“Año 

del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

SOLICITO: INDEMNIZACION POR

INCAPACIDAD TEMPORAL

YO LUIS MARIANO ARTEAGA ENCISO, IDENTIFICADO CON DNI N°22294770, CON DOMICILIO
EN PSJE., SAN JOAQUIN #202 LA ESPERANZA, DEL DISTRITO DE PISCO, PROVINCIA DE PISCO,
DEPARTAMENTO DE ICA CON NUMERO DE CELULAR : 967483359, ANTE UD. ME DERIJO Y
EXPONGO:

QUE HABIENDO OCURRIDO UN ACCIDENTE DE TRANSITO EN EL VEHICULO MOTORIZADO DE

PLACA 2797-UA EL 13/09/2019, TENIENDO COMO ACCIDENTADO A MI MENOR HIJO LUIS
ARON ARTEAGA HUAMAN CON DNI 62872880 (9) AÑOS, SOLICITO ME REALICE EL PAGO POR
INCAPICAD TEMPORAL COMO CORRESPONDE.

POR LO EXPUESTO:

PIDO A USTED ACCEDER A MI SOLICITUD POR SER DE LEY

ADJUNTO:

 COPIA PARTE POLICIAL

 COPIA DE DNI DE ACCIDENTADO
 COPIA DE CONSULTA VEHICULAR
 HISTORIAL CLINICO DE HOSPITAL REGIONAL ICA
 HISTORIAL CLINICO DE INSTITUTO DE LA SALUD DEL NIÑO SAN BORJA

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LUIS MARIANO ARTEAGA ENCISO

DNI: 22294770

ICA 13 DE SETIEMBRE DEL 2021