PERMISO DE TRABAJO FRÍO-CALIENTE Fecha ultima Revisión: 15/08/2014
Frío Caliente
ESTE PERMISO ES VALIDO "SOLAMENTE" PARA EL DÍA QUE SE EFECTÚA EL TRABAJO
1 Descripción y UN Equipo Permiso Fecha: ...... / ....... / 200....
Aplicación del Trabajo Lugar Parte N° ............................. Hora Inicio: Hora fin: Duración:
Descripción del Trabajo:
Documentación Anexa: (Marcar con X según corresponda) Permisos vinculados con este trabajo: Clasificación de Areas de Riesgo:
Esquemas / Gráficos Procedimientos/Instructivos Espacio Confinado N° ....................................... Altura N° ......................................... Zona de Riesgo
P&ID / Planos ARO (Análisis de Riesgo Operacional) Excavaciones N° ......................................... Eléctrico N° ...........................................Zona No Riesgosa
TODOS LOS ÍTEMS DE LAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIAS DEBEN COMPLETARSE
2 SI NO N/A
2.1 Precauciones de Seguridad Previas (Marcar con "X" según corresponda)
01 - ¿Permiten velocidad y dirección del viento, condiciones atmosféricas, estado del suelo, etc que el trabajo se haga con seguridad?
02 - ¿Permiten las mediciones de gases iniciar la tarea?
03 - ¿Ha sido el equipo consignado eléctricamente?
04 - ¿Ha sido el equipo drenado o purgado?
05 - ¿Ha sido el equipo despresurizado?
06 - ¿Se han plaqueado o desvinculado todas las conexiones?
07 - ¿El equipo está aislado solo por válvulas?
08 - ¿Ha sido el equipo ventilado?
09 - ¿Ha sido el equipo inertizado?
10 - ¿Se encuentra el área de trabajo libre de líquidos y/o sólidos combustibles?
11 - ¿Han sido inspeccionados los andamios?
12 - ¿Se han colocado tarjetas de peligro en válvulas y comandos, etc?
13 - ¿Son la instalación y equipos eléctricos del tipo antiexplosivos (APE)?
14 - ¿Las Herramientas están en condiciones y son acordes a la tarea a realizar?
15 - ¿Están colocadas las Barreras físicas y/o Señalización?
16 - ¿Esta limitado el acceso de personas al área de trabajo?
17 - ¿La tarea requiere mediciones sucesivas de gases?
18 - Si el trabajo involucra a otros sectores, ¿éstos fueron notificados?
19 - ¿Ha sio debidamente instruído el personal en relación a los riesgos del trabajo?
20 - ¿Es necesaria la presencia continua del Responsable de Seguridad e Higiene en este trabajo?
21 - ¿Medición de Gases. Es necesario el uso continuo del Equipo?
Observaciones:
2.2 Medición de Gases y Elementos de Lucha contra Incendio (a mano y listos para ser usados)
Equipos y Elementos de Lucha contra Incendios (marcar con "X" según
Nro de Serie Equipo Chequeo Valor Medido Rango Aceptado Hora
corresponda)
Hidrocarburo (Mezcla Explosiva) LEL = 0% para trabajo en caliente Red contra Incendio
Oxígeno 19% < 02 > 22 % Extinguidores PQS
Fecha última calibración
Sulfhídrico (H2S) 10 ppm Extinguidores CO2
Monóxido de Carbono 35 ppm
Otros (especificar)
Otros especificar ……………………………………………………
Firma de la persona que realiza la/s medición/es de Gas (Registrado en YPF S.A.)
Firma del analista de gas Nombre y apellido N° Legajo- DNI
2.3 - Equipos de Protección Personal Necesarios y Disponibles (Marcar con "X" según corresponda)
Casco Botines Guantes Protección Auditiva Máscara con Filtro
Antiparras Anteojos Protector Facial Protector Buconasal Equipo de resp. Autónomo
Arnes de seguridad Cuerdas salvavidas Guantes dieléctricos Otros (especificar) ........................................................................
El Solicitante visitó el Lugar de Trabajo: SI NO
Solicitante
Ejecutante
NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° Legajo - D.N.I.
Observaciones:
El Autorizante visitó el Lugar de Trabajo: SI NO
3 AUTORIZACION
Autorizante (Responsable de la Instalación)
NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° Legajo - D.N.I.
El Responsable de Higiene y Seguridad visitó el Lugar de Trabajo: SI NO
Responsable de Seguridad e Higiene
NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° Legajo - D.N.I.
ATENCION !!!!: ANTE CUALQUIER SEÑAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ
CERTIFICO que el trabajo ha sido: a) Permiso Devuelto por el Ejecutante del Trabajo
Completado y el sitio quedó en condiciones
Nombre y Apellido: Firma:
normales
4 CIERRE DEL TRABAJO
Nª de Legajo - DNI: Fecha: Hora:
No iniciado
OBSERVACIONES:
Iniciado pero no finalizado b) Cierre del Permiso por el Responsable de la Instalación (Autorizante)
Nombre y Apellido: Firma:
Se ha suspendido
Nª de Legajo - DNI: Fecha: Hora:
y el lugar de trabajo ha quedado en condiciones de Seguridad,
orden y limpieza OBSERVACIONES:
