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Este documento es una autorización de servicios de salud emitida por Savia Salud EPS para una paciente que requiere una consulta de cirugía general en Metrosalud. La autorización detalla los datos de la paciente, el servicio autorizado y la información relevante para el pago y seguimiento del caso.

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ANEXO TÉCNICO No.

4 NUMERO DE AUTORIZACION: 14372025

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD FECHA: 2021-04-23 HORA: 01:07


MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)


Tipo Documento
Nombre Número documento

METROSALUD NI 800058016

Código 0500102178 Dirección

Teléfono SD UNIDAD HOSPITALARIA METROSALUD


Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN

DATOS DEL PACIENTE

PEREZ FLOREZ ROSA ANGELA

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre


Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 39430991 1945-09-06
Dirección de Residencia Habitual
CL 64 B 105-135 Teléfono 4951084
Departamento
ANTIOQUIA 05 Municipio MEDELLÍN 001
Correo electrónico
Teléfono celular 3147857320 dnataliap77@[Link]

SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama

Servicio Cirugia General (Consulta Ext.) Diagnostico Principal K449 - HERNIA DIAFRAGMATICA SIN OBSTRUCCION NI GANGRENA

Manejo integral según Guía de

Código CUPS Cantidad Descripción

890235 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL

VER ANEXO TELE ASITENCIA MC REVISION DE RX TORAX TIEMPO ASIGNADO PARA LA ATENCION 2O MINUTOS LINEA DE CONTACTO 3126472947 NOTA LOS DATOS
Observación
PONDERALES Y DESCRIPCION DE HALLAZGOS FISICOS CLINICOS LOS SIGN

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 11812476 Fecha 2021-04-22 Hora 16:17

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%

Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 472 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador:


Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Cargo o actividad

goalvare (GLADYS OMAIRA ALVAREZ RESTREPO) AUTORIZADOR SAVIASALUD


Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias

Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683

SAVIA SALUD EPS

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