Casos clínicos

1. Paciente masculino de 56 años de edad con antecedentes de haber sido

diagnosticado de hernia de la región inguinal derecha, tras un esfuerzo físico
intenso refiere dolor en esa zona, y aumento de volumen. Al examen físico usted
encuentra dolor a la palpación, presencia del contenido de la hernia y fácilmente
se palpa el anillo de esta.

a) Explique la conducta en este caso.

El único tratamiento definitivo recomendable para una hernia abdominal externa es

el quirúrgico.

La reparación de un defecto herniario tiene los principios siguientes:

- Reponer los órganos a su lugar habitual.

- Eliminar el saco herniario.

- Cerrar la zona de debilidad u orificio herniario y reforzar el defecto establecido

con los propios tejidos del paciente, preferentemente (reparación hística y
herniorrafia) o con medios protésicos (hernioplastia), cuando sea necesario.

Tratamiento preoperatorio. Esta intervención quirúrgica en si no conlleva

gran riesgo, pero no debe subestimarse, el riesgo quirúrgico no está dado por la
intervención en si, sino por las enfermedades asociadas, tales como diabetes
mellitus e hipertensión arterial entre otras, por lo que el chequeo debe ser
casuístico y no desesperarse en realizar el tratamiento sin antes compensar al
paciente.

Resulta igualmente importante evitar el uso de aspirina para disminuir el

riesgo de sangramiento durante la operación y en el posoperatorio. En pacientes
con afecciones valvulares es recomendado el uso de antibióticos profilácticos.
Deben suspenderse los tratamientos con amitriptilina, amicodex y corticoides con
suficiente tiempo antes de la operación por el riesgo anestésico que conllevan.
Además hay que verificar el estado de la piel de la zona operatoria, por resultar
particularmente proclive a lesiones micóticas, bacterianas y otras.

En lo referente a las indicaciones preoperatorias, el empleo de sondas

vesicales es opcional, pues el paciente puede orinar antes de entrar al salón y el
rasurado de la zona debe realizarse poco antes de ir al salón o no realizarse.
Algunos prescinden del enema evacuante, todo en dependencia del tipo de
intervención. El empleo de antibióticos profilácticos es útil. Se sugiere una dosis de
1 g de cefazolina i.v. media hora antes de la incisión.

Neumoperitoneo previo de Goñi Moreno (neumoperitoneo progresivo).

Ventajas. En las grandes hernias es ventajoso el empleo de neumoperitoneos
seriados, para aumentar la capacidad de la cavidad abdominal y evitar el
compromiso respiratorio después de la operación, por elevación del diafragma,
una vez reducida la hernia. El neumoperitoneo produce restricción respiratoria
gradual, habilitando a los músculos accesorios de la respiración. Da “ derecho de
domicilio a las vísceras”. Eleva el diafragma progresivamente para que el paciente
se adapte paulatinamente a cierto grado de insuficiencia respiratoria, evitando que
esto le ocurra bruscamente en el acto operatorio. Da elasticidad y complacencia a
la pared abdominal. Reintroduce las vísceras en la cavidad abdominal, pues el aire
que se introduce en el saco, tracciona y divide las adherencias con las vísceras.

Se pueden introducir progresivamente hasta 20 L de aire en sesiones

sucesivas, ya que gran parte de este aire se reabsorbe o se pierde en los días
sucesivos. El neumoperitoneo se puede realizar hasta 3 veces a la semana en
dependencia de las características de la hernia y las peculiaridades del paciente.

Método anestésico. Este se debe elegir en dependencia del paciente y el

tipo de técnica que se vaya a practicar. La anestesia local es ideal para la cirugía
ambulatoria. Se puede aplicar en pacientes donde el riesgo quirúrgico no rebase el
ASA-III, aunque lo ideal es en el ASA-II y que el paciente no sea mayor de 75
años. En este grupo también se pueden emplear la acupuntura y la anestesia
peridural. Cuando se practique en cirugía de corta estadía se utiliza la anestesia
raquídea y la general, que es la menos utilizada. Sin embargo, cuando se decide
el tratamiento video laparoscópico la anestesia general endotraqueal es
obligatoria.

Tratamiento de las hernias de la ingle. El tratamiento con dispositivos que

impidan la salida de la cavidad abdominal o pélvica del contenido de la hernia
(bragueros), casi siempre un fleje de acero semicircular con extremos
almohadillados, se utilizó durante mucho tiempo y aún se utiliza, aplicado sobre la
región inguinal con cierta presión, una vez reducida la hernia inguinal, lo que
impide su salida. El braguero provoca una fibrosis local por irritación mecánica y
mantenida, que excepcionalmente obstruye las vías de salida. Cuando la
obstrucción no es completa los tractus fibrosos se convierten en elementos
incarcerantes y estrangulantes, además debilita los tejidos que se utilizarán para la
reparación herniaria, por todo lo cual debe evitarse su uso.

Técnicas quirúrgicas convencionales

Según la vía que se utilice para abordar la ingle y permita reparar el defecto
herniario se tiene por la denominada vía anterior, como más usadas, las técnicas
de Bassini, [Link], Shouldice y Madden. La vía posterior, a través de una incisión
abdominal que puede interesar todas sus capas y abordar los orificios herniarios
para repararlos por métodos intraperitoneales, en la actualidad es una inadecuada
opción por sus malos resultados.

Otra variante de esta vía posterior no incide la fascia transversalis y así

repara el defecto sin penetrar en la cavidad abdominal, cuando no es necesario,
cuya técnica más utilizada ha sido la de Cheattle-Henry y en la actualidad la de
Nyhus con todas sus variantes, con y sin prótesis y la de Stoppa. Esta vía de
abordaje es ventajosa cuando existen dudas de la viabilidad del intestino
contenido en el saco herniario, o cuando se realizan otros procederes quirúrgicos
pelvianos como prostatectomía, histerectomía, o cuando concomitan hernias
incisionales en el abdomen inferior, o en las hernias inguinales reproducidas, que
fueron operadas previamente por vía anterior, que hacen de la vía posterior una
buena opción. De no ser así, la vía inguinal es la más recomendada.

Las hernias crurales además de las antes expuestas se pueden abordar a

través de la región crural con incisiones que interesan la zona, ya sea de forma
horizontal o vertical, por la denominada vía femoral. Las técnicas más utilizadas
son la de Cadenat y de Bassini, ambas utilizan la arcada crural y se diferencian
por el sitio donde la fijan, la primera al ligamento de Cooper y la segunda a la
fascia pectínea.

Según los materiales que se empleen para la reparación los procedimientos

quirúrgicos pueden ser denominadas: herniorrafias o hernioplastias. Existe en la
actualidad la tendencia de llamar herniorrafia a las reparaciones en que solo se
emplean suturas y hernioplastias cuando se utilizan prótesis, ya sean biológicas o
sintéticas.

Posoperatorio. El éxito de una intervención quirúrgica está en llevar al paciente lo

antes posible a una vida normal, por lo que en las intervenciones electivas, se
debe eliminar la hidratación lo antes posible, restablecer la vía oral 3 h después
con alimentos ligeros, administrar analgésicos, parenteralmente en las primeras
horas y después continuar con analgésicos orales. Iniciar precozmente la
deambulación y estar atento a la micción, por existir el peligro de que el paciente
presente un globo vesical, sobre todo si existe alguna sepsis subclínica de
próstata o vejiga que produzca el llamado síndrome de disfunción vesical, que
ponga en peligro la reparación herniaria. Si se presentan complicaciones, los
cuidados dependen de la complicación y no de la herniorrafia.

Por último, hay que referirse a la video laparoscopia, donde siempre se

utilizan prótesis y las técnicas se agrupan según la vía de abordaje que se emplee.

Son 3 los procedimientos laparoscópicos aplicables en la práctica actual,

cuyas siglas en inglés, son:

1. IPOM: colocación de mallas sobre el defecto, por vía intraperitoneal.

2. TAPP: procedimiento transabdominal con disección preperitoneal.

3. TEP: procedimiento totalmente extraperitoneal.

2. Con relación a las hernias responda.

a) Clasificación atendiendo a la localización de las mismas.

Localización: inguinales, umbilicales, crurales, epigástricas, hipogástricas,

lumbares y perineales. En el caso de la hernia inguinal, según el lugar donde se
prolapsa: directa, indirecta y combinada, también denominadas en pantalón

b) Clasificación de acuerdo a su reductibilidad o no y los criterios a tener en

cuenta para ello.

Reductibilidad: reductible o irreductible (incarcelada o incarcerada y

estrangulada). Según su reductibilidad la hernia puede ser reductible o irreductible.
Cuando es irreductible, puede ser en forma crónica cuando su contenido no pueda
reintegrarse a la cavidad abdominal por adherencias intrasaculares,
deslizaminiento, pérdida de derecho a domicilio, o aguda, cuando se presenta
súbitamente, que se denomina incarcerada cuando no existe compromiso
vascular. La incarceración se usa también como sinónimo de atascada u
obstructiva, que es cuando está incarcerada con intestino grueso que se
encuentre ocupado por heces fecales duras en el momento de hacerse
irreductible, lo que produce trastornos en el tránsito intestinal. Cuando se
sobreañade compromiso vascular de los órganos contenidos en la hernia es una
hernia estrangulada.

c) Mencione localización anatómica de:

Hernia de Spiegel.

Hernia de Littre.

Hernia de Richter.