Diagnó stico de Trastornos Á cido-Base
Jueves 31 de Marzo
El estado ácido-base es muy importante en la fisiología humana, todas las
reacciones celulares se producen a un determinado pH, como sabemos el pH se
define como el “Logaritmo Negativo de la Concentración de Hidrogeniones”. La
concentración de Hidrogeniones es básica en todo el metabolismo celular, por lo
tanto el organismo mantiene un pH o una concentración de Hidrogeniones dentro
de un rango fisiológico muy estrecho y muy limitado porque cualquier trastorno de
la concentración de hidrogeniones o los niveles de pH produce una serie de
complicaciones, muchas de ellas de riesgo vital, por lo tanto lo primero que hay
que saber para entender la fisiología es que el pH se expresa de una forma
antigua como la fórmula de Henderson-Hasselbalch como
[ HC O 3 ]
pH=6,1 log
pC O 2
“El pH es igual a 6,1 veces el logaritmo de la razón entre la concentración de iones
bicarbonato y la presión parcial de Anhídrido Carbónico”
Ahora se prefiere usar una nueva Fórmula de Henderson que es
“La Concentración de Hidrogeniones es igual a 24 veces la razón entre la pCO 2 y
la concentración de HCO3”
El pH fisiológico es alrededor de 7,4, que equivale a una concentración de
hidrogeniones de alrededor de 40 nanoequivalentes, un pH de 7,6 que es un pH
alcalino, corresponde a una concentración de hidrogeniones de alrededor de 25,
con 7,7 hay 20 hidrogeniones, hay una disminución de hidrogeniones. Un pH de
7,2 a 7,1 hay 80 nanoequivalentes de hidrogeniones, un pH ácido, por lo tanto si
queremos expresar en pH o hidrogeniones siempre habrá una equivalencia entre
los valores. Para el organismo es fundamental mantenerse dentro de éste rango
de normalidad por que o sino se producen una serie de trastornos ácido-base,
algunos de ellos que tienen complicaciones que traen manifestaciones clínicas y
pueden ser de riesgo vital; p. ej.: Una acidosis metabólica severa, una acidosis
respiratoria o una alcalosis respiratoria.
Para entender esto hay que conocer la fuente de ácido del organismo y como
el organismo logra mantener el equilibrio ante esta sobrecarga ácida diaria. El
ácido proviene de varias fuentes, la principal es de la dieta, también provienen del
metabolismo intermediario, pérdidas digestivas de base o también en situaciones
excepcionales puede haber fuentes exógenas de ácido.
Dieta: Fundamentalmente nuestra dieta, el ácido proviene de los Aminoácidos de
alimentos ricos en proteínas, del ácido clorhídrico o enlaces fosfoéster que en
general suman alrededor de 20-30 miliequivalentes diarios de sobrecarga ácida
que el organismo debe recibir.
Metabolismo Intermediario: Normalmente provienen algunos cetoácidos del
metabolismo de la glucosa sobretodo cuando la glucosa no entra al ciclo de Cori,
en condiciones de Hipoperfusión o hipoxemia puede aumentar la lacticidemia, el
ácido láctico. Eso también es un aporte de 20-30 mili equivalentes diarios.
Pérdida de Base: La concentración de hidrogeniones de acuerda a la ecuación
donde en el numerador se encuentra la pCO 2 y en el denominador se encuentra la
concentración se encuentra la concentración de Bicarbonato, indica que puede
subir la acidez ante una pérdida de bicarbonato. Eso es lo que ocurre en caso de
una diarrea donde se pierde bicarbonato, generándose un estado de acidosis
metabólica. En las deposiciones normales hay pérdida de bicarbonato
equivalentes a 20-30 miliequivalentes diarios
Ácidos Exógenos: Como por ejemplo una intoxicación con ácido acetilsalicílico, o
una intoxicación con el agente para baterías el Etilenglicol que se metaboliza a
ácido oxálico, o el metanol que se puede metabolizar a ácido fórmico, pero estas
son situaciones excepcionales.
Las que importan son las fuentes naturales de ácido diarias como la dieta
principalmente los aminoácidos, los Metabolitos intermediarios y las pérdidas
gastrointestinales de bases que juntos suman cerca de 70 mili equivalentes
diarios, que un adulto normal equivale a 1 miligramo/ Kg de Peso de sobrecarga
ácida diaria.
Ante esa sobrecarga ácida diaria, para que no varíe el pH, el organismo
cuenta con una serie de bases, tampones intracelulares que rápidamente a
medida que el ácido se va produciendo lo van tamponando. Los tampones
intracelulares más importantes son las proteínas, los carbonatos y la hemoglobina.
El tampón más importante en el extracelular es el bicarbonato que en el plasma
tiene una concentración de 24 miliequivalentes/ Litro.
¿Qué es lo que hace el bicarbonato cuando se enfrenta a un ácido?
H +¿+HCO ↔ H
3 2 CO3 ↔ CO2+ H 2 O ¿
El Bicarbonato Tampona el Ácido, se trasforma en ácido carbónico y se
desdobla en CO2 + Agua, el CO2 se elimina en la respiración y el agua en el sudor
y en la orina. Por lo tanto el sistema bicarbonato tampona rápidamente los ácidos
a medida que se producen junto a las proteínas en el intracelular. Eso significa
que a medida que se produce ácido, el pH se mantiene prácticamente dentro de
un rango fisiológico, porque los buffers intracelulares y extracelulares no permiten
que se acumulen hidrogeniones libres y que cambie el pH circulante, sin embargo,
el ácido que se produjo en el día, se tamponó con los buffers, se consumió el
bicarbonato para neutralizarlo, pero no se eliminó del cuerpo; técnicamente el
ácido se está eliminando, pero lo que está ocurriendo en el organismo es
aumentar la producción de ácido carbónico, que se desdobla en CO 2 + Agua,
aumenta la respiración a través de la pCO2, pero la excreción neta ácida la debe
realizar el riñón, los cerca 70 mili equivalentes diarios que se están produciendo
finalmente son eliminados por el riñón, esto es lo que se conoce como Excreción
Neta Renal Ácida.
¿Cómo hace el riñón para lograr esta “Excreción Neta Renal Ácida”?
De estos ácidos que se están produciendo, ácido fosfórico, ácido sulfúrico,
ácido clorhídrico, ácido láctico, ácido acético que son 1 mili equivalentes por
gramo en condiciones normales, una persona diabética que está descompensada
puede tener 300-400 mili equivalentes diarios de cetoácidos, si una persona está
en un shock séptico, o de otro origen como por una Hipoperfusión o un aumento
de la lacticidemia tiene mucho más equivalentes, todas ellas incapaces de poder
tamponarse por completo y por lo tanto deben ser eliminados por el riñón. El
Pulmón lo que hace que tampona el bicarbonato, elimina la pCO 2 aumenta la
frecuencia respiratoria por mecanismo compensatorio, pero finalmente es el riñón
el que elimina el ácido.
Excreción Neta Renal Ácida: Los 3 mecanismos que tiene el riñón para regenerar los 70
mEq de HCO3: PCT: Reabsorción de HCO3 y producción de amoniaco, CCT: Sistema de
acidez titulable, MCT: Producción de Amonio
El Riñón elimina el ácido por 3 mecanismos diferentes:
1. El Riñón reabsorbe todo el bicarbonato que filtra, por razones
obvias, el pH de la orina es de 5 a 5,5 que es ácido, por lo tanto en la orina no hay
bicarbonato. Si normalmente hay 24 miliequivalentes de bicarbonato en plasma,
hay 180 L de filtrado glomerular al día, por lo tanto al túbulo proximal llegan 5000
mili equivalentes de bicarbonato diariamente (24 x 180). Ese bicarbonato se
reabsorbe todo a nivel de túbulo contorneado proximal. Lo hace a nivel de la célula
del túbulo proximal por que presenta la enzima anhidrasa carbónica a nivel del
lumen y también al interior de la célula, el CO2 que entra a la célula se hidrata con
agua y forma ácido carbónico, la anhidrasa carbónica se desdobla en un anión
bicarbonato junto con Na+ y el hidrogenión se secreta, por lo tanto hay un
intercambio neutro de un catión sodio por un protón a este nivel. Y aquí se está
formando por efecto de la anhidrasa carbónica y se reabsorbe los 5400 mili
equivalentes de anión bicarbonato que se filtran diariamente. Por lo tanto al túbulo
distal llega 0 bicarbonato, por eso que la orina tiene pH ácido. Cuando falla este
mecanismo como por ejemplo por bloqueo de la anhidrasa carbónica por
acetazolamida, que tiene acción diurética y que se usa actualmente para tratar el
glaucoma, se tiene una bicarbonatemia o un estado de acidosis tubular
proximal, y por qué se llama acidosis tubular proximal, porque lo que se está
bloqueando es el mecanismo del túbulo contorneado proximal, se está generando
pérdida de bicarbonato y por lo tanto un estado de acidosis. El túbulo proximal
normalmente reabsorbe todo el bicarbonato que llega hasta su límite más básico,
por lo que al hacer una infusión de bicarbonato, empieza a subir la bicarbonatemia
de 24 a 28 o a 30, evidentemente el túbulo no tiene la capacidad de reabsorber
todo el bicarbonato que
le llega y una parte de
lo filtrado continua en el
lumen, ese es un
mecanismo del cuerpo
para defenderse de la
alcalosis metabólica.
Por lo tanto, el riñón
tiene un mecanismo de
transporte máximo de
bicarbonato que es
alrededor de 24 a 26
miliequivalentes que
puede aumentar un
poco en situaciones de
hipovolemia. Hasta
aquí estamos en un
estado neutro, ya que se absorbió todo el bicarbonato que se filtro, hay 0 ganancia
de bicarbonato, por lo tanto los ácidos fijos, los 70 mili equivalentes de ácido que
fueron neutralizados por los 70 mili equivalentes de bicarbonato que se
consumieron deben ser regenerados a nivel de riñón a nivel de túbulo distal y eso
es lo que se conoce como Excreción neta renal ácida y eso se logra a través de
la producción de acidez titulable y la producción de amonio
2. A Nivel de túbulo distal se produce una secreción de protones, es
una bomba activa, esos protones provienen de la reacción:
+¿¿
H
CO 2+ H 2 O↔ H 2 CO 3 ↔HC O −¿+ ¿
3
Esos protones provienen de la hidratación del dióxido de carbono que se
transforman a ácido carbónico que rápidamente se desdobla en un anión
bicarbonato y un hidrogenión, el anión bicarbonato se reabsorbe y el protón se
secreta por un mecanismo activo. Este hidrogenión que se secreta se une a unos
ácidos que se conocen como acidez titulable como por ejemplo los fosfoésteres o
ácido fosfórico que llegan como fosfato básico (HPO42-) a nivel del túbulo y salen
como fosfato ácido (H2PO4-) , pero ¿Qué es lo que hace el túbulo? Del dióxido de
carbono y agua se reabsorbe un bicarbonato y se tampona el protón con un anión
ácido que es un anión fosfato, cual es el resultado: se ganó un bicarbonato, un
bicarbonato que no estaba en el túbulo, de este sistema de acidez titulable se
ganan alrededor de 40 miliequivalentes diarios de ganancia de Bicarbonato, el
bicarbonato utilizado para tamponar los ácidos fijos.
Sistema de Acidez Titulable y Producción de Amonio: a) Acidez Titulable (a la izquierda) Se
consume un H+ por cada ácido formado en la orina (representado por HA), por cada ácido formado
se gana una molécula de HCO3-. B) Producción de Amonio (a la derecha) Se gana una molécula
de HCO3- por cada ión amonio (NH4+) generado.
3. Los otros 30 miliequivalentes correspondientes a la excreción neta
renal ácida corresponden a la producción de amonio, que proviene
fundamentalmente del metabolismo de la glutamina a nivel del túbulo proximal. A
nivel de túbulo distal esta secreción de Protones que es un mecanismo activo, se
une al amoniaco generándose ión amonio y de esta forma se regeneran cerca de
40 miliequivalentes diarios de bicarbonato que se agotan diariamente al neutralizar
los 70 miliequivalentes de ácidos fijos que ingresan todos los días al organismo.
En un estado de acidosis, como en el caso de un paciente diabético con
cetoacidosis que tiene un aumento de la producción de cetoácidos, requiere un
aumento de bicarbonato para poder tamponar esos cetoácidos, qué es lo que va a
hacer el riñón, el riñón va a reabsorber todo el bicarbonato que le llegó al túbulo
proximal y a nivel de distal va a aumentar la producción de acidez titulable y va a
aumentar la producción de amonio por lo cual aumenta la producción de
bicarbonato por eso cuando ven excreción neta ácida corresponde a:
Excreción Neta Renal Ácida = HCO3- en orina + Acidez Titulable + Producción de Amonio
Excreción Neta Renal Ácida = 0 mEq + 40 mEq + 30 mEq
Excreción Neta Renal Ácida = 70 mEq
Si el sistema de reabsorción de bicarbonato falla estamos ante una acidosis
tubular proximal, si falla la bomba de protones del túbulo distal, no se genera
bicarbonato y estamos ante un estado de acidosis tubular distal, por que se
acumulan protones en el túbulo distal, y en este caso, en la acidosis tubular distal,
va a hacer que suba el pH de la orina, que el pH de la orina sea alcalino, pues la
acidez de la orina se debe a la secreción activa de protones a nivel del distal.
Este sistema en una acidosis tubular proximal, si bien estas acidosis
tubulares son poco frecuentes porque lo que ocurre fundamentalmente en el riñón
es que es incapaz de reabsorber todo el bicarbonato que se filtra, la
bicarbonatemia normal es de 24, la capacidad de reabsorción del riñón es de 26
que se puede aumentar en caso de hipovolemia en el túbulo proximal. En un
estado de acidosis mientras se instale este cuadro, el bicarbonato que llega los 24
mEq, los cerca de 5000 mEq por día no van a poder filtrarse por completo y en
esos días el paciente va a tener una bicarbonaturia, va a tener orina con un pH
alcalino; pero después entra a un estado de equilibrio en que esta persona
convive con una bicarbonatemia de 18 mEq, por que hasta 18, 19, hasta 20
miliequivalentes puede reabsorber a nivel de túbulo. Ese paciente convive con
este estado de acidosis metabólica por pérdida en la capacidad de reabsorber
bicarbonato, pero si tú le haces un pH urinario a esa persona en ese estado en
que ya está en equilibrio, el pH va a ser ácido, por que “el pH de la orina está
determinado por la secreción distal de hidrogeniones”. En resumen estas son los
dos tipos de acidosis metabólicas, la acidosis metabólica tubular proximal
producida por falla de la anhidrasa carbónica, y la acidosis metabólica tubular
distal producida por la falla en la secreción de protones. Lo importante es que toda
esta secreción distal de hidrogeniones esta modulada por la secreción de
mineralocorticoides, por la aldosterona, eso significa que ante un estado de
aumento de la secreción de mineralocorticoides, estimulamos la secreción de
hidrogeniones y por lo tanto esta ganancia de bicarbonato por eso que en estados
de hiperaldosteronismo encontramos una alcalosis metabólica, en estado de
hipoaldosteronismo, en que baja la producción de aldosterona que modula esta
bomba de secreción de protones, eso está disminuido, está disminuida la
secreción de protones, está disminuida la regeneración de bicarbonato y por lo
tanto eso genera un estado conocido como acidosis urinaria condicionada por los
mineralocorticoides. De manera que el riñón tiene una participación muy
importante en lo que es el equilibrio ácido-base en lo que es la regeneración de
bicarbonato y lo que se conoce como la excreción neta renal ácida.
Por lo tanto de acuerdo a esta ecuación de Henderson donde la
concentración de hidrogeniones es igual a 24 por la concentración de bicarbonato
que corresponde a 24 mEq/L partido por la presión parcial de CO 2 que es igual a
40 mmHg. De acuerdo a esto podemos inferir cual es la concentración de protones
libres, que puede ser expresado como [H+] o como pH, y de acuerdo a esto
podemos ir definiendo alteraciones ácido-base, las cuales pueden ser:
1. Acidóticas o Alcalóticas
2. De origen Metabólico o de origen Respiratorio
Acidosis que significa un pH bajo, inferior a 7,2, donde hay un aumento de
hidrogeniones, en un pH 7,1 hay 80 mEq y de ahí hacia arriba.
Alcalosis donde el pH es superior a 7,3-7,4, disminución de hidrogeniones,
7,4 con 40, pH 7,7 con 20 mEq, esos son estados alcalóticos o acidóticos que son
los dos tipos de trastornos clasificados por el pH.
Además los trastornos ácido-base pueden tener un origen metabólico o un
origen respiratorio, qué significa que sea metabólico: que lo que se altera es el par
bicarbonato y puede ser porque se gane bicarbonato y en este caso estaríamos
ante una alcalosis metabólica o porque se pierda bicarbonato tenemos una
acidosis metabólica.
Si lo que se altera principalmente no es el par bicarbonato, sino la pCO2 el
anhídrido carbónico, tenemos un problema respiratorio. Y si tenemos una
ganancia, un aumento de la presión parcial de CO 2 estamos ante una acidosis
respiratoria, si tenemos una baja en la pCO2 una persona que está
hiperventilando tenemos una alcalosis respiratoria, por lo tanto pueden haber
trastornos acidóticos, alcalóticos, metabólicos por causa del par HCO 3 o
respiratorios por cambios en la pCO2.
Normalmente cuando se produce un trastorno de cualquier origen metabólico
o respiratorio, de acuerdo a la ecuación de Henderson, si lo que ocurre es una
caída del par bicarbonato, por un aumento del ácido fijo en el caso del ácido
láctico, comienza a consumir el bicarbonato, comienza a bajar la bicarbonatemia,
empieza a subir la concentración de hidrogeniones, eso crea un estado de
acidosis metabólica, ¿Cómo compensa el organismo esto? Aumentando la
producción de bicarbonato a nivel de riñones, a través del amonio y acidez
titulable, eso es una cosa que toma días no es una cosa inmediata. ¿Cuál es la
compensación inmediata que el organismo hace frente a esto? La ventilación, es
por eso que en la ecuación el par se mueve en el mismo sentido que la pCO 2, en
el caso de la acidosis, hay disminución del par HCO 3 en forma paralela el
organismo comienza a hiperventilar, aumenta la respiración, el intercambio de
gases, con lo que baja también la pCO2. ¿Cuánto baja la pCO2? Baja 1,2 mmHg
por cada miliequivalentes de bicarbonato que se consume.
Por ejemplo hay una acidosis metabólica por aumento del ácido láctico, el
bicarbonato normalmente es 24 mEq/L se consumió el bicarbonato y ahora
estamos en 14 mEq/L de bicarbonatemia, bajó en 10 mEq/L, la pCO 2 bajó en 1,2x
10, 12 mmHg entonces si me voy a este normograma digo esta persona debe
tener una compensación respiratoria de 1,2 mmHg por cada equivalente.
Una persona tiene un pH de 7,2 con 60 mEq/L de H+, una concentración de
HCO3 de 8 mEq/L y una pCO2 de28 mmHg, lo que está bien, tiene una buena
compensación respiratoria frente a la acidosis metabólica
Qué pasa si se gana bicarbonato, en un caso de alcalosis metabólica, se
produce una hipoventilación, disminuye la excreción de CO 2, aproximadamente si
se aumenta la concentración de HCO3, aumenta en 0,5 veces la pCO2. Por ej. Si
una persona tiene un par bicarbonato de 33 mEq/L, lo normal es de 24, un
aumento de 9 mEq, una alcalosis severa; la pCO 2 debe aumentar en 9 x 0,5, 4,5
mmHg; de 40 que son los normales a 45 mmHg.
¿Cómo regula la alcalosis metabólica un paciente con EPO? Un Paciente
con enfermedad pulmonar obstructiva convive con una acidosis respiratoria, aquí
el paciente tiene un trastorno mixto, una acidosis respiratoria y una acidosis
metabólica, no tiene una adecuada compensación, por eso es necesario conocer
este grado de compensación esperable para saber si el paciente tiene un trastorno
acido-base simple o un trastorno ácido-base mixto. A la inversa pueden tener un
paciente que inicialmente parte con un problema respiratorio con EBO, un
paciente con enfermedad bronquial obstructiva, el enfermo tiene un estado de
acidosis respiratoria, el enfermo hipoventila, se hace de forma basal una pCO 2, el
enfermo tiene su pCO2 de 46-47 mmHg, pero ese enfermo cómo compensa esa
acidosis respiratoria de tipo crónica, en este caso el riñón tomará días en poder
compensar el aumento de la presión parcial, por lo que tendrá que aumentar la
cantidad de mEq que regenera en la excreción neta renal ácida por sobre el nivel
basal, aumenta cerca de 0,5 mEq/L de bicarbonato por cada 1 mmHg de pCO 2
que aumenta, y eso está reflejado acá en que podemos definir estos trastornos en
trastornos acidóticos, alcalóticos, metabólicos o respiratorios dependiendo de cual
sea el par que se mueva inicialmente:
Acidosis Alcalosis Acidosis Alcalosis
Metabólica Metabólica Respiratoria respiratoria
pH Bajo Alto Bajo Alto
[H+] Alta Baja Alta Baja
[HCO3-] Baja Alta Sube 0,5 mEq Baja 0,5 mEq
por cada por cada
mmHg que mmHg que
aumente disminuya
pCO2 Baja 1,2 Sube 0,5 Alta Baja
mmHg por mmHg por
cada mEq de cada mEq de
HCO3- HCO3- que se
consumido genera
La precaución que en los casos de trastornos respiratorios, para que puedan
ser compensados por el riñón deben ser cuadros crónicos, porque el riñón no es
instantáneo, se demora en compensar el cuadro respiratorio, a diferencia de la
compensación respiratoria que es inmediata, en este normograma se puede
distinguir cuando una alcalosis respiratoria es crónica o es aguda, es crónica
cuando hay compensación y aguda cuando no hay compensación.
El normograma es útil para saber si un cuadro es agudo o crónico, si es
simple o mixto o para saber si un trastorno es metabólico o respiratorio, sabiendo
los valores de pH, pCO2, hidrogeniones y bicarbonato
