HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA
ECTOSCOPÍA:
• Estado de gravedad aparente: No grave
• Edad aparente: 32
• Signo(s) destacado(s): tos
ANAMNESIS
FILIACIÓN:
• Nombre : C. J. N
• Edad: 30 años
• Sexo: Varón
• Raza: Mestiza
• Estado civil: conviviente
• Ocupación: (ocupaciones anteriores) / tiempo: comerciante
• Grado de Instrucción: secundaria incompleta
• Religión: Católico
• Lugar de nacimiento: chota
• Procedencia: Chiclayo
• Fecha de ingreso: 5 de mayo del 2021
• Fecha de Historia Clínica: 5 de mayo del 2021
ENFERMEDAD ACTUAL
• Motivo de consulta: , tos, disnea
• Tiempo de enfermedad: 20 días
• Forma de inicio: Insidioso
• Curso: Progresivo
• Síntomas principales: Tos productiva, hemoptisis
RELATO CRONOLÓGICO :
Hace 20 dias a.d.i tos seca, malestar general, dolor torácico
15 d.a.i tos productiva, alza térmica no cuantificada, sudoración por las noches
7 d,a.i tos con expectoración hemoptoica.
3 d.a.i hemoptisis franca, fiebre persistente, baja de peso .
FUNCIONES BIOLÓGICOS:
Apetito: disminuido
Sed: aumentada
Orina: cargadas
Deposiciones: Normal
Sueño: Alterado
Variación ponderal: no
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS:
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Nivel socioeconómico
Vivienda: Rustica, de Adobe, con agua, y desagüe
Con quienes vive: Con sus padres y 2 hermanos
Crianza de animales. Aves de corral
RESIDENCIAS ANTERIORES: Niega
HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Alimentación: Variada
Ejercicio: No
Adicciones: Alcohol: no Tabaco: a veces Drogas: No
Viajes: Niega
PATOLÓGICOS:
COMORBILIDADES:
ENFERMEDADES PREVIAS: Niega
ACCIDENTES Y SECUELAS: Niega
INTERVENSIONES QUIRÚRGICAS: Niega
MEDICACIÓN HABITUAL: Niega
TRANSFUSIONES: Niega
ALERGIAS: Niega
CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: referido como sano
Madre: sufre de EPOC
Resto de Hermanos no refieres enfermedades
REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
• Generales:
• Cabeza: Normal
• Ojos: Normal
• Oídos: Normal
• Nariz: Normal
• Boca: Normal
• Faringe y laringe: normal
• Cuello: Normal
• Tórax: Aparato Respiratorio: tos productiva
• Aparato cardiovascular: niega
• Abdomen y aparato digestivo: niega
• Aparato genital: Niega
• Aparato Locomotor: edema MMII
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
PA: 100/90 mmHg FR: 26xmin FC: 112xmin T°: 38.2oC
SaO2: 92 FiO2: 21%
ANTROPOMETRÍA: Peso: 55 kg Talla: 1.66 mts IMC: 20
• Apreciación general: MEG, MEN, MEH, LOTEP
• Piel y anexos: Piel y anexos normales
• Tejido celular subcutâneo: Normal
• Sistema linfático: normal
REGIONAL:
CABEZA:
CRANEO: Normocefalo
CARA: No lesiones
• Ojos: No ictericia , conjuntivas normales
• Oídos: CAE permeable, no secrecion
• Nariz: fosas nasales no lesiones, permeables
• Boca: seca, lengua saburral
CUELLO: Cilíndrico: normal
APARATO RESPIRATORIO:
• INSPECCIÓN: tiraje intercostal
• PALPACIÓN: Vibraciones vocales conservadas
• PERCUSIÓN: sonoridad normal
• AUSCULTACIÓN: crepitantes EN 1/3 superior hemitórax derecho, roncus.
APARATO CARDIOVASCULAR:
• INSPECCIÓN: Se aprecia choque de punta 5to EIILMC
• PALPACIÓN: no se palpa choque de punta
• PERCUSIÓN: Normal
• AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos RITMICOS taquicardicos
ABDOMEN:
• INSPECCIÓN: globuloso
• AUSCULTACIÓN: RHA presentes
• PERCUSIÓN: Timpanismo Normal
• PALPACIÓN: No visceromegalias ni matidez desplazable.
GENITOURINARIO:
• PRU y PPL: Negativo
• Inspección: Normal
• Tactos rectal: Diferido
• Tacto vaginal: -
NEUROLÓGICO:
• Conciencia y Funciones cerebrales superiores: LOTEP
• Pares craneales: Normal
• Función motora: Conservada
• Función sensitiva: Conservada
• Función de coordinación y marcha: no evaluable
• Signos meníngeos: No presentes
• Signos de radiculopatías: No
APARATO LOCOMOTOR: edema MMII .
DATOS BÁSICOS
Sexo: Masculino
Edad:30
No grave
SIGNOS Y SINTOMAS
Tos
Disnea
Hemoptisis
Malestar general
Dolor torácico
Fiebre
Sudoración nocturna
Disminución de peso
Inapetencia
Polidipsia
Orinas cargadas
Sueño alterado
Edema MMII
Taquicardia
Taquipnea
Boca seca
Lengua saburral
Tiraje intercostal
Crepitantes
Roncus
Abdomen globuloso
PROBLEMAS DE SALUD
Xerostomia
Candidiasis bucal
Deshidratacion
Anorexia
Edema
insomnio
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
SINDROME DE CONDENSACION INFLAMATORIA
SINDROME CONSTITUCIONAL
SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
SINDROME ENFISEMATOSO
SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO
SINDROME BRONQUITICO CRONICO
SINDROME DOLOROSO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
TBC PULMONAR POSTPRIMARIA
BRONQUITIS CRONICA SECUNDARIA A TBC
NEUMONIA
FIBROSIS PULMONAR
BRONQUIECTASIA
EPOC
EMBOLIA PULMONAR
PLAN DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICO
TBC PULMONAR POSTPRIMARIA
BRONQUITIS CRONICA
Amoxicilina o tetraciclina
FIBROSIS PULMONAR
Corticoesteroides + azatioprina o ciclofosfamida
Prednisona 0.5mg/kg /dia 4 semanas
Azatioprina 2-3 mg/kg/dia máximo 150 mg /dia
Ciclofosfamida 2m/kg/dia máx. 150 mg/kg / dia
