HISTORIAL CLINICO - DIETETICO
Seguramente has oído que ¡Eres lo que comes!, esto responde a que el alimento
que ingieres influye y actúa en ti. El fin de esta encuesta es conocer todos los elementos que
inciden en tu alimentación y la respuesta fisiología de tu organismo, con el propósito de
corregir las deficiencias y fortalecer las virtudes que posees de manera que tu ingesta
responda a un estilo de vida saludable, acorde a tus requerimientos y metas.
❖ DATOS PERSONALES
Nombre y apellido Correo
Dirección Teléfonos
Fecha de nací. Peso Talla (cm) Condición Física
PERÍMETROS (cm)
Cintura Cadera Cuello Brazo relajado
Pecho Muslo Pantorrilla Brazo contraído
OBJETIVO
❖ RESPONDA BREVEMENTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
¿Qué patología presenta? R:_______________________ ¿Qué deporte práctica? R:_________________________
¿Presenta estreñimiento? R:_______________________ ¿Cuántas veces por semana entrena? R:______________
¿Qué tan frecuente consume bebidas alcohólicas? ¿Cuánto dura a sesión de entrenamiento? R:__________
R:_____________________________________________ ¿Cuántas veces come al día? R:_____________________
¿Fuma? R:______________________________________ ¿Omite alguna comida principal? R:_________________
¿Qué fármaco consume? ¿Qué consume antes de la actividad física?
R:_____________________________________________
R:_____________________________________________
¿Cuántos vasos de agua consume aproximadamente
durante el día? R:________________________________ ¿Qué consume después de la actividad física?
¿Qué empleo desempeña? R:______________________ R:_____________________________________________
¿Cuántas horas al día trabaja? R:____________________ ¿Cuánta agua consume durante el ejercicio?
¿Cuántas horas duerme? R: _______________________ R:_____________________________________________
¿Cuánto tiempo le dedica a la siesta? R:______________ ¿Qué consume después de cena? :__________________
Qué suplemento alimenticio consume? ¿Qué tan frecuente come en la calle?
R:_____________________________________________ R:____________________________________________
❖ SUPONIENDO QUE EL TAMAÑO DEL PLATO (A) CORRESPONDE AL DIÁMETRO DE TU MANO ABIERTA,
SELECCIÓNALOS DE ACUERDO A LA COMIDA QUE CORRESPONDIENTE.
Desayuno:_____ Merienda:_____ Almuerzo:_____ Merienda:______ Cena:______
❖ MENCIONE 6 ALIMENTOS COMUNES Y MUYFRECUENTES EN SU DIETA
✓ _________________________ ✓ ___________________________
✓ _________________________ ✓ ___________________________
✓ _________________________ ✓ ___________________________
❖ De tener exámenes bioquímicos hechos recientemente adjuntarlos o enviar fotografías
❖ RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DE MANERA AFIRMATIVA O NEGATIVA
¿Usted si/no De ser ¿Usted consume si/no De ser ¿Usted consume si/no De ser
consume (usa) afirmativo (usa) alguno de afirmativo (usa) alguno de afirmativo
alguno de estos ¿Cuántas estos alimentos? ¿Cuántas estos alimentos? ¿Cuántas
veces lo veces lo veces lo
alimentos?
consume consume consume
por por por
semana? semana? semana?
Aceite de oliva Frijoles/Menestras Pan árabe
Palta/Aguacate Frutas pastas o tallarines
Arroz Galletas Papas
Avena Frutos secos Pescado
Atún Huevos Pollo
Carne de res Leche Pavita
Cerdo Maní Queso
Cereales Mantequilla Refrescos/Gaseosas
Cerveza Mayonesa Yogurt
Chocolate Mermelada Sopa
Camote Bollería Verduras frescas
Embutidos Pan integral Verduras cocidas
❖ DESCRIBA DETALLADAMENTE SU RUTINA ALIMENTICIA SEGÚN CADA COMIDA, METODO DE PREPARACION, PORCIONES Y
HORAS EN QUE INGERISTES LAS MISMAS (Anexar Fotografías o enviar por correo/whatsapp)
Dia 1
(Ayer)
Dia 2
(Hoy)
Dia 3
(opcional)
❖ Anexar Fotografías en posición anatómica o enviar por correo/whatsapp para hacer una posterior
comparación. (Las fotografías con ropa deportiva; de preferencia top/short para visualizar la silueta)
Agradecido con tu colaboración y tu participación, estos datos serán evaluados de manera que se logre determinar las
recomendaciones para mejorar tu alimentación.
Bendiciones a alta intensidad…
