Ascitis y paracentesis.
Síntesis abdominal primero que nada Qué es la ascitis Recuerden que la ascitis es un la
nuez más que la acumulación de líquido libre en cavidad que va a contener proteínas y se
va a distribuir en cavidad peritoneal su causa más común tiende a ser la hipertensión
portal pero debemos de recordar que hay causas hepáticas y hay causas no hepáticas
que vamos a tratar brevemente dentro de las causas directamente hepáticas tenemos la
hipertensión portal la hepatitis Crónica la hepatitis alcohólica y lo que es la obstrucción de
la vena hepática que también es conocido como el síndrome de budd-chiari dentro de las
causas no hepáticas tenemos también lo que es la retención hídrica asociada a
enfermedades sistémicas tales como la insuficiencia cardíaca el síndrome nefrótico la
hipoalbuminemia grave y la pericarditis restrictiva recuerden que no todo paciente que
tiene aumento del perímetro abdominal secundario ascitis necesariamente es un paciente
de gastroenterología Porque si es por causa hepatica Si es de gastroenterología pero si
pertenece a causa no hepática ya sea porque pacientes Arenal o el paciente cardiopata
se debe de tratar por el Departamento de base en cuanto a la fisiopatología de la ascitis
hay mecanismos que aún se consideran complejos y que no se comprenden en su
totalidad dentro de los factores que contribuyen a que se forme la Cities se incluye lo que
es la vasodilatación esplácnica inducida por el óxido nítrico las alteraciones de la fuerza
de starling en los vasos portales que esto incluye una disminución de la presión oncótica
secundaria la hipoalbuminemia y al aumento de la presión venosa portal la retención renal
de sodio que esto incluye una natriuretica menos de 5000 equivalente por litro muy a vida
y en ciertas ocasiones el aumento de lo que es la formación de la linfa a nivel del hígado
en cuanto al diagnóstico de ascitis para nosotros hacer el diagnóstico se debe de bazar
en la exploración física si hay una cantidad abundante de líquido pero las pruebas de
diagnóstico por imágenes se consideran más sensibles con una ecografía o una
tomografía abdominal se puede revelar volúmenes menores entre 100 y 200 ML dentro de
los signos de ascitis que nuestro paciente puede exhibir a la inspección el paciente va a
presentar una distensión abdominal puede tener el ombligo desplegado o evertido los
flancos van a lucir abombados puede haber en presencia de angiomas aracniformes
puede haber presencia de hematomas y equimosis puede haber eritema Palmar el
paciente puede exhibir ginecomastia puede haber presencia de circulación colateral y
puede haber incluso edema periférico ya a la palpación del examen físico pudiera exhibir
hepatomegalia Pudiera exhibir esplenomegalia pudiera presentar signo del témpano y
puede presentar chapoteo gastrico a la percusión se va a percibir lo que es la matidez es
a nivel de los flancos puede haber nada matidez cambiante puede haber presencia de la
onda ascitica puede haber una región de timpanismo en la parte alta de la curva
abdominal y a la auscultación se puede percibir lo que es el chapoteo gastrico en cuanto
al tratamiento de la ascitis depende de En qué estadio está en nuestro paciente ya que
pudiéramos ofertar Lee en un inicio primero el cambio del estilo de vida con cambiándole
la dieta con restricción hídrica y restricción del sodio en la dieta también se le puede
ofertar tratamiento farmacológico que ya esto incluye utilizar diuréticos Qué tipo de
diuréticos tantos tiazídicos como lo es la furosemida Qué es de uso muy común y también
están los diuréticos que son ahorradores de potasio dentro de esto la espironolactona la
furosemida Cabe destacar que se puede utilizar de 40 mg cada 24 horas O cada 12 horas
mientras que la espironolactona diferente al uso de cardiología que Cuando vayas para un
paciente cardiópata Solamente le ponen 25 mg en gastroenterología se le pone a razón
de 100 mg dependiendo cada 12 horas cada 8 horas o incluso hasta cada 4 a 6 horas
dependiendo de cómo esté los niveles de potasio y de la necesidad de cada paciente si el
tratamiento del estilo de vida y el tratamiento farmacológico no funciona entonces
debemos ofertar le al paciente lo que es una una paracentesis terapéutica esto se
considera en pacientes que tengan una Cities refractaria para entonces directamente
depletar al paciente y aliviar lo así de la Cities cómo vamos a realizar una paracentesis
Bueno hay una técnica que está descrita Qué es ésta que ustedes Ven aquí donde se
debe de realizar de ese mismo modo con ese protocolo y a la hora de describir lo en el
récord se le debe de describir y se debe de esclarecer Qué cantidad de líquido se le
extrajo al paciente se describe como posterior a la revisión del expediente y realización
del examen físico se comprueba la matidez abdominal tras la realización de maniobra de
percusión con el paciente ligeramente decúbito lateral izquierdo y se procede a
desinfectar el área puncionar vamos a trazar una línea imaginaria que une el ombligo con
la espina iliaca anterosuperior izquierda a nivel de la zona de la unión del tercio externo
con los dos tercios internos con una solución yodada en forma espiral desde el punto de
la punción hacia fuera evitando zonas de Cicatrices se va a funcionar con un catéter
número 16 perpendicular al plano de la línea abdomen realizando a la vez una aspiración
suave e intermitente hasta llegar a la cavidad peritoneal una vez allí se extraen de 4 L de
líquido ascítico esto es variable la cantidad porque se puede prestar 4 a 6 máximo 8
Aunque 8 sería ya demasiado hasta llegar a la cavidad peritoneal se extraen cuatro
líquidos y 4 L de líquido ascítico en un colector y 5 cc de líquido ascítico para realizar la
paracentesis diagnóstica que se le manda hacer a un líquido ascítico se le Calcula lo que
es la inmunohistoquímica la celularidad la tinción de gram y el cultivo finalizando la
extracción de líquido se debe de retirar la aguja se desinfecta nuevamente el área y se
coloca un apósito estéril el cual se debe de mantener al menos 24 horas después de
haber realizado la punción y se retirara previa revisión de la zona de la punción para
verificar que ya no esté liqueando más líquido ascítico le recomendamos al paciente
mantenerse durante una hora en decúbito supino o lateral derecho y con esto concluimos
lo que es la descripción de una paracentesis aquí le traigo estas imágenes en donde se
ve en la figura número 2 Cuál es la posición adecuada del paciente para realizar una
paracentesis que ya habíamos comentado que era en decúbito supino lateral a la
izquierda con la cama ligeramente incorporada ya en la figura 3 es está trazando una
línea imaginaria en La Búsqueda del punto de punción para realizar la paracentesis donde
trazamos la línea entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior y se traza una línea de
un tercio y dos tercios y en el medio de esas dos líneas sería el sitio de la punción en la
figura 4 se muestra como ya El médico está esterilizando la zona de la punción con jabón
yodado de adentro hacia afuera de manera circular en la figura número cinco Se aprecia
cómo se le realiza una bon anestésico tópico en el punto de la punción y ya en la figura
número 6 sea realizado lo que es la inserción del catéter que esté catéter debe de ser de
un calibre grueso preferentemente número 16 o número 18 para que no se quede en la en
el tejido celular subcutáneo del paciente atraviesa y pueda extraer todo el líquido
necesario el catéter se debe de colocar de manera perpendicular y en la figura número 7
se muestra cómo se fije el catéter con gases y zo o esparadrapo para poder hacer la
depresión del líquido ascítico nada hasta.
Colocación sonda nasogástrica.
La técnica de colocación de Sonda nasogástrica es aquella que busca comunicar la
cavidad digestiva con el exterior a través de un orificio nasal hacia los estómago este
procedimiento se encontraría indicado para la nutrición enteral en aquellos pacientes que
conservan actividad peristáltica pero sean incapaces de ingerir alimentos por vía oral con
menor frecuencia para llevar a cabo la descompresión gástrica en Casos de oclusión
pancreatitis y otras urgencias médicas y finalmente para Lavado gástrico requerido en
caso de intoxicación o hemorragia dentro del material se requiere una sonda en las cuales
existen de distintos materiales siendo alas de polivinilo silicona poliuretano las que se
usan con mayor frecuencia a menudo una tipo levin con un frente de 14 unidades suele
ser suficiente y lubricantes hidrosolubles para ser reabsorbido en caso de entrar en
contacto con el árbol bronquial un par de guantes una jeringa de 20 a 50 ML estetoscopio
bata limpia y tela adhesiva al inicio del procedimiento se le debe explicar al paciente En
qué consiste la técnica que se llevará a cabo y solicitar su colaboración en este caso la
colocación de la Sonda es llevado a cabo en una sala de curaciones siendo importante
asegurar la limpieza iluminación y orden del lugar el sujeto que colocar a la zona debe
lavar sus manos con la técnica adecuada previo a la colocación de la misma y para la
colocación de los guantes los cuales No necesariamente debe ser estériles un ayudante
puede presentar los durante el procedimiento en este caso se preparara un campo estéril
para disminuir el riesgo de contaminación Aunque tampoco es obligatorio Para determinar
la cantidad de Sonda que se debe introducir al paciente con la misma se medirá la
distancia que va desde la punta de la nariz del paciente hacia el lóbulo de la oreja y de ahí
a la apófisis xifoides del esternón haciendo enrollada en la mano de quien la colocará
algunas sondas pueden presentar marcas que sirven de orientación para realizar esta
medición una vez lubricada la Sonda será introducida por el orificio nasal elegido aquel
por el cual el paciente ventile mejor verificando su permeabilidad se le puede pedir al
paciente que incline la cabeza hacia delante para disminuir el riesgo de nausea en este
momento se introducirá la Sonda con ligeros movimientos suaves rotatorios al encontrar
resistencia las fosas nasales se continuará introduciendo asumiendo que se ha llegado
hacia la orofaringe en este momento la náusea puede presentarse y Se le pide al paciente
que deglute al llegar a la marca terminando a la nariz estarte debe ser fijada hacia la
misma del paciente o en su defecto hacia el rostro del paciente finalmente se deberá
verificar que la Sonda haya llegado a la cavidad gástrica para ello existen diferentes
métodos de comprobación se podría aspirar el contenido de la misma de este ser siendo
amarillentos podría sospecharse de contenido intestinal alternativamente se puede
inyectar aire hacia la misma mientras se ausculta el epigastrio Al escuchar un burbujero
se puede asumir que la sombra allegado a la cavidad gástrica dando por terminado este
procedimiento culminando con la colocación del sello de la misma algunas complicaciones
son traumatismo nasal, obstrucción laringotraqueal, aspiración del contenido gástrico,
perforación visceral y complicaciones irritativas.
Sondaje Rectal y Enema de Limpieza
En el sondaje rectal y administración de enema los materiales a utilizar son vaselina
solución hidroalcohólica gasa enema guante y Sonda rectal en primer lugar debemos de
verificar la prescripción médica identidad del paciente a continuación el personal sanitario
se lava las manos con solución hidroalcohólica se procede a la colocación de guantes y
preparamos el material y lo trasladamos junto al paciente informamos al paciente del
procedimiento y solicitamos su consentimiento posicionamos al paciente en decúbito
lateral izquierdo con la pierna derecha flexionada y cola larga cerca del borde de la cama
y a continuación le colocamos El Salva cama con tapadera una vez colocado El Salva
camo empapadera pasamos a realizar la limpieza de los genitales y de la zona anal y es
necesario lubricamos la Sonda rectal y el resto con vaselina o lubricante separamos
suavemente las nalgas y localizamos el ano e indicamos al paciente que respire
profundamente e introducimos aproximadamente 10 cm de la forma en el recto limpiamos
el área rectal y fijamos la zona con esparadrapo a la cara interna del muslo del paciente
después situamos el extremo distal de la Sonda en la cuña o bien una bolsa de drenaje
valoramos la reacción física y emocional del paciente y lo dejamos limpio seco y el la
posición más cómoda por último recogemos todo el material posicionamos al paciente en
decúbito lateral izquierdo con la pierna derecha fusionada y con las nalgas cerca del
borde de la cama y administramos el enema por el recto la administración limpiamos la
zona del ano y dejamos al paciente en la posición más cómoda posible y salvaguardando
su intimidad.
Estigmas hepáticos.
Estigmas hepáticos aquellas marcas o huellas en la piel o físico que surgen como
consecuencia de una alteración hepática a continuación A continuación te presentamos
15 de los estigmas más frecuentes en la práctica clínica número 1 hipertrofia parotídea
Este es un hallazgo frecuente no es doloroso Y ser especialmente en pacientes con
cirrosis alcohólica puede ser debida a una infiltración grasa o un hipertrofia asignar
también algunos mecanismos que se han visto implicados zona neuropatía autonómica
número 2 la experiencia la disfunción de la síntesis de bilis en los hepatocitos se traducen
un fracaso para solubilizar sustancias como lípidos vitaminas liposolubles en la dieta lo
que da lugar a una mala absorción y estados de deficiencia de manera respectiva en la
colestasis las sustancias endógenas que por lo general se excretan bueno como larse tal
es el caso de la bilirrubina la acumulación de esta principalmente en piel y conjuntivas se
le domina ictericia número 3 arañas vasculares estas son lesiones cutáneas que se
presentan en la cirrosis hepática observándose con mayor frecuencia en el territorio de la
vena cava inferior su presencia se relaciona con la existencia de insuficiencia
hepatocelular que altera el metabolismo estrogenico induciendo la formación de estas
lesiones número 4 eritema Palmar este se define como la coloración rojiza de las palmas
y de los dedos de las manos la cual característicamente y simétrica y Aparecen las
eminencias tenar e hipotenar de la superficie Palmar aparece por un exceso de
estrógenos circulantes no depurados por unidad o disfuncional en pacientes con cirrosis
hepática número 5 ginecomastia este se define como el incremento benigno de tejido
glandular mamario en el sexo masculino el cual puede presentarse de forma unilateral o
bilateral este se debe a factores hormonales además de la disminución en el catabolismo
de la androstendiona y al aumento En los niveles plasmáticos de estradiol número 6
contractura de dupuytren contractura de dupuytren afecta principalmente a las
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de los dedos meñique y
anular por lo que puede generar trastornos funcionales severos de la mano por
contractura en flexión aunque se desconoce la verdadera causa de este trastorno se dice
que tiene una base genética y que su expresión clínica se facilita por causas metabólicas
especialmente por el alcoholismo crónico número 7 encefalopatía hepática es una
condición grave progresiva pero potencialmente reversible caracterizada por un espectro
de anormalidades neuropsiquiátricas y desórdenes motores que se observan en pacientes
con disfunción hepática de diferentes grados después de la exclusión de otras causas
conocidas de enfermedad cerebral tienen un papel importante el amoníaco los
mercaptanos fenoles ácidos grasos de cadena corta aminoácidos aromáticos entre otros
entre los factores precipitantes se destacan mayor ingesta de proteínas estreñimiento
sangrado digestivo infecciones y alteraciones hidroelectrolíticas los factores precipitantes
pueden provocar encefalopatía bien por incrementar la carga proteica en la luz intestinal
por inducir cambios en el tono de haber 5 inhibidor de la transmisión cerebral los
astrocitos pueden convertir el amoníaco en glutamina utilizando la enzima glutamina
sintetasa sin embargo si el cerebro recibe una carga mayor que el amoníaco normal
entonces la glutamina comienza a acumularse en los astrocitos haciendo que se de Matiz
en el que tengan un mal funcionamiento esto conduce a edema cerebral y citotoxicidad
cerebral número 8 atrofia testicular fácilmente detectable en la expresión física es debido
a la derivación portosistémica los andrógenos son transformados estrógenos en los
tejidos periféricos como el tejido adiposo piel y músculo número 9 acropaquia son dedos
en palillo de tambor pueden ser observados en pacientes con síndrome hepatopulmonar
debido al incremento en el riego sanguíneo a las falanges distales con relativa hipoxia del
tejido así como una mayor formación de tejido conjuntivo entre el hueso y la uña Número
10 el prurito es una sensación desagradable que provoca el deseo de rascarse la
acumulación de ácidos biliares puede llevar a su depósito en la piel en el paciente se
verán huellas de rascado Número 11 xantonas y xantelasmas en el metabolismo de los
lípidos la grasa no puede exportarse en forma de vldl los antonaci xantelasma son
manifestaciones frecuentemente encontradas en la cirrosis biliar en este padecimiento el
flujo de la bilis se reduce por destrucción de los conductos hepáticos con hiperlipidemia
consiguiente unos individuos que la padecen a menudo presentan acumulaciones
subcutáneas de colesterol denominada santomasi xantelasmas número 12 este tipo de
piel envejecida arrugada y atrófica comúnmente está relacionada con hemangiomas en
Araña el término leuconiquia se refiere a uñas blancas se denomina leuconiquia
verdadera cuando es secundaria a una queratinización anómala número 13 derivación
colateral en los lugares donde la circulación sistémica y portal comparte lechos capilares
Superman cortocircuitos los principales lugares son las venas del interior y alrededor del
recto y la unión cardioesofagica provocan hemorroides y varices esófago gástrica
respectivamente también puede ocurrir una recanalización del ligamento falciforme que
afecta las colaterales periumbilicales formando lo comúnmente conocido como venas en
cabeza de medusa número 14 Alteraciones en la hemostasis la coagulopatía secundaria
la disminución de factores procoagulantes es uno de los datos característicos de la
insuficiencia hepática Crónica su relevancia clínica algunas veces es baja debido al
descenso simultáneo de factores anticoagulantes hemorragias cutáneas pueden ser
espontáneas o seguidas de un leve traumatismo otras manifestaciones clínicas que
podrían presentarse son las petequias y equimosis número 15 ascitis se refiere a la
colección de líquidos en la cavidad peritoneal los mecanismos que se han visto
Implicados En la hipoalbuminemia el paso de la linfática hacia la cavidad peritoneal y una
retención de sodio y agua en este último se implicado el sistema renina angiotensina
aldosterona y la hormona antidiurética.
