GOBIERNO REGIONAL DE LIMA

DIRESA - LIMA

FICHA DE INVESTIGACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN

BARTONELOSIS ____________________
ESTABLECIMIENTO: _________________________ N° HIST. CLÍNICA: _________________
NOMBRE DEL ENCUESTADOR: __________________________________ FECHA ENCUESTA: ___/___/______
APELLIDOS Y NOMBRES PACIENTE: ____________________________________________________________:_
EDAD: _______ años ______ meses SEXO: Masc. ( ) Femen. ( )
Gestante: Si ( ) No ( ) FUR: ___/___/___ Edad Gestacional: ___________ sem
Departamento: _____________ Provincia: _______________ Distrito: ______________ Localidad: __________
TIEMPO DE RESIDENCIA: ________________________ OCUPACION: .....................................................................
Viaje a localidades o comunidades vecinas durante 1998
Fecha de viaje ___/___/___ Lugar: ______________________ Tiempo permanencia: _____________
Fecha de viaje ___/___/___ Lugar: ______________________ Tiempo permanencia: _____________

FECHA DE INICIO DE ENFERMEDAD: ____/____/____ FECHA INGRESO AL ESTUDIO: ____/____/____

T.E: ........... F.I.: ....................... Curso: .................................. O DE DIAGNOSTICO

SINTOMAS: (Marque con una X si el paciente refiere los siguientes síntomas)

Fiebre ( ) Nauseas ( ) Polipnea ( )

Palidez ( ) Vómitos ( ) Tos ( )
Cefalea ( ) Hiporexia ( ) Expectoración ( )
Malestar general ( ) Dolor abdominal ( ) Dolor torácico ( )
Mialgias ( ) Hematoquesia ( ) Disnea ( )
Dolor articular ( ) Melena ( ) Cianosis ( )
Astenia ( ) Diarrea ( ) Convulsiones ( )
Prurito ( ) Ictericia ( ) Inyección conj. ( )
Petequias ( ) Disuria ( ) Epistaxis ( )
Equimosis ( ) Polaquiuria ( ) Cong.faringea ( )
Escalofríos ( ) Coluria ( ) Odinofagia ( )
Mareos ( ) Epigastralgia ( ) Fotofobia ( )
Verrugas ( ) Somnolencia ( ) Exitac.psicom. ( )
Lumbalgia ( )

FUNCIONES VITALES:
Temperatura: ..............°C P.A: ____/____ F.R.: ______ Pulso: _____ Peso: ______Kg

SIGNOS:
GENERALES: Si No Si No
Lúcido ( ) ( ) Estado general (B) (R) (M)
Orientado en tiempo ( ) ( ) Estado de nutrición (B) (R) (M)
Orientado en espacio ( ) ( ) Estado de Hidratación ( B ) ( R) ( M )
Orientado en persona ( ) ( )

PIEL:
Palidez: ( ) Leve: ( ) Moderada: ( ) Severa: ( )
Petequias: ( ) Localización: ...........................................................
Equimosis: ( ) Localización: ............................................................
Lesiones eruptivas:
Nº LOCALIZACION (colocar el numero en el paréntesis)
Miliares ___ Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Mulares ___ Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Nodulares ___ Cara ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Ext.Super. ( ) Ext.Infer. ( ) Sangrante ( )
Observaciones: .................................................................................................................................................

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Sin alteraciones ( )
Edema ( )
Miembros inferiores ( ) Palpebral ( ) Otro: ________________
Miembros superiores ( ) Lumbosacro ( )

GANGLIOS LINFATICOS:
Axilares: Nº ____ Tamaño: _____ mm Móviles: ( ) Dolorosos ( )
Inguinales: Nº ____ Tamaño: _____ mm Móviles: ( ) Dolorosos ( )
Cervicales: Nº ____ Tamaño: _____ mm Móviles: ( ) Dolorosos ( )
Epitrocleares: Nº ____ Tamaño: _____ mm Móviles: ( ) Dolorosos ( )
CABEZA:
Conjuntivas: Pálidas ( ) Leve: (+/+++) Moderada: (++/+++) Severa: (+++/+++)
Escleróticas: Ictericas ( ) Leve: (+/+++) Moderada: (++/+++) Severa: (+++/+++)
Inyección conjuntival ( )
Pupilas: CIRLA ( ) Otros: ......................................................................................

BOCA: Mucosa oral: .......................................................................................................................

Faringe: Normal ( ) Congestiva ( )
-Amígdalas Normales ( ) Hipertróficas ( ) Otros: ......................................
Congestivas ( ) Purulentas ( )
1
OSTEOMUSCULAR:
Tono muscular: ...................................................................................................
Míalgias:
Lumbar ( ) Dorsal ( ) Brazos ( ) Otros: ............................................
Muslos ( ) Pantorrillas ( ) Antebrazos ( )
Dolor articular
Hombro ( ) Codos ( ) Muñeca ( ) Otros: ..............................................
Cadera ( ) Rodillas ( ) Tobillos ( )
Artritis: ...................................................................................................................................................................

APARATO RESPIRATORIO:
Murmullo vesicular: ...............................................................................................................................................
Soplos: ( )
Crepitantes ( )
Subcrepitantes ( )
Sibilantes ( )
Otros: .................................................................................................................................................................

APARATO CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos: ...............................................................................................................................................
Soplos: ................................................................................................................................................................
Otros: ..................................................................................................................................................................

APARATO GASTROINTESTINAL:
Ruidos hidroaéreos: ..........................................................................................................................................
Hígado: .............................................................................................................................................................
Bazo: .................................................................................................................................................................
Otros: ................................................................................................................................................................

GENITOURINARIO:
Puntos renoureterales: ....................................................................................................................................
Percusión lumbar: ............................................................................................................................................
Edemas: ..........................................................................................................................................................
Otros: ...............................................................................................................................................................

NEUROLOGICO:
Estado de conciencia: ....................................................................................................................................
Pares craneales: ............................................................................................................................................
Convulsiones: ( )
Babinsky: ( )
Signos meningeos: ........................................................................................................................................
ROT: ( )
Sensibilidad: ..................................................................................................................................................
Signos de focalización: .................................................................................................................................
Otros: .............................................................................................................................................................

HOSPITALIZADO: a) Si ( ) b) No ( )
Fecha de hospitalización: ___/___/___ Días de hospitalización: __________
CONDICION DE ALTA:
a) Curado ( ) c) Transferido ( ) e) Fallecido ( )
b) Mejorado ( ) d) Alta voluntaria ( )

DIAGNÓSTICO CONSULTA EXTERNA O INGRESO: DIAGNÓSTICO DE ALTA (Solo sí fue hospitalizado)

1.- ___________________________________ 1.- _______________________________________
2.- ___________________________________ 2.- _______________________________________
3.- ___________________________________ 3.- _______________________________________

EVOLUCION:

FECHA: Mes: ................ Año:............

SIGNO

Temperatura

Hemoglobina

Hematocrito

Transfusiones (U)

Frotis

Hemocultivo (*)

2
 Antibióticos

Penicilina ( )

Cloranfenicol ( )

Rifampicina ( )

Ciprofloxacina( )

Eritromicina ( )

Cotrimoxazol ( )

Ceftriaxona ( )

Otros

(*) Indicar si se tomó muestra ya que el resultado del cultivo demora hasta 40 días
( ) Colocar la dosis del antibiótico dentro del paréntesis

Mes........................ Año: ..............

EXAMEN AUXILIAR

Grupo sanguíneo
Plaquetas
Hematies
TGO
TGP
Fosfatasa alcalina
Bilirrubina directa
Bilirrubina Indirecta
Bilirrubina total
Urea
Glucosa
Creatinina
Leucocitos totales
Segmentados
Abastonados
Linfocitos
Monocitos
Eosinofilos
Basófilos
Blastos
Aglutinaciones: Tífico “ O “
Tífico “ H “
Paratífico A
Paratífico B
Brucellas