26/8/2021 Twin pregnancy: Overview - UpToDate

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Embarazo gemelar: descripción general

Autor: Stephen T Chasen, MD
Editores de sección: Deborah Levine, MD, Lynn L Simpson, MD
Editor adjunto: Vanessa A Barss, MD, FACOG

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  julio de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 9 de  abril de
2021.

INTRODUCCIÓN

El embarazo gemelar se asocia con tasas más altas de casi todas las posibles complicaciones del
embarazo único, con las excepciones del embarazo postérmino y la macrosomía. El riesgo más
grave es el parto prematuro, que explica la mayor parte del aumento de la mortalidad perinatal, la
morbilidad neonatal y la morbilidad a largo plazo de los gemelos. Las tasas más altas de
restricción del crecimiento fetal y anomalías congénitas también contribuyen a un resultado
adverso en los partos de gemelos. Los gemelos monocoriónicos tienen anastomosis
intravasculares en la placenta y pueden tener una distribución placentaria desigual, lo que
confiere un riesgo adicional de complicaciones graves exclusivas de estos embarazos, como el
síndrome de transfusión gemelo a gemelo, la secuencia de policitemia de anemia gemelar y la
restricción selectiva del crecimiento fetal, mientras que los gemelos monoamnióticos son también
en riesgo de secuelas de enredos del cordón.

Este tema proporcionará una descripción general del embarazo gemelar. Muchos problemas
específicos relacionados con el embarazo gemelar se revisan en detalle por separado, que
incluyen:

● (Consulte "Embarazo gemelar: atención prenatal de rutina" ).

● (Ver "Embarazo gemelar: Manejo de las complicaciones del embarazo" ).

● (Ver "Embarazo gemelar: trabajo de parto y parto" ).

● (Ver "Embarazo de gemelos monoamnióticos (incluidos gemelos unidos)" .)

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● (Consulte "Síndrome de transfusión de gemelo a gemelo y secuencia de policitemia de

anemia gemelar: detección, prevalencia, fisiopatología y diagnóstico" y "Síndrome de
transfusión de gemelo a gemelo: manejo y resultado" ).

● (Ver "Restricción selectiva del crecimiento fetal en embarazos de gemelos monocoriónicos" ).

● (Consulte "Parto con intervalo retardado en el embarazo multifetal" ).

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia  : los  nacimientos de gemelos representan aproximadamente el 3 por ciento de los

nacidos vivos y el 97 por ciento de los nacimientos múltiples en los Estados Unidos [ 1 ].

Los gemelos dicigóticos son más comunes que los monocigóticos: aproximadamente el 70 y el 30
por ciento de los gemelos, respectivamente (en ausencia del uso de tecnología de reproducción
asistida [ART]) [ 2 ]. La prevalencia de gemelos dicigóticos varía entre poblaciones. Por el
contrario, la prevalencia de gemelos monocigóticos es relativamente estable en todo el mundo en
3 a 5 por 1000 nacimientos y no se ve afectada por factores específicos del paciente, excepto en
los que se someten a fertilización in vitro (FIV).

Factores de riesgo  :  los principales factores que influyen en la prevalencia de gemelos
dicigóticos son:

● Uso de tratamientos que mejoran la fertilidad: los tratamientos que mejoran la fertilidad
aumentan sustancialmente la prevalencia del embarazo gemelar en comparación con la
concepción natural. Más de un tercio de todos los bebés gemelos nacidos en los Estados
Unidos pueden atribuirse a intervenciones iatrogénicas (FIV, inducción de la ovulación,
superovulación más inseminación intrauterina) [ 3 ]. En los Estados Unidos, los nacimientos
de gemelos aumentaron de 1 de cada 53 bebés en 1980 (antes de la disponibilidad
generalizada de FIV) a un pico de 1 de cada 29 bebés en 2014 (después de la disponibilidad
generalizada de TAR), luego disminuyeron a 1 de cada 32 bebés en 2019 ( después de la
orientación que recomienda una disminución en el número de embriones transferidos por
ciclo de FIV) [ 1 ]. (Consulte "Estrategias para controlar la tasa de gestación múltiple de alto
orden" ).

Los gemelos dicigóticos son más comunes en los embarazos concebidos con FIV que en los
embarazos concebidos de forma natural (≥95 frente al 70 por ciento), ya que algunas
pacientes se someten a una doble transferencia de embriones como parte de la FIV. Sin
embargo, la FIV también parece aumentar el riesgo de escisión del embrión, aumentando así
la posibilidad de gemelos monocigóticos. La FIV es el único factor de riesgo para el gemelo
monocigótico. (Consulte "Resultado del embarazo después de la tecnología de reproducción
asistida", sección sobre "Múltiples monocigóticos" ).
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Los gemelos dicigóticos también son más comunes en los embarazos concebidos con
agentes inductores de la ovulación solos (sin FIV) que en los embarazos concebidos de
forma natural, ya que estos medicamentos aumentan la probabilidad de ovulación y
fertilización de múltiples ovocitos.

● Edad materna : Aproximadamente un tercio del aumento de nacimientos múltiples en las

últimas décadas se puede atribuir al aumento de la edad al momento del parto. La frecuencia
de gemelos dicigóticos concebidos naturalmente aumenta de dos a tres veces entre los 15 y
los 35 años [ 4 ]; esto puede estar relacionado con aumentos en la concentración de la
hormona estimulante del folículo con la edad [ 5 ]. Las personas mayores también son más
propensas a utilizar tratamientos de fertilidad.

Aunque la edad materna afecta la prevalencia de gemelos, no parece afectar

significativamente el resultado del embarazo gemelar [ 6-12 ]. Cuando se comparan por
corionicidad y amnionicidad, las gestantes ≥35 años parecen tener el mismo o menor riesgo
de resultados perinatales adversos que las gestantes más jóvenes con embarazos
gemelares en estudios observacionales [ 6,7,10,11 ].

● Raza / área geográfica : se producen variaciones significativas en todo el mundo en la

prevalencia de gemelos dicigóticos concebidos de forma natural. En un informe, los gemelos
dicigóticos concebidos naturalmente representaron 1,3 por 1000 nacimientos en Japón, 8 por
1000 nacimientos en Estados Unidos y Europa y 50 por 1000 nacimientos en Nigeria [ 13 ].
El hermanamiento espontáneo es más común en la población negra que en la población
blanca [ 14 ].

● Paridad : el aumento de la paridad se correlaciona con una mayor probabilidad de

nacimiento de gemelos dicigóticos, incluso después del ajuste por edad materna [ 5 ].

● Antecedentes familiares : el hermanamiento dicigótico parece tener un componente

genético que se expresa en la madre, pero que puede heredarse de su madre o de su padre
[ 15 ]. Por lo tanto, una madre tiene un mayor riesgo de tener gemelos si tiene antecedentes
familiares de partos de gemelos. Los antecedentes familiares del padre biológico parecen
tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de que su pareja tenga gemelos; sin embargo,
podría transmitir el rasgo familiar a sus hijas. Esta teoría está respaldada por estudios de
mapeo genético en animales y humanos que encontraron que variantes genéticas
específicas expresadas por ovocitos o células ováricas eran al menos en parte responsables
del hermanamiento [ 15 , 16 ].

● Peso y altura maternos : las pacientes embarazadas con obesidad (índice de masa corporal
[IMC] ≥30 kg / m 2 ) y las personas altas (≥65 pulgadas [164 cm]) tienen un mayor riesgo de
parto de gemelos dicigóticos que las personas con bajo peso (IMC <20 kg / m 2 ) y que son
bajos (<61 pulgadas [155 cm]) [ 17-19 ].

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● Dieta : la dieta puede ser un factor importante que afecta la tasa de gemelos dicigóticos en
algunas áreas geográficas, entre ciertas razas y en personas con hábitos corporales
particulares [ 5,20,21 ]. Como ejemplo, algunos estudios han informado de que la
suplementación con ácido fólico aumentó la tasa de hermanamiento [ 22 ]. Sin embargo,
estos estudios tenían varias limitaciones que podrían haber sesgado los resultados.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los embarazos gemelares generalmente se identifican por primera vez cuando se realiza un
examen de ultrasonido al principio del embarazo para indicaciones como determinar la edad
gestacional o la viabilidad, medir la translucidez de la nuca como parte de la detección del
síndrome de Down o realizar un examen anatómico fetal.

Antes de realizar una ecografía, puede haber una mayor sospecha de embarazo gemelar debido
al tamaño uterino que es grande para las fechas, antecedentes familiares de gemelos fraternos,
uso de tecnología de reproducción asistida o inducción de la ovulación para lograr el embarazo o
hiperemesis gravídica.

DIAGNÓSTICO

El examen de ultrasonido es el mejor método para diagnosticar la gestación gemelar. La mayoría

de las pacientes embarazadas en países con abundantes recursos se someten a uno o más
exámenes ecográficos de rutina para proporcionar información detallada sobre el embarazo en
desarrollo, incluida la cantidad de fetos. Los ensayos aleatorizados que comparan la ecografía de
rutina con la ecografía realizada sólo por indicaciones clínicas han demostrado que un número
significativo de embarazos gemelares no se reconocen hasta el tercer trimestre o incluso el parto
en pacientes que no se someten a una exploración ecográfica de rutina [ 23,24 ]. Por ejemplo:

● El estudio de diagnóstico por imágenes prenatales de rutina con ultrasonido (RADIUS) de

más de 15,000 embarazos encontró que cuando no se realizó un examen de ultrasonido de
rutina en el segundo trimestre, el 38 por ciento de los embarazos gemelares no se
diagnosticaron hasta después de las 26 semanas de gestación y el 13 por ciento no se
diagnosticó hasta entrega [ 23 ].

● El ensayo de ultrasonido de Helsinki informó resultados similares: aproximadamente el 25

por ciento de los embarazos gemelares no se diagnosticaron hasta después de las 21
semanas de gestación [ 24 ].

En ambos ensayos, no se perdieron embarazos gemelares cuando se realizó un examen de

ultrasonido entre las 15 y 22 semanas de gestación.

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Las pautas de detección prenatal por ultrasonido varían en todo el mundo. En los Estados
Unidos, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda un examen de ultrasonido
para todas las personas embarazadas, de manera óptima entre las semanas 18 y 22 de
gestación en ausencia de indicaciones específicas (p. Ej., Tamaño mayor que las fechas,
sangrado uterino, dolor pélvico) [ 25 ]. (Consulte "Descripción general del examen de ultrasonido
en obstetricia y ginecología", sección sobre "Ecografía obstétrica" ).

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA SONOGRÁFICA

Determinación de la edad gestacional  -  La edad gestacional se determina por examen de

ultrasonido, a menos que no hay una fecha conocida de la concepción (por ejemplo, la
transferencia de embriones de embarazo concebido por fertilización in vitro [IVF]). Si existe una
discrepancia entre los gemelos en las mediciones biométricas utilizadas para estimar la edad
gestacional, el consenso general es que la fecha estimada de parto (EDD) debe basarse en las
mediciones del gemelo más grande [ 26,27 ]. Esto minimizará el riesgo de que se pierda un
diagnóstico de restricción del crecimiento, que es común en gestaciones múltiples, debido a la
subestimación de la edad gestacional.

La evaluación ecográfica antes de las 22 semanas de gestación proporciona una estimación

precisa de la edad gestacional, que es importante en todos los embarazos pero particularmente
importante en el manejo de embarazos gemelares debido a la mayor frecuencia de
complicaciones. La evaluación precisa de la edad gestacional es esencial para cronometrar con
precisión las diversas pruebas de detección y diagnóstico realizadas durante el embarazo,
determinar si el crecimiento fetal es normal para la edad gestacional y planificar con precisión el
tiempo del parto prematuro tardío o a término. (Ver "Evaluación prenatal de la edad gestacional,
fecha de parto y peso fetal" .)

Evaluación de la corionicidad y la amnionicidad  :  determinar la amnionicidad y la

corionicidad es fundamental porque los gemelos monocoriónicos tienen una circulación
fetoplacentaria compartida, lo que los pone en riesgo de complicaciones graves específicas del
embarazo, como el síndrome de transfusión gemelo a gemelo (TTTS), la secuencia de policitemia
de anemia gemelar (TAPS) , restricción selectiva del crecimiento fetal (sFGR) y secuencia de
perfusión arterial reversa gemelar (TRAP) [ 28-32]. Además de las complicaciones asociadas con
el gemelo monocoriónico, los gemelos monoamnióticos también corren el riesgo de enredarse el
cordón y los gemelos unidos. Debido a que estas complicaciones aumentan el riesgo de
morbilidad neurológica y mortalidad perinatal en gemelos monocoriónicos en comparación con
gemelos dicoriónicos, los embarazos gemelares monocoriónicos y monoamnióticos se controlan
de manera diferente a los embarazos gemelares dicoriónicos [ 29,30,33-36 ].

La corionicidad y la amnionicidad se determinan con mayor precisión ecográficamente en el

primer trimestre después de siete semanas (sensibilidad ≥98 por ciento [ 37 ]), pero esto puede
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ser antes del primer reconocimiento del embarazo gemelar. La precisión es menor pero aceptable
al comienzo del segundo trimestre (sensibilidad ≥90 por ciento [ 37 ]) [ 38-44 ]. La evaluación
ecográfica de las membranas fetales es más difícil y menos precisa en el tercer trimestre,
especialmente en el contexto de oligohidramnios.

La corionicidad y la amnionicidad se determinan de las siguientes formas:

● La identificación de dos placentas separadas es un indicador altamente confiable de

gemelos dicoriónicos ( imagen 1). Este indicador generalmente solo es útil al comienzo
del embarazo, ya que las placentas separadas a menudo aparecen fusionadas más adelante
en la gestación. Es importante destacar que una sola masa placentaria visible no es
diagnóstica de un embarazo monocoriónico, ya que las placentas separadas pueden parecer
fusionadas al principio del embarazo. En raras ocasiones, una placenta monocoriónica que
es bilobulada o tiene un lóbulo succenturiado da la apariencia de dos placentas separadas [
45 ].

● La presencia / ausencia de la membrana entremezclada y sus características

ecográficas al principio del embarazo indica corionicidad y amnionicidad . Se debe
tener cuidado al evaluar la presencia o ausencia de una membrana entre gemelos en el
primer trimestre temprano (aproximadamente de siete a nueve semanas) cuando el amnios
puede no ser fácilmente detectable y conducir a un diagnóstico incorrecto de gemelos
monoamnióticos. En esta evaluación inicial, dos sacos vitelinos sugieren gemelos
diamnióticos y un saco vitelino sugiere gemelos monoamnióticos. La amnionicidad debe
confirmarse en una ecografía posterior, ya que se han informado discrepancias en ambos
casos de gemelos diamnióticos con dos sacos vitelinos y gemelos monoamnióticos con un
solo saco vitelino.

En el caso de sospecha de fallecimiento temprano del gemelo en una gestación gemelar

monocoriónica, se debe confirmar la ausencia de flujo vascular en el gemelo fallecido para
excluir la secuencia TRAP. (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de la secuencia de perfusión
arterial reversa gemelar (TRAP)" ).

• Monocoriónico / monoamniótico : la visualización de cordones umbilicales

entrelazados (modo M con dos frecuencias cardíacas diferentes en los lazos adyacentes
del cordón) es diagnóstica de gemelos monoamnióticos ( imagen 2), pero no siempre
se detecta el enredo del cable.

Otro hallazgo es que la membrana entre gemelos está ausente en un embarazo gemelar
monocoriónico / monoamniótico. La visualización de la membrana entre gemelos se
vuelve más difícil con el avance de la edad gestacional debido al apiñamiento fetal, el
adelgazamiento progresivo de la membrana y, en algunos casos, el desarrollo de
oligohidramnios en uno o ambos sacos. Estos factores pueden conducir a un diagnóstico

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falso de gemelos monocoriónicos / monoamnióticos. Por otro lado, los gemelos

monocoriónicos / monoamnióticos pueden diagnosticarse erróneamente como gemelos
monocoriónicos / diamnióticos cuando la separación del amnios y el corion se confunde
con una membrana entre gemelos.

En las primeras etapas de la gestación (antes de las 10 semanas), la membrana entre

gemelos puede pasarse por alto y dar lugar a un diagnóstico inexacto de gemelos
monoamnióticos. La evaluación del número de sacos vitelinos es útil en estos casos, ya
que los gemelos monoamnióticos suelen tener un solo saco vitelino.

• Dicoriónico / diamniótico : una membrana entre gemelos con el signo de "pico gemelo"
o "lambda (λ)" indica gemelos dicoriónicos. Este signo se refiere a una proyección
triangular de tejido que se extiende entre las capas de la membrana entremezclada
desde una placenta dicoriónica fusionada ( imagen 3) [ 46 ]. Se observa mejor a las 10
a 14 semanas, se vuelve menos prominente después de las 20 semanas de gestación y
puede desaparecer.

Una pista adicional de que los gemelos son dicoriónicos es que la membrana entre
gemelos es más gruesa con gemelos dicoriónicos que monocoriónicos, ya que la
membrana dicoriónica / diamniótica consta de cuatro capas (es decir, dos capas de
amnios y corion) ( imagen 4), mientras que la membrana entre gemelos en un
embarazo monocoriónico / diamniótico solo consta de dos capas (solo amnios) (
imagen 5). No hay consenso sobre el límite entre membranas delgadas y gruesas; Se
han sugerido umbrales de 1,5 a 2 mm en el primer trimestre [ 42,47 ]. La diferencia en el
grosor de la membrana es menos obvia al final del embarazo [ 48,49 ]. Después del
primer trimestre, la identificación de fetos de diferente sexo es un medio muy fiable de
confirmar un embarazo dicoriónico, por lo que las directrices para la ecografía obstétrica
incluyen la evaluación de los genitales cuando se identifican gemelos [ 50 ].

• Monocoriónica / diamniótica : una membrana entremezclada con el signo "T" indica

una placenta monocoriónica / diamniótica. Este signo se refiere a la apariencia de la
delgada membrana entremezclada compuesta por dos amnios cuando despega de la
placenta en un ángulo de 90 °.

• Se puede contar el número de capas de membranas de amnios y corion en la membrana

entremezclada, pero es técnicamente difícil; por lo tanto, este método no se emplea
comúnmente. Se logra mejor entre las 16 y 24 semanas de gestación utilizando
imágenes ampliadas de alta resolución con la membrana perpendicular al haz de
ultrasonido.

En un estudio que incluyó más de 600 embarazos gemelares entre las 11 y 14 semanas de
gestación en un centro de referencia terciario, el uso del signo T, el signo lambda y el número de

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placentas tuvo una sensibilidad del 100 por ciento y una especificidad del 99,8 por ciento para
determinar la monocorionicidad, con solo un embarazo dicoriónico asignado incorrectamente
como monocoriónico [ 51 ]. Un hematoma placentario impidió el diagnóstico del signo T o lambda
en el embarazo asignado incorrectamente. Otros estudios más pequeños han informado una
sensibilidad del 90 al 100 por ciento y una especificidad del 97,4 al 99,5 por ciento utilizando
estos marcadores y el sexo fetal. En una revisión sistemática de la precisión del signo lambda
solo (2292 gemelos, nueve estudios), la sensibilidad para predecir la dicorionicidad fue del 99%
(IC del 95%: 98-100) y la especificidad fue del 95% (IC del 95%: 92-97) [ 52]. La sensibilidad
combinada de la ausencia del signo lambda para predecir la monocorionicidad fue del 96 por
ciento (IC del 95%: 92-98) y la especificidad combinada fue del 99 por ciento (IC del 95%: 98-99).

Errores en el diagnóstico ecográfico  :  existen numerosas razones para la precisión

imperfecta de la ecografía, y los médicos deben tener en cuenta la posibilidad de una excepción a
las reglas habituales para asignar corionicidad y amnionicidad. Por ejemplo, una placenta
monocoriónica puede ser bipartita y aparecer como dos placentas separadas (pero las imágenes
cuidadosas revelarán que hay anastomosis vasculares entre los lóbulos y, por lo tanto, hay riesgo
de TTTS) y rara vez los gemelos monocigóticos tienen discordancia en el sexo fenotípico. En otro
lugar se encuentra disponible una revisión extensa del diagnóstico y las dificultades para evaluar
la corionicidad y la amnionicidad [ 53 ].

Relación entre corionicidad, amnionicidad y cigosidad  : los  gemelos dicigóticos o

"fraternos" se producen a partir de la ovulación y la fertilización de dos ovocitos, lo que da como
resultado la placentación dicoriónica / diamniótica y dos placentas separadas ( algoritmo 1). Se
han notificado casos raros de gemelos dicigóticos con placentación monocoriónica después de la
tecnología de reproducción asistida (ART), con etiología inexplicable [ 54-58 ]. En raras
ocasiones, también se han notificado gemelos dicigóticos después de la transferencia de un solo
embrión.

Los gemelos monocigóticos o "idénticos" son el resultado de la ovulación y fertilización de un solo

óvulo, con la subsecuente división del cigoto ( algoritmo 1). El momento de la división del óvulo
generalmente determina la placentación. Los gemelos monocigóticos pueden tener dos placentas
separadas (dicoriónica / diamniótica) o una placenta que suele ser monocoriónica / diamniótica,
pero rara vez monocoriónica / monoamniótica. Sin embargo, los informes de casos de
hermanamiento atípico (p. Ej., Gemelos quiméricos, gemelos con imagen especular, gemelos
monocigóticos discordantes, gemelos de cuerpo polar) han suscitado hipótesis sobre otros
mecanismos de hermanamiento monocigótico [ 59]. Sesquizygotic (latín que significa "uno y
medio" cigotos) embarazo múltiple es el término usado para describir un intermedio raro entre
gemelos monocigóticos y dicigóticos que se cree que involucran la fertilización de un óvulo por
dos espermatozoides. En el óvulo fecundado, se produce un surtido independiente (heterogónico)
de los dos genomas paternos y el genoma materno, que finalmente forma un blastómero
quimérico que sufre un hermanamiento [ 60 ]. Los gemelos subsiguientes son genéticamente

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idénticos entre sí con respecto a los genes maternos, pero difieren con respecto a los genes
paternos, compartiendo aproximadamente el 78 por ciento de la información genómica paterna en
un caso bien documentado.

Desde una perspectiva de imagen, aproximadamente del 80 al 90 por ciento de las placentas
dicoriónicas están asociadas con gemelos dicigóticos y el resto está asociado con gemelos
monocigóticos. La determinación de la cigosidad de los gemelos del mismo sexo se analiza a
continuación. (Consulte 'Determinación del zygostiy de gemelos del mismo sexo' a continuación).

Uso de NIPT para determinar la cigosidad  :  puede ser posible determinar la cigosidad
con pruebas prenatales no invasivas (NIPT), y esto podría ayudar en la evaluación de la
corionicidad cuando los hallazgos ecográficos no son claros. Un pequeño estudio prospectivo
ciego para validar un NIPT basado en polimorfismo de un solo nucleótido informó una precisión
del 100 por ciento para la cigosidad para las 29 muestras de gemelos monocigóticos y 64
dicigóticos en los que se informó un resultado; otras dos muestras no dieron ningún resultado [ 61
]. Mientras que la amnionicidad y la corionicidad en los gemelos monocigóticos reflejarán el
momento de la división cigótica, los gemelos dicigóticos serán dicoriónicos en casi todos los
casos. Sin embargo, debido a que existen casos muy raros de gemelos dicigóticos
monocoriónicos, el mareo en la NIPT solo muy raramente no confirma la dicorionicidad [ 62].

Otros hallazgos ecográficos potencialmente importantes  :  además de la evaluación de la

edad gestacional y la corionicidad y amnionicidad de los gemelos, el examen de ultrasonido del
primer trimestre puede detectar anomalías asociadas con un resultado adverso. Estos incluyen
discordancia de longitud coronario-rabadilla (que puede estar asociada con aneuploidía o TTTS),
translucidez nucal agrandada (que puede estar asociada con aneuploidía, anomalías congénitas,
secuencia TRAP o TTTS) y algunas anomalías congénitas. (Ver "Diagnóstico y resultado del
retraso del crecimiento en el primer trimestre", sección sobre "Tamaño fetal discordante en el
primer trimestre en embarazos gemelares" y "Aumento de la translucidez nucal e higroma
quístico" y ".)

En el segundo y tercer trimestre, la ecografía se usa para detectar anomalías congénitas,

síndrome de Down, restricción del crecimiento y trastornos asociados con la placentación
monocoriónica. Algunos proveedores también realizan pruebas de detección de la longitud
cervical corta, aunque faltan intervenciones basadas en la evidencia entre los embarazos
gemelares con longitudes cervicales cortas. Las intervenciones propuestas han incluido
progesterona vaginal o cerclaje, que tienen resultados mixtos en estudios prospectivos. (Consulte
"Embarazo gemelar: atención prenatal de rutina", sección sobre 'Detección' ).

Etiquetado de cada gemelo  :  es importante utilizar una estrategia coherente para identificar y
etiquetar a cada gemelo en los exámenes seriados en el segundo y tercer trimestre. En general,
el gemelo A es el gemelo que presenta y el gemelo B es el gemelo no presentante. Dado que
puede surgir confusión cuando el gemelo que se presenta parece cambiar de posición, es
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importante describir la posición de la placenta y el sexo de cada gemelo. En los gemelos del
mismo sexo, cada gemelo puede identificarse en función de su orientación con respecto al otro
gemelo: lateral izquierdo o derecho para gemelos colocados uno al lado del otro y superior (fondo
uterino) o inferior (cervical) para gemelos colocados verticalmente. El gemelo de presentación en
los gemelos de orientación lateral puede parecer que cambia con el tiempo, pero es probable que
el gemelo de abajo de los gemelos de orientación vertical siga siendo el gemelo de presentación
durante todo el embarazo [63 ]. También es útil la documentación de los sitios de implantación
placentaria (anterior, posterior, lateral) y de los sitios y tipos de inserción del cordón placentario (p.
Ej., Marginal versus central, normal versus velamentosa).

Es posible que los gemelos no den a luz en el orden esperado de la ecografía prenatal
(denominado cambio perinatal), especialmente cuando dan a luz por cesárea.

CUIDADO PRENATAL

La atención prenatal de rutina de las pacientes con embarazos gemelares tiene algunas
diferencias con la atención prenatal de rutina de los embarazos únicos (p. Ej., Mayor aumento de
peso gestacional, pequeñas diferencias en la suplementación con micronutrientes, administración
rutinaria de profilaxis de la preeclampsia, diferencias en la elección del método de detección del
síndrome de Down y la frecuencia y el objetivo de la monitorización ecográfica). La atención
prenatal de los embarazos gemelares se revisa en detalle por separado. (Consulte "Embarazo
gemelar: atención prenatal de rutina" ).

TIPOS DE COMPLICACIONES

Gemelos desaparecidos  :  la reducción espontánea temprana de un embarazo gemelar a uno

único (es decir, gemelo desaparecido) es común y ocurre en el 7 al 36 por ciento de los
embarazos de gemelos con fertilización in vitro (FIV) [ 64-66 ]. No está claro si la tasa es similar
en los embarazos concebidos de forma natural, que no se obtienen de forma rutinaria desde las
primeras etapas del embarazo. Aunque algunos estudios informan que la desaparición de un
gemelo aumenta el riesgo de que el sobreviviente tenga bajo peso al nacer y un bebé pequeño
para la edad gestacional en comparación con los embarazos en los que se concibió un único hijo
, otros han informado riesgos equivalentes de resultados adversos [ 64-73]. La discordancia
puede estar relacionada con las diferencias entre los estudios en el rango de edad gestacional del
gemelo desaparecido al fallecer y con las diferencias en las técnicas de FIV en los resultados
perinatales. El gemelo fallecido puede afectar los resultados de las pruebas de ADN sin células
cuando se utilizan para detectar las aneuploidías fetales comunes.

En general, la desaparición de un gemelo dicoriónico durante el primer trimestre no tiene ningún

efecto negativo sobre el gemelo superviviente [ 74 ]. La muerte en el primer trimestre de un
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gemelo monocoriónico también puede no tener efecto sobre el co-gemelo; sin embargo, la muerte
del segundo y tercer trimestre puede tener efectos adversos graves. (Ver "Embarazo gemelar:
Manejo de las complicaciones del embarazo", sección sobre "Muerte de un gemelo" ).

Complicaciones fetales

Todos los gemelos  :  todos los embarazos gemelares tienen tasas más altas de las
siguientes complicaciones fetales que los embarazos únicos [ 75 ]:

● Restricción del crecimiento (consulte "Embarazo gemelar: atención prenatal de rutina",

sección sobre "Detección de restricción y discordancia del crecimiento fetal" y "Embarazo
gemelar: manejo de las complicaciones del embarazo", sección sobre "Restricción y
discordancia del crecimiento" )

● Anomalías congénitas (consulte "Embarazo gemelar: atención prenatal de rutina", sección

sobre "Detección de anomalías congénitas" y "Embarazo gemelar: manejo de las
complicaciones del embarazo", sección sobre "Restricción y discordancia del crecimiento" )

● Parto prematuro (consulte "Embarazo gemelar: manejo de las complicaciones del embarazo",
sección sobre "Trabajo de parto y parto prematuros" )

Sin embargo, las tasas de embarazo postérmino y macrosomía son más bajas que en las
gestaciones únicas.

Gemelos monocoriónicos  : las  siguientes complicaciones fetales son de particular

preocupación en los embarazos gemelares monocoriónicos y generalmente se derivan de la
circulación placentaria compartida [ 28-32 ]:

● Síndrome de transfusión gemelo a gemelo (TTTS) : el flujo sanguíneo desequilibrado en

los vasos anastomóticos a lo largo de la placa ecuatorial de la placenta compartida produce
TTTS, que se caracteriza por oligohidramnios (incluido anhidramnios) en un saco amniótico y
polihidramnios en el otro saco ( tabla 1). La translucidez nucal en el primer trimestre >
percentil
95 en uno o ambos fetos y la discordancia en la longitud coronario-rabadilla ≥ 10% en
el primer trimestre parecen ser predictores modestos de TTTS en el futuro [ 76 ]. (Consulte
"Síndrome de transfusión de gemelo a gemelo y secuencia de policitemia de anemia
gemelar: detección, prevalencia, fisiopatología y diagnóstico" y "Síndrome de transfusión de
gemelo a gemelo: manejo y resultado" ).

● Secuencia de policitemia de anemia gemelar (TAPS) : TAPS es una variante de TTTS en

la que un gemelo es anémico y el otro gemelo es policitemia. El diagnóstico prenatal se basa
en la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media (MCA-PSV)> 1,5 múltiplos de la
mediana (MoM) en un gemelo y <0,8 MoM en el otro gemelo sin discordancia de volumen de
líquido amniótico ( tabla 1). El trastorno es causado por anastomosis placentarias

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arteriovasculares muy pequeñas que permiten el flujo lento unidireccional de sangre de un

gemelo donante (anémico) a un gemelo receptor (pletórico). (Ver "Síndrome de transfusión
gemelo a gemelo y secuencia de policitemia de anemia gemelar: detección, prevalencia,
fisiopatología y diagnóstico", sección sobre 'Secuencia de policitemia de anemia gemelar' ).

● La restricción del crecimiento fetal selectiva (SFGR) - restricción del crecimiento selectivo
se define diversamente como peso estimado de uno de los gemelos por debajo del 10 º
percentil o discordancia en los pesos individuales estimado mayor de 25 por ciento:

Discordancia = peso gemelo más grande - peso gemelo más pequeño / peso gemelo más grande

La restricción selectiva del crecimiento se ha clasificado en tres tipos ( Tabla 2). A menudo
se debe a una distribución desigual de la placenta (discordancia en el territorio placentario),
pero otros factores pueden influir (p. Ej., Anomalías en la inserción del cordón umbilical,
división desigual de la masa celular inicial, desequilibrio en el flujo bidireccional entre
circulaciones) [ 77 ]. La restricción selectiva del crecimiento comparte algunas características
con TTTS y TAPS, pero el diagnóstico diferencial generalmente se logra fácilmente (
tabla 1). (Ver "Restricción selectiva del crecimiento fetal en embarazos de gemelos
monocoriónicos" ).

● Secuencia de perfusión arterial revertida de gemelos (TRAP) : TRAP es una

complicación poco común de los gemelos monocoriónicos en la que un gemelo vivo perfunde
a un gemelo no vivo (acardíaco) a través de canales vasculares permeables. (Consulte
"Diagnóstico y tratamiento de la secuencia de perfusión arterial reversa gemelar (TRAP)" ).

● Muerte fetal única : el riesgo de muerte fetal en gemelos monocoriónicos supera al de los
gemelos únicos y dicoriónicos. Otro motivo de preocupación es que la muerte fetal única de
un gemelo de un par monocoriónico puede causar morbilidad o mortalidad en el gemelo
debido a su circulación placentaria compartida. En una serie retrospectiva de 1000
embarazos gemelares consecutivos ≥24 semanas de gestación, el riesgo de muerte fetal
única antes del parto en gemelos diamnióticos monocoriónicos fue más de tres veces mayor
que en gemelos dicoriónicos (3.6 versus 1.1 por ciento de pares de gemelos) y ocurrió en
gemelos aparentemente normales. supervisado de cerca [ 78 ]. (Ver "Embarazo gemelar:
Manejo de las complicaciones del embarazo", sección sobre "Muerte de un gemelo" ).

● Anomalías congénitas : los gemelos monocoriónicos tienen una tasa más alta de anomalías
congénitas que los gemelos dicoriónicos y los hijos únicos. Las anomalías tienen una alta
tasa de concordancia pero pueden ser discordantes. (Consulte "Embarazo gemelar: atención
prenatal de rutina", sección sobre "Detección de anomalías congénitas" y "Embarazo
gemelar: manejo de las complicaciones del embarazo", sección sobre "Anomalías congénitas
discordantes" ).

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Gemelos monoamnióticos  :  además de los problemas de placentación diamniótica

monocoriónica descritos anteriormente, las siguientes complicaciones fetales son de particular
preocupación en los embarazos gemelares monoamnióticos:

● Enredo del cordón entrelazado : el enredo del cordón es común en los gemelos
monoamnióticos y puede provocar la muerte fetal. (Ver "Embarazo de gemelos
monoamnióticos (incluidos los gemelos unidos)", sección sobre "Enredo del cordón umbilical"
.)

● Gemelos unidos: los gemelos unidos se clasifican según el sitio anatómico de unión (p. Ej.,
Pecho, cabeza) con el sufijo "pagus" (que significa fijo [p. Ej., Toracopago]). Los hallazgos
ecográficos incluyen monoamnionicidad, piel contigua, órganos compartidos, gemelos que
permanecen en la misma orientación entre sí, escoliosis fetal, posicionamiento inusual de las
extremidades y más de tres vasos en el cordón [ 79 ]. Los defectos congénitos asociados no
relacionados con el área de fusión son comunes, al igual que la muerte fetal. La ecografía y
la ecocardiografía detalladas, posiblemente con resonancia magnética adicional, son
esenciales para determinar la extensión de la deformidad, aconsejar a los padres sobre el
pronóstico y prepararse para un posible tratamiento quirúrgico posnatal [ 79-82]. El parto de
los lactantes potencialmente viables siempre se realiza por cesárea. (Ver "Embarazo de
gemelos monoamnióticos (incluidos gemelos unidos)", sección sobre "Gemelos unidos" ).

Complicaciones maternas  :  aunque las pacientes con gemelos tienen un riesgo mayor de sufrir
algunos resultados adversos que las que tienen hijos únicos [ 83 ], la corionicidad y la
amnionicidad no parecen afectar este riesgo en la mayoría de los estudios [ 84-87 ]. Algunos
estudios han informado un mayor riesgo de complicaciones del embarazo en gemelos concebidos
por fertilización in vitro, pero los datos son inconsistentes y la asociación puede deberse a
factores relacionados con la infertilidad más que a la tecnología de reproducción asistida.

● Cambios hemodinámicos maternos : el embarazo gemelar produce mayores cambios

hemodinámicos maternos que el embarazo único [ 88-91 ]. Las personas que tienen gemelos
tienen un gasto cardíaco un 20% mayor y un aumento del volumen plasmático entre un 10%
y un 20% mayor que las que tienen un embarazo único, lo que aumenta el riesgo de edema
pulmonar cuando también están presentes otros factores de riesgo [ 88,89 ]. La anemia
fisiológica es común, aunque la masa de glóbulos rojos aumenta más en el embarazo
gemelar que en el embarazo único. (Consulte "Anemia durante el embarazo" ).

● Hipertensión gestacional y preeclampsia : la hipertensión gestacional y la preeclampsia

son más comunes en pacientes con gemelos (para cada trastorno: 13 por ciento en gemelos
versus 5 a 6 por ciento en hijos únicos) [ 86,92 ]. El extremo grave del espectro
(preeclampsia grave temprana y síndrome HELLP [hemólisis, enzimas hepáticas elevadas,
plaquetas bajas]) tiende a ocurrir con más frecuencia en gestaciones múltiples que en
gestaciones únicas [ 92 ]. (Consulte "Embarazo gemelar: atención prenatal de rutina",
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sección sobre "Prevención de la preeclampsia" y "Embarazo gemelar: manejo de las

complicaciones del embarazo", sección sobre "Preeclampsia" ).

● Diabetes gestacional : no está claro si la diabetes gestacional es más común en los

embarazos gemelares [ 93-97 ]. La detección, el diagnóstico y el tratamiento son similares a
los de un embarazo único. (Ver "Diabetes mellitus gestacional: detección, diagnóstico y
prevención" y "Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y pronóstico materno" ).

● Otros - Otros trastornos maternos observados con más frecuencia en personas

embarazadas con gestaciones múltiples incluyen pápulas y placas urticarianas pruriginosas
del embarazo (PUPPP), colestasis intrahepática del embarazo, hígado graso agudo del
embarazo, anemia ferropénica, hiperemesis gravídica, desprendimiento y tromboembolismo [
98 -100 ]. El mayor riesgo de trombosis se relaciona, al menos en parte, con la mayor
prevalencia de hospitalización antes del parto y parto por cesárea de estas pacientes.

• (Ver "Dermatosis del embarazo" ).

• (Ver "Colestasis intrahepática del embarazo" .)

• (Ver "Hígado graso agudo del embarazo" ).

• (Consulte "Anemia durante el embarazo" ).

• (Consulte "Náuseas y vómitos del embarazo: tratamiento y resultado" ).

• (Ver "Desprendimiento de placenta: fisiopatología, características clínicas, diagnóstico y

consecuencias" y "Desprendimiento de placenta: manejo y pronóstico a largo plazo" ).

• (Ver "Trombosis venosa profunda en el embarazo: epidemiología, patogenia y

diagnóstico" ).

GESTIÓN DE COMPLICACIONES

(Ver "Embarazo gemelar: Manejo de las complicaciones del embarazo" ).

GESTIÓN DE MANO DE OBRA Y ENTREGA

En los embarazos gemelares sin complicaciones, la toma de decisiones con respecto al momento
y la vía del parto se basan en la corionicidad, la amnionicidad y la presentación de ambos
gemelos. En los embarazos gemelares complicados, la toma de decisiones también considera la
complicación específica, como ocurre con los embarazos únicos. (Consulte "Embarazo gemelar:
trabajo de parto y parto", sección sobre "Momento del parto" y "Embarazo gemelar: trabajo de
parto y parto", sección sobre "Elección de la ruta de parto" ).
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El manejo del trabajo de parto en los embarazos gemelares es generalmente similar al de las
gestaciones únicas, pero un enfoque prudente es dar a luz todos los embarazos gemelares en un
quirófano donde se puede realizar una cesárea, si es necesario. El personal pediátrico debe estar
disponible para ayudar en la transición de cada bebé, incluida la reanimación si es necesario, y el
centro debe poder brindar el nivel de atención adecuado al riesgo para los bebés recién nacidos.
(Ver "Embarazo gemelar: trabajo de parto y parto", sección sobre "Manejo del trabajo de parto" y
"Manejo del trabajo de parto y parto normales" ).

SALIR

Tasa de nacimientos prematuros

● Los embarazos de gemelos tienen una tasa de nacimientos prematuros más alta que los
embarazos únicos y una tasa de nacimientos prematuros más baja que los embarazos de
trillizos, como se muestra en la tabla ( Tabla 3).

● El riesgo de parto prematuro (y muerte) en gemelos se ve afectado por la corionicidad y la

amnionicidad, como se muestra en la tabla ( tabla 4) [ 101 ].

Morbilidad y mortalidad neonatal e infantil

● La mortalidad infantil en gemelos es significativamente más alta que la de los hijos únicos (
tabla 5) [ 102 ].

● Por diversas razones, la morbilidad y la mortalidad neonatal tienden a ser más bajas en los
gemelos primogénitos que en los segundos nacidos, independientemente de la ruta de parto.
En una revisión sistemática de estudios observacionales, la morbilidad neonatal general del
primer y segundo gemelos fue de 3,0 y 4,6 por ciento, respectivamente (razón de
posibilidades [OR] 0,53, IC del 95%: 0,39 a 0,70), y la mortalidad neonatal global fue de 0,3 y
0,6 por ciento, respectivamente (OR 0,55; IC del 95%: 0,38 a 0,81) [ 103 ].

El mayor riesgo de un resultado neonatal adverso en los segundos gemelos probablemente

esté relacionado con un menor peso al nacer; mayor frecuencia de mala presentación,
prolapso del cordón y desprendimiento; y una mayor frecuencia de maniobras obstétricas en
el momento del parto [ 104-108 ]. Estos factores a menudo conducen al parto por cesárea del
segundo gemelo y explican, al menos en parte, la mayor morbilidad neonatal del segundo
gemelo después de un parto combinado (vaginal / cesárea; 19,8 por ciento) en comparación
con el parto vaginal (9,5 por ciento; OR 0,55, 95 % IC 0,41-0,74) o parto por cesárea (9,8%;
OR 0,47; 95% IC 0,43-0,53) de ambos gemelos [ 103 ].

La información adicional sobre los resultados del recién nacido está disponible por separado.
(Consulte "Complicaciones neonatales, resultado y tratamiento de los partos múltiples" y

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"Complicaciones neonatales, resultado y tratamiento de los partos múltiples", sección sobre

"Resultado" ).

Morbilidad materna desde el parto  : las  complicaciones maternas durante el parto son
generalmente más comunes en los embarazos gemelares que únicos. En un gran estudio de
casos y controles de Francia, la incidencia de morbilidad materna aguda grave en gemelos y hijos
únicos fue del 6,2% (197 de 3202, IC del 95%: 5,3-7,1) y del 1,3% (2303 de 179,107, IC del 95%:
1,2-1,3 ), respectivamente, y el mayor riesgo en los gemelos se mantuvo después del ajuste por
factores de confusión (OR ajustado 4,2; IC del 95%: 3,1-5,8) [ 109 ]. El aumento del riesgo fue
similar para las complicaciones tanto antes del parto como durante el parto / posparto e
independientemente de la fuente subyacente de morbilidad (hemorragia grave, complicaciones
hipertensivas graves u otras afecciones).

En un análisis de patología, el parto por cesárea en sí fue la fuente atribuible de solo el 20,6 por
ciento (IC del 95%: 12,9-28,2) del riesgo total de morbilidad materna aguda grave intraparto /
posparto asociada con el embarazo gemelar. Sin embargo, la vía de parto no pareció ser un
factor de riesgo importante de morbilidad materna en otros estudios. En el Twin Birth Study (n =
1398 embarazos), la tasa de muerte o morbilidad materna grave en las pacientes asignadas al
azar a una cesárea planificada fue similar a la de las asignadas a un parto vaginal planificado (7,3
frente a 8,5%; OR 0,86; IC del 95%). 0,65-1,13) [ 110]. Un gran estudio prospectivo que incluyó
más de 8000 embarazos gemelares también encontró que las tasas de morbilidad materna aguda
grave eran similares para las pacientes que planificaron un parto vaginal y aquellas que
planificaron un parto por cesárea (5,4 y 6,1%, respectivamente) [ 111 ]. Estudios retrospectivos
más pequeños han informado hallazgos inconsistentes.

DETERMINANDO LA CIGOSTIIA DE GEMELOS DEL MISMO SEXO

La cigosidad se puede determinar de forma concluyente utilizando marcadores detallados del tipo
de sangre o del ADN [ 112 ].

Es importante para los padres y los gemelos saber si los gemelos del mismo sexo son
monocigóticos (en términos simples, "idénticos").

● Si se conoce la corionicidad, los gemelos monocoriónicos del mismo sexo son prácticamente
siempre "idénticos", mientras que los gemelos dicoriónicos del mismo sexo, concebidos
naturalmente, son "idénticos" en el 18 por ciento de los casos. (Consulte 'Relación entre
corionicidad, amnionicidad y cigosidad' más arriba).

● Si no se conoce la corionicidad, basándose en un estudio de genotipo y placenta de 668

pares de gemelos consecutivos en Birmingham, Inglaterra, los padres de gemelos

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concebidos naturalmente pueden ser informados en la sala de partos que el 37 por ciento de
todos los gemelos del mismo sexo son "idénticos" [ 113 ].

Estas proporciones no se aplican a los embarazos concebidos mediante fertilización in vitro (FIV),
donde los gemelos suelen ser el resultado de una doble transferencia e implantación de
embriones y, por lo tanto, son dicigóticos. Sin embargo, un embrión puede dividirse después de la
transferencia, lo que resulta en gemelos monocigóticos. Curiosamente, en los embarazos de FIV,
la tasa de gemelos monocigóticos parece ser más alta que en los embarazos concebidos
espontáneamente (2,3 frente a 0,4 por ciento de los embarazos) [ 114 ].

Además, se han notificado varios casos de gemelos dicigóticos con placentación monocoriónica [
54-56,115-117 ]. Los estudios de sangre en estos gemelos demuestran quimerismo. La patogenia
del hermanamiento dicigótico monocoriónico no se ha explicado, pero puede estar relacionada
con la tecnología de reproducción asistida (p. Ej., Entorno de cultivo in vitro, duración prolongada
del cultivo, manipulación del ovocito y el esperma), aunque también se ha informado la aparición
en embarazos concebidos de forma natural. [ 116 ].

Al asesorar a los padres de gemelos monocoriónicos de sexo discordante, la posibilidad de

pérdida poscigótica de un cromosoma Y en un gemelo 46, XY resulta en un gemelo 45, X y uno
46, XY; casos raros de gemelos dicigóticos con quimerismo sanguíneo; y se debe abordar un
trastorno de la diferenciación sexual en uno de los gemelos. Muchos casos de gemelos
dicigóticos monocoriónicos probablemente no se reconocen porque los recién nacidos tienen el
mismo sexo.

CUIDADO POSPARTO

La atención posparto es similar a la de las pacientes con partos únicos. (Consulte "Descripción
general del período posparto: fisiología normal y atención materna de rutina" y "Descripción
general del período posparto: trastornos y complicaciones" ).

Los problemas relacionados con la lactancia gemela, el cuidado del recién nacido y el apoyo
familiar se revisan por separado. (Consulte "Complicaciones neonatales, resultados y tratamiento
de partos múltiples" ).

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de pautas de la
sociedad: gestación múltiple" ).

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INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más
allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en
un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves
y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de Beyond the Basics son más largas,
más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura
y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten
cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas si
busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Tener gemelos (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Diagnóstico : el examen ecográfico de rutina en el primer trimestre o al comienzo del

segundo trimestre es el mejor método para garantizar el diagnóstico temprano de un
embarazo gemelar, establecer una edad gestacional precisa y determinar la corionicidad.
(Consulte 'Diagnóstico' arriba y 'Evaluación diagnóstica ecográfica' arriba).

● Corionicidad : los indicadores más confiables de gemelos dicoriónicos son la identificación

de dos placentas separadas y el sexo fetal discordante. Si hay una sola masa placentaria, la
corionicidad y la amnionicidad se determinan mediante la identificación de una membrana
entre gemelos y el examen de esta membrana en busca del pico gemelo o signo lambda
(gemelos dicoriónicos), signo T (gemelos monocoriónicos / diamnióticos), grosor (grueso
para dicoriónicos) gemelos) y número de capas (cuatro capas para gemelos dicoriónicos).
(Ver 'Evaluación de corionicidad y amnionicidad' más arriba).

● Los gemelos monocoriónicos del mismo sexo son prácticamente siempre "idénticos",
mientras que los gemelos dicoriónicos del mismo sexo son "idénticos" en el 18 por ciento de
los casos. Si no se conoce la corionicidad, se puede informar a los padres de gemelos
concebidos naturalmente que el 37 por ciento de todos los gemelos del mismo sexo son
"idénticos". (Consulte 'Evaluación de corionicidad y amnionicidad' arriba y 'Determinación de
la zygostiy de gemelos del mismo sexo' arriba).

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● Cigosidad : los gemelos dicigóticos (fraternos) son más comunes que los gemelos
monocigóticos (idénticos) ( algoritmo 1), aproximadamente el 70 y el 30 por ciento de los
gemelos, respectivamente (en ausencia del uso de tecnología de reproducción asistida). La
prevalencia de gemelos dicigóticos varía entre poblaciones, mientras que la prevalencia de
gemelos monocigóticos es relativamente estable en todo el mundo en 3 a 5 por 1000
nacimientos. (Consulte 'Prevalencia' arriba y 'Relación entre corionicidad, amnionicidad y
cigosidad' arriba).

● Complicaciones : todos los embarazos gemelares tienen un mayor riesgo de parto

prematuro, anomalías congénitas y restricción del crecimiento en comparación con los
embarazos únicos, aunque los gemelos se asocian con tasas más bajas de embarazo
postérmino y macrosomía. Los gemelos monocoriónicos tienen un riesgo significativamente
mayor de resultados perinatales adversos que los gemelos dicoriónicos ( tabla 4). También
están en riesgo de complicaciones únicas del embarazo, como el síndrome de transfusión
gemelo a gemelo, secuencia de policitemia de anemia gemelar, secuencia de perfusión
arterial inversa gemelar y restricción selectiva del crecimiento intrauterino. Los gemelos
monoamnióticos corren el riesgo de enredarse el cordón y los gemelos unidos. (Consulte
'Tipos de complicaciones' más arriba).

● Atención prenatal : la atención prenatal de rutina de las pacientes con embarazos

gemelares tiene algunas diferencias con la atención prenatal de rutina de los embarazos
únicos (p. Ej., Mayor aumento de peso gestacional, pequeñas diferencias en la
suplementación de micronutrientes, administración de rutina de profilaxis de la preeclampsia,
diferencias en la elección del método para Down detección del síndrome y la frecuencia y el
objetivo de la monitorización ecográfica). La atención prenatal de los embarazos gemelares
se revisa en detalle por separado. (Consulte "Embarazo gemelar: atención prenatal de rutina"
).

● Parto : en los embarazos gemelares sin complicaciones, la toma de decisiones con respecto
al momento y la ruta del parto se basan en la corionicidad, la amnionicidad y la presentación
de ambos gemelos. En los embarazos gemelares complicados, la toma de decisiones
también considera la complicación específica, como ocurre con los embarazos únicos.
(Consulte "Embarazo gemelar: trabajo de parto y parto", sección sobre "Momento del parto" y
"Embarazo gemelar: trabajo de parto y parto", sección sobre "Elección de la ruta de parto" ).

● Resultado : se ha informado de la reducción espontánea temprana de un saco ("gemelo

desaparecido") en el 15 al 36 por ciento de los embarazos concebidos mediante fertilización
in vitro. Las tasas de muerte fetal e infantil tardía se muestran en la tabla ( tabla 4). La
morbilidad y la mortalidad en gemelos es significativamente mayor que en los únicos (
tabla 5). (Consulte 'Gemelos desaparecidos' arriba y 'Resultado' arriba).

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Tema 6821 Versión 151.0

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GRÁFICOS

Embarazo gemelar dicoriónico / diamniótico con dos placentas separadas

Embarazo gemelar a las 18 semanas y 0 días de gestación. La placenta del gemelo B (placenta B) se encuentra en la
anterior. La placenta del gemelo A (placenta A) se ubica posteriormente.

Cortesía de Stephen T Chasen, MD.

Gráfico 131108 Versión 2.0

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Gemelos monocoriónicos / monoamnióticos con enredo del cordón

Vista longitudinal del útero. Gemelos monocoriónicos / monoamnióticos a las 31 semanas y 5 días de gestación con e
cordón cerca de las inserciones del cordón placentario demostradas con Doppler color. Se identificaron dos frecuencia
cardíacas fetales diferentes (no mostradas) en los bucles adyacentes del cordón.

Cortesía de Stephen T Chasen, MD.

Gráfico 131109 Versión 2.0

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26/8/2021 Twin pregnancy: Overview - UpToDate

Signo de pico gemelo o lambda en embarazo gemelar

La flecha apunta a una proyección triangular de tejido coriónico que emana de placentas dicoriónicas fusionadas y se
entre las capas de la membrana entre gemelos de un embarazo gemelar a las 12 semanas y 3 días de gestación. Esta
proyección es característica de un embarazo gemelar diamniótico dicoriónico.

CVX: cuello uterino.

Cortesía de Stephen T Chasen, MD.

Gráfico 79928 Versión 4.0

[Link] Múltiple&source=search_result&selectedTitle=1… 30/39

26/8/2021 Twin pregnancy: Overview - UpToDate

Membrana entrelazada gruesa

La flecha apunta a una membrana gruesa entremezclada que separa el saco del gemelo A del saco del gemelo B en u
embarazo gemelar dicoriónico / diamniótico a las 12 semanas y 6 días de gestación.

Cortesía de Stephen T Chasen, MD.

Gráfico 75595 Versión 4.0

[Link] Múltiple&source=search_result&selectedTitle=1… 31/39

26/8/2021 Twin pregnancy: Overview - UpToDate

Embarazo diamniótico monocoriónico

Vista transversal del útero. La flecha apunta a una fina membrana entremezclada que separa el saco del gemelo A de
gemelo B en un embarazo gemelar diamniótico monocoriónico a las 12 semanas y 0 días de gestación.

Cortesía de Stephen T Chasen, MD.

Gráfico 56124 Versión 4.0

[Link] Múltiple&source=search_result&selectedTitle=1… 32/39

26/8/2021 Twin pregnancy: Overview - UpToDate

Relación entre cigosidad y placentación en gemelos

Gráfico 130827 Versión 2.0

[Link] Múltiple&source=search_result&selectedTitle=1… 33/39

26/8/2021 Twin pregnancy: Overview - UpToDate

Similitudes y diferencias entre TTTS, TAPS y sFGR en el examen ecográfico de

ambos gemelos

Hallazgo de
TTTS Grifos sFGR
ultrasonido

Discordancia de fluidos +++++ - ++

Oligohidramnios en un Oligohidramnios en el saco

saco y polihidramnios en el del gemelo con restricción
otro saco de crecimiento
intrauterino, volumen de
líquido amniótico normal
en el gemelo AGA

Discordancia de ++ + +++++
crecimiento

50% se han estimado el 100% se han estimado el

(> 25% de diferencia entre ° °
peso fetal <10 percentil peso fetal <10 percentil
gemelos)

Discordancia Doppler ++ +++++ +

MCA

(> 1,5 MoM en donante /

anémico y <0,8 MoM en
receptor / pletórico)

Discordancia de la Vejiga donante pequeña y - -

vejiga fetal / o vejiga receptora
agrandada

Anomalías del conducto +++++ ++ ++

venoso

Hidropesía fetal +++++ + -

Aspecto placentario:  ++ +++++ -

lado donante
hiperecogénico y
engrosado, lado
receptor normal 

"+" significa la prominencia del hallazgo ecográfico. "-" significa que el hallazgo ecográfico no está asociado con el
diagnóstico.

TTTS: síndrome de transfusión gemelo a gemelo; TAPS: secuencia de policitemia de anemia gemelar; sFGR: restricción
selectiva del crecimiento fetal; AGA: apropiado para la edad gestacional; MCA: arteria cerebral media; MoM: múltiplos de
la mediana.

Gráfico 110205 Versión 8.0

[Link] Múltiple&source=search_result&selectedTitle=1… 34/39

26/8/2021 Twin pregnancy: Overview - UpToDate

Diagnóstico y clasificación de la restricción selectiva del crecimiento fetal en

gemelos monocoriónicos

Diagnóstico: peso estimado de un gemelo por debajo del 10 º percentil o discordancia en los pesos individuales
estimado mayor de 25%

Tipo 1: flujo Doppler normal / positivo en la arteria umbilical

Leve discordancia de peso entre gemelos
Resultado generalmente favorable para ambos gemelos: riesgo muy bajo de muerte fetal del gemelo con
crecimiento restringido

Tipo 2: flujo telediastólico ausente / invertido en la arteria umbilical

Pronóstico más pobre: ​alto riesgo de muerte fetal de gemelos con crecimiento restringido
Edad gestacional media al momento del parto: 29 semanas de gestación

Tipo 3: flujo telediastólico ausente / invertido intermitente en la arteria umbilical

Pronóstico intermedio: 10 a 15% de riesgo de muerte fetal de un gemelo con restricción de crecimiento
Suelen sobrevivir hasta las 32 semanas o más de gestación.

Datos de: Gratacos E, Ortiz JU, Martinez JM. Un enfoque sistemático para el diagnóstico diferencial y el manejo de las
complicaciones de los embarazos gemelares monocoriónicos. Fetal Diagn Ther 2012; 32: 145.

Gráfico 108170 Versión 2.0

[Link] Múltiple&source=search_result&selectedTitle=1… 35/39

26/8/2021 Twin pregnancy: Overview - UpToDate

Características de la edad gestacional y el peso al nacer de los nacidos vivos

únicos, gemelos y trillizos en los Estados Unidos

  Singletons
mellizos
Trillizos

Numero de nacimientos 3,6 millones 120,291 3136

Edad gestacional media 38,51  35.04  31,66 

Peso medio al nacer 3286   2345  1681

Porcentaje 34 semanas 2.1 19,96 62,9

Porcentaje 37 semanas 8.47 60,87 98,5

Porcentaje de muy bajo 1.09 9.40 34,10

peso al nacer (<1500
gramos)

Porcentaje de bajo peso 6,67 55,48 95,29

al nacer (<2500
gramos)

Adaptado de: Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK, et al. Nacimientos: Datos finales para 2019. Rep. Estadística Vital
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público de Natalidad 2016-2019, en CDC WONDER Online Base de datos, octubre de 2020. Consultado en
[Link] el 27 de mayo de 2021 [Link] p.m.

Gráfico 60676 Versión 7.0

[Link] Múltiple&source=search_result&selectedTitle=1… 36/39

26/8/2021 Twin pregnancy: Overview - UpToDate

Tasas de mortalidad fetal e infantil en gestaciones gemelares (ambos fetos vivos

a las 20 semanas de gestación, n = 150,386)

Parto Parto
Pérdida Muerte prematuro prematuro Nacimiento
del fetal o <37 <32 pequeño
embarazo neonatal semanas semanas para la
Corioamnionicidad
<24 ≥24 con al con al edad
semanas semanas menos un menos un gestacional
(%) (%) nacido vivo nacido vivo (%)
(%) (%)

corriente continua 2.3 1.0 48,6 7.4 31,2

MCDA * 7.7 2.5 88,5 14,2 37,8

MCMA 21,8 9.3 100 26,8 33,2

Datos de resultados del embarazo para 6225 embarazos gemelares con dos fetos vivos entre las 11 y 13 semanas
de gestación sin anomalías importantes: 4896 embarazos de DC, 1274 embarazos de MCDA y 55 embarazos de
AMM.

DC: dicoriónico; MCDA: diamniótico monocoriónico; MCMA: monoamniótico monocoriónico

* El 10% de estos embarazos se sometieron a ablación con láser fetoscópico por síndrome de transfusión gemelo a
gemelo o restricción selectiva del crecimiento; los datos de resultado habrían sido más deficientes sin esta intervención.

Datos de: Litwinska E, Syngelaki A, Cimpoca B. Resultado del embarazo gemelar con dos fetos vivos a las 11-13 semanas
de gestación. Ultrasonido Obstet Gynecol 2020; 55:32.

Gráfico 66305 Versión 5.0

[Link] Múltiple&source=search_result&selectedTitle=1… 37/39

26/8/2021 Twin pregnancy: Overview - UpToDate

Mortalidad infantil, neonatal y postnatal por 1000 nacidos vivos por pluralidad

Muertes infantiles
Muertes neonatales

Postneonatal

  (desde el nacimiento (desde el nacimiento

(día 29 a 1 año)
hasta 1 año) hasta el día 28)

Singletons 11,2 7.8 3.4

mellizos 66,4 55,9 10,5

Trillizos * 190,4 168,8 21,6

Calculado a partir de Estadísticas Vitales de EE. UU., 1998 y del Servicio de Salud Pública de EE. UU. Healthy
People 2000: Objetivos nacionales de promoción de la salud y prevención de enfermedades, DHHS Pub. No. (PHS)
90-50212. Washington, DC: Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Servicio de Salud Pública;
1990.

* Trillizos y gestaciones múltiples de orden superior.

Reproducido con permiso de: Oleszczuk JJ, Oleszczuk AK, Keith LG. Nacimiento de gemelos y trillizos: hechos, cifras y
costos. Paciente de sexo femenino 2003; 28:11. Copyright © 2003 Jaroslaw J Oleszczuk, MD, PhD.

Gráfico 75320 Versión 4.0

[Link] Múltiple&source=search_result&selectedTitle=1… 38/39

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Divulgaciones del colaborador

Stephen T Chasen, MD Nada que revelar Deborah Levine, MD Nada que revelar Lynn L Simpson,
MD Nada que revelar Vanessa A Barss, MD, FACOG Nada que revelar

El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses. Cuando
se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de varios
niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se
requiere que todos los autores cuenten con contenido debidamente referenciado y éste debe cumplir con los
estándares de evidencia de UpToDate.

Política de conflicto de intereses

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