FICHA PARA SUPERVISAR EL DESEMPEÑO DE LAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS PRESTADORAS DEL SERVICIO DE

SANEAMIENTO

ORGANIZACIONES COMUNALES

RESPONSABLE DE ATM

ASESOR TÉCNICO

FECHA

COMPETENCIA 1: OC administran con eficiencia y sostenibilidad los servicios de saneamiento en su localidad.

*OC cuenta con las siguientes capacidades 1 2 3 4

Técnica de supervisión Problemas identificados Medidas tomadas
Ejercen liderazgo y se comunican asertivamente.

Elaboran, ejecutan, monitorean y evalúan el POA y el

presupuesto requerido para la prestación, la ampliación y la
renovación del servicio.
Incorporan en el POA actividades de protección de las
fuentes.

Calculan la cuota familiar para cubrir los costos de

administración, operación y mantenimiento de dichos
servicios, la reposición de equipos y rehabilitaciones
menores.

Manejan correctamente el libro de actas de la asamblea

general, libro de actas del consejo directivo, libro de
recaudos, libro de caja, padrón de asociados y libro de
inventario.

Adecuan y aplican el estatuto y reglamento para la prestación

del servicio, incorporando los principios de la GIRH y la nueva
cultura del agua.
Coordinan con instituciones locales para desarrollar
actividades conjuntas.
Preparan y presentan la rendición de la prestación de los
servicios.
Resuelven conflictos en el marco de la prestación de los
servicios.

Valoración de la capacidad:

Cumple de manera destacada 4

Cumple satisfactoriamente 3

Cumple con deficiencias 2

No cumple 1

FIRMA DEL SUPERVISOR FIRMA DEL SUPERVISADO

 FICHA PARA SUPERVISAR EL DESEMPEÑO DE LAS COMUNITARIAS PRESTADORAS DEL SERVICIO DE SANEAMIENTO
ORGANIZACIONES

ORGANIZACIONES COMUNALES

RESPONSABLE DE ATM

ASESOR TÉCNICO

FECHA

COMPETENCIA 2: OC operan, mantienen y reponen la infraestructura de agua y de la disposición de excretas, de acuerdo a los lineamientos del PNSR

Problemas
OC cuenta con las siguientes capacidades Técnica de supervisón 1 2 3 4 identificados Medidas tomadas

Planifican las actividades de operación y

mantenimiento en el POA.

Se organizan para garantizar las actividades de

operación y mantenimiento de los servicios de
saneamiento.
Contratan su operador/a y monitorea sus
responsabilidades.

Se organizan para la vigilancia del buen uso y

mantenimiento del sistema de disposición de
excretas.
Se organizan para la vigilancia del buen uso y
mantenimiento de las conexiones domiciliarias.

Valoración de la capacidad
Cumple de manera destacada 4
Cumple satisfactoriamente 3
Cumple con deficiencias 2
No cumple 1

FIRMA DEL SUPERVISOR FIRMA DEL SUPERVISADO

 FICHA PARA SUPERVISAR EL DESEMPEÑO DE LAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS PRESTADORAS DEL SERVICIO DE SANEAMIENTO

ORGANIZACIONES COMUNALES
RESPONSABLE DE ATM
ASESOR TÉCNICO
FECHA

COMPETENCIA 3: OC garantiza la calidad del agua para consumo humano, de acuerdo a los lineamientos del PNSR

Problemas
OC cuenta con las siguientes capacidades Técnica de supervisión 1 2 3 4 Identificados Medidas Tomadas

Saben explicar la importancia del consumo de

agua clorada para la salud.

Coordinan con Salud para la caracterización de la

fuente de agua.

Incorporan en el POA acciones de limpieza,

desinfección y cloración del SAP.

Se organizan para garantizar la limpieza y

desinfección.

Monitorean el cumplimiento de la cloración del

SAP realizado por el operador.

Monitorean mensualmente el cloro residual

(fiscal).

Registran el nivel de cloro residual del sistema.

Realizan el aforo de la fuente de agua.

Implementan en corresponsabilidad con el

Gobierno Local, el plan de respuesta rápida para
asegurar el acceso a agua segura.

Valoración de la capacidad
Cumple de manera destacada 4
Cumple satisfactoriamente 3
Cumple con deficiencias 2
No cumple 1

FIRMA DEL SUPERVISOR FIRMA DEL SUPERVISADO

 GUÍA DE ANÁLISIS DE DOCUMENTOS/ENTREVISTA - EVALUACIÓN DE LAS OC

Distrito :
Provincia:
Nombre de la OC:
Nombre del evaluador:

¿La OC está reconocida en la Sí ( )

Municipalidad? No ( ) N° de resolución
¿La OC tiene POA? Sí ( ) No ( ) Total de presupuesto del
POA………………… Total de actividadea del POA……………………
¿La OC ejecuta el POA según lo Sí ( ) No ( ) N° de actividades ejecutadas
programado? ….................. % de ejecucion….....

¿La OC ejecuta el presupuesto Sí ( ) No ( )

según lo programado? Presupuesto ejecutado …................ % de ejecucion….....

¿La OC cobra cuota familiar a los Sí ( ) No ( )

socios usuarios del SAP? Monto….........

Sí ( ) No ( )
¿La cuota cubre costos de administración, operación, mantenimiento del SAP?
¿La cuota cubre un porcentaje de reposición del SAP? Sí ( ) No ( )

¿La OC realiza rendición de cuentas en su comunidad? Sí ( ) No ( ) ¿Cada cuánto tiempo?

¿La OC presenta reporte económico a la Municipalidad? Sí ( ) No ( ) ¿Cada cuánto tiempo?

1. Plan Operativo Anual y presupuesto aprobado en Sí ( ) No ( )

asamblea general
2. Estatuto aprobado Sí ( ) No ( )

3. Reglamento aprobado en asamblea Sí ( ) No ( )

4. Libro padron de asociados actualizado al año que Sí ( ) No ( )
se hace la evaluación.
5. Libro de actas de asamblea General actualizado
Sí ( ) No ( )
¿La OC cuenta con instrumentos de acuerdo a la ultima asamblea programada en el
de gestión? (*)si()no() POA.

6. Libro de actas de Consejo Directivo de acuerdo a Sí ( ) No ( )

la última reunión programada en el POA.
7. Libro de inventarios actualizado al año que se Sí ( ) No ( )
hace evaluacion
8. Libro de caja actualizado al mes anterior que se Sí ( ) No ( )
hace la evaluación.
9. Libro de recaudos actualizado al mes anterior Sí ( ) No ( )
que se hace la evaluación.
¿Quién se encarga de la Operario: Sí ( ) No ( ) Otros: …................
operación, mantenimiento y
¿Cuántas
reposiciónhoras de agua brinda el SAP a la población?
del SAP? Diario: …. Hhs Semanal ….. Hrs

¿La limpieza y desinfección del SAP, se realiza según lo programado en el POA? Sí ( ) No ( ) Fecha de ultima limpieza y desinfección:
…........

Tomar muestras de agua para

medir presencia de cloro En reservorio …...mg/lt Vivienda N°01…...mg/lt Vivienda N°02/escuela ….. mg/lt
residual.

_____________________ _______________________________
Firma del evaluador firma del representante de la OC
 FICHA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO F01 - SEOC
(GESTIÓN DE OPERADORES COMUNALES)

RESPONSABLE DE LA EVALUACION:
CARGO: ÁMBITO: MVCS/PNSR ( ) DRVCS/GRVCS ( ) GL ( )
FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:

1 DATOS GENERALES
1.1 Departamento: Provincia:
1.2 Distrito: Responsable de ATM:
1.3 Centro Poblado (CP)*: Ubigeo del CP:
1.4 Coordenadas del CP: Zona UTM en WGS84:
1.5 Nombre de la organización comunal:
1.6 N° de CCPP abastecidos por el(los) sistema(s) que administra la organización comunal:
1.7 Nombres y códigos de ubigeo de los CCPP abastecidos por el(los) sistema(s) que administra la organización comunal:

1.8 Código de proyecto**:

1.9 Nombre del proyecto**:

La información debe ser corroborada con la revisión documental exhaustiva. No basta las respuestas del OC.

2 DEL(OS) SISTEMA(S) DE AGUA POTABLE QUE ADMINISTRA LA OC

2.1
¿Cuántos sistemas de agua potable tiene el CP?: Codigo de 1er sistema administrado por la OC:
2.2
Codigo de 2do sistema administrado por la OC:
¿Cuántos sistemas son administrados por la presente OC evaluada?:
Todos los demas códigos de sistemas administrados por la OC:

2.3 ¿El sistema está transferido a la municipalidad***? SI ( ) NO ( ) EN PROCESO ( )

2.4 N° total de viviendas del(los) centro(s) poblado(s) abastecido(s) por el(los) sistema(s) de agua que administra la OC
2.5
N° total de viviendas habitadas del(los) centro(s) poblado(s) abastecido(s) por el(los) sistema(s) de agua que administra la OC
2.6 N° total de viviendas habitadas con conexión a la red del(los) sistema(s) de agua que administra la OC
2.7 N° de viviendas habitadas con servicio de agua potable: N° de viviendas habitadas sin servicio de agua potable:
2.8 N° de horas al dia de servicio de agua: N° de días a la semana de servicio de agua:
2.9 ¿El agua de la red pública es inodora? (sin olor) Sí ( ) No ( )
Algunos meses (N° ) todo el año ( )
¿El agua que llega a las viviendas mediante la red publica es utilizada para
la preparación de alimentos y consumo humano? ¿El agua de la red pública es insípida? (sin sabor) Sí ( ) No ( )
Algunos meses (N° ) todo el año ( )
Sí ( ) No ( )
¿El agua de la red pública es incolora? (sin color) Sí ( ) No ( )
Algunos meses (N° ) todo el año ( )
2.10
¿La OC se ha hecho cargo de la AOM del sistema de agua potable? Sí ( ) No ( ) ¿Por qué?

3 DEL SISTEMA DE ELIMINACION DE EXCRETAS

3.1 N° de viviendas habitadas con UBS N° de viviendas habitadas conectadas a la red de alcantarillado

3.2 N° de viviendas habitadas no conectadas a la red de alcantarillado (ubicadas frente a la red)

3.3 N° de viviendas sin sistema de eliminación adecuada de excretas

4 INSTITUCIONALIZACION DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL PRESTADORA DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO

4.1 El quorum fue del 50%+1 Sí ( ) No ( )
¿La OC cuenta con acta de constitución de la organización comunal? Sí ( ) No ( )
Fecha de constitución de la OC
4.2 ¿El estatuto esta vigente? Sí ( ) No ( )
¿La OC cuenta con acta de aprobación de estatutos? Sí ( ) No ( ) El quorum fue del 50%+1 Sí ( ) No ( )
Fecha de aprobación
4.3
¿La OC cuenta con acta de elección del primer consejo directivo? Sí ( ) No ( ) Fecha de elección

4.4 El quorum fue del 50%+1 Sí ( ) No ( )

¿El último consejo directivo de la OC se encuentra vigente? Sí ( ) No ( ) Fecha de elección
Elegido de acuerdo a los estatutos Sí ( ) No ( )
4.5 N° de Resolucion de reconocimiento
¿La OC está inscrita en la municipalidad? Sí ( ) No ( )
 4.6 Miembros del Consejo Directivo de la Organización Comunal prestadora de servicios de saneamiento
Sexo Teléfono
Cargo Apellidos y Nombres Edad DNI
H M
Presidente/a
Secretario/a
Tesorero/a
Vocal 1
Vocal 2

Otros miembros

4.7 Organo fiscalizador y Operador

Fiscal
Operador 1
Operador 2

5 INSTRUMENTOS DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL PRESTADORA DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO

5.1 El libro esta legalizado Sí ( ) No ( )
¿La OC cuenta con libro de actas de asamblea general? Sí ( ) No ( )
Fecha de última asamblea
5.2 El libro esta legalizado Sí ( ) No ( )
¿La OC cuenta con libro de actas del consejo directivo? Sí ( ) No ( )
Fecha de última acta registrada
5.3 El libro esta legalizado Sí ( ) No ( )
¿La OC cuenta con padrón de asociados? Sí ( ) No ( ) N° de asociados inscritos
Todos los usuarios (titulares de vivienda) estan
inscritos Sí ( ) No ( )
5.4 El libro esta legalizado Sí ( ) No ( )
¿La OC cuenta con libro de control de recaudos? Sí ( ) No ( )
Fecha de último registro de ingresos
5.5 El libro esta legalizado Sí ( ) No ( )
¿La OC cuenta con libro caja (ingresos y egresos)? Sí ( ) No ( )
Fecha de último balance
5.6 El libro esta legalizado Sí ( ) No ( )
¿La OC cuenta con libro de inventario? Sí ( ) No ( )
Fecha de último registro
5.7 Total de presupuesto del POA
¿La OC tiene POA aprobado en asamblea? Sí ( ) No ( )
Fecha de aprobación de POA
5.8 ¿La OC ejecuta el POA según lo programado? Sí ( ) No ( ) % de ejecución de las actividades del POA
5.9 ¿La OC cuenta con manual de operación y mantenimiento? Sí ( ) No ( ) Corresponde al tipo de SAP Sí ( ) No ( )
Administración de los servicios
5.10 El quorum fue del 50%+1 Sí ( ) No ( )
Fecha de aprobación / /
¿La OC cuenta con reglamento para la prestación de servicios aprobado? Sí ( ) No ( ) Aplica el reglamento Sí ( ) No ( )
N° de cortes del servicio de agua realizados
durante los últimos doce meses
5.11 Fecha de aprobación / /
Valor promedio de la cuota familiar s/.
Cubre los costos de AOM Sí ( ) No ( )
Calculado con metodologia SUNASS Sí ( ) No ( )
¿La OC cobra la cuota familiar por el servicio de agua? Sí ( ) No ( ) Monto en custodia en caja s/. Sí ( ) No ( )
El dinero está en una cuenta bancaria Sí Monto:
( ) No ( ) s/.
N° asociados atrasados en el pago
% de morosidad

5.12 ¿La OC cuenta con recibos? Sí ( ) No ( ) Solo ingresos ( ) solo egresos ( ) ambos ( )
5.13 ¿Cada cuánto tiempo?
¿La OC realiza rendición de cuentas en su comunidad? Sí ( ) No ( ) Fecha de última rendición / /
Fecha de penultima rendición / /
5.14 ¿Cada cuánto tiempo?
¿La OC presenta reporte económico a la municipalidad? Sí ( ) No ( ) Fecha de último reporte / /
Fecha de penultimo reporte / /
 ¿Por qué?
Desde su percepción ¿La OC cuenta con capacidad para administrar el
5.15 Sí ( ) No ( )
servicio de agua potable?

Desde su percepción ¿La OC cuenta con capacidad para administrar el ¿Por qué?
5.16 Sí ( ) No ( )
servicio de disposición sanitaria de excretas?
Operación y Mantenimiento del SAP
5.17 Llave francesa ( ), llave stilson ( ), arco y hoja de sierra ( ), martillo ( ),
alicate ( ), brocha ( ), desarmador( ),lampa ( ), pico ( ), cinta teflon ( ),
¿La OC cuenta con las herramientas suficientes para realizar la operación otros (detalle):
Sí ( ) No ( )
y mantenimiento?

5.18 Mascarilla con filtro ( ), guantes ( ), overol ( ), lentes de protección ( ),

botas de jebe ( ), casco ( ). Otros (detalle):
¿La OC cuenta con equipo de protección personal (EPP)? Sí ( ) No ( )

5.19 ¿Quién se encarga de la operación, mantenimiento del SAP? No se realiza ( ) Operario ( ) usuarios ( ) otros:

5.20 ¿El servicio de agua es solo por horas? Sí ( ) No ( )

¿El servicio de agua que brinda la OC a la población es durante las 24
Sí ( ) No ( ) N° de horas al día
horas durante todo el año?
N° de dias a la semana
5.21 De acuerdo a lo programado en el POA Sí ( ) No ( )
Fecha de última limpieza
¿Se realiza la limpieza del SAP? Sí ( ) No ( ) Fecha de penultima limpieza / /
Se realiza de manera simultanea (ó mismo día) a
Sí ( ) No ( )
todos los componentes
5.22 De acuerdo a lo programado en el POA Sí ( ) No ( )
Fecha de última desinfección
¿Se realiza la desinfección del SAP? Sí ( ) No ( ) Fecha de penultima desinfección / /
Se realiza de manera simultanea (ó mismo día) a
Sí ( ) No ( )
todos los componentes

5.23 ¿El SAP cuenta con sistema de cloración del agua? Sí ( ) No ( ) ¿Se realiza la cloración del agua? Sí ( ) No ( )
5.24 Concentración de cloro
¿Cuál es la
Sobre la disposición del insumo (cloro) que utiliza para la cloración presentación? Cantidad por recarga
Costo de cloro por recarga
5.25 Frecuencia de recarga del insumo para cloración Días (N° ) semanal ( ) quincenal ( ) mensual ( )
5.26 Cuenta con comparador de cloro Sí ( ) No ( )
¿La OC realiza el monitoreo de cloro residual? Sí ( ) No ( )
Cuenta con reactivos/ pastillas DPD Sí ( ) No ( )
5.27
Frecuencia de diario ( ) semanal ( ) quincenal ( ) mensual (
¿La OC cuenta con cuaderno de monitoreo de cloro residual? Sí ( ) No ( ) monitoreo )

Fecha de último registro

5.28 Primera vivienda
Tomar muestras de agua para medir presencia de cloro residual. En reservorio Vivienda intermedia
Última vivienda
5.29
Sabor desagradable ( ), agua clorada causa enfermedad ( ), no alcanza dinero ( ),
desconoce uso de cloro ( ), no sabe donde comprar el cloro ( ), el sistema de cloración esta
¿Por qué no realiza la cloración del agua?
malogrado ( ), otros (detalle):

5.30 Desde su percepción ¿La OC cuenta con capacidad para operar y ¿Por qué?
Sí ( ) No ( )
mantener el servicio de agua potable?
¿Por qué?
Desde su percepción ¿La OC cuenta con capacidad para operar y
5.31 Sí ( ) No ( )
mantener el servicio de disposición sanitaria de excretas?

5.32 De acuerdo a lo programado en el POA Sí ( ) No ( )

Fecha de último mantenimiento
¿Se realiza el mantenimiento de los componentes del SAP? Sí ( ) No ( )
Mantenimiento correctivo Sí ( ) No ( )
Mantenimiento preventivo Sí ( ) No ( )
Operación y Mantenimiento del sistema de disposición sanitaria de excretas
5.33 La OC brinda capacitación a las familias para la limpieza y mantenimiento de las UBS Sí ( ) No ( )
5.34 La OC brinda asitencia técnica para la limpieza y mantenimiento de las UBS Sí ( ) No ( )
5.35 La OC se encarga de la operación y mantenimiento de la red de alcantarillado Sí ( ) No ( ) No aplica ( )
 6 GESTIÓN INTEGRADA DE RECURSOS HIDRICOS Y GESTIÓN DE RIESGOS
6.1 Cuenta con mapa de riesgos Sí ( ) No ( )

Cuenta con plan de respuesta rápida para

¿La OC cuenta con documentos para la gestión ambiental y de riesgos? Sí ( ) No ( ) asegurar el acceso a agua segura ante la Sí ( ) No ( )
ocurrencia de desastre?
Cuenta con plan para asegurar la disponibilidad
Sí ( ) No ( )
de recurso hídrico
6.2 ¿La OC ha implementado cubierta y protección vegetal en la zona de ¿Qué otra acción a implementado?
Sí ( ) No ( )
recarga hídrica para el sistema de agua?
6.3 Si la respuesta fue no, ¿tienen identificado la zona o área para cubierta y ¿Qué área?
Sí ( ) No ( )
protección vegetal?
6.4 Fecha de último pago realizado: Monto pagado:
¿La OC cuenta con autorización de derecho de uso de agua? Sí ( ) No ( ) / / s/.
6.5 ¿La OC cuenta con autorización de vertimiento de aguas residuales Sí ( ) No ( ) Fecha de último pago realizado: Monto pagado:
tratadas? No aplica ( ) / / s/.
Observaciones:

Recomendaciones:

LA ORGANIZACIÓN COMUNAL DEBERÁ CERTIFICAR CON LA FIRMA DE UN REPRESENTANTE LA VERIFICACIÓN REALIZADA POR PARTE DEL
RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN; ASÍ MISMO DEBERÁ SER VISADA POR EL RESPONSABLE DE ATM

Nombre y Apellidos :  
Cargo:      
DNI N°:   N° Celular:
Firma y Sello

______________________________________________ ______________________________________________
Firma y Sello del responsable de la evaluación Firma y Sello del Responsable de ATM
DNI N° 23256234

Se debe visar cada una de las hojas que contenga información registrada.
 FICHA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACION DE LA PRESTACION DEL SERVICIO F02 - SESAP
(SISTEMA DE AGUA POTABLE)
RESPONSABLE DE LA EVALUACION:
CARGO: AMBITO: MVCS/PNSR ( ) DRVCS/GRVCS ( ) GL ( )
FECHA: / / HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:

1. DATOS GENERALES
Departamento: Provincia:
Distrito: Resposable de ATM:
Centro poblado (CP)*: Ubigeo del CP :
N° de viviendas del CP: N° de viviendas habitadas del CP:
N° de viviendas del CP con servicio: N° de viviendas del CP sin servicio:
Población con servicio de agua: Población total:

Código de proyecto**: Código del sistema:

Nombre del proyecto**:

2. INFORMACIÓN DE CALIDAD DE AGUA DE LA FUENTE

2.1.1. Fecha de caracterizacion de fuente de agua:

/ /
2.1.2. Analisis de metales pesados por laboratorio acreditado:
Si ( ) No ( )
2.1. La fuente de agua cuenta con analisis de laboratorio:
Si ( ) No ( )
2.1.3. Uno o varios parámetros físico, químico y/o microbiológico
se encuentren por encima de los LMP:
Si ( ) No ( )

2.2.1. ¿El agua de la red pública es inodora? (sin olor) Sí ( ) No ( )

Algunos meses (N° ) todo el año ( )
2.2. ¿El agua que llega a las viviendas mediante la red 2.2.2. ¿El agua de la red pública es insípida? (sin sabor) Sí ( ) No ( )
publica es utilizada para la preparación de alimentos y
consumo humano? Algunos meses (N° ) todo el año ( )
Si ( ) No ( ) 2.2.3. ¿El agua de la red pública es incolora? (sin color) Sí ( ) No ( )
Algunos meses (N° ) todo el año ( ) obsevación …………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

2.3. Parámetros de calidad del agua por encima de los LMP.

Límite máximo permisible Cantidad por
Resultado de
Parámetros Unidad laboratorio (A) según DS N° 031-2010-SA. encima de LMP
(B) (C=A-B)

3. INFORMACIÓN ADICIONAL

3.1. ¿La fuente cuenta con suficiente agua para abastecimiento? Sí ( ) No ( )

3.2 Caudal de la fuente

………………………..lps
3.2. ¿El sistema de agua esta completo? Sí ( ) No ( )

La información debe ser recabada en campo, realizando un recorrido por cada uno de los componentes del sistema.
4. INFORMACIÓN DEL ESTADO OPERATIVO DEL SISTEMA
4.1 INFRAESTRUCTURA
4.1.1 Sistemas Convencionales

D. ¿REQUIERE
A. TIENE B. ESTADO OPERATIVO
MEJORA?
EL SISTEMA DE AGUA CUENTA CON LOS SIGUIENTES E. CANTIDAD D. OBSERVACIONES
COMPONENTES? SEGÚN TIPOLOGÍA.
SI NO Opera Op. Limitado No Opera Si No
Normal

Componentes del Sistema de Gravedad sin Tratamiento

1. Captación de agua subterránea 1 2 1 2 3 1 2
2. Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2
3. Cámara rompe presión 1 2 1 2 3 1 2
4. Reservorio 1 2 1 2 3 1 2
5. Línea de aducción y red de distribución 1 2 1 2 3 1 2
6. Conexiones domiciliarias 1 2 1 2 3 1 2
7. Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2
8. Micromedidor 1 2 1 2 3 1 2
Componentes del Sistema de Gravedad con Tratamiento
1. Captación de agua superficial 1 2 1 2 3 1 2
2. Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2
3. Planta de tratamiento de agua potable 1 2 1 2 3 1 2
4. Cámara rompe presión 1 2 1 2 3 1 2
5. Reservorio 1 2 1 2 3 1 2
6. Línea de distribución y aducción 1 2 1 2 3 1 2
7. Conexiones domiciliarias 1 2 1 2 3 1 2
8. Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2
9. Micromedidor 1 2 1 2 3 1 2
Componentes del Sistema de Bombeo sin Tratamiento
1. Captación de agua subterránea 1 2 1 2 3 1 2
2. Caseta y equipo de bombeo 1 2 1 2 3 1 2
3. Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2
4. Reservorio 1 2 1 2 3 1 2
5. Línea de distribución y aducción 1 2 1 2 3 1 2
6. Conexiones domiciliarias 1 2 1 2 3 1 2
7. Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2
8. Micromedidor 1 2 1 2 3 1 2
9. Estación de energía eléctrica para bombeo 1 2 1 2 3 1 2
Componentes del Sistema de Bombeo con Tratamiento
1. Captación de agua superficial 1 2 1 2 3 1 2
2. Caseta y equipo de bombeo 1 2 1 2 3 1 2
3. Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2
4. Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2
5. Planta de tratamiento 1 2 1 2 3 1 2
6. Reservorio 1 2 1 2 3 1 2
7. Línea de distribución o aducción 1 2 1 2 3 1 2
8. Piletas públicas 1 2 1 2 3 1 2
9. Conexiones domiciliarias 1 2 1 2 3 1 2
10. Micromedidor 1 2 1 2 3 1 2
11. Estación de energía eléctrica para bombeo 1 2 1 2 3 1 2
Planta de Tratamiento de agua Potable
Tratamiento Físico Químico Microbiológico
Tipo de tratamiento que se efectua. 1 2 3
A. TIENE B. EL ESTADO OPERATIVO D. ¿REQUIERE
MEJORA?
Unidades de tratamiento E. CANTIDAD D. OBSERVACIONES
SI NO Opera Op. Limitado No Opera Si No
Normal

1.- Cámara de rejas 1 2 1 2 3 1 2

2.- Desarenador 1 2 1 2 3 1 2
3.- Sedimentador 1 2 1 2 3 1 2
4.- Mezclador 1 2 1 2 3 1 2
5.- Pre filtro 1 2 1 2 3 1 2
6.- Floculador 1 2 1 2 3 1 2
7.- Aireador 1 2 1 2 3 1 2
8.- Decantador 1 2 1 2 3 1 2
9.- Filtro lento 1 2 1 2 3 1 2
10.- Filtro rápido 1 2 1 2 3 1 2

7.- Sistema de cloración para sistema de bombeo 1 2 1 2 2

4.1.2 Sistemas No Convencionales

A. SE TRATA D. ¿REQUIERE
DE UN B. EL ESTADO OPERATIVO
MEJORA?
Tipos de sistemas no convencionales SISTEMA… E. CANTIDAD D. OBSERVACIONES
SI NO Op. Normal Op. Limitado No Opera Si No

1.- Planta de tratamiento portátil de agua 1 2 1 2 3 1 2

2.- Sistema de agua de lluvia 1 2 1 2 3 1 2
3.- Protección de manantes 1 2 1 2 3 1 2
4.- Otro no convencional 1 2 1 2 3 1 2
4.2 EQUIPAMIENTO
4.2.1 Sistema de cloración
Si No
¿Tiene Sistema de cloración? 1 2

A. TIPO DE
Tiene Sistema de cloración SISTEMA D. OBSERVACIONES

Si No
1.- Cloración por goteo 1 2
2.- Cloración con clorinadores automáticos 1 2
3.- Cloración por inyección 1 2
4.- Cloración con cloro gas 1 2
5.- Otro tipo de sistema de cloración 1 2
Si No
¿Realiza cloración? 1 2
Si marcó que "No" realiza cloración
¿Por qué no clora?
Rechazo de la población No alcanza dinero/insumos Equipo deteriorado - no funciona
1. Razón por la que no clora 1 2 3
Si marcó la opción "Rechazo de cloro por la población"
¿Por qué la población rechaza el cloro? Si No Observaciones
1.- Por el sabor desagradable 1 2
2.- El agua clorada causa enfermedad 1 2
3.- Provoca enfermedad a animales 1 2
4.- Cultivos se malogran 1 2
5.- otro 1 2

*De ser una OC que administra un SAS en varios CCPP; considerar el CP principal (padre).
**Si se cuenta con información del codigo y nombre del último proyecto que intervino en el centro poblado.

Abreviaturas para efectos del llenado de la presente ficha: Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento/ Programa Nacional de Saneamiento Rural (MVCS/PNSR);
Dirección Regional de Vivienda, Construcción y Saneamiento/ Gerencia Regional de Vivienda, Construcción y Saneamiento (DRVCS/GRVCS); Gobierno Local (GL); Área Técnica
Municipal de saneamiento básico ó quien haga sus veces (ATM); Centro Poblado (CP).

EL PRESTADOR DEL SERVICIO DEBERÁ CERTIFICAR CON LA FIRMA DE UN REPRESENTANTE LA VERIFICACIÓN REALIZADA POR
PARTE DEL RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN

Nombre y Apellidos :  ________________________________________

      ________________________________________
Cargo:       ________________________________________ ______________________________
DNI N°:   ______________N° Celular: _________________   Firma y Sello

_____________________________________
Firma y sello del responsable de la
evaluación

Se debe visar cada una de las hojas que contenga información registrada.

NOTA.
Se considera el estado operativo de la infraestructura del sistema de agua:
Opera normal: Cuando el componente del sistema de agua no presenta fallas ni daños en su infraestructura y funciona correctamente, por lo tanto
la calidad fisica química y microbiológica del agua no está inmerso a contaminarse, en este componente solo se requiere efectuar actividades de
operación y mantenimiento preventivo (limpieza, pintura, engrase, inspección, etc.)
Opera limitado: Cuando el componente del sistema de agua presenta fallas y/o daños en las estructuras son moderadas del componente, por lo
tanto la calidad físico químico y microbiológico del agua está inmerso a ser contaminado, para recuperar al buen estado de funcionamiento
requiere las actividades de mantenimiento correctivo (reemplazo de válvulas, accesorios, tramos de redes de tubería, tapas de inspección o
elementos metálicos, elementos eléctricos; reparación de elementos electromecánicos; resanes, tarrajeos e impermehabilizaciones de estructuras
dañadas, colocación de elementos faltantes, etc).
No opera: de acuerdo a los siguientes casos:
Caso 1: Cuando el componente evaluado del sistema de agua se encuentra severamente afectado, por lo tanto la calidad físico, químico y
microbiológico del agua está comprometido debido a los daños estructurales. el componente principal para su recuperación requiere de un diseño
ingenieria.
Caso 2: Cuando el componente principal del sistema de agua estructuralmente no presentan fallas ni daños; sin embargo el agua de la fuente se ha
secado (captación se debe considerar como no opera y todo lo demas se evalua).
Caso 3: Cuando el componente principal del sistema de agua estructuralmente no presentan fallas ni daños; sin embargo la calidad del agua se
encuentra por encima de los límites máximos permitidos segun el Reglamento de Calidad de Agua para consumo humano, por lo tanto es necesario
modificar o reemplazar algun componente del sistema de agua (captación se debe considerar como no opera y todo lo demas se evaluar).