esquema a la situación ecológica del momento.
• Cirugía de columna vertebral con material de osteosíntesis Los antibióticos en general deben ser administrados en pa-
• Derivaciones ventriculares internas
bellón por el anestesista, excepto en cirugía colorrectal con
profilaxis por vía oral, en que la preparación se inicia varias
• Cirugía ortopédica horas antes. La administración de antibióticos parenterales
• Cesárea electiva o de urgencia debe terminar al menos 30 minutos antes de la incisión .
• Cirugía cardíaca e implantes de marca pasos
OPORTUNIDAD DE ADMINISTRACIÓN DEL ANTIBIÓTICO.
• Cirugía torácica no cardíaca Estudios en modelos animales y experiencias clínicas avalan
• Herniorrafia con instalación de malla la necesidad de una oportuna administración de antimicrobia-
nos para lograr un efecto protector. En general, la administra-
ción muy precoz (antes de dos horas de la incisión) o tardía
cirugía vascular abdomínal o de extremidades inferiores, ce- (después de la incisión) no reduce el riesgo de infección (2).
sárea, histerectomías, entre otras (Tabla 34-3). La profilaxis ANTIBIÓTICOS Y DOSIS A UTILIZAR EN LA PROFILAXIS.
antibiótica no sólo se aplica cuando el riesgo es frecuente, Las infecciones del sitio quirúrgico en pacientes intervenidos
sino que también cuando la probabilidad es baja pero las electivamente involucran habitualmente a S aureus y bacilos
consecuencias de una infección son catastróficas. gramnegativos entéricos. El origen comunitario del paciente
Las condiciones que no se benefician de profilaxis an- hace poco probable que el paciente esté colonizado con es-
Ubiótica corresponden a la cirugía de hernia sin instalación tafilococos resistentes a cloxacilina o bacilos con perfiles de
de malla, algunas cirugías de cabeza y cuello con incisión resistencia compleja, como portación de beta-lactamasas de
de mucosas, como la tonsilectomía, o sin incisión de ellas, espectro extendido. Para este tipo de microorganismos co-
como la cirugía de tiroides (19-21) (Tabla 34-4). En estos munitarios, el uso de cefalosporinas de primera generación
caso~ la indicación de profilaxis es innecesaria, puede estar (por ejemplo, cefazolina) o gentamicina ofrece un espectro
as~ciada a efectos adversos, selecciona microorganismos adecuado a estos requerimientos. El primero de estos com-
resiSlentes Yes ineficiente. Asimismo hasta el momento no puestos es considerado en numerosas guías clínicas y ma-
existen trabai· ' nuales locales, debido a su espectro reducido, seguridad y
rada os randomizados publicados que hayan explo-
bajo costo. En las Tablas 34-5 y 34-6 se mencionan alterna-
cirugí~~ efecto _Protector de la profilaxis antimicrobiana en
eobesidad mórbida. tivas para condiciones comunes (3-18, 22-37).
Los esque La aplicación de una dosis de refuerzo i~!raoperatorio de-
Ponen Pa . mas que se utilizan en forma habitual presu-
penderá de la vida media del compuesto ut1l1zado Yde la du-
cientes que portan una microbiota habitual no
ración de la cirugía. Para cefazolina, se sugiere colocar una

Capítulo 34 . Profilaxis antimicroblana en el paciente qu irúrg ico 403

 ,. <
,, - Tabla 34-5. Esquemas de profilaxis antibiótica en cirugía limpia ·- ,,
·~ Esquema
----.:

Procedimiento Indicaciones
Cefazolina 1-2 g iv*. Repetir dosis al retirar circulación ext;;-
• Cirugía cardíaca Válvula protésica, by-pass, cirugía abierta en ge-
pórea
neral, implante de marcapasos
Cefazolina 1-2 g iv cada 6 horas hasta 24 horas oretiro del~
• Cirugía torácica no Lobectomía o neumectomía, cirugía de mama
prolongación es optativa)

-
(cáncer de mama y plástica reconstructiva}, insta-
cardíaca
lación de tubo pleural en trauma torácico
Cefazolina 1-2 g iv
• Cirugía vascular Cirugía arterial que involucra la aorta abdominal,
prótesis o una incisión inguinal
Amputación de isquemia de extremidad inferior

• Neurocirugía Craneotomía, derivación ventricular interna, ciru- Cefazolina 1-2 g iv

gía de columna con material de osteosíntesis
Cefazolina 1-2 g iv
-
• Cirugía ortopédica Fijación interna de fracturas prolongadas
Instalación de prótesis en cualquier sitio articular
Reparación funcional sin implante o prótesis
* iv - intravenosa

segunda dosis entre cuatro a seis horas de la primera dosis si odds ratio global fue de 1,58 a favor de los compuestos de
es que aún se está efectuando la cirugía (6,7). El uso de segunda generación (IC 95% 1,03 a 2,45), lo que sugiere
compuestos de vida media muy corta, como cefoxitin (no dis- considerar estos compuestos de amplio espectro en casos
ponible en Chile), se asocia a un mayor riesgo de infección donde las tasas de infección persisten elevadas.
respecto a cefazolina (6) . Dosis habituales de cefazolina se El uso de vancomicina en profilaxis sólo se justifica si hay
asocian a concentraciones plasmáticas mínimas de 20 µg/mL infecciones por estafilococos resistentes a cloxacilina y su
a las 4 horas, y considerando una unión a proteínas del 80%, frecuencia no ha podido ser abatida por un programa de in-
permite concentraciones libres de droga de 4 µg/mL (7) . tervención local. Sin embargo, su uso no parece conferir una
EVIDENCIA ASOCIADA A CONDICIONES ESPECÍFICAS ventaja adicional versus cefazolina en escenarios con cifras
DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA: endémicas de estafilococos resistentes a cloxacilina (38).

CARDIOCIRUGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA NO CARDIOQUIRÚRGICA. En forma adicional a la profilaxis antibiótica, los colutorios
El impacto de la profilaxis antimicrobiana en cardiocirugía pre y postoperatorios con una solución de clorhexidina al
ha sido documentado directamente a través de estudios O, 12% han permitido reducir el riesgo de infección respirato-
randomizados y en un metaanálisis (22). En dicho metaaná- ria, pero no han tenido impacto en infecciones del sitio qui-
lisis el odds ratio global para desarrollar infección en el gru- rúrgico (39). Igual a lo que sucede en cirugía cardiovascular,
po placebo o sin antibióticos respecto al grupo que recibe la profilaxis antibiótica es una estrategia efectiva y respaldada
profilaxis fue de 4,96 (IC 95% 2,06 a 9,72) (22). Aunque en la prevención de infecciones de la herida operatoria en
sean infecciones infrecuentes, se utiliza la profilaxis consi- cirugía torácica no cardioquirúrgica, aunque no parece tener
derando las consecuencias desastrosas (elevada morbili- impacto en infecciones profundas como el empiema ple_ ural
dad) que ellas tienen . Para pacientes que ingresan de la (29). La profilaxis sistémica con antibióticos también es eficaz
comunidad, las drogas de elección son cloxacilina o cefa- para reducir el riesgo de infección del bolsillo o bacteriemias
zolina, con una tendencia a un mejor desempeño con esta en la instalación de marcapasos definitivos (40) .
última, aunque sin significación estadística (22). Las cefa-
CIRUGÍA DE MAMA. En el caso de la cirugía de mama,
losporinas de segunda generación han demostrado un be-
la profilaxis ha demostrado ser eficaz para prevenir infeccio-
neficio superior a cefazolina en el metaanálisis de ocho
estudios disponibles en la literatura, aunque esta evidencia nes del sitio quirúrgico respecto a placebo en dif~re~te~
no se observó directamente en ninguno de ellos (22). El ensayos individuales. En un metaanálisis que incluyo cinc

404 FUND AM EN TOS DEL C UIDADO QUIRÚRGICO

 Tabla 34-6. Esquemas de profilaxis antibiótica en cirugía limpia-contaminada
~ edimiento Indicaciones
Esquema
. íade cabeza ycuello Cirugía en pacientes con cáncer o con
(lrug Cefazolina 1g iv cada 8 horas por 2dosis o gentamicina 5 mg/kg
incisiones mucosas amplias o colgajos
iv en una dosis, más metronidazol 500 mg iv o clindamicina 600
mg cada 8 horas por 2 dosis
~minal:
•(irugfa gastroduodenal Úlcera duodenal con obstrucción Cefazolina 1g iv
úlcera gástrica péptica
Cáncer gástrico En caso de alergia: gentamicina 80 mg iv más
Hemorragia cloranfenicol 1g iv por una dosis
Obstrucción
j! Tratamiento antiácido con cimetidina o
similar
Aclorhidria
• Cirugía biliar por laparotomía Todos los casos (alto y bajo riesgo) Cefazolina 1-2 g iv
En caso de alergia: gentamicina 80 mg iv y cada 8 horas por 3
dosis totales
• Cirugía biliar por laparoscopia Todas los casos
Cefazolina 1-2 g iv
• Herniorrafia En casos de instalación de malla Cefazolina 1-2 g iv
• Cirugía colorrectal o de intestino To dos los casos
delgado Neomicina 1g c/6 h oral y metronidazol 500 mg c/8 h oral desde
36 horas antes de la cirugía
Si la preparación sólo es desarrollada en el preoperatorio, inme-
diato: metronidazol 500 mg iv + gentamicina 1,5 mg/kg iv y
cada 8 horas por 2 a 3 dosis
Mantener por 48 horas en caso de escurrimiento intraoperatorio
• Apendicectomía En cirugía de urgencia hay que usar anti- Gentamicina 80 mg iv más metronidazol 500 mg iv por una o
bióticos parenterales dos dosis (repetir a las 8 horas)
Ginecoobstétrica:
• Cesárea Todas los casos, de urgencia o electivos Cefazolina 1g iv después de ligar cordón umbilical
En caso de alergia: metronidazol 500 mg iv después de ligar cordón
• Histerectomía
Histerectomía vaginal o abdominal Cefazolina 1 g iv o metronidazol 1 g vaginal
Genitourinaria:
• Intervención urológica de Presencia de bacteriuria
cualquier tipo Profilaxis según último antibiograma disponible

~sección transuretral prostática Todos los casos Ciprofioxacino 500 mg oral al menos 1 hora antes de la cirugía
Cirugía oftálmica:
Facoemulsificación Cefuroxime O, 1 mg en O, 1 ml de solución salina estéril en la cá-
mara anterior al final de la cirugía, con o sin colirio levofioxacino
----- al 0,5% suplementario

trabajos ra d ·
fec .. n omizados controlados, el riesgo relativo de in- mama es esp·ecialmente útil en casos de cirugía recons-
tivoc;~~ ~ueº de 0,6, con un intervalo de confianza significa- tructiva con aplicación de un colgajo (41 ). La mayor parte
5
trabajo Ya _o,4 5 a 0,81) (13). Además, tres de los cinco de los pacientes incluidos en este metaanálisis fueron ope-
estebs co_n~id~rados demostraron en forma independiente rados de cáncer de mama. En este subgrupo, la prevención
estétic:neficio, incluyendo también uno dedicado a cirugía de una infección local es importante para no retrasar el ac-
sin implantes. La profilaxis antibiótica en cirugía de ceso a quimioterapia o radioterapia.

Capítulo 34 . Profilaxis antlmicrobiana en el paciente quirúrgico 405

a,
 mas que Incluyen espectro antlanaerobio res
'A y CIRUGÍA ESPINAL. La profilaxis anti· mas con espectro restringido hacia estafilocb~i!º aesque.
NEuRoc1RUGI tornfas de·
b' ,tica tiene una eficacia demostrada en craneo ' ocurre porque en la génesis de estas infeccio (25).Esto
ri~~ciones ventriculares internas Yen cirugfa espinal (9-11
(Tabla 34 _5). La profilaxis antibiótica protege a eS tOS
cientes de infecciones superficiales o pr~fundas y tarn n
J! poblaciones pollmlcroblanas.

varios esquemas son posibles de aplicar

nes Participan

.
de los raros eventos de meningitis (11 ). Sin embargo,, no se sin tratamiento antibiótico previo, Incluyendo gen Pa~1entes
h demostrado su beneficio de la profilaxis sl~tém1ca en cerazollna con metronldazol o clindamicina (2~ntarn1cina 0
28
d!rivaciones ventriculares externas o en Instalación de mo- esquemas no necesitan prolongarse más allá d· ). Estos
nitores de presión intracerebral (12.42). o un día (27), euna dosis

CIRUGÍA VASCULAR ARTERIAL. La profilaxis antibiótica Sin embargo, el beneficio de la profilaxis no

es necesaria en pacientes sometidos a cirugía v~scular _ de todas las cirugías que se desarrollan en esta regi~~ claro en
aorta abdominal o de ramas arteriales en ex~re~1dades in- si tienen apertura de las mucosas. Por ejemplo una' in~IUSo
. . f d , rev1s1ón
feriores, pero no es requerida en casos de c1rug1a vas_cular s1stemát1ca e ectua a por e1grupo Cochrane demost .
' t·
de extremidades superiores o en el cuello en ausencia de benef·1c10 · margina · 1 en e1 uso prof'IIac 1co de antibióticoro un
instalación de una prótesis (7) (Tabla 34-5). Por ejemplo, la · ' de am1g
c1rug1a ' da1as 1uego de revisar. nueve trabajos ranctsen_
cefazolina reduce el riesgo de infección del 11 % al 2,6% mizados sobre el tema. No hubo impacto sobre el dol~
en resección de aneurisma y del 8,7% al 4,8% en casos de postoperatorío, el consumo de analgésicos osobre la inci'.
by-pass femoropoplíteo (7). En contraste, la tasa de infec- dencia de hemorragia local. Sólo se demostró un impacto
ciones en cirugía arterial braquiocefálica es prácticamente en la frecuencia de fiebre postoperatoria (21). Estos ante-
del 0% en ausencia de profilaxis (7). cedentes cuestionan el uso de esta estrategia en estos pa-
En un área relacionada, los esquemas con cobertura cientes. En contraste, una dosis única de corticoides (dexa-
antianaerobia permiten reducir el riesgo de infección local a metasona) permite notoriamente reducir la morbilidad
la mitad respecto a placebo en amputaciones efectuadas postoperatoria en pacientes pediátricos sometidos atonsi-
en una extremidad inferior isquémica en ausencia de infec- lectomía, y podría ser usado como alternativa (43).
ción activa (24). Debido a la menor frecuencia de infección,
El riesgo de infección en cirugía sin incisión de muco-
los antibióticos permiten en estos casos acelerar el proceso
sas, es decir, a través de piel sana (como tiroidectomía,
de curación y además disminuyen la tasa de reamputación.
Sin embargo, no tienen impacto en la incidencia de necro- parotidectomía o extirpación de una glándula submandibu-
sis seca (24) . En el trabajo original, se observó una menor lar) no supera el 0,6% sin antibióticos profilácticos, Ypor
frecuencia de infecciones clostridiales y una tendencia a ello no parece justificado su uso en estas cirugías (25).
menor letalidad en el grupo activo con antibióticos debido a CIRUGÍA GÁSTRICA. El riesgo de infección del sitio qui-
la ausencia de casos de gangrena gaseosa (24) . rúrgico asociada a cirugía gástrica aumenta en pacien~
CIRUGÍA DE CABEZA y CUELLO. La profilaxis antibiótica sin hiperclorhidria. La tasa no supera el 2% en pacient~e
r .carnente• ex1s
ti~ne un lugar bien establecido en la prevención de infec- operados de úlcera duodenal, en los que 1P1 res al
ciones locales en cirugfa oncológica de cabeza y cuello que esta condición, pero se incrementa a ~alares_ supen~strico
s~ d~r~oll~ a través de una incisión sobre las mucosas 20% en cirugía de úlcera péptica gástnca ocan~erp~ofil~
(c1rug1a ltmp1~-contaminada) (25,26). Este riesgo se con- (3). Este fenómeno ha llevado a proponer que ~entes 1
que
centra esp~1almente en pacientes con cáncer sometidos a en cirugia gastrica sea focatizada aa~u~llos p~c 34 _6). un
lanngectom1a amplia, colgajos del pectoral mayor, con an- tienen condiciones asociadas aaclorhidna (Tabt cirugía de
tecedentes de _ tra~~eostomía previa o radioterapia, que aspecto no resuelto es aquel relacionado c~n ~andorniza·
::e~ ~randes mc1s1ones sobre sus mucosas o tienen tu- abasidod mórbldü, en c1ue no existen e5·ludiost paco O
neces1-
res avanzados, sondas nasogósl1 icos oantecedentes Lio dos publlcndas Que haynn e.xplorad-0 el rm
~onsumo de alcohol (25}. En ellos, In p1 olllnxl~ 1º CillCº ,.11 dod de lo w1 oliktü~ nntib1ot1ca. pa-
nesuo a la Ti'tad · ' \J " '"' .11'día a ID5
10%) L· r i e ·. ?era.~ vnlo1 es aún elevmios (c01t'.ll dol CtRu~fA etLIAR, l1-1dlc1onatmente se ~" bajo nesgo,
- . a profilaxis ant1b1ótic:.1 ha sido supe1lo1 en o~qut:) ' ' h ,I' tru'\., de ahOy
l~1t 11 t\.~ qUll lll \JlVt.~ uuKll(~$ en 9ttpw
1

4C6

J.
 rvándose la profilaxis sólo al primer grupo (colecistitis La histerectomía va · (
mía abdominal b g.1n.a1 en mayor grado) y la histerecto-
rese n las cuatro semanas precedentes, colecistectomía
para reducir el ~!s enef1c1an d~I us? de profilaxis antibiótica
ag uda encia, coledoco 1·t· . o exp 1orac1on
11as1s . , d uctal, ictericia,
perficiales o r go de _ complicaciones locales, ya sea su-
. tes mayores de 60 anos,
de urge - cirug1a
. , b'I'11ar previa, obesi-
morbilid nd
ofu ªs ligadas a estas intervenciones. La
pa~ienórbida O diabetes mellitus). Un metaanálisis publicado t ad_febril pu.ede ocurrir hasta en el 15% de las pacien-
da !11 0 (5) logró demostrar que el beneficio incluye a es somet1d~s a.~1sterectomía vaginal, la mitad de ellas sin
el anos199 . tes, Y e11 o sugiere
tipos de pac1en . .
no continuar con una fu~nte 1dent1f1cable. En caso de infección esta sucede
arn bodistinción. De esta manera, todos 1os pacientes .
some- como 1~fe~ción del manguito vaginal, celulitis ~elviana, abs-
~ds1ª acirugía biliar por vía convencional deben recibir pro- ces~ pelv1co o hematoma infectado. La tasa de infección
11 os . t . a ciru-
rnaxis antibiótica. Para _a~ue 11 os pac1en e~ sometidos pelviana ocurre hasta en el 4% de los casos (15-18).
, por vía laparoscop1ca, es conveniente mantener el
. CJRU.GÍA DE HERNIA. Como cirugía limpia, la frecuencia
rnisrno enfoque, cons1'd eran do que en nuestro medio el la-
ge
de 1nfecc1ones en este tipo de intervenciones es baja (< 2%
paroscopio no siempre es so.metid?, a un proce.so de este- al 3%) Y de baja letalidad. Se distinguen claramente dos
rilización, sino que a una des1nfecc1on de alto nivel. escenarios: la reparación sin instalación de malla (herniorra-
APENDICECTOMÍA. La profilaxis antibiótica aplicada en fia) y aquella con instalación de este material protésico (her-
forma pre o intraoperatoria permite reducir la incidencia de nioplastía). En este último caso, las consecuencias de una
infección son mayores, debido a la presencia de un cuerpo
infección de la herida operatoria, de absceso intraabdomi-
extraño que perpetúa la infección y obliga a su retiro. Tra-
nal posquirúrgico y la estadía hospitalaria de los pacientes
bajos individuales y un metaanálisis del grupo Cochrane
sometidos a apendicectomía. La reducción del riesgo es
que han analizado el tema han llegado a la conclusión de
del 60% al 70% (riesgo relativo 0,3 a 0,4) (23). El esque-
que no existe un beneficio protector de la profilaxis antibió-
ma más utilizado ha sido metronidazol en una variedad de tica en casos de herniorrafia, pero sí en casos de hernio-
formas de administración (oral, intravenoso o supositorios),
plastía (19-20).
también gentamicina en forma aislada, con clindamicina o
una diversidad de cefalosporinas (23). CIRUGÍA DE COLON. La profilaxis antibiótica en cirugía
de colon fue uno de los primeros escenarios donde se ex-
CIRUGÍA G/NECOOBSTÉTRICA. La cesárea es el factor ploró esta estrategia para disminuir el riesgo de infección de
individual de mayor peso en el riesgo de endometritis, con la herida operatoria u otras complicaciones, demostrando
una tasa 5 a 1O veces superior al riesgo observado en su indudable impacto (3,4). La profilaxis integra en este
parto vaginal. Sin profilaxis el riesgo de endometritis puede caso la preparación del intestino y el uso previo de antimi-
alcanzar el 35%; y el de infección de herida operatoria, el crobianos por vía oral para reducir el inóculo antes del acto
25%. En un metaanálisis publicado el año 2002 que con- quirúrgico. La combinación es superior.a la ~r:paración in-
sideró los resultados de 81 estudios randomizados sobre testinal aislada (4). En uno de los estudios ong1nales, la t~sa
profilaxis antibiótica, se precisó un riesgo relativo de endo- se redujo de más del 40% al 9% (4). En forma alternativa,
~etritis postcesárea de o 39 a favor de la profilaxis. Esto
1
la oxigenoterapia a 16 Umin ~or seis horas lueg? de la
implica que el riesgo de endometritis se reduce aproxima- extubación a través de una ma~cara con reservorl~ (Fl~2
damente en el 60% con el uso de antibióticos (14). El ries- 80%) ha demostrado estar asociada a una_reduwo~ adi-
go relativo de otras condiciones como infección de herida cional del riesgo de infección postop~ratona ~n ~ac1e~t~s
. . 'a colorrectal que reciben profilaxis ant1m1-
~Peratoria e infección urinaria t~mbién se reduce significa- somet1dos a c1rug1 •
1 vame~te, indicando un impa;to transversal. El impacto de
biana (44) . El riesgo relativo respecto al gr~po co~ cu1-
cro , d (FIO 30 %) fue de 0,61 para d1ferenc1as en
profilaxis incluye tanto cirugías electivas como aquellas dado estan . f ar ., del
2 24 4% versus e1 14 ,90110 ·
ees~rrolladas con urgencia. En el metaanálisis indicado, se tasas de 1n ecc1on ,
eva uaron estudios randomizados que utilizaron diferentes , CA YO.,.R"S CIRUGÍAS TRAUMATOLÓGICAS.
e
11

g~:uest0s, demostrando que las cefalosporinas de se- JRUGÍA.ORTOPEDI

. , en ''
cirugía de reemplazo de cadera se
Pri ª 0 tercera generación no fueron superiores a las de La tasa ?e l~fec_c1on ente con el uso de profilaxis antimicro-
reduce s1gnif1cat1vaml . formación recolectada en diferentes
rna'mera generac1on ·, para lograr este benef1c10
· · Y que ade -
s se re · · no biana, de acuerdo a a in
au quiere una sola dosis ya que mayores dosis
mentan 1ª eficacia
• . '
de la protección (14).
. . b. a en el pa cie nte quirúrgi co
407
Profi laxi s ant1rn1 cro ,an
capítulo 34 ·
 CIRUGÍA OFTÁLMICA. La evidencia sobre la utilid
estudios randomizados. En una de estas publicaciones, la
profilaxis antibiótica en cirugía oftálmica es difícil de ad de la
tasa de complicaciones infecciosas asociadas, como absce-
debido a la baja frecuencia de las infecciones, lo qu!nt~ntrar
sos, bacteriemias y casos letales, se redujo del 3,3% al 0,9%
realizar estudios multicéntricos para demostrar un efe ºtOliga a
(30). El impacto de la profilaxis no fue evidente en el caso de
tector. La evidencia más importante está relacionadi Pro.
cirugías desarrolladas en un pabellón ultraestéril (30). La pro-
cirugía de extirpación de cataratas (facoemulsificaci, con la
filaxis antlmicrobiana también ha demostrado ser de utilidad
en casos de cirugía electiva de cadera con implante de ma- implante de un lente intraocular, cuyo riesgo de endo:i c?n
terial de osteosíntesis, aun en ausencia de instalación de una es muy bajo (< O, 1%). En un estudio multicéntrico rear mitis
en varios países en Europa, publicado en 2007 se izado
prótesis artlcular (31 ). La prolongación de la profilaxis más d f . , Pudo
allá de las primeras 24 horas no ha reportado ningún benefi- demostrar_ qu~ el uso, e ce urox1me 1 mg intracameral al fi-
cio adicional (45). Finalmente, en fracturas expuestas, el uso nal de la c1rug1a otorgo un efecto protector significativo co tr
de antibiótlcos por diez días con cobertura antiestafilocócica el desarrollo de endoftalmitis postcirugía de catarata (tasa\!
desde el ingreso es mejor que placebo para prevenir infec- casos probados del 0,05 % versus 0,247% en el grupos·
ciones locales y osteomielitis tanto en fracturas por caídas antlbióticos) (46). La aplicación de colirio de levofloxacino ~n
como por arma de fuego (2,3% versus 13,9%) (32). forma complementaria al cefuroxime otorgó un beneficio ad~
cional contra al desarrollo de infección (tasa de casos proba-
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN DRENAJE CON TUBO PLEURAL dos de 0,025% versus 0,05% en el grupo con cefuroxime
La profilaxis antibiótica ha sido explorada en casos de ins- solamente). Cefuroxime fue aplicado en dosis de 1 mg en
talación de tubo pleural para el manejo de un traumatismo O, 1 mL de solución salina estéril en la cámara anterior al final
torácico penetrante o cerrado, generalmente por el desa- de la cirugía y levofloxacino como gotas de solución al 0,5%
rrollo de neumotórax o hemotórax. Los resultados han sido una hora antes de la cirugía, 30 minutos antes y luego 1 gota
discordantes con algunos estudios que no han logrado con- cada 5 minutos después de la cirugía por tres veces (46). El
firmar un beneficio protector (36,37). Sin embargo, otros riesgo de endoftalmitis fue 4,92 veces superior en aquellos
estudios así lo han demostrado y el tema ha sido finalmen- pacientes que no recibieron cefuroxime en la cámara anterior
te aclarado en un metaanálisis publicado en 1995 que de- respecto a aquellos que lo recibieron (p < 0,005) (46). B
muestra un resultado favorable para el uso de profilaxis riesgo de infección también aumentó cuando el material del
antibiótica en forma abreviada (33-35). Esta estrategia re- lente era de silicona respecto al acrílico.
duce el riesgo de las dos grandes complicaciones asocia-
das a este procedimiento: el empiema y la neumonía. No PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA PLÁSTICA. Las
obstante, debe recalcarse que la prolongación del tubo ins- indicaciones con mayor respaldo para el uso de profilaxis
talado aumenta el riesgo de infección por S aureus o baci- antibiótica en cirugía plástica corresponden a la cirugía de
los gramnegativos multirresistentes y que, por lo tanto, su m~ma, especialmente reconstructiva (vide supra); a procedi-
uso debe ser lo más breve posible. mientos microquirúrgicos con reimplantación y revasculariza-
~ió~; a cirugía plástica de cabeza y cuello en pacientes onco-
CIRUGÍA UROLÓGICA. Tradicionalmente se ha estableci-
log1cos (ya comentado); a cirugía de extremidades superiores
do que la profilaxis antibiótica en urología no es necesaria
con instalación de implantes o material de ost~osíntesis; a
en caso de ausencia de bacteriuria. Sin embargo, este en-
cirugías que se estiman de duración prolongada (> 2 horas)
foque al menos ha sido cambiado en casos de resección
transuretral prostática, debido a la evidencia aportada por Ylas desarrolladas en territorio contaminado en asociación a
un metaanálisis que identificó 32 trabajos comparativos trauma (41). Un problema importante detectado en estudios
respecto a placebo o no antibióticos y que demuestra el de vigilancia es la sobreutilización de esta práctica en pacien-
beneficio de la profilaxis antibiótica para reducir el riesgo de tes que no tienen indicación de ella (41).
s~psis (4,~% al 0,7%) (8). La reducción del riesgo de sep-
s1s (aproximadamente del 70%) apareció ligada al uso de INFECCIONES POR LEVADURAS
quinolonas o cefalosporinas. La prolongación de la profilaxis y SU PROFILAXIS
·························································· ···· ················ ··· •"''
más allá de 72 horas, incluso en presencia de sonda urina-
ria, agrega muy poco al efecto protector (8). El_ riesgo de infecciones por levaduras, particularmente
Gandida albicans, aumenta en pacientes posquirúrgicos ab-

408 FUNDAMENTOS DEL CUIDADO QUIRÚRGICO

 . que ingresan a UTI quirúrgica con una estadía mínima
• pacientes , • Válvula protésica de cualquier tipo
rograrnada de tres d1as
p . t scon perforaciones intestinales recurrentes o fístulas • Antecedentes de endocarditis infecciosa
• Pac1en e
. tes con complicaciones infecciosas secundarias acirugía en • c_a rd iopatí~s ~ongénitas cianóticas complejas no resueltas Ocon
• Pac1en c1rug_ía paliativa (ventrículo único, Fallot, transposición, comunica-
pancreatitis aguda ción interventricular)
• Cardiopatía congénita reparada con material protésico hasta seis
meses de la intervención
dominales que han recibido una tera~ia an~ibiótica prolonga-
da de amplio espe?tro. Se han ~escrito variables que permi- • Cardiopatía congénita reparada con defecto residual adyacente aun
ten discriminar cuando un paciente puede desarrollar una parche omaterial protésico
peritonitis por l~vaduras. Estos fact?res incl~yen ~erforacio- • Pacientes sometidos atrasplante cardíaco que desarrollan
nes gastrointestinales recurrentes, fistulas o 1nfecc1ones per- valvulopatía
sistentes luego del tratamiento quirúrgico de una pancreatitis
aguda. Estos pacientes se benefician al recibir un tratamiento
precoz para disminuir infecciones invasoras, aunque su im- Algunos procedimientos quirúrgicos maxilofaciales o
pacto en mortalidad no ha podido ser claramente demostra- respiratorios están incluidos en estas recomendaciones (Ta-
do. En un ensayo en pacientes de alto riesgo, fluconazol en bla 34-9), pero han sido excluidos los pacientes con pato-
una dosis de 400 mg al día redujo el riesgo de infecciones logía valvular sin prótesis y todos los procedimientos reali-
.(tasa de peritonitis e infecciones globales) por Gandida del zados debajo del diafragma. No obstante, queda a criterio
35% al 9% en comparación con placebo (47). Los resulta- del médico tratante incluirlas o no de acuerdo a su percep-
dos de este ensayo están en línea con un trabajo previo de- ción de riesgo, teniendo en cuenta el grado de sepsis bucal
sarrollado con 200 mg de ketoconazol y con otro ensayo en nuestro medio con infrecuentes visitas al dentista.
que utilizó profilaxis enteral con fluconazol 400 mg al día en
La aplicación de la profilaxis de El requiere que se cum-
pacientes graves ingresados a una unidad intensiva quirúrgica
plan simultáneamente las condiciones enumeradas en las
Ycon una estadía probable en intensivo de al menos tres días
Tablas 34-8 y 34-9. El compuesto habitual es ampicilina o
(48.49). En este último trabajo, se observó una reducción del
amoxicilina y el objetivo de la profilaxis es controlar la bac-
55% en la tasa de infecciones fúngicas demostradas o pro- teriemia por Streptococcus viridans, asociada a este tipo de
bables, aunque sin un impacto en la mortalidad. Estos ante- procedimientos. No se requiere espectro contra bacilos
cedentes, junto a la opinión de expertos, hacen recomenda- gramnegativos o anaerobios, ya que no participan en gene-
ble. iniciar un tratamiento profiláctico sobre levaduras en ral en el riesgo de El (Tabla 34-1 O).
pacientes con criterios de riesgo (50) (Tabla 34- 7).

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA EN PROCEDIMIENTOS
1
-~-~....R.. ÚRG
.. .. ... . ..I. COS
···· ·· ··· ····· ·· ······ ··· ·· ··· ······ ··· ······ ···· ····· ·· ····· ······ ··
Requieren profilaxis No requieren profilaxis
guías clínicas más recientes de profilaxis de endo-
card1t1s inf • Intubación, broncoscopía flexible, tubo
res ecciosa han sufrido modificaciones mayores con • Amigdalectomía o
co:d~c~o ª versiones previas, reduciendo especialmente las adenoidectornía de timpanostomía
ade~~iones Que merecen esta intervención (Tabla 34-8) Y • Cirugía sobre mucosa
st
infrad~~ e a~l~ciendo que la profilaxis para procedimientos respiratoria
Para ª ragmaticos no tiene aún evidencia suficiente como • Broncoscopia rígida
apoyarla (51 ).

409

,,.
·1 is antimicrobiana en el paciente quirúrgico
Capftulo 34 . Pro f I ax 1
 . . antibiótica debe estar orientada hacia su efecto en la
f11axis . ·t· ,
vención de cuadros de seps1s o co 1ang1 1s mas que en la
pre . .
prevención de bactenem1as.
La prevención de bacteriemias post-CPR_ Eh~ sido re-
Situación Esquemas lativamente fácil de de~o_strar tanto en est~d1os individua-
Amoxicilina: 2 g oral 1 hora antes del procedi- les como en metaanalis1~ (54,~6-58). Sin . embargo, la
• Estándar
miento mayor parte de los estudios senala _el r~esgo relativo
• Con vía oral Ampiclina: 2g iv oim* 30 min antes del proce- de colangitis O sepsis no se reduce s1~~1f1cat1vamente con
contraindicada dimiento profilaxis antimicrobiana en com~arac1on a ~lac~bo (56).
Cefazolina 1g iv 30 min antes del procedimiento Sólo un trabajo reporta una ventaJa en la prof1lax1s antibió-
Clindamicina: 600 mg oral 1 hora antes o 600 tica para prevenir episodios de colangitis, aunque en los
• Paciente
alérgico a mg iv 30 min antes casos observados ésta estuvo ligada a la persistencia de
penicilinas Azitromicina: 500 mg oral 1hora antes la obstrucción de la vía biliar (54). El trabajo comentado
Cefadroxilo: 2 g oral 1 hora antes (no aplicar en indica que hasta la fecha no existe evidencia sustantiva
caso de antecedentes de shock anafiláctico, an- para recomendar la profilaxis antibiótica en CPRE, excepto
gioedema o broncoespasmo apenicilinas) tal vez en aquellos casos en que no se pueda asegurar la
Cefazolina: 1giv 30 min antes del procedimien- desobstrucción de la vía biliar (Tabla 34-11).
to (no aplicar en caso de antecedentes de shock
anafiláctico, angioedema o broncoespasmo a
penicilinas)
" im =intramuscular
• La bacteriemia es frecuente yfácil de documentar después de una
(PRE, sin embargo, tiene escasa importancia clínica debido aque es
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA transitoria, no se acompaña de manifestaciones clínicas y no
EN COLANGIOPANCREATOGRAFÍA constituye en general un factor de riesgo independiente para el
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA desarrollo de colangitis osepsis
············ ···· ··· ··· ·· ·· ···· ···· ·· ·· ·· ······ ·· ······· ··· ·· ·· ··········· ··· ····· ·· ·· ···· ···
• Diferentes estudios y al menos un metaanálisis no han logrado
La CPRE es un procedimiento diagnóstico y/o terapéu- documentar un efecto protector de la profilaxis antibiótica para
tico desarrollado frecuentemente. Combina una técnica en- prevenir significativamente episodios de colangitis osepsis post-
doscópica con la inyección de medio de contraste en la vía CPRE. Hasta ahora el principal factor de riesgo para estas
biliopancreática y, en ocasiones, una disección anatómica complicaciones infecciosas está constituido por una obstrucción
parcial con o sin la instalación de endoprótesis en la vía persistente de la vía biliar
biliar. Además de las complicaciones mecánicas, hemorrá- • En algunas condiciones no es posible vaticinar con anterioridad si se
gicas o pancreatitis, este procedimiento invasor está aso- logrará un adecuado drenaje de la vía biliar, y en ellas puede
ciado a complicaciones infecciosas que incluyen bacterie- optarse por un esquema profiláctico. Estas circunstancias incluyen:
mia, colangitis y sepsis post-CPRE (52,53). La frecuencia - Patología tumoral de la vía biliar o cáncer periampular
de colangitis en estas condiciones es variable, con rangos - Coledocolitiasis múltiple
del 1% al 19% y una mortalidad que puede llegar al 10% - Algunas condiciones obstructivas no neoplásicas, como enferme-
(54-56) . El adecuado drenaje de la vía biliar es la herra- dad de Caroli, colangitis esclerosante primaria osecundaria, colan-
mienta fundamental en la prevención de esta complicación, giopatía asociada aVIH oestenosis posquirúrgica de la vía biliar
aunque en ocasiones esto sólo se logra parcialmente (55). • La eficacia de la profilaxis antibiótica en pacientes inmunosuprimi-
dos oportadores de endoprótesis biliar no ha sido debidamente
Los riesgos comentados han inducido la utilización de evaluada y no puede descartarse apriori un efecto protector de e5!a
profilaxis antibiótica para este procedimiento (54,56-58). intervención
Antes de analizar este aspecto, se debe mencionar que las • En casos de profilaxis puede optarse por una dosis de ciprofloxacino
bacteriemias son fáciles de documentar después de una 500 mg al menos una hora antes del examen o una cefalosporina
CPRE, aunque sólo ocasionalmente tienen significación clí- (cefazolina oceftriaxona) al menos 30 minutos antes del
nica. Por ello, la revisión de la eficacia protectora de la pro- procedimiento por vía intravenosa si el paciente no tolera la vía oral

410 FUNDAMENTOS DEL CUIDADO QUIRÚRGICO

P~
oflLA
x1s ANTIMICROBIANA
GASTROSTOMIA PERCUTANEA
, , 1
:::. :
1 ua
t
3 12
· Puntuación imagenológica utilitada
. mente
. para 1a •md·1cac1on
.. de profilaxis con
~~········· ···· ········ ···· ·· ········· ··· ·· ······ ··:· ········ ·· ······ ··· ···· ·····
ant1micro b'•anos en pacientes con pancreatitis
filaxis antimicrobiana en pacientes sometidos a
La t~ía percutánea reduce el riesgo de infección de la lado > 'ª
Score TAC (T omograf A . 1C
x,a amputada) abdomen acumu-
0 trast; 6 puntos antes y después de uso de medio de con-
gastro~ Esta conclusión ha sido derivada de la revisión de
ostornia.baJ·os incluidos en un metaanálisis publicado en el • Sin contraste:
ncetra , . .
\ 6. El riesgo se reduJo al 30~/o aproximadamente - Colecciones intra o extrapancreáticas (2 puntos)
200
an varios compuestos fueron estudiados en los trabajos - Dos o más colecciones de gas en el páncreas o retroperitoneo (3
(5d9):duales, algunos de amplio espectro, como cefalospori- puntos)
•.
1n 1v1 ., .
de tercera generac1on, p1perac11na- 1 tazo bactam 0 • Con contraste:
nas , . U . , d f' .
oxicilina-clavulan1co. na comparac1on e e 1cac1a entre - Necrosis del 33% al 50% (4 puntos)
~%rentes compuestos no fue posible por la diversidad de - Necrosis> 50% (6 puntos)
e~quemas. La selección dependerá de si el paciente ha re-
cibido O recibe antimicrobianos, ya que muchos de estos
procedimientos se efectúan en pacientes hospitalizados o sobreinfección por levaduras o bacterias multirresistentes y
institucionalizados. Parece razonable proponer como alter- que el impacto en la mortalidad no es un efecto transversal
nativa cefazolina en pacientes ambulatorios no manipulados en todos los estudios.
con antibióticos previamente y piperacilina-tazobatam,
amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam o ceftriaxona La profilaxis antibiótica ha sido explorada mayoritaria-
en pacientes hospitalizados. El compuesto debe adminis- mente en pacientes con necrosis pancreática, y para ello se
trarse 30 minutos antes del procedimiento, para asegurar ha aplicado un sistema de puntuación por imágenes (Tabla
niveles tisulares útiles durante la intervención. 34-12).
La mayor parte de los pacientes con necrosis pancreá-
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN tica califican al mismo tiempo como pacientes graves (sco-
PACIENTES CON PANCREATITIS GRAVE re APACHE 11 8, criterios de Ranson 3, falla de algún
órgano o presencia de complicaciones sistémicas como la
La profilaxis antimicrobiana en pacientes con esta con- coagulación intravascular diseminada). Estos criterios tam-
dición ha sido considerada porque la existencia de necrosis bién pueden ser utilizados para la indicación de profilaxis en
pr:dispone a infección y porque el desarrollo de una infec- ausencia de información radiológica. Los tiempos de admi-
cion se asocia a una elevada letalidad en la pancreatitis nistración han sido variables (desde> 5 días hasta 21 días,
(cerca del 20%), especialmente en la segunda fase de la generalmente por 14 días) .
enfermedad (> 1Odías) (60) . La hipótesis establece que es La polémica también incluye la selección de los antimi-
posible prevenir las infecciones y la letalidad en pacientes crobianos que deben ser indicados en esta profilaxis, ya
cb~n Pancreatitis grave o necrosante a través de antimicro- que la opción de utilizar carbapenémicos (alta penetración
1anos con buena penetración tisular (61).
tisular) implica la utilización de una alternativa de tercera lí-
La controv · nea al comienzo de la hospitalización, sin dejar muchas
sigue a t· ersia acerca de la eficacia de esta estrategia
c1va yaq 1 • opciones para el manejo posterior de infecci~ne~, por bac-
resultado '. ue _os diferentes estudios han demostrado terias multirresistentes. En contraste, la prescnpc1on de ce-
Algunos s~is~ares, incluyendo varios metaanálisis (62- 70).
falosporinas de tercera generación (mode~ada penetración)
nor frecu:s u_dios metaanálisis han demostrado una me- alternativamente quinolonas con metron1dazol (ambos de
Ylo reduc~-~1ª de infección pancreática o extrapancreática 0
alta penetración) ha sido ligada a una mayor tasa de fraca-
Quirúrgico ~on en_ letalidad, necesidad de un tratamiento
debe tener eS!adia hospitalaria. Si se contempla su uso, se sos en esta profilaxis.
esta estrate P_resente que este beneficio no es claro, que
gia PUede estar asociada al inconveniente de

Profila xis antimicrobian a en el paciente quirúrg ico 411

Capítu 1o 34
 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
dios de bacteriemia (r~;ª vez de. importancia clínica) Sólo
aparecen en una fraCC1on_ de. ~ac1entes con cultivos Posm-
EN COLANGIOGRAFÍA
vos tomados por el drenaJe biliar, Y_no en los ~acientes Que
EFECTUADA POR SONDA T
································ ··········· ····· ············ ··· ··················· ··· ·· · reciben profilaxis o que tienen c~ltiv~s negativos antes del
procedimiento (8%) (71). Los ep1sod1os de bacteriernia so
Los episodios de bacteriemia después de un procedi- causados por agentes similares a los encontrados en la bili~
miento colangiográfico por sonda T, aunque frecuentes, son antes de la colangiografía (71 ).
bien tolerados y en general de escasa importancia clínica.
Lamentablemente se cuenta con un escaso número de en- Para algunos expertos, la profilaxis antibiótica en colan-
sayos profilácticos en la literatura que hayan explorado este giografía por tubo T no es necesaria en forma rUtinaria, y
aspecto (71,72). Hasta ahora, no se ha logrado demostrar sólo podría ser considerada en pacientes debilitados con
un efecto beneficioso de la profilaxis antibiótica para preve- cultivos positivos en la vía biliar Yque no podrán tolerar un
nir complicaciones infecciosas sintomáticas y sistémicas en cuadro febril o en aquellos que antes del procedimiento se
pacientes sometidos a colangiografía por tubo T. Los episo- encuentran febriles (71, 72) (Tabla 34-13).

SÍNTESIS
······· ·· ········ ············ ··· ·········· ··· ······· ························ ··.. ,- ..........

La profilaxis antimicrobiana en el paciente quirúrgico

• La profilaxis antibiótica en colangiografía por tubo Tno es necesaria engloba muchos más aspectos que la simple administra-
para la mayor parte de los pacientes debido ala baja frecuencia de
ción de compuestos para la prevención de infecciones de la
complicaciones infecciosas sintomáticas y graves después de este
herida operatoria. Incluye también otros escenarios, tales
procedimiento yala ausencia de un efecto protector en ensayos
controlados como la profilaxis de endocarditis infecciosa, de infecciones
en pancreatitis grave, la profilaxis de infecciones por leva-
• Se recomienda la profilaxis antibiótica sólo para aquellos pacientes duras o en procedimientos asociados al paciente quirúrgico
que no podrán tolerar un cuadro febril o pacientes inmunosuprimi-
como la CPRE. En todos estos casos, la intervención pre-
dos con cultivos positivos en la vía biliar antes del procedimiento.
ventiva se aplica sólo a un grupo de pacientes selecciona-
En la mayor parte de los casos (sin manipulación antibiótica previa),
una profilaxis con cefalosporina de primera generación (por dos, y no al universo sometido al procedimiento o ala ciru-
ejemplo: cefazolina 1g por vía iv al menos 15 min antes del gía. Además, la mayor parte de estas estrategias se basa en
procedimiento) será suficiente la aplicación oportuna y breve de un compuesto de activi-
dad específica y económica.

BIBLIOGRAFÍA
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Profilaxis ant1rn1C
Capitulo 34 ·