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Consentimiento Informado para Tratamiento Infantil

Este documento es un formulario de consentimiento informado en el que el responsable legal de una niña autoriza al equipo multidisciplinario de un centro de desarrollo infantil y estimulación temprana a realizar el diagnóstico y tratamiento de la niña. El responsable legal también se compromete a asistir regularmente al centro y exime de responsabilidad legal al centro en caso de abandono del tratamiento o de no proporcionar información relevante.

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Lolitha Rguez
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Consentimiento Informado para Tratamiento Infantil

Este documento es un formulario de consentimiento informado en el que el responsable legal de una niña autoriza al equipo multidisciplinario de un centro de desarrollo infantil y estimulación temprana a realizar el diagnóstico y tratamiento de la niña. El responsable legal también se compromete a asistir regularmente al centro y exime de responsabilidad legal al centro en caso de abandono del tratamiento o de no proporcionar información relevante.

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Consentimiento Informado

El que suscribe _______________________________________________________ responsable


legal de la niña (o) ____________________________________________ de _________ edad, cuyo
parentesco es _________________.

1. Autorizo plenamente al equipo multidisciplinario, como a los encargados del Centro


Regional de Desarrollo Infantil y Estimulación Temprana, para que se realicen los
procedimientos terapéuticos necesarios para llevar a cabo el diagnóstico y tratamiento
integral de mi hija (o), por libre elección y sin coacción alguna; comprometiéndome a
atender las disposiciones generales contenidas en el reglamento interior de este Centro.
2. Me comprometo a acudir a esta institución cuantas veces sea requerido y de manera
puntual, para tratar lo relacionado con este caso.
3. Eximo de toda responsabilidad legal a esta institución en caso de:
 Abandono de tratamiento, sin autorización alguna por el equipo terapéutico o
personal directivo de este Centro; por ser de mi conocimiento los riesgos de no
llevar adecuadamente el tratamiento.
 Si no proporcionó información relevante para el tratamiento, el Centro se deslinda
de la responsabilidad sobre las consecuencias de dicha omisión.
4. La información contenida en el expediente clínico será manejada bajo normas de
confidencialidad y el principio ético del secreto profesional y solo podrá ser dada a
conocer a terceros mediante mi consentimiento escrito o por orden de la autoridad
competente, tales como: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y
autoridades sanitarias.
5. La información recadaba en el expediente clínico, así como las video grabaciones
realizadas durante su estancia en el Centro Regional de Desarrollo Infantil y Estimulación
Temprana, podrá ser utilizada con fines de investigación clínica, respetando en todo
momento la confidencialidad, sin que represente algún riesgo hacia mi persona o de mi
hija (o).

Responsable Legal Personal Responsable

Nombre y firma Nombre y firma

Testigo Testigo
Nombre y firma Nombre y firma

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