LESIONES PREMALIGNAS DEL CERVIX

Neoplasia intraepitelial del cérvix (NIC)

 Las lesiones precancerosas constituyen un espectro continuo de cambios morfológicos con limites mal definidos,
esto ha permitido que se crean programas de detección temprana (tamizaje)
 No siempre evolucionan hacia la formación de un carcinoma y pueden tener regresión espontanea
 El riesgo de que persistan o evolucionen a un cáncer aumenta a medida que lo hace la gravedad de la lesión
 El 10% mujeres con NIC tienen también lesiones premalignas de vulva (NIV) o vagina (NIVA)
 Incidencia de 1% a 10% población, depende de la población que se este analizando
 Pico de incidencia 25 a 35 años
 Mismos factores de riesgo para cáncer del cuello del útero
 Usualmente asintomática
Historia natural
 Depende de la severidad de la lesión
 Estado inmunológico
 Presencia de VPH
 Fumado
 Comportamiento sexual
NIC I (displasia leve o lesión intraepitelial de bajo grado)
 Regresan sin tratamiento 60%
 Progresan 2%-20%
IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES DEL CERVIX
Producen la muerte Se puede prevenir
Incapacitantes por las secuelas de le enfermedad o los Son detectables tempranamente para hacer tratamientos
tratamientos pequeños
Evolución prolongada en el tiempo Mejor si se trata oportunamente porque va a haber una
mejor respuesta para mejorar la sobrevida
Se asocia con factores de riesgo Se puede corregir la conducta sexual (hay que sugerirlo)

INFECCIÓN POR VPH

 Es el factor más asociado y el más importante con el desarrollo de la patología cervical
 Íntimamente relacionado con las practicas sexuales de la persona principalmente la mujer
 Tipos de alto riesgo 16, 18 (están más asociados con displasias y el cáncer), 31 y 33, se encuentran con mayor
frecuencia en las lesiones precursoras de grado más elevado (displasia severa o moderada)
 La mayoría de las infecciones son asintomáticas y solo un 10% se manifiestan por lesiones cutáneas, verrugas,
papilomas o displasia
VPH
 Es una infección que esta diseminada por todo el mundo, se replica el ADN viral se produce en los estratos
superficiales del epitelio e infecta las células basales para que en la descamación epitelial se liberan más viral
 Infecta piel y mucosa por lo que se puede tener lesiones en diferentes partes del cuerpo
 Puede producir lesiones benignas o malignas
 ADN viral se puede aislar en el 90%-95% de los cáncer de cérvix y un 80% en lesiones premalignas
 Hay más de 80 (120) tipos distintos de VPH
 Hay grupos de bajo y alto riesgo
Formas de transmisión del VPH
Según el tipo de virus y su afinidad por lo tejidos la transmisión puede ser:
 Contacto con la piel (beso): condilomatosis cutánea en manos, son virus de bajo riesgo, aunque casi no se ve,
condilomas en la boca, lengua, orofaringe
 Contacto sexual: condilomas en el pene
 Vía perinatal (nacimiento)
Métodos de detección y diagnostico de lesiones premalignas
 Citología de detección de Papanicolaou convencional
 Citología por monocapa
 Test para VPH para ver qué tipo es
 Colposcopia (valora si hay que hacer legrado o biopsia), legrado endocervical
 Biopsia dirigida
 LEEP
 Cono cervical
Frotis de Papanicolaou
 Desarrollado por George Papanicolaou en 1939
 Método screening, detección o tamizaje
  Permite también detección de enfermedades virales, Trichomonas y patología endometrial
 Es un frotis de las células que se descaman del cérvix
 Simples, indoloro, barato y con alto nivel de detección
 Dificultades iniciales de interpretación y clasificación
 Se debe correlacionar la citología con histología y con colposcopía
 Tiene falsos positivos (3% a 15%) y falsos negativos (30% a 40%)
 No debe estar menstruando ni haber tenido duchas vaginales por 24 horas, tampoco haber tenido relaciones
sexuales de 24 a 48 horas antes
 No usar lubricante para espéculo
 Espátula de Ayre y citobrush y se hace el extendido puede hacerse por separado o juntos y se le pone el fijador
inmediatamente (previene desecación) y se identificar muestra (ponerle el nombre y el numero de cedula)
Citología cervical por monocapa
 Se toma un frotis del cérvix
 Las células se suspenden en una solución acuosa para ser procesadas
 Se centrifuga y se eliminan los contaminantes de la muestra (mocos, eritrocitos, semen, pelos)
 Disminuye el número de ASCUS (células escamosas atípicas de significado incierto o indeterminado)
Cuando se hace un reporte se puede reportar así:
 Si el PAP se reporta como infeccioso
no necesariamente hay que darle
tratamiento si la paciente esta
asintomática
 Si llega una paciente con picazón,
ardor, etc., no es el momento de
realizarle el PAP, primero hay que
identificar la infección
 Si le sale un ASCUS o LIEBG y uno ve
que tiene una infección lo mejor es
tratar la infección y después se repite
 A partir de LIEAG siempre se tiene
que enviar una colposcopía

Recomendaciones mayores
 Tamizaje en mujeres sexualmente
activas y mujeres con cuello del útero
 El tamizaje de mujeres mayores de 65
años con tamizaje reciente normal sin
riesgo ya no se debería de tomar el PAP
 Las mujeres que se les hizo una histerectomía total por alguna enfermedad benigna si tiene PAP previo normal se
puede dejar de tomar el PAP, pero si tenía lesiones premalignas con factores de riesgo se le toma PAP de la vagina
 No hay evidencia suficiente para recomendar nuevas técnicas de tamizaje y tampoco hay evidencia para utilizar VPH
como prueba de tamizaje primaria
 Se inicia cuando la mujer inicia las relaciones sexuales o a los 18 a 21 años dependiendo de los factores de riesgo
 Frecuencia depende, si son mujeres de alto riesgo cada año y si son de bajo riesgo luego de 3 normales anuales,
consecutivos, adecuados y normales, se pueden tomar cada 2 años
Métodos de análisis de PAP
 Sistema de Papanicolaou
 Sistema OMS
 Sistema Bethesda
Clasificación de PAP
 Clase I: normal
 Clase II: inflamatorio
 Clase III: hallazgos sospechosos (cel atípicas probablemente malignas, no concluyentes)
 Clase IV: hallazgos positivos (células firmemente demostrativas de malignidad
 Clase V: hallazgos positivos (células demostrativas en forma concluyente de malignidad)
Clasificación de la OMS
 Normal
 Atipia inflamatoria (organismo)
 Atipia escamosa de significado
incierto, cuya causa no es tan clara
 VPH (coilocitosis, condiloma)
 NIC I
 NIC II
 NIC III, CIS (carcinoma in situ)
 Carcinoma
Reportes de frotis por monocapa
A- Satisfactoria
B- Satisfactoria pero limitada
C- Marginal
D- Insatisfactorio
Sistema de Bethesda
 Dentro de los limites normales
 Infeccioso (especificar organismo)
 Cambios reactivos y/o de
reparación
 ASCUS, AGUS (células glandulares
atípicas de significado incierto)
 LIEBG (VPH, NIC I)
 LIEAG (NIC II, III, CIS)
 Carcinoma escamoso
 Adenocarcinoma

ASC CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS

 Células escamosas de significado incierto
 Falta de criterios diagnóstico, ha generado acciones legales, diagnostico muy frecuente hasta 25%
 ASCUS 10% a 20% en realidad tienen NIC I y riesgo 3% a 5% es de tener un NIC II o III
 Opciones: PAP en 2 años, PAP en 1 año, colposcopía (biopsia), VPH

MORFOLOGÍA
Neoplasia intracervical
 Casi siempre se describe la morfología de las células y se describen cambios morfológicos en células epiteliales
escamosas del cuello uterino y se caracteriza por variaciones en maduración del citoplasma y anomalías del núcleo
NIC I O DISPLASIA LEVE
 Esto se refiere a la aparición de células atípicas en el tercio inferior del epitelio escamoso, eso casis siempre va a
incluir células para basales o basales
 Abundante ADN del VPH (bajo grado)
NIC II O DISPLASIA MODERADA
 Dos tercios del grosor del epitelio son anormales
 Perdida progresiva de la diferenciación celular y el epitelio sustituido por células atípicas inmaduras
 Células sin diferenciación en la superficie
NIC III O DISPLASIA SEVERA
 Más de dos tercios del grosor involucrados en la afectación
 Unión cilindro escamosa y hay diferentes grados de atipia
 La diferencia entre carcinoma in situ y una displasia severa es que el CIS abarca todo el espesor del epitelio (TODO)
 Lesiones pueden empezar en cualquier punto del espectro
COLPOSCOPÍA
 Inventada en 1925 por Hinsselman, desarrollada en Argentina y Latinoamérica
 Visualización con un lente binocular de aumento de cérvix
 Permite ver también mucosas de vagina y vulva
 Magnificación hasta de 60X, pero lo más común es usar 13.5X a 30X
 Observa regiones de displasia celular y anomalías vasculares o tisulares no visibles de otra forma
 Dirige biopsia y se apoya de soluciones como ácido acético 3% a 5%, soluciones de Lugol y suero fisiológico
 Requiere experiencia y es un método complementario al PAP
Indicaciones
 Citología anormal
 Valoración de pacientes expuestas a DES en vida intrauterina
 Cérvix con lesiones clínicamente sospechosas, aunque el PAP este normal
 Vigilancia en el tratamiento del cáncer ginecológico
 Detección de cáncer de cérvix
Hallazgos normales
 Epitelio escamoso original que se extiende a unión escamocolumnar
 Zona de transformación
 Epitelio columnar del endocérvix
Hallazgos anormales
 Leucoplasia o hiperqueratosis
 Epitelio acetoblanco tenues (bajo grado)
 Mosaicos finos (bajo grado) o gruesos (alto grado)
 Puntilleo fino (bajo grado) o grueso (alto grado)
 Vasos atípicos (alto grado)
Técnica colposcópica
Test de solución salina:
 Resalta los vasos, limpia la mucosa
 Se observa con filtro verde y de alto aumento
Ácido acético:
 3% a 5%, aka vinagre
 Limpia moco y detritus celulares
 Blanquea superficie y acentúa epitelio normal
 Produce contracción de los vasos y edema de las papilas del endocérvix
 Los cambios del epitelio columnar normal son rápidos mientras que la displasia y el VPH tomas más tiempo
 Produce agrupación transitoria de las proteínas citoplasmáticas. Si hay atipia hay más proteínas y se ve mas blanco y
al tener más proteínas el ácido tiene más tiempo para ver los cambios
Test con Yodo o solución de Lugol
 Muestra la presencia de glucógeno
 Las lesiones no tienen glucógeno entonces se ve una mancha amarilla
 Edad reproductiva las células del lecho intermedio tiene glucógeno
Test de Schiller:
 Cuello expuesto, se limpia de sus secreciones con torunda
 Se pinta con solución de Lugol (yodo en solución acuosa)
 Dos reacciones:
 Schiller negativo o yodo positivo: epitelio es normal, con glucógeno se tiñe y adquiere color caoba
 Schiller positivo o yodo negativo: epitelio anormal (no hay glucógeno) y se ve amarillento, limites son netos
(NO ES DIAGNOSTICO)
BIOSPSIA DIRIGIDA
 Es la toma de un fragmento de tejido sospechoso de malignidad, el cual ha sido identificado usualmente por
colposcopía
 No requiere anestesia y se acompaña de sangrado escaso y autolimitado
Tratamiento de lesiones de cérvix a tomar en cuenta
Factores de riesgo Grado de atipia citológica
Estado inmunológico de la paciente Colposcopía inicial
Edad Biopsia y ve una lesión que penetra el canal
Paridad, si esta embarazada o no porque se tienen que Pieza operatoria
evitar las biopsias
Tratamiento previo Legrado endocervical (LEC)
TIPOS DE LESIONES Y TRATAMIENTO
 Displasia leve, NIC I- infección por VPH
 Observación si son cambios muy leves 60% revierten, pero si no tienen factores de riesgo
 Crioterapia, es un tratamiento suave
 LEEP
 Láser
 Cono
 Histerectomía
 Displasia moderada-severa-CIS
 Se evita hacer tratamientos destructivos como crio o el laser
 LEEP (escisión con asa diatérmica)
 Cono
 Histerectomía
CRIOCIRUGIA
 Es un congelamiento del cérvix, se destruyen las lesiones con un trauma térmico
 Procedimiento sencillo y fácil de aplicar
 Tiene una recuperación adecuada y permite el seguimiento posterior
Indicaciones
 Colposcopía satisfactorio por experto
 Lesión de bajo grado
 Lesión localizada en zona de transformación (metaplasia por la unión de los 2 tejidos de la cérvix)
 Lesión que no involucre el canal cervical
 Extensión lineal menos de 2.5 cm
 Correlación cito-colpo-histológica
 Cepillado de canal negativo (LEC negativo)
 Exclusión de invasión
 Posibilidad de seguimiento
 Aceptación de la paciente
Recomendaciones de crioterapia
 No duchas vaginales
 Evitar relaciones sexuales por 22 días (1 mes o más)
 Consultar en caso de sangrado o fiebre (más de 38)
 Control colposcópico en 3, 4 o 6 meses
INDICACIONES PARA LASER
 Colposcopía satisfactoria por experto
 Lesión de bajo grado o de alto grado
localizada
 Lesión cervical localizada en la zona
transformación
 Lesión en endocérvix con
contraindicación para escisión
 Correlación cito-colpo-histológica
 Cepillado de canal negativo (LEC
negativo)
 Exclusión de invasión
 Posibilidad de seguimiento
 Aceptación de la paciente
LEEP INDICACIONES
 Colposcopía satisfactoria por experto
  NIC II-III o CIS corroborado por histología
 Lesiones que penetren al canal menos de 5mm
 Correlación cito-colpo-histológico
 Exclusión de invasión
 Posibilidad de seguimiento
 Aceptación de la paciente
CONO-HISTERECTOMÍA
 Procedimientos más agresivos
 Facilitan un mejor diagnostico
 Requieren mayor periodo de incapacidad, se hace con anestesia general y al final se puede cauterizar o sutura
hemostática o ambas
 Se puede hacer con cono, con bisturí o con LEEP, pero la diferenciación entre cono y bisturí es que el cono se hace
en cuellos muy grandes, lesiones con ectropión o en cuellos hipertróficos porque así se corta todo lo que se quiere
 La histerectomía se hace en casos muy seleccionados rara vez se hace en lesiones intraepiteliales
MANEJO DE LESIONES
LIEBG
Si colposcopía satisfactoria
 Seguimiento sin tratamiento
 Tratamiento ablativo
Si colposcopía insatisfactoria
 Procedimiento excisional diagnostico
 Seguimiento se acepta en embarazadas o adolescentes
Tratamiento se acepta crioterapia, ablación láser, LEEP, que determina el clínico, muestra endocervical se recomienda antes

LIEAG
Manejo inicial
 Aceptable colposcopía satisfactoria--- Escisión
 Si recurrente ---- Excisional se prefiere
 Recomendable colposcopía insatisfactoria---- Excisional diagnostico
 Inaceptable la observación con citologías secuenciales
 Inaceptable histerectomía como manejo inicial
Tratamiento de seguimiento
 Aceptable uso citología o citología+colposcopía intervalos 4 a 6 meses hasta 3 negativos
 Recomendado referir a colposcopía si durante el control citología >=LIEAG
 Recomendado después de 3 negativos--- anual
 Recomendado si VPH negativo--- citología anual
 Inaceptable repetir cono o HTA basado en una sola VPH positiva
Si márgenes son + en procedimiento excisional diagnóstico, acepta repetir el proceso excisional diagnostico y acepta una
histerectomía si no se puede realizar procedimiento excisional