MEDICAMENTOS
MUTUAL SER EPSS (900219120) Contrato
FORMULA MEDICA DEL PACIENTE
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MARINELO Ciudad SANTA MARTA Origen del Servicio
Direccion IPS AVENIDA LIBERTADOR # 32-50 Telefono 4395105 F. Expedicion 02/07/2021 - 10:12
Nombre del Paciente SARA RAQUEL LARA JIMENEZ Identificacion CC 42495989 Tel. Contacto
Tipo de Afiliado BENEFICIARIO Rango Cuota Mod. y/o Copago Edad 62 Sexo M
Regimen SUBSIDIADO Dx F412 Finalidad
MD. Ordenador NADINES JIMENEZ NUÑEZ Registro Medico 123651 Documento 22519711 Especialidad
Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Dias Tratamiento Posologia
N05AH03 OLANZAPINA TABLETA 10 MG CAJA 30 30 UNA CADA NOCHE
N05AH04 QUETIAPINA FUMARATO TABLETA RECUBIERTA 100 MG CAJA 30 30 UNA CADA NOCHE
N06AB06 SERTRALINA TABLETA 100 MG CAJA 30 30 UNA CADA MAÑANA
N03AX09 LAMOTRIGINA TABLETA 25 MG CAJA 30 30 UNA CADA MAÑANA
N05BA06 LORAZEPAM TABLETA 2 MG CAJA 30 30 UNA CADNOCHE
Orden Firmada Electronicamente por: NADINES JIMENEZ NUÑEZ SARA RAQUEL LARA JIMENEZ
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 123651 PACIENTE
Este Documento es la formula medica del Paciente, NO APLICA como documento para reclamar medicamentos. Se requiere la autorizacion generada por la IPS o por la EPS según sea el caso.
NADINES JIMENEZ NUÑEZ
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MEDICAMENTOS
MUTUAL SER EPSS (900219120) Contrato
AUTORIZACION 020720213103831-1
IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MARINELO Ciudad SANTA MARTA Origen del Servicio
Direccion IPS AVENIDA LIBERTADOR # 32-50 Telefono 4395105 F. Expedicion 02/07/2021 - 10:12
Nombre del Paciente SARA RAQUEL LARA JIMENEZ Identificacion CC 42495989 Tel. Contacto
Tipo de Afiliado BENEFICIARIO Rango Cuota Mod. y/o Copago Edad 62 Sexo M
Regimen SUBSIDIADO Dx F412 Finalidad
MD. Ordenador NADINES JIMENEZ NUÑEZ Registro Medico 123651 Documento 22519711 Especialidad
Codigo Descripcion del Medicamento Presentacion Cantidad Dias Tratamiento Posologia
N05AH03 OLANZAPINA TABLETA 10 MG CAJA 30 30 UNA CADA NOCHE
N05AH04 QUETIAPINA FUMARATO TABLETA RECUBIERTA 100 MG CAJA 30 30 UNA CADA NOCHE
N06AB06 SERTRALINA TABLETA 100 MG CAJA 30 30 UNA CADA MAÑANA
N03AX09 LAMOTRIGINA TABLETA 25 MG CAJA 30 30 UNA CADA MAÑANA
N05BA06 LORAZEPAM TABLETA 2 MG CAJA 30 30 UNA CADNOCHE
Orden Firmada Electronicamente por: NADINES JIMENEZ NUÑEZ SARA RAQUEL LARA JIMENEZ
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 123651 PACIENTE
La validez de la presente orden es de 30 dias. Orden valida desde el 02/07/2021 Esta Autorizacion debe ser facturada a la EPS, la IPS Viva 1A solo es ordenador mas no pagador.
NADINES JIMENEZ NUÑEZ
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