radiología

torácica N E U M O M U N D I
1

L
0

I
B
O

R
R

O
B

0
I
L

Autor
DR. JOSÉ CARLOS
Sánchez Sánchez

Dirección Científica
DR. FERNANDO
González Torralba
DR. JUAN ANTONIO
Trigueros Carrero
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Autor
DR. JOSÉ CARLOS
Sánchez Sánchez

Dirección Científica
DR. FERNANDO
González Torralba
DR. JUAN ANTONIO
Trigueros Carrero

ISBN
978-84-09-13442-7

Depósito Legal
M-25639-2019

Editorial
MB Daseca SL
R A D I O L O G Í A
 ÍNDICE
C 1 . TÉCNICAS DE IMAGEN EN PATOLOGÍA RESPIRATORIA 8

R
C 2 . IMAGEN tORÁCICA: ANATOMIA Y NORMALIDAD 17

A
D
C 3 . MEDIASTINO 24

I
O
C 4 . PATRONES RADIOLÓGICOS I 46

L
O
C 5 . PATRONES RADIOLÓGICOS II 55

G
Í
C 6 . TUBERCULOSIS 71
A

C 7 . ECOGRAFÍA TORÁCICA 85
R A D I O L O G Í A
INTRODUCCIÓN

R
A
D
I
O
L
O
G
Í

Ver vídeo introducción.

A
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C a p í t u l o 1

TÉCNICAS DE
IMAGEN EN
PATOLOGÍA
RESPIRATORIA
A
Í

1. Introducción
G

El estudio radiológico de tórax es la exploración que se realiza con

mayor frecuencia en cualquier departamento de radiodiagnóstico.
O

En Estados Unidos más del 40% de las exploraciones radiológicas

L

son de tórax.
2. Radiología convencional
O

A) Tórax postero anterior y lateral

I

La exploración habitual de tórax consiste en la realización de dos ra-

D

diografías con el paciente en bipedestación: una proyección poste-

roanterior y una lateral izquierda con una distancia foco película de
A

unos 1,8m, en máxima inspiración con la respiración completamente

suspendida (fig 1A y 1B).
R

Fig. 1A. Posicion del paciente para la rea- Fig. 1B. Posición del paciente para la reali-
lización de radiograf ía posteroanterior de zación de radiograf ía lateral de tórax.
tórax.

La radiografía lateral es importante en la detección y localización de

lesiones en determinadas zonas del parénquima pulmonar y funda-
mental para la localización de lesiones mediastínicas. Es indispensa-

8
 C1 . T ÉC N I C A S D E I M AG E N E N PATO LO G Í A R ES P I R ATO R I A

ble para la evaluación de cardiomegalia y lesiones en el esternón y

columna vertebral, así como para valorar lesiones pulmonares cerca-
nas a los hilios o localizadas detrás del corazón o del esternón.
B) Proyecciones complementarias
Las proyecciones oblicuas a veces son útiles para confirmar la pre-
sencia de un nódulo o separar vasos normales superpuestos o lesio-
nes óseas que simulen un nódulo y para el diagnóstico de las placas
pleurales en la asbestosis.
Pero hoy en día han sido sustituidas por la Tomografía Computariza-
da Multicorte( TCMC).
La exploración radiográfica portátil a la cabecera del enfermo es de
enorme utilidad, pues muestra hallazgos inesperados o hallazgos

R
que motivan cambios en la terapéutica en mas del 50% de los pa-

A
cientes.
Las radiografías con bajo kilovoltaje (60 – 80 kvp) son útiles en oca-

D
siones para la detección de calcificaciones y lesiones de la parrilla

I
costal.
Las tomografías convencionales de todo el tórax, útiles en la bús-

O
queda de nódulos pulmonares y las oblicuas para la evaluación de
los hilios han sido reemplazadas por la TCMC, que es más sensible.

L
La proyección lordótica fue muy utilizada en el pasado por la preva-

O
lencia de la tuberculosis y puede utilizarse para la visualización de
las lesiones en los vértices pulmonares proyectando las clavículas
por encima del tórax (fig. 2A y 2B). G
Í
A

Fig. 2A. Posición del paciente para la rea- Fig. 2B. Radiograf ía lordótica de tórax,
lización de radiograf ía lordótica de tórax. donde se visualizan mejor los vértices y el
lóbulo medio derecho.

También está indicada en la confirmación de lesión del lóbulo me-

dio, presumida en estudios convencionales.

9
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Las radiografías en inspiración y espiración se emplean fundamen-

talmente para la detección de atrapamiento aéreo y pequeños neu-
motórax (fig. 3A y 3B).
A
Í
G
O

Fig. 3A. Radiografía PA de tórax en máxima Fig. 3B. Radiografía PA de tórax en máxima
inspiración, donde se muestra un mínimo espiración, donde se pone de manifiesto el
L

neumotórax apical izquierdo. neumotórax izquierdo.

O

La radiografía en decúbito supino, (fig. 4A y 4B) y discretamente en

Trendelemburg o en decúbito lateral, (fig. 5A y 5B) se utilizaban para
I

detectar pequeños derrames pleurales o evaluar su movilidad, pero

D

actualmente la ecografía es mucho más útil .

A
R

Fig. 4A y 4B. Posición del paciente para la realización de radiograf ía anteroposterior de

tórax en decúbito supino.

10
 C1 . T ÉC N I C A S D E I M AG E N E N PATO LO G Í A R ES P I R ATO R I A

R
A
Fig. 5A Y 5B. Posición del paciente para la realización de radiografía anteroposterior de tórax en
decúbito lateral.

D
La radiografía de tórax tras la realización de técnicas invasivas so-

I
bre el tórax es de considerable importancia.
3. FluOroscopia

O
La fluoroscopia ha perdido su vigencia, pero puede utilizarse para la

L
valoración de la movilidad diafragmática, cuando no dispongamos

O
de ecógrafo.
4. Broncografía (fig. 6)
G
Í
A

Fig. 6. Broncografía normal del

árbol bronquial derecho.

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Esta técnica era imprescindible para el diagnóstico de bronquiecta-

sias hace décadas, siendo hoy día sustituida por el TACAR (TAC de alta
de resolución), la broncoscopia y la broncoscopia virtual mediante
TCMC (fig. 7).
A
Í
G

Fig. 7. Broncografía virtual

O

realizada mediante TCMC.

5. TCMC (TAC multicorte)

L

EL TCMC es hoy día la técnica de elección después de la radiografía

O

de tórax en el diagnóstico, caracterización y seguimiento de la pato-

logía torácica.
I

Hay dos técnicas para el estudio de tórax: el TC convencional y el TC de

D

alta resolución (TACAR). Este último es muy útil para el estudio de la

enfermedad difusa e intersticial del tórax y se basa en la realización
A

de cortes de poco espesor (1 mm de colimación) utilizando un algorit-

R

mo de reconstrucción de alta frecuencia espacial (fig. 8A y 8B).

Fig. 8A. TACAR normal. Fig. 8B. TACAR mostrando enfisema cen-
trolobulillar.

12
 C1 . T ÉC N I C A S D E I M AG E N E N PATO LO G Í A R ES P I R ATO R I A

La TC tiene el gran valor de aportar información acerca de los valo-

res de atenuación, lo que permite caracterizar perfectamente grasa,
quistes, masas de tejidos blandos, calcificación y aire; y mediante el
uso de contraste intravenoso permite hacer el diagnóstico diferen-
cial ente una masa y una estructura vascular.
EL TCMC (TAC multicorte) se basa en la adquisición continua de imá-
genes mientras el paciente se desplaza a una velocidad constante a
través del gantry (tubo). Las imágenes se pueden reconstruir tanto
de forma prospectiva como retrospectiva usando diferentes algorit-
mos de interpolación.
Entre sus aplicaciones clínicas tenemos la detección y caracteriza-
ción de nódulos pulmonares (fig. 9), la detección de lesiones centra-

R
les bronquiales y la valoración de las alteraciones vasculares del tó-
rax (fig. 10).

A
D
I
O
L
O
G
Í
A

Fig. 9. Reconstrucción en plano coronal con Fig. 10. Angio-TC de arterias pulmonares, mos-
ventana de pulmón de TCMC mostrando una trando un defecto de repleción en vena pulmo-
masa parahiliar en lóbulo medio derecho. nar izquierda en relación con tromboembolis-
mo pulmonar agudo.

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6. Resonancia Magnética
La capacidad multiplanar, el mejor contraste entre tejidos blandos,
la sensibilidad intrínseca al flujo sanguíneo y la ausencia de radia-
ción ionizante son las ventajas de la RM. Es superior a otras modali-
dades de imagen en la evaluación de determinadas patologías car-
diovasculares, hilios, mediastino y pared torácica. Videos 1 y 2.
http://www.daseca.es/neumomundi/Ver.as- http://www.daseca.es/neumomundi/Ver.as-
px?x=1&y=1&z=VIDEO&w=Video1.html px?x=1&y=1&z=VIDEO&w=Video2.html

Vídeo 1. Resonancia Video 2. Resonan-

magnética torácica cia magnética torá-
A

donde se obtienen cica donde se ob-

imágenes del cora- tienen imágenes del
zón en un corte axial corazón en un corte
Í

de cuatro cámaras. parasagital visua-

lizándose el tracto
G

de salida del ventrí-

culo izquierdo, para
valoración de la vál-
O

vula aórtica.
L

7. Medicina nuclear
O

Entre las diferentes herramientas de la medicina nuclear en la pato-

I

logía respiratoria destacan la gammagrafía pulmonar de perfusión,

la gammagrafía pulmonar de ventilación (útiles para confirmar o des-
D

cartar el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar), la gammagra-

fía con Galio 67 (útil para la detección de procesos inflamatorios y
A

del carcinoma broncogénico) y la tomografía por emisión de positro-

R

nes (PET) (fig. 11A) y el PET-TAC (su principal aplicación es la oncolo-

gía) (fig. 11B).

Fig. 11A. Imagen de PET mostrando una Fig. 11B. Imagen de PET-TAC del paciente de
captación en una masa de LMD. la fig. anterior.

14
 C1 . T ÉC N I C A S D E I M AG E N E N PATO LO G Í A R ES P I R ATO R I A

En el caso de la patología pulmonar el PET-TAC es muy fiable para di-

ferenciar lesión benigna de maligna por lo que esta técnica de ima-
gen juega un papel fundamental en el estudio inicial del nódulo pul-
monar solitario, lo que evitará biopsias e intervenciones quirúrgicas
innecesarias reduciendo los costes del proceso diagnóstico. También
es útil en la estadificación del carcinoma pulmonar, en la detección
de recidivas y en la predicción de la respuesta a la quimioterapia y
radioterapia (fig. 11B).
8. Angiografía
La angiografía fue durante mucho años el gold standard en el diag-
nóstico del tromboembolismo pulmonar siendo superado hoy en día

R
por el Angiotac de arterias pulmonares.
La angiografía sigue siendo el método de imagen más sensible para

A
el diagnóstico de rotura aorta.

D
9. Procedimientos intervencionistas

I
A) Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) y CORE-biopsia (ci-
lindros) (fig. 12 A y 12 B).

O
L
O
G
Í
A

Fig.12A y 12B. Biopsia pulmonar bajo control de TCMC

La biopsia pulmonar (con cilindro o aguja fina) es una de las técnicas

de mayor rendimiento en la caracterización de las lesiones pulmona-
res ya sea guiada por TC (en lesiones centrales) o por ecografía (en
lesiones en contacto con la pared torácica, con base pleural o cerca-
nas al diafragma o al mediastino).
B) Drenaje de colecciones torácicas.
La ecografía es un método de gran ayuda para la realización de tora-
cocentesis, drenaje percutáneo de empiemas y derrames perineumó-
nicos, así como para la colocación de catéteres de drenaje y la insti-
lación de medicamentos y agentes trombolíticos.

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C) Embolización transarterial percutánea para control de he-

moptisis masivas (fig. 13) secundarias a bronquiectasias, in-
fecciones y secuestro pulmonar.
A
Í

Fig. 13. Embolización selectiva de ramas de

G

arterias bronquiales izquierdas en pacien-

te con hemoptisis tuberculosa masiva.
O

D) Localización de nódulos pulmonares para resección toracos-

L

cópica.
Se utilizan sistemas de localización aguja-arpón (como los utilizados
O

en la mama) (fig. 14) o mediante tinción con azul de metileno.

I
D
A
R

Fig. 14. Arpón para localización de nódulos

pulmonares.

E) Colocación de prótesis.
A veces los tumores mediastínicos malignos o cánceres de pulmón
producen un síndrome de vena cava superior por estenosis u oclusión
de la vena cava superior.
La colocación de endoprótesis autoexpandibles ha demostrado ser
un tratamiento eficaz cuando la causa es tumoral.

16
 C 2 . N E U MO M U N D I

C a p í t u l o 2

IMAGEN tORÁCICA:
ANATOMIA Y NORMALIDAD
1. Introducción
Antes de leer una radiografía de tórax tenemos que comprobar que
está correctamente realizada con el fin de evitar errores en la lectu-
ra de la misma.
¿Cuáles son los criterios mínimos de calidad técnica de una ra-

R
diografía de tórax?
• Centrada

A
• Penetrada

D
• Inspirada

I
Centraje: las clavículas deben estar centradas con respecto a las
apófisis espinosas y las escápulas también. (fig. 1)

O
Si la placa está rotada un hilio puede parecer agrandado. (fig. 2)

L
O
G
Í
A

Fig. 1. Centraje. Fig. 2. Placa rotada.

Inspiración: bien inspirada, contaremos como mínimo 6 - 7 arcos cos-

tales anteriores o 10 - 11 posteriores. (fig. 3)

Fig. 3. Valoración arcos costa-

les anteriores y posteriores.

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Mal inspirada, produce imágenes de pseudocardiomegalia.

Debe comprender ambos hombros y ambos hipocondrios y ser
visible cámara gástrica y densidad hepática.

Técnica o dureza de la radiografía: es normal (fig. 4) si la radiografía

tiene un tono grisáceo y se ven algunos discos vertebrales detrás del
corazón. Hablamos de radiografía dura o penetrada o sobreexpuesta
(“quemada”) (fig. 5) si el pulmón se ve negro y se distinguen muy bien
los cuerpos vertebrales retrocardiacos, mientras que decimos que
está blanda o poco penetrada o infra expuesta (fig. 6) si tiene carac-
terísticas inversas a la previa.
A
Í
G
O
L
O
I

Fig. 4. Radiograf ía de tórax normal (tono Fig. 5. Radiograf ía de tórax “quemada”.

gris).
D
A
R

Fig. 6 Radiograf ía de tórax “ blanda”.

2. SISTEMÁTICA DE LECTURA: ANATOMÍA Y

NORMALIDAD
Debemos ser muy rigurosos a la hora de leer una radiografía de tórax y
seguir una sistemática que hará que analicemos secuencialmente y por
este orden: hueso, partes blandas, mediastino, aorta, corazón, hilios,
18
 C 2 . N E U MO M U N D I

pleura, parénquima pulmonar, diafragma y por último el abdomen.

De este modo nunca se nos pasará por alto ningún detalle fundamen-
tal para el diagnóstico de nuestro paciente.
Recomendaciones generales:
• “Perder algo de tiempo en la lectura”
• Ser ordenado y sistemático para evitar dejarse algo sin ver
• Utilizar siempre la misma sistemática
• Comenzar por lo menos importante para terminar en lo más im-
portante
3. Hueso

Fig. 7. Esquema “huesos” R

A
D
I
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L
O
G
Í

Las costillas son simétricas y se deben ver en toda su extensión. La

A

calcificación/osificación de los cartílagos costales es frecuente, sien-

do de predominio marginal en varones y central en mujeres.
Las anomalías congénitas son relativamente infrecuentes como la
costilla cervical, costillas bífidas o fusiones costales.
La columna dorsal normal es recta en proyección PA y ligeramente
cóncava hacia delante en proyección lateral, cuya densidad radioló-
gica disminuye uniformemente de arriba hacia abajo, al igual que de-
crece el tamaño de las vértebras.
El esternón se sitúa en línea media y se ve en su totalidad en la pro-
yección lateral.
La articulación condroesternal es frecuente que presente una escle-
rosis e hipertrofia irregular y asimétrica, produciendo el “pseudotu-
mor de la primera costilla”. (fig. 8)

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Fig. 8. “Pseudotumor” de la
A

primera costilla derecha.

Entre las deformidades congénitas del esternón tenemos el “pectum

Í

excavatum”, siendo éste más evidente en la proyección lateral, mien-

G

tras que en la proyección PA se produce un desplazamiento del co-

razón hacia la izquierda y una prominencia de la arteria pulmonar
O

en la radiografía (simulando a veces masas mediastinicas). También

produce un borramiento del borde cardiaco derecho que simula una
L

”falsa neumonía del lóbulo medio derecho” (fig. 9A y 9B). La otra de-
O

formidad congénita es el “pectum carinatum”o tórax en quilla, que

también produce deformidad torácica.
I
D
A
R

Fig. 9A. “Pectum excavatum” que simula Fig. 9B. “Pectum excavatum” proyección la-
neumonía de LMD en proyección PA. teral: se observa como el esternón contacta
con cara anterior de ventrículo derecho.

La sombra de las escapulas se superpone a los campos pulmonares

superior y medio. Su borde medial está bien definido y a veces puede
simular lesión pleural o de partes blandas.

20
 C 2 . N E U MO M U N D I

4. Partes blandas
La piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos se pueden proyec-
tar en la radiografía postero anterior de tórax como opacidades (fig. 10).
De todos los tejidos, las mamas producen las sombras mas eviden-
tes, aumentando la densidad de las bases pulmonares.
La mastectomía unilateral puede confundir con un pulmón hipercla-
ro (fig. 11).
En algunos pacientes el pezón se proyecta como una sombra redon-
deada en las bases pulmonares (que no es visible en la radiografía
lateral, suele ser bilateral y formando nódulos incompletos).

R
A
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I
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O
Fig. 10. Síndrome CREST (calcinosis, ray- Fig. 11. Mastectomía derecha y pliegue cu-
naud, dismotilidad esofágica, esclerodac- táneo derecho
tilia y telangiectasia) donde se observa

G
múltiples calificaciones de partes blandas.
Í

5. Artefactos
A

A veces densidades procedentes del exterior se proyectan sobre tórax

produciendo “pseudomasas” (fig. 12A y 12B, fig. 13, fig. 14A y 14B).

Fig. 12A y 12B. Artefacto “piercings en ambos pezones”.

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A

Fig. 13. Artefacto “pelo”.

Í
G
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I
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A

Fig. 14A y 14B. Lesión cutánea sobreelevada que simula nódulo intrapulmonar.
R

6. Diafragma
El diafragma es una estructura musculo tendinosa que separa la ca-
vidad torácica de la abdominal, en forma de cúpula, cubierta por
pleura en su cara torácica y por peritoneo en su porción abdominal.
Los ángulos costofrénicos están formados por la unión del diafragma
con la pared costal lateral de la caja torácica.
El hemidiafragma derecho es de 1 a 3 cm más alto que el izquierdo en
el 90% de los pacientes. En la radiografía posteroanterior se suelen
visualizar los dos hemidiafragmas (fig. 15A).

22
 C 2 . N E U MO M U N D I

Fig. 15A. Radiografía posteroanterior. Fig. 15B. Radiografía lateral de tórax donde
Esquema de diafragmas normales. se observa el diafragma derecho completo
(flecha azul), mientras que el diafragma iz-

R
quierdo se ve incompleto (hace signo de la
silueta con el borde cardiaco izquierdo y se

A
borra) flecha roja.

En la radiografía lateral, el hemidiafragma derecho se ve en su tota-

D
lidad, mientras que el izquierdo esta borrado en parte por la silueta

I
cardiaca.

O
L
O
G
Í
A

Fig. 16. Parálisis diafragmáti-

ca derecha posquirúrgica.

7. Abdomen
Se puede visualizar una colección de aire por debajo del corazón co-
rrespondiente a la cámara gástrica, por fuera está la flexura esplé-
nica del colon.

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C a p í t u l o 3

MEDIASTINO
1. ANATOMÍA
El mediastino es el espacio extrapleural comprendido entre los dos
pulmones. Está limitado por el esternón por delante, posteriormen-
te por la cara anterior de los cuerpos vertebrales dorsales y lateral-
mente por la pleura parietal.
La forma más sencilla de dividir el mediastino para facilitar el diag-
nostico diferencial de las lesiones es en función del compartimento
A

de origen.
Í

El mediastino (fig. 2) se divide en superior, anterior, medio y posterior.

G
O
L
O
I
D
A
R

Fig. 2. División del mediastino.

El mediastino superior queda por encima de la línea que une el ma-

nubrio esternal con el cuarto disco intervertebral. El mediastino an-
terior va desde detrás del esternón hasta una línea que pasa por la
pared anterior de la tráquea y el borde posterior del corazón. El me-
diastino medio va desde la línea que pasa por la pared anterior de la
tráquea y el borde posterior del corazón hasta el borde anterior de
los cuerpos vertebrales. El mediastino posterior va desde el borde
anterior de los cuerpos vertebrales hasta el ligamento vertebral co-
mún posterior. En el mediastino posterior quedan incluidas las áreas
paraespinales.
24
 C 3 . M E D I A ST I N O

2. SEMIOLOGÍA
Hay una serie de signos que nos orientan hacia una masa mediastí-
nica en vez de ser una lesión intrapulmonar en la radiografía simple
de tórax.
a) Signo extrapleural (fig. 3): masa de bordes nítidos convexas hacia
el pulmón, formando un ángulo obtuso en sus extremos superior e
inferior. Signo de la embarazada.

R
A
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I
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Fig. 3. Signo de la embarazada.

O
b) Signo de la silueta: las lesiones mediastinicas pueden borrar el
borde cardiaco si contactan con él.
c) Signo del hilio atrapado (fig. 4): las arterias pulmonares cuando G
Í
se ven más de un centímetro por dentro de lo que parece el borde
cardiaco deben hacernos sospechar que este “supuesto borde car-
A

diaco” es una masa mediastínica.

Fig. 4 Signo del hilio atrapado (flechas).

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d) Signo cervicotorácico (fig. 5A, 5B, 5C y 5D): el borde más alto del
mediastino anterior llega hasta las clavículas, mientras que el me-
diastino posterior asciende más. Si una lesión sobrepasa el borde
de la clavícula, debe ser posterior.
A
Í

Fig. 5A. Signo cervicotorácico producido Fig. 5B. Signo cervicotorácico producido
G

por bocio endotorácico(flecha): observar por bocio endotorácico(flecha): recons-

cómo el bocio desplaza la tráquea hacia trucción en plano coronal del TCMC del
la izquierda. mismo paciente.
O
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A
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Fig. 5C. Signo cervicotorácico producido Mismo paciente fig. 5 con bocio endoto-
por bocio endotorácico(flecha): observar rácico desplazando la tráquea hacia la iz-
cómo el bocio se introduce en el medias- quierda.
tino superior desplaza la tráquea hacia la
izquierda.

e) Signo toracoabdominal o del iceberg (fig. 6A y 6B): es útil para de-

terminar la localización de una masa en la encrucijada toracoab-
dominal. Si una masa está bien definida y tiene bordes conver-
gentes en forma de paréntesis a ambos lados de la columna, es
torácica, porque queda dibujada por el aire que la rodea. Cuando
los bordes son divergentes, suele tratarse de masas abdominales.

26
 C 3 . M E D I A ST I N O

R
Fig. 6A. Signo del iceberg. Radiograf ía pos- Fig. 6B. Signo del iceberg. Plano coronal de

A
teroanterior de tórax donde se objetiva resonancia magnética de tórax donde se
una masa bien definida, de bordes conver- objetiva colección bien definida, de bor-
gentes en forma de paréntesis a ambos la- des convergentes en forma de paréntesis

D
dos de la columna (flechas). a ambos lados de la columna (flechas), que
corresponde a un absceso paravertebral

I
tuberculoso.

O
f) Signo del tercer mogul (fig. 7A y 7B): es una lobulación anormal en
el borde cardiaco izquierdo entre la arteria pulmonar y el ventrí-

L
culo izquierdo. Sus causas mas frecuentes son de origen cardiaco,
pericárdico y el timoma.

O
G
Í
A

Fig. 7A. Signo del tercer mogul. Correspon- Fig. 7B. Signo del tercer mogul. Imagen de
diente a un aneurisma de la arteria pulmo- TCMC de aneurisma de la arteria pulmonar
nar izquierda. izquierda.

27
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g) Desplazamiento de las líneas mediastínicas. (fig. 8A y 8B)

A
Í
G

Fig. 8A. Esquema representativo de las líneas mediastínicas.

O
L
O
I
D
A
R

Fig. 8B. Detalle de las líneas mediastínicas en la radiograf ía PA de tórax.

28
 C 3 . M E D I A ST I N O

3. ENSANCHAMIENTO MEDIASTÍNICO
El mediastino puede aparecer difusamente ensanchado en la radio-
grafía posteroanterior de tórax sin que exista un contorno anormal
definido que sugiera la existencia de una masa. Las causas más fre-
cuentes se recogen en la tabla 1.

Tabla 1. Ensanchamiento mediastínico difuso

Lipomatosis mediastínica
Hemorragia mediastínica
Mediastinitis aguda o crónica

R
Neumomediastino

A
Infiltración maligna
Dilatación aneurismática de la aorta

D
La lipomatosis mediastínica (fig. 9A y 9B) consiste en un aumento

I
de la cantidad de grasa normalmente presente en el mediastino. Se

O
puede ver en pacientes obesos, tratamiento esteroideo prolongado,
Cushing o idiopático.

L
O
G
Í
A

Fig. 9A y 9B (Posteroanterior y lateral). Lipomatosis mediastínica difusa secundaria tra-

tamiento esteroideo prolongado (flechas).

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Fig. 9C. Corte axial de TCMC del paciente de la ra-

diograf ía anterior con lipomatosis mediastínica
difusa. La grasa hace signo de la silueta borrando
la silueta cardiaca y ensanchando el mediastino.

La hemorragia mediastínica puede producirse espontáneamente en

pacientes con coagulopatías, disección o aneurisma de aorta, hemo-
diálisis o vasculitis por radiación. En un contexto traumático, la he-
morragia es la principal causa de ensanchamiento mediastínico.
A

La perforación esofágica es la causa más frecuente de mediastinitis

aguda (90%).
Í

El neumomediastino consiste en la presencia de gas difuso extralu-

G

minal en el mediastino. La causa mas frecuente es la rotura espon-

tánea de alveolos periféricos a través del intersticio pulmonar hasta
O

el mediastino. Esto se ve favorecido por aumentos bruscos en la pre-

L

sión intraalveolar (asma agudo, vómitos, partos y pacientes con ven-

tilación positiva). El diagnóstico radiológico es fácil al visualizar imá-
O

genes lineales radiolucentes en la ventana aortopulmonar, rodeando

el corazón o incluso llegando al cuello. (fig. 10A y 10B)
I
D
A
R

Fig. 10A. Se objetiva una imagen lineal ra- Fig. 10B. Se objetiva una imagen lineal ra-
diolucente en ventana aortopulmonar en diolucente en ventana aortopulmonar en
relación con neumomediastino. relación con neumomediastino (flecha ama-
rilla); en el cuello se objetivan imágenes li-
neales radiolucentes bilaterales en relación
con enfisema subcutáneo (flechas azules).

30
 C 3 . M E D I A ST I N O

4. LESIONES DEL MEDIASTINO SUPERIOR

Tabla 2. LESIONES DEL MEDIASTINO SUPERIOR
Bocio endotorácico
Elongación de troncos supraaórticos
Adenopatías
Linfangioma quístico

El bocio endotorácico (fig. 11A y 11B y fig. 12A, 12B, 12C, 12D) es la causa
más frecuente de masa en el mediastino anterosuperior en adultos. Son
bocios cervicales con extensión intratorácica. El 80% son anteriores.

R
A
D
I
O
L
O
G
Í
A

Fig. 11A. Obsérvese el signo cervicotorácico, Fig. 11B. Bocio endotorácico que ensan-
cruzando el bocio endotorácico la clavícula cha las líneas paratraqueales (flechas
(flecha azul) y el ensanchamiento de las lí- amarillas).
neas paratraqueales (flechas amarillas).

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A
Í

Fig. 12A y 12B (posteroanterior y lateral). Bocio endotorácico.

G
O
L
O
I
D
A

Fig. 12C. Reconstrucción coronal y 12D. Corte axial mostrando el bocio endotorácico.
R

La elongación de troncos supraaórticos es una causa frecuente de en-

sanchamiento mediastinico superior, sobre todo en ancianos delgados.
Los linfangiomas son malformaciones congénitas del sistema linfá-
tico. Se localizan fundamentalmente detrás del esternocleidomas-
toideo (75%) y en la axila (20%). Un 90% se diagnostica antes de los 2
años. La ecografía permite el diagnóstico de estas lesiones que apa-
recen como masas complejas con áreas quísticas multiloculadas y
áreas ecogénicas correspondientes a ganglios linfáticos agrupados,
sangrado o infección.

32
 C 3 . M E D I A ST I N O

5. LESIONES DE MEDIASTINO ANTERIOR

TABLA 3. LESIONES DE MEDIASTINO ANTERIOR
Timo (normal, hiperplasia tímica, quistes tímicos y timoma)
Adenopatías
Hernia de Morgagni
Tumores de células germinales (teratoma)
Lipomas
Quistes pericárdicos

R
El timo normal (fig. 13A y 13B) consta de dos lóbulos y ocupa el espacio

A
prevascular del mediastino anterior. En lactantes y niños pequeños
tiene una forma cuadrangular con bordes laterales convexos, mientras

D
que en niños mayores y adultos jóvenes es triangular o bilobulado, con
el lóbulo izquierdo más prominente. Este lóbulo a veces tiene una jo-

I
roba anterior que no debe confundirse con un tumor. El timo grande es

O
un hallazgo normal en lactantes y niños pequeños.

L
O
G
Í
A

Fig. 13A. Signo de la vela tímica. Timo normal. Fig. 13B. Signo de la ola, por las indenta-
ciones del timo normal con las costillas.

La hiperplasia tímica se puede observar en pacientes con miastenia

grave (más frecuente), tirotoxicosis, leucemia, linfoma, histiocitosis
X, insuficiencia suprarrenal crónica y progeria.
El timoma (fig. 14A, 14B, 14C, 14D, 14E, 14F, 14G) es el tumor primario más
frecuente del timo y del mediastino anterior. El 70% de estos tumores
se producen en la 5º-6º década de la vida y aproximadamente el 50% se
descubre accidentalmente al hacer una radiografía de tórax. Alrededor
de un 15% de los pacientes con miastenia grave tienen un timoma mien-
tras que el 35% de los pacientes con timoma tienen miastenia grave.
33
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Fig. 14A. Masa mediastínica anterior izquierda que borra contorno aórtico e hilio iz-
A

quierdo. 14B. En la radiograf ía lateral masa ocupa y oblitera el espacio retroesternal.

Í
G
O
L
O
I
D
A
R

Fig. 14C. TCMC en plano axial, 14D. TCMC en plano coronal y 14E. TCMC en plano sagital
donde se muestra el timoma ocupando el mediastino anterior (flecha).
34
 C 3 . M E D I A ST I N O

Fig. 14F. Plano coronal PET-TAC y 14G. Plano axial PET-TAC, donde se objetiva aumento de
captación metabólica en el timoma.

R
Los tumores de células germinales son tumores derivados de célu-
las multipotenciales. Su localización más frecuente son las gónadas,

A
pero un 1-3% son extragonadales y se presentan en el mediastino an-
terior. Un 70% de estos tumores son teratomas maduros o benignos,

D
que incluyen componentes de las tres hojas embrionarias. (fig. 15A,

I
15B, 15C y 15D).

O
L
O
G
Í
A

Fig. 15A y 15B. Masa mediastínica que borra borde cardiaco izquierdo y oculta el hilio iz-
quierdo producida por un teratoma (flechas).

Fig. 15C. Imagen coronal potenciada en Fig. 15D. El TCMC muestra una tumoración
T1 muestra la lesión con grasa (terato- redondeada con áreas de atenuación re-
ma maduro). ducida compatibles con grasa.
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La causa más frecuente de adenopatías en el mediastino anterior es

el linfoma (90% linfoma de Hodgkin). Otras causas de adenopatías
son las metástasis sobre todo cáncer broncogénico y de mama. En los
niños hay que descartar la tuberculosis. (fig. 16A, 16B y 16C)
A
Í
G
O

Fig. 16A. Masa mediastínica en niño de 5 Fig. 16B. La masa mediastínica está com-
años, que borra botón aórtico e hilio iz- puesta por un conglomerado adenopático.
quierdo.
L
O
I
D
A
R

Fig. 16C. Se realiza ecograf ía transtorácica comprobándose que las adenopatías son
marcadamente necróticas lo que apoya el diagnóstico de adenopatías tuberculosas

La hernia de Morgagni (fig. 17A, 17B y 17C) se debe a un defecto con-

génito entre el esternón y las inserciones costales del diafragma a
través del cual se pueden herniar el colon, hígado o grasa omental.
Se suelen detectar como lesiones del ángulo cardiofrénico derecho.

36
 C 3 . M E D I A ST I N O

Fig. 17A. Proyección PA de tórax que mues- Fig. 17B. La proyección lateral muestra la lo-

R
tra una opacidad uniforme del seno car- calización mediastínica anterior entre la pa-
diofrénico derecho con gas en el interior red posterior del esternón y el borde cardia-

A
(flecha amarilla). co posterior del corazón ( flechas azules).

D
I
O
L
Fig. 17 C. Imagen axial de TCMC que mues-
tra meso (flecha roja) y asas de intestino

O
delgado (flecha amarilla) y colon (flecha
azul) en relación con hernia de Morgagni.

G
Í
Los lipomas (fig. 18A, 18B y 18C) representan el 2% de las neoplasias
mediastínicas primarias y en un 75% de los casos se localizan en el
A

mediastino anterior. La mayoría se sitúan en el ángulo cardiofrénico

derecho y pueden simular un paquete graso epicárdico prominente.

Fig. 18A (posteroanterior) y 18B (lateral): varón de 30 años con masa de baja atenuación
y bien definida localizada en mediastino anterior (circulo amarillo)

37
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Fig. 18C. Corte axial de resonancia magné-

tica potenciada en T1 donde se demuestra
que la lesión tiene densidad grasa (com-
parada con grasa subcutánea).

Los quistes pericárdicos (fig. 19A y 19B) son lesiones congénitas que
se suelen localizar en los senos cardiofrénicos. La ecografía puede
A

confirmar su carácter quístico.

Í
G
O
L
O
I
D

Fig. 19A. Proyección posteroanterior de tó- Fig. 19B. El TCMC muestra una masa de bor-
rax que muestra una masa paracardiaca des bien definidos y nitidos, adyacente al
derecha. pericardio, de densidad liquida compati-
A

ble con quiste pericárdico.

R

Fig. 20A. Linfoma de mediastino anterior: Fig. 20B. Linfoma de mediastino anterior:
la proyección posteroanterior muestra la radiograf ía lateral muestra la locali-
un ensanchamiento de las líneas para- zación anterior del linfoma y el derrame
traqueales (flechas amarillas)y un ocul- pleural (flecha verde).
tamiento hiliar (flechas rojas). En el lado
izquierdo se observa una masa que borra
aorta y ventana aorto pulmonar (flecha
azul) y un derrame pleural izquierdo (fle-
cha verde).

38
 C 3 . M E D I A ST I N O

Fig. 20C. Linfoma de mediastino anterior:

corte axial de TCMC con contraste donde
se observa una masa que ocupa todo el
mediastino anterior y ventana aortopul-
monar y el derrame pleural izquierdo.

6. LESIONES DE MEDIASTINO MEDIO

R
Las adenopatías son la causa más frecuente de masa en mediastino
medio. En un 90% son malignas y se deben a linfoma o metástasis

A
de carcinoma broncogénico o de tumores extratorácicos. Entre las

D
causas benignas destacan la sarcoidosis, las infecciones por mico-
bacterias y hongos, la enfermedad de Castelman y la linfadenopatía

I
angioinmunoblástica.Dependiendo de la cadena ganglionar afecta-
da producen una distorsión del contorno mediastínico, producien-

O
do ensanchamiento de las líneas paratraqueales y masas elongadas

L
y lobuladas.
En pacientes con acalasia (fig. 21A y 21B) el esófago dilatado aparece

O
como una opacidad mediastínica a la derecha, que se extiende verti-
calmente desde la parte superior del tórax al diafragma (en proyec-
ción posteroanterior). En la lateral puede verse un desplazamiento G
Í
anterior de la tráquea. Puede tener un aspecto moteado, con un ni-
vel hidroaéreo, por su contenido alimenticio. La ausencia de fundus
A

gástrico apoya el diagnóstico.

Fig. 21A. Acalasia: varón de 60 años con Fig. 21B. Acalasia. El esofagograma con do-
dificultad respiratoria. En la radiograf ía ble contraste muestra un esófago atónico
posteroanterior se observa un esófago di- y dilatado.
latado con nivel gas/ líquido a nivel de la
carina (flecha amarilla).

39
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La hernia de hiato (fig. 22A, 22B, 22C y 22D) es una causa muy frecuen-
te de masa mediastínica retrocardiaca. La presencia de un nivel hi-
droaéreo facilita el diagnóstico, que se confirma con estudios barita-
dos o endoscópicos.
A
Í

Fig. 22A. Hernia de hiato. Proyección pos- Fig. 22B. Hernia de hiato. Proyección late-
teroanterior de tórax donde se muestra ral de tórax donde se muestra una masa
G

una masa de mediastino medio con nivel de mediastino medio con nivel hidroaéreo
hidroaéreo (flecha amarilla). (flecha amarilla).
O
L
O
I
D
A
R

Fig. 22C. Hernia de hiato. Reconstrucción Fig. 22D. Hernia de hiato. Corte axial TCMC
coronal de TCMC de tórax donde se obser- de tórax donde se observa como el estó-
va como el estómago se introduce en cavi- mago se introduce en cavidad torácica.
dad torácica (asterisco amarillo).

7. LESIONES DE MEDIASTINO POSTERIOR

Dentro de la patología vascular tenemos el aneurisma de aorta (fig.
23A, 23B, 23C y 23D) descendente que puede aparecer como una masa
mediastínica que se extiende a aorta abdominal y suele ser de tipo
fusiforme. Su causa más frecuente es la ateromatosis.

40
 C 3 . M E D I A ST I N O

Fig. 23A. Aneurisma de aorta toracoab- Fig. 23B. Aneurisma de aorta toracoab-
dominal (asterisco amarillo) tratada con dominal (asterisco amarillo) tratada con
prótesis endovascular (flecha roja) en pro- prótesis endovascular (flecha roja) en pro-

R
yección posteroanterior de tórax. yección lateral de tórax.

A
D
I
O
L
O
Fig. 23C. TCMC torácico con aneurisma de Fig. 23D. Reconstrucción coronal de TCMC
aorta torácica descendente con trom- donde se observa en toda su longitud el

G
bo mural (asterisco amarillo) .Se visuali- aneurisma toracoabdominal.
za material de contraste en el interior del
trombo mural, compatible fuga endopro-
Í

tésica (flecha azul).

A

Los tumores neurogénicos (fig. 24A, 24B y 24C) constituyen el 90% de

las lesiones que ensanchan el área paraespinal y representan el tu-
mor de mediastino posterior más frecuente. En los adultos predomi-
nan los neurofibromas y schwanomas. Se ven como masas redon-
deadas o con forma de huso, con calcificaciones en su seno. Un dato
fundamental es su localización paravertebral y la presencia de cam-
bios óseos reactivos en las vértebras y costillas adyacentes: despla-
zamiento y separación de las costillas, muescas costales, indenta-
ciones vertebrales y escoliosis. El ensanchamiento de los agujeros de
conjunción se observa en los tumores en “reloj de arena”, con compo-
nente tanto intra como extraespinal.

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Fig. 24A. Schwanoma. Radiograf ía poste- Fig. 24B. Schwanoma. Radiograf ía late-
roanterior de tórax donde se visualiza una ral de tórax donde se visualiza una masa
masa bien definida (asterisco amarillo), bien definida (asterisco amarillo), de den-
de densidad homogénea, que no contacta sidad homogénea, localizada en mediasti-
A

con silueta cardiaca. no posterior.

Í
G
O
L

Fig. 24C. Schwanoma. Corte axial de TCMC-

O

de tórax donde se visualiza una masa bien

definida ( asterisco amarillo), de densidad
homogénea en mediastino posterior.
I
D

Las neoplasias vertebrales (metástasis, mieloma, condrosarcoma,

sarcoma de Edwing) producen un ensanchamiento paraespinal, uni-
A

lateral, junto con alteraciones del cuerpo vertebral. En ocasiones re-

R

sulta difícil distinguir entre neoplasia o infección. La afectación de los

elementos posteriores de la vértebra y la ausencia de masa preverte-
bral son más sugerentes de neoplasia, mientras que en las infecciones
la masa tiende a rodear la vértebra circunferencialmente.
Los abscesos paravertebrales (fig. 25A, 25B y 25C) producen un des-
plazamiento de la línea paraespinal, afectación de dos vértebras
contiguas y disminución del espacio del espacio intervertebral. En la
tuberculosis se evidencia de forma característica la destrucción de la
parte anterior de la vértebra con esclerosis marginal.

42
 C 3 . M E D I A ST I N O

Fig. 25A. Absceso paravertebral tubercu- Fig. 25B. Corte coronal de resonancia mag-
loso. Varón 45 años procedente de Burki- nética torácica donde se objetiva un abs-
na Faso con dolor de espalda de meses de ceso paravertebral ( flechas amarillas) to-
evolución. Radiograf ía anteroposterior de racoabdominal.

R
tórax donde se observa un ensanchamien-
to de las líneas paraespinales

A
D
I
O
Fig. 25C. Absceso paravertebral (asterisco

L
amarillo) con erosiones en sacabocados lí-
ticas óseas en margen anterior, caracterís-
tico de la tuberculosis (flecha roja).

O
G
Hematoma: tras traumatismo identificamos un huso paraespinal y con
frecuencia anexo una fractura vertebral. Í

Los grandes osteofitos pueden simular una masa mediastino anterior

A

al igual que la hematopoyesis extramedular (fig. 26).

Fig. 26: hematopoyesis extramedular.

43
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8. diagnósticos radiológicos

Vídeo 1. Vídeo 2.

Video 3. Vídeo 4.
A
Í
G
O
L

Video 5. Vídeo 6.
O
I
D
A

Video 7. Vídeo 8.
R

44
 C 3 . M E D I A ST I N O

Video 9. Vídeo 10.

Video 11. Vídeo 12.

R
A
D
I
O
L
O
G
Í
A

45
 Ir a galería capítulo 4.
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C a p í t u l o 4

PATRONES
RADIOLÓGICOS I
Las enfermedades pulmonares se pueden localizar en el árbol tra-
queo bronquial, el intersticio y en los vasos sanguíneos o linfáticos.
Al conjunto de características relacionadas con diversos procesos se
A

denomina patrón radiológico pulmonar.

Í

Hay dos patrones básicos:

G

• Hiperclaridad
• Opacidad
O
L

1. PATRÓN DE HIPERCLARIDAD
O

Podemos tener una disminución de la densidad ( hiperclaridad) bien

I

sea de forma localizada o difusa.

Puede ser debido a:
D

• Neumotórax
A

• Disminución de la vascularización pulmonar (Swyer-James-Ma-

cLeod)
R

• Aumento del espacio aéreo (atrapamiento aéreo ) como en la EPOC

• Ambas causas como en el enfisema pulmonar
• Bullas
El neumotórax consiste en la entrada de aire en la cavidad pleural.
Se observa una fina línea correspondiente a la pleura visceral, sepa-
rada de la parietal por un espacio aéreo, sin broncograma. Se solici-
tará una radiografía de tórax posteroanterior en inspiración y espi-
ración forzada para ponerlo de manifiesto. (Fig. 1A, 1B, 1C, 2, 3A, 3B, 3C
y 3D). La radiografía lateral no tiene utilidad para el diagnóstico del
neumotórax.

46
 C4. PAT R O N E S R A D I O LÓ G I CO S

Fig. 1A. Neumotórax. Radiograf ía PA de tó- Fig. 1B. Neumotórax. Radiografía PA de tó-
rax en inspiración donde se visualiza un rax en espiración máxima donde se visua-
hemitórax izquierdo hiperclaro (asterisco liza un hemotórax izquierdo hiperclaro

R
amarillo), sin septos ni vasos, estando el (asterisco amarillo), sin septos ni vasos,
pulmón izquierdo colapsado mostrándose acentuándose el desplazamiento medias-

A
como una zona de mayor densidad para- tinico hacia el pulmón contralateral (flecha
cardiaca (flecha roja). roja) y acentuándose la profundidad del
seno costofrenico izquierdo (flecha azul).

D
I
O
L
O
Fig. 1C. Radiograf ía PA de tórax en espira-
G
ción máxima donde se visualiza el tubo de
drenaje correctamente colocado y el pul- Í
món izquierdo correctamente expandido.
A

Fig. 2. Varón de 25 años con dolor torácico. Fig. 3A. Neumotórax derecho. Radiograf ía
La radiograf ía PA en inspiración, muestra postero anterior de tórax en inspiración
una hiperclaridad pulmonar sin marcas ni donde se observa una hiperclaridad del
vasos (asterisco amarillo) con un colapso pulmón derecho ( asterisco amarillo) sin
pulmonar izquierdo (flecha roja). No se ob- vasos ni marcas y la línea pleural parie-
serva desplazamiento mediastínico. Estos tal que demarca el pulmón derecho colap-
hallazgos están en relación con un neu- sado (flecha roja). No hay desplazamiento
motórax espontaneo. mediastinico.

47
 Ir a galería capítulo 4.
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Fig. 3B. La radiograf ía lateral no es útil Fig. 3C. Reconstrucción coronal del TCMC de
para el diagnóstico de neumotórax. tórax del paciente anterior donde no se evi-
dencia neumotórax tras la colocación del
tubo de drenaje ( flecha roja). A nivel apical
A

derecho se objetiva una bulla apical cau-

sante del neumotórax ( asterisco amarillo).
Í

Fig. 3D. Corte axial de TCMC de tórax del

G

paciente anterior. A nivel apical derecho

se objetiva una bulla apical causante del
neumotórax ( asterisco amarillo).
O

El síndrome de Swyer-James-MacLeod o síndrome de Bret (fig. 4A y 4B) es

L

una condición rara del pulmón que manifiesta como radiolucencia unila-
O

teral del hemitórax como resultado de bronquiolitis obliterante postin-

fecciosa. La condición sigue típicamente una infección respiratoria viral
I

tal como adenovirus a una infección de Mycoplasma pneumoniae en la in-

fancia o la niñez temprana 2-6 años. La radiografia de tórax se caracteriza
D

generalmente por un pulmón pequeño unilateral con hiperlucencia por el

A

aire que atrapa en la espiración. El TCMC de tórax muestra que el pulmón

afectado es hiperlucente con vascularización disminuida.
R

Fig. 4A. Síndrome de Swyer-James-Ma- Fig. 4B. Síndrome de Swyer-James-Ma-

cLeod .Escanograma o Scout-View , que se cLeod. Corte axial de TCMC de tórax del
hace previamente antes de hacer un TCMC paciente anterior donde se visualiza una
de tórax donde se visualiza una hiperinsu- hiperinsuflación del hemitórax derecho
flación del hemitórax derecho con despla- (asterisco amarillo), un pulmón derecho
zamiento mediastinico hacia el lado con- hipoplásico (asterisco azul) y un despla-
tralateral (flecha roja). zamiento mediastinico hacia la izquierda
(flecha roja).
48
 C4. PAT R O N E S R A D I O LÓ G I CO S

El enfisema pulmonar es una enfermedad crónica que se define ana-

tomopatológicamente por un aumento permanente y anormal del
espacio aéreo distal al bronquiolo terminal, acompañado de des-
trucción de sus paredes, sin fibrosis significativa. Se debe a un des-
equilibrio severo de la relación dinámica entre los factores elastolí-
ticos y antielastolíticos del pulmón, generalmente en relación con el
tabaquismo o la deficiencia enzimática (actividad anormal o sin inhi-
bidores de la enzima elastasa).
Hallazgos en la radiografía de tórax en el enfisema pulmonar: es nor-
mal en las formas leves. Su sensibilidad es muy variable (25-80%)
pero su especificidad es muy alta (0-5% de falsos positivos). Los ha-
llazgos radiológicos en el enfisema reflejan la presencia de obstruc-

R
ción al flujo aéreo y la destrucción pulmonar.
Dentro de los signos de obstrucción al flujo aéreo tenemos la hiper-

A
insuflación pulmonar que es un signo indirecto de enfisema muy sen-

D
sible que refleja el aumento de volumen pulmonar. El indicador más
sensible es el aplanamiento diafragmático (fig. 6), ya que no depende

I
de criterios constitucionales ni del tamaño pulmonar ni cardiaco y su

O
variabilidad inter observador es pequeña. El aplanamiento se obje-
tiva mejor en la radiografía lateral de tórax como una pérdida de la

L
altura de la convexidad del hemidiafragma: trazando una línea desde
el ángulo costofrénico posterior al esternofrénico anterior, la altu-

O
ra del arco debe ser mayor o igual a 2,5 cm en condiciones normales
(fig. 7); medidas menores se correlacionan con la obstrucción al flujo
aéreo, siendo claramente patológica cuando es menor a 1,5 cm. Otra G
Í
forma es medir el espacio retroesternal mediante una línea horizon-
tal que vaya desde la cortical posterior del esternón, en un punto si-
A

tuado 3 cm por debajo de la unión entre el manubrio y cuerpo ester-

nal, al margen anterior de la aorta ascendente (fig. 8).
Esta distancia debe ser superior a 2,5 cm para considerar que exis-
te hiperinsuflación pulmonar. Un tercer signo de hiperinsuflación es
el aumento (>90 grados) del ángulo que forma el esternón con el dia-
fragma (fig. 8).

Signos de hiperinsuflación pulmonar

Aplanamiento diafragmático mayor de 2,5 cm
Aumento de la distancia retroesternal mayor de 2,5 cm
Aumento del ángulo esternodiafragmático. > 90º

49
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A

Fig. 6. Diferencia de altura entre los dia- Fig. 7. Aplanamiento diafragmático

fragmas en inspiración y espiración , si-
tuación que no ocurre en los pacientes en-
Í

fisematosos.
G
O
L
O
I
D
A
R

Fig. 8. Medida del espacio retroesternal

50
 C4. PAT R O N E S R A D I O LÓ G I CO S

Existen signos subjetivos de obstrucción al flujo aéreo como son la

horizontalización de las costillas, la visualización de aire por deba-
jo del corazón, el aumento del diámetro anteroposterior de tórax o
“tórax en tonel” y la excursión diafragmática menor de 3 cm entre las
radiografías en inspiración y espiración (fig. 10, 11 A y 11B).

R
A
D
I
O
L
Fig. 10. Esquema representativo de como se ve un enfisema pulmonar en una radio-
graf ía posteroanterior de tórax.

O
G
Í
A

Fig. 11A. Radiograf ía posteroanterior de Fig. 11B. Radiograf ía lateral del mismo pa-
un paciente con enfisema pulmonar don- ciente donde se objetiva un tórax en tonel,
de se visualiza una hiperclaridad pulmo- con atrapamiento de aire retroesternal y
nar y unos hilios prominentes que reflejan aplanamiento diafragmático. Como conse-
hipertensión pulmonar. cuencia del tratamiento crónico con cor-
ticoesteroides se objetivan múltiples acu-
ñamientos vertebrales dorsales.

51
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Entre los signos de destrucción pulmonar en la radiografía de tórax se

ven zonas de hiperlucencia, difíciles de identificar en un tejido de por sí
radiolucente. Las bullas (fig. 12 y 13) son el único signo directo de enfise-
ma en la radiografía de tórax, pero es un hallazgo poco frecuente. Son
espacios enfisematosos generalmente subpleurales mayores de un cen-
tímetro y de pared fina. Entre los signos indirectos de enfisema están la
amputación o la disminución del calibre de las estructuras vasculares pe-
riféricas causadas por la oligohemia, la hiperinsuflación regional.
A
Í
G
O
L

Fig. 12. Bulla en lóbulo superior izquierdo Fig. 13.Imagen de TCMC de tórax donde se
(flecha amarilla). objetiva enfisema septal (asteriscos amari-
O

llos) y múltiples bullas (flechas rojas).

I

En fases avanzadas, la radiografía sirve para identificar si existe un pre-

dominio unilateral no sospechado, la posibilidad de hipertensión pul-
D

monar secundaria, o si una exacerbación de los síntomas está en rela-

A

ción con complicaciones, como la infección o la insuficiencia cardíaca.

R

Signos radiológicos de enfisema en la radiografía de tórax

Hiperinsuflación pulmonar (pulmones radiotransparentes)
Aumento del diámetro anteroposterior del tórax (tórax en barril)
Aumento del espacio retroesternal (en la radiografía lateral)
Tráquea en sable
Descenso y aplanamiento diafragmático
Horizontalización de las costillas
Atenuación vascular periférica (oligohemia)
Signos de hipertensión pulmonar: arterias pulmonares centrales
prominentes
Bullas

52
 C4. PAT R O N E S R A D I O LÓ G I CO S

La tomografía computarizada (TCMC) (fig. 14C y 14D) en el enfisema

pulmonar es más sensible que la radiografía simple (fig. 14A y 14B) ya
que permite la visualización directa de pequeñas áreas de destruc-
ción parenquimatosa (con una sensibilidad mayor del 90%). Posibilita
la detección, caracterización y gradación del enfisema (la concordan-
cia entre observadores es del 80-90%). La correlación entre la TC y los
hallazgos anatomopatológicos resulta excelente. Su seguridad diag-
nóstica es muy alta si se compara con los estudios funcionales, ya que
hasta un 30% del pulmón puede presentar una destrucción enfisema-
tosa antes de que los síntomas o las alteraciones funcionales sean evi-
dentes.

R
A
D
I
O
L
O
Fig. 14A. Radiograf ía PA de tórax y fig. 14B. Radiograf ía lateral de tórax en un paciente

G
con enfisema.
Í
A

Fig. 14C. Reconstrucción coronal de TCMC de tórax del paciente anterior y fig. 14 D corte
axial donde se objetiva un enfisema panlobulillar (flechas amarillas)masivo con múlti-
ples bullas (asteriscos rojos), de predominio en lóbulos superiores.

53
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¿Cuándo hay que pedir un TCMC de tórax?:

• Detección temprana de la enfermedad
• Método de cribado. La TC es una técnica útil para estudiar median-
te seguimientos longitudinales la evolución natural de esta enfer-
medad (tasa de destrucción/año), todavía desconocida
• Diagnóstico dudoso, en pacientes con disnea y disminución de la
difusión del monóxido de carbono sin evidencia de obstrucción de
la vía aérea en la radiografía ni en espirometría
• Diagnóstico diferencial con enfermedades con obstrucción al flujo
aéreo y procesos que disminuyen la atenuación pulmonar
• Valoración prequirúrgica en el enfisema severo
A
Í
G
O
L
O
I
D
A
R

54
 C5 . PAT R O N E S I I : PAT R Ó N D E O PA C I D A D

C a p í t u l o 5

PATRONES
RADIOLÓGICOS II
2. PATRÓN DE OPACIDAD
El aumento de densidad (opacidad) se corresponde con los siguien-
tes patrones:

R
• Patrón alveolar

A
• Patrón intersticial
• Masas y nódulos pulmonares

D
• Atelectasia

I
• Derrame

O
2.1. PATRÓN ALVEOLAR
En el patrón alveolar hay una sustitución del aire alveolar por exu-

L
dados o trasudados (fig. 1), se objetiva una opacificación con bronco-
grama aéreo, los márgenes están mal definidos, (fig. 2) borrosos, se

O
funden con el tejido sano excepto cuando contacta con las cisuras,
G
las lesiones tienen tendencia a la confluencia, su distribución es lo-
bar o segmentaria y tienen un aspecto algodonoso (fig. 3A y 3B), se Í

visualizan nódulos acinares (fig. 5) con aparición y desaparición brus-

A

ca (fig. 6A y 6B).

Fig. 1. Esquema donde se observa la sus- Fig. 2. Signos radiológicos de la lesión al-
titución del aire normal de los alveolos veolar.
por material purulento y liquido

55
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Fig. 3A. Consolidación Fig. 3B. Detalle de la imagen Fig. 5. Neumonía multilobar.
neumónica en lóbulo anterior: consolidación in-
A

medio derecho. homogenea con alveologra-

ma, mal definida con tejido
Í

sano adyacente.
G
O
L
O
I
D
A

Fig. 6A y 6B. Neumonía del lóbulo superior derecho donde se objetiva una opacidad inhomo-
R

genea, bien delimitada por la cisura menor y mal delimitada con el tejido sano adyacente con
alveolograma en su interior

Para localizar las lesiones es de utilidad el signo de la silueta (fig. 7

y fig.8). Este signo nos dice que cuando dos lesiones están en el mis-
mo plano y contactan, funden sus bordes y el contorno se difumina.

56
 C5 . PAT R O N E S I I : PAT R Ó N D E O PA C I D A D

Fig. 7. Signo de la silueta. Fig. 8. Localización de las neumonías y ate-

lectasias utilizando el signo de la silueta.

R
La neumonía es una infección del parénquima pulmonar que se pre-

A
senta clínicamente con fiebre y síntomas respiratorios variables, y
que causa una reacción inflamatoria pulmonar que se manifiesta en

D
forma de infiltrados en la radiografía de tórax. Debido a sus implica-

I
ciones diagnósticas, terapéuticas y pronosticas, es muy importante
considerar dos circunstancias: el ámbito de adquisición de la neu-

O
monía y las características de la población afectada. Por el ámbito
distinguimos dos tipos de neumonía: la neumonía adquirida en co-

L
munidad (NAC) y la neumonía nosocomial (de adquisición intrahos-

O
pitalaria ). Por las características de la población distinguimos entre
sujeto previamente sano y situaciones de riesgo elevado como las
G
afecciones crónicas (bronconeumopatía crónica, alcoholismo, diabe-
tes, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, hepatopatía crónica y
Í

la edad avanzada) y las inmunodeficiencias (1ª, 2ª, corticoides, citos-

A

táticos…).
Por las consideraciones clínicas dividimos las neumonías en:
• Neumonías típicas: que cursan con fiebre elevada, escalofríos, tos,
expectoración mucopurulenta, dolor pleurítico, disnea, leucocito-
sis, neutrofilia y desviación izda. La etiología es bacteriana, siendo
la producida por el neumococo la más frecuente y en la radiografía
de tórax se suele presentar como una condensación alveolar úni-
ca o múltiple
• Neumonías atípicas: con clínica mas leve y menos síntomas respi-
ratorios. Están producidas por el mycoplasma pneumoniae, coxiella
burnetti, chlamydia pneumoniae y en la radiografía de tórax se pre-
sentan con menos condensación y/o infiltrados intersticiales

57
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Hay tres patrones anatomo patológicos /radiológicos de las neumonías:

• Neumonía lobar o alveolar: producida por el neumococo (fig. 10)
• Bronconeumonía o neumonía lobulillar: producida por el estafilo-
coco aureus (fig. 11)
• Neumonía intersticial: producida por el mycoplasma pneumoniae
(fig. 12)
A

Fig. 9. Tipos de
neumonías según
Í

clasif icación ana-

tomopato-radio-
G

lógica.
O
L
O
I
D
A
R

Fig. 10. Neumonía lobar o alveolar. Fig. 11. Bronconeumonía o neumonía lobu-
lillar.

Fig. 12. Neumonía intersticial.

58
 C5 . PAT R O N E S I I : PAT R Ó N D E O PA C I D A D

De hecho, todas las neumonías deben considerarse procesos alveo-

lares agudos, incluso las neumonías virales, que a menudo se clasi-
fican por el patólogo como intersticiales debido a que el intersticio
pulmonar está afectado significativamente en el estudio histológico
En la neumonía de pacientes inmunodeprimidos debemos conside-
rar distintos microorganismos que en inmunocompetentes y que un
mismo microorganismo produce distintos patrones según inmunidad
del huésped.
El edema alveolar pulmonar consiste en acúmulo de líquido en los
pulmones por diferentes causas: edema pulmonar cardiogénico (fig.
13) por insuficiencia cardíaca izquierda, insuficiencia cardiaca con-
gestiva o regurgitación mitral, edema pulmonar no cardiogénico por

R
sobrecarga de fluidos, edema pulmonar con asma aguda, edema pul-
monar post-obstructivo, edema pulmonar post-intubación, edema

A
pulmonar por presión negativa, edema pulmonar en tromboembolis-

D
mo pulmonar, edema pulmonar por embolismo aéreo, por embolismo
graso (fig. 14), por enfermedad venooclusiva pulmonar, edema pul-

I
monar neurogénico, (fig. 15) edema pulmonar próximo al ahogamien-

O
to (fig. 16A y 16B ), edema pulmonar por asfixia, edema pulmonar de
altura (fig. 17), edema pulmonar inducido por heroína/cocaína/crack

L
(fig. 18A y 18B), SDRA - edema pulmonar con daño alveolar difuso (fig.
19),edema pulmonar tras la administración de citocinas, edema pul-

O
monar post-RCP (fig. 20), lesión pulmonar aguda relacionada con la
transfusión, edema pulmonar por reperfusión, edema pulmonar tras
el trasplante pulmonar, re-expansión del edema pulmonar, edema G
Í
pulmonar post-neumonectomía, edema pulmonar posterior a la re-
ducción del volumen pulmonar, edema pulmonar por la administra-
A

ción de veneno anti-serpiente...

Fig. 13. Edema agudo cardiogénico. Se ob- Fig. 14. Edema pulmonar por embolismo
jetiva cardiomegalia y un patrón alveolar graso en paciente con fractura de fémur.
bilateral y difuso.

59
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Fig. 15. Edema pulmonar neurogénico, en un Fig. 16A. Edema pulmonar por ahogamiento.
paciente en coma por lesión axonal difusa
postraumatismo cráneo-encefálico.
A
Í
G
O
L

Fig. 16B. Edema pulmonar bilateral por aho- Fig. 17. Edema alveolar por altura.
gamiento.
O
I
D
A
R

Fig. 18A. Edema pulmonar por consumo de Fig. 18B. Edema pulmonar por crack. TCMC
crak. del mismo paciente, donde se observan
múltiples opacidades algodonosas, bilate-
rales y difusas.

Fig. 19. Edema alveolar por distress res- Fig. 20. Edema pulmonar post-RCP.
piratorio en un paciente con pancreatitis
aguda.

60
 C5 . PAT R O N E S I I : PAT R Ó N D E O PA C I D A D

La hemorragia pulmonar presenta los mismo hallazgos que el edema

pulmonar no cardiogénico (edema pulmonar alveolar difuso, uni o bi-
lateral sin cardiomegalia) (fig. 21A, 21B y 21C).

Fig. 21A.Hemorragia pulmonar por síndro- Fig. 21B.Hemorragia pulmonar por síndrome
me de Goodpasture. de Goodpasture, reconstrucción coronal de

R
TCMC.

A
D
I
O
Fig. 21C. Hemorragia pulmonar por síndrome
de Goodpasture, corte axial de TCMC.

L
2.2. ATELECTASIAS

O
La atelectasia o colapso pulmonar, es la disminución de volumen pul-
monar. Puede ser subsegmentaria, segmentaria, lobar o involucrar a
G
todo el pulmón.
Tiene muchas causas pero la más común es una obstrucción bron-
Í

quial que produce una reabsorción distal del gas y una reducción en
A

el volumen de gas en el pulmón, lóbulo, segmento o subsegmento

afectado. A medida que el gas se reabsorbe, las paredes de los al-
véolos se colapsan sobre sí mismas y el tamaño de la zona afectada
se reduce.
Esta pérdida de volumen es el signo radiográfico más importante del
colapso o atelectasia.
Los signos radiológicos de las atelectasias pueden ser directos como
el desplazamiento cisural, el aumento local de densidad y la aproxi-
mación de las marcas bronco vasculares o signos indirectos como
el desplazamiento hiliar, desviación de estructuras, hiperinsuflación
compensadora y aproximación de las costillas.

61
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Las atelectasias pueden ser obstructivas, producidas por un tumor (fig.

22, 23A y 23B), tuberculosis, sarcoidosis, y en pequeñas vías por tapones
de moco, (fig. 24) procesos inflamatorios, bronconeumonía, bronquioli-
tis (fig. 25) bronquiectasias, por un cuerpo extraño (aunque en este úl-
timo caso es más frecuente el enfisema obstructivo), cicatriciales o fi-
bróticas como en la tuberculosis (fig. 26) o postradioterapia, pasivas,
de causa extrapulmonar, compresivas, de causa intrapulmonar (masa,
neumotórax (fig. 27A y 27B) o derrame (fig. 28) que comprima el resto del
pulmón), adhesivas, relacionadas con el agente tensioactivo (por déficit
de surfactante en recién nacidos prematuros).
A

Fig. 22. Atelectasia obstructiva del lóbu-

lo superior derecho , por neoplasia del ló-
Í

bulo superior derecho, donde se observa

un aumento de densidad en LSD (asterisco
G

rojo), un aumento de tamaño y elevación

del hilio derecho, elevación del hemidia-
fragma derecho, aproximación de los cua-
O

tro primeros espacios intercostales y se-

paración de los cinco siguientes.
L
O
I
D
A
R

Fig. 23A (proyección posteroanterior) y 23B(proyección lateral), donde se observa una

atelectasia del lóbulo superior izquierdo (cabezas de flecha amarillas), el hilio izquierdo
aparece oculto y se eleva el hemidiafragma izquierdo.

Fig. 24. Atelectasia subsegmentaria lami- Fig. 25. Atelectasias subsegmentarias múl-
nar (flecha amarilla) en una paciente as- tiples (flechas amarillas) en un paciente
mática producida por impacto mucoso. con bronquiolitis aguda

62
 C5 . PAT R O N E S I I : PAT R Ó N D E O PA C I D A D

Fig. 26. Atelectasia del lóbulo superior iz-

quierdo (flecha amarilla) en un pacien-
te con tuberculosis residual. Fijarse en la
elevación del hilio Izquierdo y del hemi-
diafragma izquierdo, así como la desvia-
ción hacia la izquierda de la tráquea.

R
A
D
Fig. 27A. Atelectasia del lóbulo superior iz- Fig. 27B. TCMC del caso anterior. Atelecta-
quierdo ( asterisco amarillo) por neumotó- sia del lóbulo superior izquierdo (asteris-

I
rax izquierdo (asterisco azul). co rojo) por neumotórax izquierdo (aste-
risco azul).

O
L
O
Fig. 28. Derrame masivo izquierdo (asteris-

G
co amarillo) que produce una atelectasia
compresiva desplazando el corazón hacia
la derecha (flecha roja). Í

Ante toda Atelectasia obstructiva la primera posibilidad diagnósti-

A

ca que nos debemos plantear es la neoplasia bronquial (carcinoma

broncogénico), los cuerpos extraños o tapones de moco (niños).
La TCMC permite una representación más precisa de los pulmones in-
volucrados. El pulmón dependiente puede verse afectado por un co-
lapso subsegmentario solo por estar acostado.
La TCMC a menudo es útil para determinar la causa o confirmar que
no hay obstrucción proximal.

63
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2.3. PATRÓN INTERSTICIAL

El intersticio pulmonar tiene cuatro componentes interconectados
entre ellos: las paredes alveolares, los septos interlobulares, el es-
pacio subpleural y el espacio peribroncovascular. (Fig. 29)

Fig. 29. Representación del intersticio

pulmonar. Tomado de Felson.
A

La lesión intersticial produce el engrosamiento de uno o más de los

Í

componentes del intersticio. (fig. 30) La distribución es difusa, no li-

mitada a lóbulos o segmentos, las lesiones no son confluentes y no
G

contienen broncograma aéreo.

O
L
O
I
D
A
R

Fig. 30. Diagrama pulmonar (modificado de Fraser y Paré) A sin patología B patrón alveolar
(alveolos ocupados) y C patrón intersticial (engrosamiento del tejido intersticial).

Recordar que para ver bien los patrones intersticiales hay que am-
pliar la imagen de la pantalla.
Existen tres patrones básicos: lineal, micronodular o miliar y pulmón
en panal.
En el patrón intersticial lineal (fig. 31, 32, 33, y 34) se observa un en-
grosamiento de forma simétrica, con una distribución difusa, de to-
dos los componentes del intersticio.

64
 C5 . PAT R O N E S I I : PAT R Ó N D E O PA C I D A D

Fig. 31. Diagrama de patrón intersticial li- Fig. 32. Patrón intersticial bilateral y difuso.
neal. Radiografía posteroanterior de tórax.

R
A
D
I
Fig. 33. Patrón intersticial bilateral y difu- Fig. 34. Corte axial de TAC de alta resolu-

O
so. Radiografía posteroanterior de tórax: ción, patrón intersticial bilateral y difuso.
detalle de la anterior.

L
El patrón intersticial lineal o reticular se caracteriza por la presencia

O
de opacidades lineales anormales sobreañadidas en el pulmón que
se disponen en todas direcciones, no se ramifican ni se afilan, ni di-
G
vergen; como ejemplo tenemos las líneas de Kerley.
Hay varios tipos de líneas de Kerley: (fig. 35)
Í
A

Fig. 35 Esquema representa-

tivo de las líneas A, B y C de
Kerley.

• A: Ápex. Curvilíneas, por encima y por fuera de los hilios

• B: Bases. Periféricas, de hasta 1 mm de grosor cerca de la pleura
• C: Cruces. De disposición reticular
Entre las causas de patrón intersticial lineal tenemos la disemina-
ción linfangítica (metástasis, neoplasia primaria de tipo adenocarci-
noma (fig. 36) y más raramente el linfoma y la linfangioleiomiomato-
sis (fig. 37A y 37B)), la fibrosis postinflamatoria, postradioterapia y la
neumoconiosis, el edema cardiogénico y no cardiogénico.
65
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Fig. 37A. patrón intersticial bilateral, difu-

so, de predominio basal (asteriscos ama-
rillos) en un paciente con leiomiomatosis.
A

Fig. 36. Radiografía posteroanterior de tó-

rax de paciente con carcinoma de vejiga,
donde en radiografía de control (la previa
Í

era normal) aparece un patrón intersticial

bilateral y difuso en relación con linfangitis
G

carcinomatosa.
O

Fig. 37B. Detalle de la base pulmonar iz-

quierda donde se objetiva un patrón lineal
L

que rodea los alveolos.

O

El patrón intersticial miliar micronodular consiste en imágenes re-

dondeadas de pequeño tamaño con bordes más o menos nítidos, en
I

número variable, dispersas por ambos campos pulmonares.

D

Los procesos más característicos son la tuberculosis miliar (fig. 38A,

38B y 38C), neumoconiosis (fig. 39) y metástasis (fig. 40A y 40B).
A
R

Fig. 38A. Radiografía postero anterior de Fig. 38B. Radiografía lateral de tórax , del
tórax donde se objetiva un patrón inters- paciente anterior, donde se objetiva un pa-
ticial miliar bilateral y difuso disperso por trón intersticial miliar bilateral y difuso
ambos campos pulmonares en un paciente disperso por ambos campos pulmonares.
con tuberculosis.

66
 C5 . PAT R O N E S I I : PAT R Ó N D E O PA C I D A D

Fig. 38 C. Corte axial de TCMC de alta reso- Fig. 39. Radiografía de tórax posteroante-
lución donde se objetiva un patrón inters- rior donde se observan múltiples nódulos
ticial miliar bilateral y difuso disperso por milimétricos distribuidos difusamente por
ambos campos pulmonares en un paciente ambos pulmones en un paciente con neu-
con tuberculosis. moconiosis.

R
A
D
I
O
Fig. 40A. Radiografía posteroanterior de Fig. 40B. Corte axial del TCMC del paciente
tórax donde se visualiza una hiperclaridad anterior donde se visualiza una mastecto-
basal derecha debida a una mastectomía mía (flecha roja), y múltiples pequeños nó-

L
(flecha roja), clips axilares derechos (flecha dulos (flecha amarilla) dispersos por am-
amarilla) y múltiples pequeños nódulos bos campos pulmonares en relación con

O
dispersos por ambos campos pulmonares diseminación metastásica de cáncer de
en relación con diseminación metastásica mama.
de cáncer de mama.

El pulmón en panal o patrón destructivo pulmonar ocurre cuando el G

Í
resultado específico del engrosamiento intersticial es la fibrosis. La
enfermedad destruye el intersticio de forma irreversible. Se denomi-
A

na pulmón “en panal “o “en estadio final”. Se observa una imagen en

forma de retícula o malla. Cuando evoluciona da un aspecto de panal,
con espacios quísticos rodeados de paredes y a veces con pérdida de
volumen. Típico de la fibrosis pulmonar idiopática (fig. 41A, 41B, 41C y
41D), neumoconiosis, artritis reumatoide y sarcoidosis.

67
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Fig. 41A. Varón de 85 años con disnea pro- Fig. 41B. la radiografía lateral del pacien-
gresiva de largo tiempo de evolución. La te anterior.
radiografía de tórax muestra un incremen-
to de las marcas intersticiales con distor-
sión de la arquitectura parenquimatosa
pulmonar.
A
Í
G
O
L

Fig. 41C. Corte axial TC de tórax confirma Fig. 41D. Reconstrucción coronal de TC de tó-
O

cambios extensos de fibrosis pulmonar, rax confirma cambios extensos de fibrosis

más marcados en las bases y periférica- pulmonar, más marcados en las bases y pe-
I

mente. riféricamente. Las arterias pulmonares cen-

tralmente son prominentes, lo que sugiere
un grado de hipertensión arterial pulmonar.
D

2.4. MASAS Y NÓDULOS PULMONARES

A

Se denomina masa a las imágenes de condensación homogénea y

R

bien delimitadas de tamaño superior a 3 cm. Pueden ser únicas o

múltiples. La etiología más frecuente es maligna (fig. 42 A y 42B), aun-
que también se manifiestan de este modo los abscesos pulmonares
(fig. 43A, 43B y 43C) y los quistes hidatídicos.

Fig. 42A. Radiografía posteroanterior de Fig. 42B. Radiografía lateral de tórax. Pa-
tórax. Paciente 45 años fumador. Se visua- ciente 45 años fumador. Se visualiza un
liza un nódulo pulmonar en hemitórax iz- nódulo pulmonar en hemitórax izquierdo
quierdo (adenocarcinoma de pulmón) fle- (adenocarcinoma de pulmón).
cha amarilla.

68
 C5 . PAT R O N E S I I : PAT R Ó N D E O PA C I D A D

Fig. 43A. Radiografía posteroanterior de Fig. 43B. Radiografía lateral del paciente
paciente 60 años que previamente tuvo una anterior. En la radiografía actual se visua-
neumonía en lóbulo inferior izquierdo. El liza un masa cavitada en lóbulo inferior iz-
paciente sigue con mal estar general, fie- quierdo (flecha amarilla).
bre y leucocitosis. En la radiografía actual
se visualiza un masa cavitada en lóbulo in-
ferior izquierdo (flecha amarilla).

R
A
D
Fig. 43C. Ampliación de la masa cavitada

I
del paciente anterior, donde se visualiza
con detalle las paredes de la cavidad y el

O
nivel hidroaerero.

L
Si la imagen de condensación es de tamaño inferior a 3 cm, se deno-
mina nódulo. Pueden ser únicos o múltiples. Tienen un diagnóstico

O
diferencial muy amplio: metástasis, granulomas... (fig. 44 A)

Entre los criterios de benignidad tenemos: tamaño pequeño, menor G

de 3 cm, calcificaciones en su interior, coexistencia con signos de TBC
Í

antiguos y la estabilidad radiológica.

A

Como criterios de malignidad destacan: tamaño mayor de 3 cm, bor-

des mal definidos, contorno lobulado o umbilicado y adenopatías hi-
liares o mediastínicas no calcificadas.
2.5. DERRAME
Es el acumulo de líquido en el espacio pleural de forma patológica.
Se ve como una opacidad homogénea sin broncograma y de contor-
no superior cóncavo (radiografía de tórax en bipedestación) (fig. 45).
Cuando la cantidad de líquido es mínima sólo se observa un pinza-
miento del seno costofrénico (fig. 46A y 46B) y si es masivo como una
opacificación del hemitórax correspondiente (fig. 47).

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Fig. 45. Radiografía posteroanterior de tó- Fig. 46A. Paciente de 85 años donde en la
rax de paciente de 46 años, con marca- radiograf ía postero anterior de tórax (en
pasos, signos de insuficiencia cardiaca y bipedestación), se objetiva un pinzamien-
derrame pleural derecho (opacidad homo- to bilateral de ambos senos costofrénicos
génea sin broncograma con borde superior (flechas amarillas) por un derrame pleural
cóncavo . Flecha amarilla). bilateral.
A
Í
G
O
L

Fig. 46B. Ecografía pulmonar izquierda del Fig. 47. Derrame pleural masivo izquierdo
O

paciente anterior, donde se objetiva una que se muestra como una opacidad homo-
imagen anecogénica (flecha amarilla) co- génea de todo el hemotórax izquierdo (es-
I

rrespondiente al derrame pleural. trella amarilla).

Si tenemos duda para identificar si realmente es líquido o no, pode-

D

mos realizar una placa en decúbito lateral con rayo horizontal y ver el
A

líquido desplazarse hacia la zona más declive o hacer una ecografía.

R

70
 C6. T U B E R C U LO S I S

C a p í t u l o 6

TUBERCULOSIS
1. EPIDEMIOLOGÍA
El principal germen responsable de la tuberculosis en el ser humano
es el Mycobaterium Tuberculosis, existiendo otras mycobacterias pa-
tógenas capaces de producirla.
Se trata de bacterias aeróbicas ácido alcohol resistentes, que se
transmiten por vía inhalatoria.
El contagio se produce habitualmente por vía aerógena a partir de

R
pacientes bacilíferos con lesiones pulmonares «abiertas», es decir,

A
conectadas con el exterior por un bronquio de drenaje. Al toser se
generan aerosoles de pequeñas partículas líquidas (gotas de Flügge)

D
,en cuyo interior se encierran uno o dos bacilos. En las 2-10 semanas
posteriores a la infección se pone en marcha una respuesta inmuno-

I
lógica celular.

O
Clásicamente la enfermedad se ha dividido en: primaria o primoin-
fección, asociada con más frecuencia a niños, suele ser asintomáti-

L
ca y la mayoría de veces autolimitada y postprimaria o reactivación,

O
asociada con más frecuencia a adultos, es sintomática y tiende a la
diseminación.
G
La tuberculosis postprimaria, también denominada secundaria o tu-
berculosis de tipo adulto, es la forma clinicoradiológica más fre-
Í

cuente, en general, el individuo no tiene constancia de la primoinfec-

A

ción previa por haber sido ésta asintomática o poco aparente.

Sin embargo, el avance de los tratamientos y las medidas de preven-
ción han provocado que estemos menos en contacto con esta enfer-
medad y por lo tanto que muchos de los casos se diagnostiquen en
pacientes adultos, en los que el antecedente de contacto previo no
está aclarado.
Además, esta distinción es difícil de realizar, ya que tanto clínica
como radiológicamente sus manifestaciones se solapan.
Este concepto tradicional de tuberculosis primaria y reactivación, se
considera que está más en relación con la inmunidad del paciente
que con el tiempo que transcurre entre el contacto con el germen y el
desarrollo de la enfermedad.
Lo realmente importante es conocer sus manifestaciones para iden-
tificarla y tratarla lo antes posible.
71
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El diagnóstico es a menudo complicado por la inespecificidad de los

síntomas que presenta y por la dificultad en conseguir muestras vá-
lidas para el análisis microbiológico.
En algunos casos es incluso necesaria la biopsia y cultivo de la mues-
tra para realizar un diagnóstico definitivo.
Las manifestaciones torácicas de la tuberculosis las vamos a dividir
en: parenquimatosas (consolidación parenquimatosa, tuberculosis
miliar, cavitaciones), de la vía aérea, pleurales y adenopatías.
2. MANIFESTACIONES PARENQUIMATOSAS
DE LA TUBERCULOSIS
Se acepta en general que el infiltrado inicial puede aparecer en cual-
A

quier parte del pulmón, aunque algunos autores han observado una
Í

cierta preferencia por los campos medios e inferiores.

Tanto el infiltrado como la adenopatía, si curan tienen una marcada
G

tendencia a calcificarse con el tiempo, entre uno y varios años des-

O

pués, de forma que, en ocasiones tras una primoinfección no detec-

tada, es este complejo calcificado el que delata su existencia.
L

Este patrón que solía verse en la primera infancia, a medida que se

O

ha ido erradicando la tuberculosis en nuestro país ha ido aparecien-

do en edades cada vez más tardías, en el adulto e incluso el ancia-
I

no, en los que el componente adenopático suele estar más atenuado.

D

La lesión de Ghon consiste en una cicatriz parenquimatosa, calcificada

o no, y ocurre en un 15-17% de los casos. El complejo de Ranke (Fig. 1A,
A

B, C) consiste en la asociación entre la lesión de Ghon y la calcificación

de los ganglios linfáticos hiliares o paratraqueales. Los nódulos de Si-
R

mon son focos de calcificación secundaria en los pulmones.

Fig. 1A. Complejo primario de Ranke. Fig. 1B. Complejo primario de Ranke.

72
 C6. T U B E R C U LO S I S

Fig. 1C. Complejo primario de Ranke, donde Fig. 2. Tuberculosis pulmonar primaria.
se visualizan el nódulo pulmonar calcificado
(flecha amarilla) y las adenopatías hiliares
calcificadas (circulo rojo), hallazgos patog-
nomónicos de tuberculosis primaria.
El complejo de Ranke constituye una evidencia razonablemente fide-

R
digna de tuberculosis primaria, (fig. 2) pero también puede desarro-
llarse como secuela de histoplasmosis o de otras infecciones micóti-

A
cas que afectan a los pulmones y los ganglios linfáticos.

D
En las fig. 3A, 3B, 4A, 4B, 5A, 5B, 6, 7A y 7B, se muestran imágenes de dife-
rentes pacientes con manifestaciones parenquimatosas de tuberculosis.

Fig. 3A. Mujer de 27 años en tratamiento con Fig. 3B. El TC ayuda a visualizar la cavita- I
O
L
O
G
Í
corticoides por hemosiderosis pulmonar. ción de paredes gruesas con imágenes de
En la radiografía se aprecia consolidación “arbol en brote” (flecha), signos de tuber-
de aspecto neumónico en lóbulo superior culosis activa.
A

derecho, con imagen aérea de cavitación

(flecha amarilla).

Fig. 4A. Paciente de 30 años de origen ru- Fig. 4B. Consolidación en el lóbulo supe-
mano con tos y astenia. La radiografía rior izquierdo. También hay dos granulo-
muestra consolidación fibrocavitaria en mas densamente calcificados en el lado iz-
lóbulo superior derecho (flecha amarilla) quierdo, uno cerca del hilio y el segundo en
acompañada de pequeñas imágenes pseu- el lóbulo inferior izquierdo. No hay agran-
donodulares. Obsérvese también la pre- damiento convincente de los ganglios lin-
sencia de opacidades en el campo medio fáticos. La microscopía de esputo y cultivo
izquierdo (flecha roja). confirman la tuberculosis pulmonar.

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Fig. 5A. Varón de 30 años con fiebre de 5 Fig. 5B. La TC muestra cavitación múltiple,
días de evolución, hemoptisis y disnea. consolidación alveolar, patrón de árbol en
brote y nódulos centrilobulares en el lóbu-
lo superior del pulmón izquierdo (círculo
rojo). También se observa consolidación en
segmentos basales del lóbulo inferior iz-
quierdo. Círculo amarillo.
A
Í
G
O
L

Fig. 6. La radiografía de tórax muestra opa-

cidades parcheadas multifocales y consoli- Fig. 7A. Mujer 30 años. Tres meses con tos.
O

dación en el lóbulo superior izquierdo. Lleva 2 días con fiebre y perdida de apetito.
Caso confirmado como tuberculosis pulmo- En la auscultación abolición del murmullo
vesicular. En la radiografía se observa hi-
I

nar por cultivo de esputo.

droneumotórax derecho ( flecha amarilla),
un absceso pulmonar derecho (flecha roja),
D

y sombras nodulares pulmonares del lado

izquierdo (asterisco azul).
A

Fig. 7B. Radiografía de la paciente anterior,

R

después de colocarle un tubo de drenaje

torácico (flecha azul). Se visualiza el absce-
so pulmonar (flecha roja) y se objetiva me-
jor la consolidación nodular bilateral (fle-
chas amarillas).

3. TUBERCULOSIS MILIAR
La TB miliar se debe a una amplia diseminación hematógena pulmo-
nar y extrapulmonar y puede verse tanto en la forma pulmonar como
en la sistémica como consecuencia de la perforación de un foco tu-
berculoso a un vaso.
Típicamente se presenta en la primera infancia, ancianos y pacientes
inmunocomprometidos, aunque más raramente también puede afec-
tar a pacientes sin factores de riesgo de cualquier edad.
El patrón es muy característico, aunque no especifico de la TB, y con-
siste en multitud de pequeños nódulos de entre 1 y 3 mm de diáme-
74
 C6. T U B E R C U LO S I S

tro, de bordes bien definidos, que de forma uniforme y homogénea

ocupan todos los campos pulmonares, aunque excepcionalmente,
según el vaso afecto puede verse en un solo pulmón o en una zona
más restringida, siempre con una distribución uniforme (Fig. 8, 9, 10,
11, 12, 13 y 14).

R
Fig. 8. Mujer 20 años, aletargada, con sudo- Fig. 9. La imagen recortada ampliada de la
res nocturnos y hemoptisis. La radiografía zona superior izquierda, de la paciente an-

A
de tórax muestra innumerables nódulos terior muestra innumerables nódulos de
diminutos distribuidos al azar en ambos aproximadamente 2 mm bien definidos.
pulmones. No hay consolidación ni líquido

D
pleural, ni agrandamiento del nódulo me-
diastínico o hiliar.

I
O
L
O
G
Fig. 10. El patrón miliar recuerda los granos Fig. 11. Pieza macroscópica, donde se ob- Í
de un cereal llamado mijo. servan múltiples micronódulos en un pa-
ciente con tuberculosis miliar.
A

Fig. 12A. Varón de 40 años, con fiebre, tos y Fig. 12B. TACAR del paciente anterior donde
disnea. En la radiografía se observan múl- se pone de manifiesto el patrón miliar.
tiples micronódulos dispersos por ambos
campos pulmonares en relación con tuber-
culosis miliar.

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Fig. 13. Imagen de TCMC de un paciente con Fig. 14A. Radiografía de paciente con tuber-
tuberculosis donde se observa una con- culosis miliar con múltiples nódulos milimé-
densación con broncograma en lóbulo su- tricos, bilaterales.
perior derecho (flecha roja), un derrame
pleural derecho (flecha azul) y un patrón
miliar micro nodular bilateral y difuso (fle-
chas amarillas).
A
Í
G
O
L
O

Fig. 14B. Ampliación de la imagen del pacien- Fig. 14C. Imagen de TACAR del paciente an-
te anterior. El patrón miliar se ve mejor au- terior.
mentado el tamaño de la imagen.
I

El tamaño de las lesiones las sitúa muy por debajo del límite de reso-
D

lución de la placa simple.

A

Pueden ser muy difíciles de ver en fases iniciales a pesar de su núme-

ro; suelen evolucionar muy lentamente y en fases muy tardías pueden
R

tener una cierta tendencia coalescente con un patrón en “tormenta

de nieve”, o incluso desembocar en un distrés respiratorio del adulto.
Cuando existe la sospecha, una TC de alta resolución puede ayudar a
detectarla incluso semanas antes de que sea visible en la radiogra-
fía simple de tórax.
La tuberculosis miliar representa la diseminación hematógena de
una infección TBC no controlada.
4. VÍA AEREA
El signo “del árbol en brote” (fig. 15 Y 16) constituye un hallazgo en
imagen observado en TC de alta resolución (TACAR) de pulmón.

76
 C6. T U B E R C U LO S I S

R
A
Fig. 15. Signo del árbol en brote.

D
I
O
L
O
G
Í
A

Fig. 16. “Patrón de árbol en brote” en brote con bronquiolos dilatados rellenos de moco/
agua/pus que dan lugar a un patrón nodular centrolobulillar ramificado que simula di-
cho patrón.

Éste se caracteriza por la presencia de nódulos centrolobulillares de

pequeño tamaño (2-4 mm), de bordes bien definidos.
Éstos se encuentran conectados a múltiples formaciones lineales ra-
mificadas que representan ramas bronquiolares y que dan una mor-
fología en “Y” ó “V”, dando la apariencia de un árbol en brote.
El signo del árbol en brote, histopatológicamente está reflejado por
la presencia de bronquiolos centrolobulillares dilatados, cuya luz
está ocupada por moco, pus o agua, a menudo asociado a un cierto

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componente de inflamación peribronquial. Por eso se hace evidente

la vía aérea en TCMC.
En pacientes con tuberculosis pulmonar, la presencia de este signo
constituye el hallazgo tomográfico más característico, aunque no pa-
tognomónico, de diseminación endobronquial , pudiendo ser obser-
vado en el 72% de los pacientes con enfermedad activa.
La presencia de material caseoso dentro y/o alrededor de los bron-
quiolos terminales respiratorios y espacios alveolares constituye la
característica histopatológica esencial que origina la imagen de “ár-
bol en brote” en esta patología.
Los nódulos centrolobulares con un patrón de ramificación lineal co-
A

rresponden a la imagen en “árbol en brote” ,son la extensión endobron-

quial de una tuberculosis post-primaria (fig. 17, 18, 19, 20, 21 y 22).
Í
G
O
L
O
I

Fig. 17. Patrón de árbol en brote.

D
A
R

Fig. 18A. Mujer de 25 años, con tos y expecto- Fig. 18B. El TCMC muestra un patrón en ár-
ración de dos semanas de evolución. bol en brote bilateral, típico de la disemi-
nación endobronquial de la tuberculosis

78
 C6. T U B E R C U LO S I S

Fig. 19A. Mujer de 12 años con antecedentes Fig. 19B. Radiografía de la paciente ante-
de infección torácica recurrente durante 3 rior. El seguimiento de la radiografía de tó-
años y antecedentes positivos de contacto rax después de 5 días muestra la progre-
con pacientes infectados con tuberculosis, sión de la enfermedad con afectación del
tuberculosis comprobada patológicamente. pulmón derecho (flecha amarilla).
La radiografía de tórax muestra colapso/
consolidación del lóbulo inferior izquierdo

R
(flecha roja) asociado a enfermedad pul-
monar del espacio aéreo izquierdo (flecha
amarilla).

A
D
I
O
L
O
Fig. 19C. La reconstrucción coronal del TCMC Fig. 20. La TC de otro paciente diferen-
muestra una atelectasia/consolidación del te muestra cavidades de paredes gruesas

G
lóbulo inferior izquierdo (flecha roja). (flecha roja)con una extensa extensión en-
dobronquial. Se observa patrón de árbol
en brote y nódulos centrolobulares perifé-
Í
ricos (flechas amarillas).
A

Fig. 21. Mujer de 62 años. Tos de tres meses Fig. 22. Mujer de 34 años. Engrosamiento
de evolución. La TC muestra cavidades de y cicatrización pleural apical (asterisco
paredes gruesas (flechas rojas) y un patrón amarillo), cavitación, opacidades de árbol
centrolobulillar en árbol en brote (flechas en brote (flecha azul) y engrosamiento pe-
amarillas). ribronquiolar.
Distribución típica de la tuberculosis
neumónica post primaria con formación
de cavidad (asterisco rojo) y disemina-
ción endobronquial de material intraca-
vitario caseoso a lo largo del lóbulo su-
perior derecho.

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5. DERRAME PLEURAL
El derrame pleural es muy frecuente en la tuberculosis. Se muestra como
una opacidad homogénea (fig. 23 y 24) con el borde superior cóncavo.

Fig. 23A. Varón asiático 19 años con astenia. Fig. 23B. Varón asiático 19 años con aste-
A

En la radiografía posteroanterior se obser- nia. En la radiograf ía lateral se observa un

va un derrame pleural izquierdo (asterisco derrame pleural izquierdo (asterisco ama-
Í

amarillo). rillo).
G
O
L
O
I

Fig. 23C. Varón asiático 19 años con astenia. Fig. 23D. Varón asiático 19 años con aste-
Reconstrucción coronal de TCMC donde se nia. Corte axial de TCMC donde se obser-
D

observa un derrame pleural izquierdo (as- va un derrame pleural izquierdo (asteris-

terisco amarillo). co amarillo), un engrosamiento pleural
(flecha roja) y una atelectasia por tracción
A

con desplazamiento del corazón hacia la

izquierda (flecha azul).
R

Fig. 24. Varón 40 años; resfriado y tos de 2

semanas de evolución; pérdida de 12 kg en
varios meses. El TCMC muestra un derrame
pleural bilateral (asteriscos amarillos).

6. ADENOPATÍAS
La tomografía computarizada (TCMC) ha permitido observar que es-
tos ganglios presentan un perfil característico, aunque no patogno-
mónico, con un centro hipodenso y un anillo periférico que capta
contraste. (fig. 25, 26 y 27)

80
 C6. T U B E R C U LO S I S

Fig. 25A. La TCMC a través del tórax muestra Fig. 25B. La TCMC en reconstrucción coro-
grandes adenopatías mediastínicas (fle- nal del cuello del paciente anterior mues-
chas amarillas). tra grandes adenopatías, particularmente
la derecha, con una densidad central baja
(flecha amarilla).
Las características son compatibles con
linfadenitis tuberculosa que se confirmó

R
posteriormente mediante punción.

A
D
I
O
L
Fig. 25C. La TCMC (corte axial)del cuello del Fig. 26A. Niño de 5 años, que acude por mal
paciente anterior muestra grandes adeno- estado general. En la radiograf ía se apre-

O
patías, particularmente a la derecha, con cia masa hiliar (flecha amarilla) y paratra-
una densidad central baja. (flecha amarilla). queal derecha (flecha roja) de contornos
Las características son compatibles con lobulados que se corresponden con ade-

G
linfadenitis tuberculosa que se confirmó nopatías.
posteriormente mediante punción. Í
A

Fig. 26B. Niño de 5 años que acude por mal Fig. 26C. TCMC corte axial: Múltiples lesio-
estado general . En reconstrucción coronal nes, algunas de ellas macronodulares a
muestra conglomerados adenopáticos pa- nivel esplénico (flecha amarilla). Observé-
ratraqueales derechos, hiliares y subcarina- se en este mismo corte adenopatias hipo-
les (flechas amarillas). Pequeña consolida- densas en hilio portal (flecha roja).
ción parenquimatosa derecha (flecha roja).

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Fig. 27A . Varón 45 años. Mantoux positivo. Fig. 27B. Varón 45 años. Mantoux positivo.
La radiografía tórax muestra infiltrado en La ventana de pulmón de la reconstrucción
lóbulo superior derecho( circulo rojo), au- coronal del muestra infiltrado en lóbulo su-
mento de partes blandas supraclavicular perior derecho (circulo rojo).
(cuadrado azul) y ensanchamiento de línea
paratraqueal izquierda ( cuadrado amarillo).
A
Í
G
O
L

Fig. 27C. Varón 45 años. Mantoux positivo. Fig. 27D . Varón 45 años. Mantoux positivo.
O

La reconstrucción coronal del TCMC de cue- El corte axial del TCMC de cuello con con-
llo con contraste intravenoso muestra au- traste intravenoso muestra aumento de
mento de partes blandas supraclavicular partes blandas supraclavicular (cuadrado
I

(cuadrado azul) en relación con una adeno- azul) en relación con una adenopatía tuber-
patía tuberculosa necrosada (centro de la culosa necrosada (centro de la adenopatía
D

adenopatía de menor densidad). de menor densidad).

A
R

Fig. 28A. Varón de 25 años con masa palpa- Fig. 28B. Corte axial de TC: masas noda-
ble en el lado derecho del cuello (cuadrado les múltiples con apariencia típica de lin-
amarillo). El mediastino superior está en- fadenitis tuberculosa (escrófula) cuadra-
sanchado e incluye las regiones paratra- do amarillo.
queales (cuadrado rojo ) izquierda y dere-
cha en relación con adenopatías. El tamaño
del corazón está dentro de los límites nor-
males. Los pulmones y los espacios pleura-
les son claros. No hay neumotorax.

82
 C6. T U B E R C U LO S I S

Fig. 28C. Reconstrucción coronal de TC de Fig. 28D. Reconstrucción coronal de TCMC

cuello. Masas nodales múltiples con apa- de tórax en ventana de mediastino, don-
riencia típica de linfadenitis tuberculosa de se objetivan múltiples adenopatías pa-
(escrófula) cuadrado amarillo. ratraqueales derechas e izquierdas (cua-
drados rojos).

R
A
D
I
O
Fig. 28E. Corte axial de TCMC de tórax en Fig. 28F. Reconstrucción coronal de TCMC de
ventana de mediastino, donde se objeti- tórax en ventana de pulmón, donde se obje-
van múltiples adenopatías prevasculares y tiva un parénquima pulmonar normal.

L
pretraqueales (fig. roja).

7. CAVITACIÓN (CAVERNAS)
O
La cavitación, el sello de la tuberculosis post primaria, afecta apro-
ximadamente al 50% de los pacientes. Las cavidades suelen tener G
Í
paredes gruesas e irregulares, que se vuelven suaves y finas con un
tratamiento exitoso. Las cavidades son generalmente múltiples y
A

ocurren dentro de áreas de la consolidación. (Fig. 28A, 28B, 28C, 28D,

28E, 28F, 29, 30A, 30B, 30C, 31A, 31B y 31C ).

Fig. 29. Radiografía posteroanterior de tó- Fig. 30A. Mujer de 40 años con tos cróni-
rax en paciente de 40 años con tos cróni- ca. Radiograf ía posteroanterior de tórax
ca y expectoración hemoptoica, donde se donde se visualiza un caverna de paredes
visualiza una caverna de paredes gruesas gruesas (circulo amarillo).
(circulo rojo).

83
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Fig. 30B. Mujer de 40 años con tos crónica. Fig. 31A. Varón 27 años, marroquí, fiebre,
Radiografía lateral de tórax donde se vi- dolor de pecho y tos con expectoración
sualiza un caverna de paredes gruesas (cir- verdosa. Se objetiva una caverna de pa-
culo amarillo). redes gruesas en lóbulo superior derecho
(circulo amarillo).
A
Í
G
O
L

Fig. 31B. Reconstrucción coronal en ventana Fig. 31C. Reconstrucción coronal en ven-
de pulmón de TCMC torácico donde se obje- tana de pulmón de TCMC torácico donde
O

tiva una caverna de paredes gruesas en ló- se objetiva una caverna de paredes grue-
bulo superior derecho (circulo amarillo). sas en lóbulo superior derecho (circulo
amarillo).
I

RESUMEN
D

La primoinfección TBC suele ocurrir durante la infancia y de ella re-

A

sulta el nódulo de Ghon y el ganglio linfático calcificado.

R

La infección postprimaria suele ocurrir más tarde en la vida, produ-

ciendo una reinfección o una reactivación.
Si la inmunidad es muy fuerte se puede producir una bronconeumonía
o un absceso, pero si la inmunidad es débil se produce la TBC miliar.
Los abscesos TBC son más frecuentes en el segmento apical de los ló-
bulos superiores e inferiores debido a su baja oxigenación.

84
 C7. ECO G R A F Í A TO R Á C I C A

C a p í t u l o 7

ECOGRAFÍA
TORÁCICA
1. OBJETIVOS
• Reconocer la anatomía ecográfica normal del tórax
• Reconocer los artefactos que se producen de forma “inherente” en
la ecografía torácica

R
• Reconocer y diferenciar los distintitos tipos de derrame pleural y

A
su cuantificación
• Reconocer un neumotórax

D
• Reconocer y diferenciar los diferentes tipos de consolidación pul-

I
monar: neumonía, contusión, atelectasia, tumor, absceso e infarto
pulmonar

O
• Reconocer ecográficamente una insuficiencia cardiaca

L
• Reconocer ecográficamente una fibrosis pulmonar

O
• Diagnosticar una parálisis / paresia diafragmática
• Reconocer un taponamiento cardiaco
• Diagnosticar correctamente una fractura costal G
Í

• Diagnosticar correctamente una fractura de esternón

A

• Conocer la utilidad de la ecografía en la detección y caracteriza-

ción de las lesiones de pared torácica
• Conocer la utilidad de la ecografía en la detección y caracteriza-
ción de las adenopatías torácicas y supraclaviculares
• Diagnosticar correctamente un timo normal
• Conocer la utilidad de la ecografía en los procedimientos interven-
cionistas torácicos

85
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2. INTRODUCCIÓN
Aunque el diagnóstico como el seguimiento de la patología pleural y
pulmonar se venía haciendo con la radiografía simple de tórax, día a
día se va demostrando la utilidad de la ecografía torácica en diferen-
tes patologías pleurales y pulmonares.
La ecografía es una herramienta indispensable en la patología abdo-
minal, mamaria y musculoesquelética, debido a los avances técnicos
en la ecografía así como la existencia de una serie de ventajas como
la ausencia de radiaciones ionizantes, la realización de la explora-
ción en tiempo real, la posibilidad de repetirla cuantas veces sean
necesarias, la posibilidad de transportar el equipo en infinidad de si-
A

tuaciones (pudiéndose realizar en distintos escenarios clínicos: con-

sultas, box de críticos, ambulancia, unidad de cuidados intensivos,
Í

camas de hospitalización, residencia de ancianos, eventos deporti-

vos, zona de catástrofes…) y debido a la ausencia de radiaciones io-
G

nizantes para los niños y mujeres embarazadas, la ecografía torácica

O

es especialmente útil en estas situaciones.

La ecografía torácica sirve además para guía segura de procedimien-
L

tos intervencionistas como las toracocentesis diagnósticas o tera-

O

péuticas, drenajes de abscesos o biopsia de masas de pared torácica

mediastínicas, pleurales o pulmonares.
I

3. ANATOMÍA NORMAL
D

En primer lugar debemos revisar la radiografía de tórax y realiza-

remos la ecografía sucesivamente a lo largo de los espacios inter-
A

costales para máxima visualización de la pared pleural con una res-

R

piración suave para valoración del movimiento pulmonar normal.

Debemos suspender la respiración para valorar la lesión en escala
de grises y doppler color. En escala de grises describir la lesión como
hipo/ iso/ hiperecogénica respecto al parénquima hepático.
Respecto a la colocación del paciente, si el paciente está en decúbi-
to, el levantar el brazo sobre la cabeza (aumenta la distancia del es-
pacio intercostal y facilita la exploración) (fig. 1A); para visualización
del tórax posterior el paciente debe estar sentado en posición ver-
tical (fig. 1 B); para la visualización del mediastino anterosuperior es
mejor utilizar un abordaje supraesternal (fig. 1C) y en pacientes de
UCI y críticos es mejor colocarlo en decúbito supino (fig. 1D).

86
 C7. ECO G R A F Í A TO R Á C I C A

Fig. 1 A. Paciente en decúbito supino con el Fig. 1 B. Para visualizar la parte posterior
brazo colocado sobre la cabeza. del tórax el paciente se coloca sentado.

R
A
D
I
O
L
O
G
Fig. 1C. Abordaje supraesternal para valo- Fig. 1D. Posición en decúbito supino para
ración del mediastino anterosuperior. pacientes críticos y de UCI. Í

4. ANATOMIA NORMAL Y ARTEFACTOS:

A

CóMO INTERPRETAR LAS IMAGENeS

Las costillas se visualizan como estructuras curvilíneas con sombra
acústica posterior conformando el “signo del murciélago” formado
al cortar de través las costillas superior e inferior y la interfase de la
línea pleural (fig. 2A) y video 1.

87
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Fig. 2 A. Signo del murciélago formado por Fig. 2B. La pleura se visualiza como una lí-
la sombra acústica posterior de las costi- nea hiperecogénica (flecha amarilla).
llas (flecha amarilla) y por la interfase de
A

línea pleural (flecha azul).

Í
G
O

Ver vídeo 1. Empiema.

L

La pleura se visualiza como una línea hiperecogénica (fig. 2B) que tie-
ne un movimiento de vaiven hacia delante y hacia atrás, representan-
O

do el movimiento de la pleura visceral que se desliza sobre la parie-

tal conocido como el “signo de deslizamiento pulmonar” o “signo del
I

planeo”. video 2A y 2B.

D
A
R

Ver video 2A. Ver vídeo 2B.

Pleura. Desliza- Deslizamiento
miento normal normal del pul-
con sonda de 9 món con sonda
Mhz. lineal de 18 MHz.

En los espacios intercostales inferiores se objetiva el diafragma

como una línea hiperecogénica de 1 mm de espesor sobre el hígado
y el bazo, que en la espiración se mueve abajo (en dirección caudal)
(fig. 3A y 3B) video 3.

88
 C7. ECO G R A F Í A TO R Á C I C A

Fig. 3A. Diafragma. Fig. 3B. El diafragma se visualiza como una

línea hiperecogénica (flecha amarilla) de
1mm de grosor sobre el hígado y el bazo.

R
Ver vídeo 3. Diafragma normal.

A
D
El 99% del haz de ultrasonidos emitido por el transductor son re-
chazados en la interfase entre pleura y pulmón, debido a la gran di-

I
ferencia de impedancia acústica entre los tejidos blandos y el aire

O
pulmonar y la gran atenuación que sufren los ultrasonidos en su pro-
pagación a través de un medio aéreo. Este hecho hace que el parén-

L
quima pulmonar normal no sea visible por debajo de la pleura.
La diferencia de impedancia acústica da lugar a 2 artefactos carac-

O
terísticos:

G
1. Artefacto de reverberación o “lineas A”. Son líneas hiperecogéni-
cas, horizontales y paralelas, que se sitúan a una distancia múlti-
Í

plo de la existente entre el transductor y la línea pleural y repre-

A

sentan la reverberación del sonido sobre ésta (fig. 4 A y 4B).

Fig. 4A. Líneas A hiperecogénicas, hori- Fig. 4 B. Líneas A con sonda lineal de 9 MHz.
zontales y paralelas con sonda lineal de
9 MHz.

El patrón pulmonar normal se basa en el signo del deslizamiento

pulmonar y la presencia de líneas A.
89
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2. Artefactos en cola de cometa o “líneas B”. Son líneas hiperecogé-

nicas verticales que parten desde la pleura y alcanzan el final de
la pantalla. Esta imagen atraviesa y borra las líneas A (fig. 5 A).
A

Fig. 5A. Línea B o artefacto en cola de cometa.

Í

Estas imágenes se producen por la reflexión del haz de ultrasonidos

al encontrar un área intersticial engrosada, por la gran diferencia de
G

impedancia acústica entre el aire y el agua existente en los septos in-

terlobulillares engrosados por edema o fibrosis.
O

En el pulmón normal, se pueden visualizar 2-3 líneas B separadas una

L

distancia de aproximadamente 7 mm, localizada en los últimos espa-

cios intercostales por encima del diafragma (fig. 5 B).
O
I
D
A
R

Fig. 5B. En el pulmón normal, se pueden vi-

sualizar 2-3 líneas B.

Resumen de hallazgos ecográficos en el pulmón normal:

• Se visualiza el signo del murciélago
• Se visualiza el signo de deslizamiento pleural
• Se visualizan líneas A (artefacto de reverberación)
• Se visualizan lineas B (artefacto en cola de cometa)
5. DERRAME PLEURAL
Ambas hojas pleurales se ven como una línea hiperecogénica única
(de 2 mm de grosor) que se mueve con la respiración.
La sensibilidad y especificidad de la ecografía es mayor que la de la ra-
diografía para detectar derrame: 5 ml versus 150 ml en la radiografía
lateral y 525 ml en la radiografía anteroposterior en decúbito supino.
90
 C7. ECO G R A F Í A TO R Á C I C A

Colocamos el transductor directamente sobre el tórax (en las zonas

declives) objetivándose la desaparición del signo del deslizamiento
pulmonar y visualizándose el derrame como una colección, general-
mente anecoica, limitada inferiormente por el diafragma, en la su-
perficie por la pleura parietal (siempre localizada en la línea pleural)
y, en profundidad, por la pleura visceral (fig. 6A, 6B y 6C).

R
A
Fig. 6A. Derrame pleural derecho (flecha Fig. 6B. Derrame pleural derecho estudiado
amarilla ) y pinzamiento del seno costo- con sonda lineal de 9 MHz. Se visualiza como

D
frénico izquierdo (flecha roja). colección anecogénica (asterisco amarillo)
entre pleura visceral y parietal.

I
O
L
Fig. 6C. Derrame pleural derecho estudia-

O
do con sonda convex de 6 MHz. Se visua-
liza como colección anecogénica (asterisco
amarillo) entre pleura visceral y parietal.

El movimiento de la pleura visceral puede producir el “signo del si- G

Í

nusoide” (video 4) (movimientos hacia el transductor de la pleura

visceral con la inspiración) y el “signo de la medusa” (video 5) qué
A

consiste en una atelectasia completa del lóbulo pulmonar que flota

sobre un derrame pleural masivo.

Ver video 4. Ver vídeo 5.

Derrame modo color. Signo de la medusa.

Esta apariencia ecográfica del derrame depende de la causa y croni-

cidad, puede ser completamente anecoico, complejo no tabicado (sin
septos, en el seno de un derrame anecoico con material ecogénico,
generalmente puntiforme), complejo tabicado (septado si el material
ecogénico tiene forma de filamentos o tabiques y ecogénico difuso
con una ecogenicidad aumentada homogéneamente, que se corres-
ponde con la presencia de proteínas, fibrina y sangre.
91
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Según su etiología, los trasudados son anecoicos; un derrame anecoi-

co puede ser cualquiera exudado o trasudado; un derrame complejo
(tabicado o no) y uno ecogénico difusamente son siempre exudados;
si hay consolidación, engrosamiento o nódulos pleurales estos ha-
llazgos orientan a favor de exudado y ecogenicamente difusos son el
empiema (fig. 7) y el hemotórax (fig. 8) y video 6.
A
Í

Fig. 7. Empiema de 5 cm por 3 cm con mate- Fig. 8. Hemotórax traumático izquierdo don-
G

rial ecogenico en su interior. de se visualiza material ecogénico (sangre)

(asterisco amarillo) y múltiples septos de fi-
O

brina (flechas azules).

L
O

Ver vídeo 6. Hemotórax izquierdo.

I

El volumen del derrame se puede clasificar como mínimo, pequeño,

D

moderado o masivo en función del número de espacios intercostales

en los que se visualiza.
A

En decúbito supino, la extensión depende de la inclinación del cabe-

R

cero de la cama.
Roch et al tomaron dos medidas , en un corte longitudinal midieron la
distancia entre la base del pulmón y el diafragma y en un corte trans-
versal midieron la distancia interpleural entre el pulmón y la pared cos-
tal en la zona basal. Una distancia superior a 5 cm predecía un derrame
de más de 500 ml.
Balik et al tienen una fórmula más simple: volumen estimado en mi-
lilitros es el resultado de multiplicar la distancia interpleural máxi-
ma por 20.
6. NEUMOTÓRAX
El neumotórax se localiza en áreas apicales (fig. 9 A y 9B).

92
 C7. ECO G R A F Í A TO R Á C I C A

Fig. 9A. La sonda se debe colocar en la po- Fig. 9B. Esquema representativo de la loca-
sición mas craneal del tórax. lización del neumotórax.

La presencia de artefactos en cola de cometa o líneas B descartan la

existencia de un neumotórax.

R
Los signos característicos del neumotórax son la ausencia de desliza-

A
miento pulmonar (video 7) ya que la pleura visceral pierde el contacto
con la parietal, la existencia de artefactos de reverberación exagerados

D
(múltiples líneas A) (fig. 9 C) y el signo del punto pulmonar (“lung point”),
qué representa la transición entre el aire del neumotórax y el parénqui-

I
ma pulmonar normal (fig. 10 y video 8, 9 y 10).

O
L
O
G
Í

Fig. 9C. Artefactos de reverberación exage- Fig. 10. Signo del punto pulmonar, que indi-
A

rados (múltiples lineas A) flechas amarillas. ca la transición entre el aire del neumotó-
rax y la pleura normal.

Vídeo 7. Neumo- Vídeo 8. Neumo- Vídeo 9. Desli- Vídeo 10. De-

tórax no desli- tórax. Signo del zamiento pul- rrame pleural
zamiento. punto pulmonar. monar normal. y neumonía
con bronco-
grama aéreo

93
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7. ENFERMEDAD PULMONAR:
PATRÓN DE CONSOLIDACIÓN
Las atelectasias, neumonías, contusiones, abscesos, infartos pulmo-
nares y tumores, como procesos más prevalentes, provocan consoli-
daciones pulmonares.
Para poder efectuar un diagnóstico de consolidación pulmonar me-
diante ecografía, el proceso patológico debe estar en contacto con
la pleura, es decir, no debe interponerse pulmón aireado entre éste
y la pleura parietal, o debe visualizarse a través de derrame pleural.
La consolidación pulmonar se observa como una estructura difusa-
mente hipoecoica con respecto al hígado, limitada por la línea pul-
A

monar o línea pleural, cuando no hay derrame pleural en la profun-

didad y un borde irregular en contacto con el pulmón más aireado.
Í

Tiene forma de cuña, permite la trasmisión sónica y su tamaño no va-

G

ria con los movimiento respiratorios.

1. Neumonía: en el interior de la consolidación pueden objetivarse
O

imágenes lineales ramificadas hiperecogénicas en su interior (fig.

L

11, 12 y video 11), que corresponden a broncograma aéreo. El bron-

cograma puede moverse más de 1 mm hacia la periferia durante la
O

inspiración (signos de broncograma aéreo móviles), lo que la dis-

tingue de la atelectasia.
I
D
A
R

Fig. 11. Paciente con neumonía LMD y LSD. Fig. 12. Sustitución del patrón de airea-
ción normal por una consolidación pa-
renquimatosa (hepatización pulmonar)
con múltiples imágenes lineales ramifica-
das hiperecogénicas que corresponden al
broncograma aéreo.

Ver vídeo 11. Neumonía LMD.

¿Para que sirve la ecografía en las neumonías?:

• Detección de derrame pleural paraneumónico
• Detección de abscesos intrapulmonares

94
 C7. ECO G R A F Í A TO R Á C I C A

• Aspiración de las consolidaciones para obtener muestras para cultivo

• Pacientes especialmente susceptibles a la radiación: niños y em-
barazadas
2. Atelectasia:
Puede ser pasiva (por compresión): fig. 13 y video 12.

R
Ver vídeo 12. Atelectasia
pasiva por derrame

A
Fig. 13. Imagen triangular (flecha amarilla) pleural masivo. Signo de
que corresponde a tejido pulmonar colap- la medusa.

D
sado por el derrame pleural masivo (as-
terisco rojo).

I
• Moderado derrame pleural

O
• Consolidación del parénquima en cuña
• Márgenes irregulares

L
O puede ser obstructiva: fig. 14A, 14B, 14C, 14D y video 14.

O
G
Í
A

Fig. 14A. Opacificación del hemitórax dere- Fig. 14B. Reconstrucción coronal de TCMC
cho con atelectasia masiva que eleva hemi- del paciente anterior, donde se visualiza
diafragma derecho y desplazamiento tra- una masa en LSD(asterisco rojo), una ate-
queal ipsilateral. lectasia del LID (flecha amarilla) y una he-
patomegalia tumoral (circulo azul).

95
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Fig. 14C. Corte axial de TCMC del paciente Fig. 14D. Ecografía del paciente anterior,
anterior, donde se visualiza una masa en donde se visualiza una atelectasia del LID
LSD (asterisco rojo), una atelectasia del LID (flecha verde), el signo del broncograma li-
(flecha amarilla). Se observa un colapso ma- quido (flecha amarilla), derrame pericár-
sivo del hemitórax derecho. dico (asterisco rojo) y una adenopatía me-
diastínica (circulo azul).
A
Í
G

Ver vídeo 14. Atelectasia neoplásica.

O

• Escaso derrame pleural

L

• Consolidación hipoecogénica
• Broncograma líquido
O

• Lesión central obstructiva

I

3. Absceso pulmonar: es una imagen nodular de bordes bien defini-

D

dos, de pared gruesa, irregular, con una cavidad central hipoecoi-

ca y con contenido anecoico, con septos y ecos internos (fig. 15 A,
A

15B y 15C) y video 15.

R

Fig. 15A. Imagen cavitada, de paredes grue- Fig. 15B. Corte axial de TCMC del paciente
sas en LID. anterior donde se observa un parénquima
condensado (asterisco rojo) y en su interior
una cavidad liquida (flecha amarilla) con
gas en su interior (flecha azul).

96
 C7. ECO G R A F Í A TO R Á C I C A

Ver vídeo 15.

Absceso pulmonar
Fig. 15C. Ecograf ía del mismo paciente correspondiente a
donde se observa un parénquima pulmo- las figuras 15.
nar hepatizado (asterisco rojo), con una
colección liquida en su interior (asterisco
amarillo) y gas (flecha azul).

4. Neoplasia: únicamente valorables con ecografía las neoplasias

R
con contacto pleural. Habitualmente se trata de una masa hipoe-
coica, de bordes bien definidos con refuerzo acústico posterior. La

A
ecografía es la técnica de imagen que mejor valora la invasión de

D
la pared torácica (fig. 16A, 16B, 16C y 16D) y video 16.

I
O
L
O
G
Í
Fig. 16A. Radiografía PA de tórax donde se Fig. 16B. Corte axial de TCMC de tórax del pa-
observa una gran masa en LSD en contacto ciente anterior donde se observa una gran
con pared torácica. masa en LSD que invade pared torácica.
A

Fig. 16C. La ecografía muestra la invasión de Fig. 16D. Se realiza biopsia ecodirigida (fle-
la pared torácica: En ningún momento se vi- cha amarilla) de la masa pulmonar: carci-
sualiza la línea pleural (flecha amarilla) se- noma epidermoide no queratinizante .
parando la masa de la caja torácica.

97
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Ver vídeo 16. Masa pulmonar que invade pared torácica.

5. Infarto pulmonar: imagen hipoecoica con forma de cuña y base

pleural de bordes bien definidos (joroba de Hampton).
6. Contusión pulmonar: imagen de consolidación similar a una neu-
monía pero sin síntomas clínicos cómo fiebre ni leucocitosis en pa-
cientes con antecedente traumático (fig. 17).
A
Í
G

Fig. 17. Niño de 8 años con traumatismo

O

costal. No fiebre. En la ecograf ía con son-

da lineal 9L4 se observa una hepatización
(asterisco azul) del parénquima pulmonar,
L

y múltiples imágenes lineales ramificadas

que corresponden al broncograma aéreo
(flecha amarilla).
O
I

8. FRACTURAS COSTALES Y ESTERNÓN

D

La ecografía es mucho más sensible que la radiografía para detectar

fracturas costales y de esternón.
A

En las fracturas costales y de esternón desplazadas se objetiva una

imagen en escalón (fig. 18 y video 18) y por encima un hematoma sub-
R

perióstico hipoecoico.

Ver vídeo 18.

Fractura costal.
Fig. 18. Fractura costal desplazada, obje-
tivándose la solución de continuidad con
una imagen en escalón (flecha azul) y un
hematoma subperióstico por encima (fle-
cha amarilla).

98
 C7. ECO G R A F Í A TO R Á C I C A

En las fracturas costales no desplazadas, se objetivan reverberacio-

nes posteriores al punto de fractura (signo de la chimenea).
Además se pueden objetivar complicaciones asociadas a la fractura
costal, como hematomas perióseos, neumotórax, derrame pleural y
contusión pulmonar.
9. PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA
Los trastornos de movilidad diafragmática son mucho más habitua-
les de lo que se piensa tras cirugías abdominales mayores y acciden-
tes de vehículos a motor.
El examen ecográfico para valorar la movilidad diafragmática debe
ser siempre bilateral para comparar ambos lados. El estudio ecográ-

R
fico puede realizarse en modo B, modo M o de forma combinada. La
exploración ecográfica en tiempo real permite la visualización del

A
movimiento del diafragma y su cuantificación. La parálisis diafrag-

D
mática es fácilmente objetivable mediante la ecografía, lo que evita
la utilización de radiaciones ionizantes como la escopia (fig. 19 A, 19B

I
y 19C) y videos 19 A y 19B.

O
L
O
G
Í

Fig. 19A. Radiografía posteroanterior de tó- Fig. 19B. Durante la realización de la esco-
A

rax donde se objetiva una elevación del he- pia no se objetiva movimiento del diafrag-
midiafragma derecho. ma con los movimientos respiratorios.

Fig. 19C. Con la ecografía evitamos radiacio-

nes ionizantes. Este paciente tiene una pará-
lisis diafragmática al no observarse varia-
ciones fásicas del hígado (flecha amarilla) y
de la onda diafragmática durante los movi-
mientos respiratorios (línea continua azul).

99
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Ver video 19A. Diafragma Ver vídeo 19B. Paresia dia-

normal. Se observa eleva- fragmática contralateral
ción del hígado (modo B) y
movimiento ondulante del
diafragma (modo M).

10. TAPONAMIENTO CARDIACO

El taponamiento cardíaco ocurre cuando el espacio pericárdico se
llena con líquido por encima de su capacidad máxima. Si la cantidad
de líquido aumenta lentamente, el saco pericárdico se expande has-
A

ta contener un litro o más de líquido antes de que ocurra el tapona-

miento. Si el llenado de líquido es rápido (como ocurre en un trauma-
Í

tismo o una ruptura del miocardio) una pequeña cantidad, como 100
G

mililitros es suficiente para causar taponamiento cardíaco.

Puede ser resultado de un traumatismo torácico, cáncer, uremia, pe-
O

ricarditis o cirugía cardiaca

L

El abordaje ecográfico puede ser paraesternal izquierdo o mediante

un corte epigástrico durante la realización de una ecografía abdomi-
O

nal (abordaje subxifoideo) Video 20.

I
D
A

Ver vídeo 20. Corazón normal.

R

El derrame pericárdico se produce por la acumulación de líquido entre

las dos hojas pericárdicas, que en ecografía se aprecia de color oscu-
ro-negro (anecoico), rodeando parte o la totalidad del corazón. De for-
ma fisiológica el pericardio contiene una pequeña cantidad de líquido
(entre 15 y 50 ml), que prácticamente sólo se aprecia durante la sístole.
Para establecer con certeza el diagnóstico de derrame pericárdico es
necesario que exista separación entre el pericardio y la pared ventri-
cular tanto en sístole como en diástole. Cuando la separación es sólo
sistólica no se puede asegurar la presencia de derrame.
Cuando el derrame pericárdico es pequeño suele localizarse pre-
ferentemente en las caras inferolateral e inferior del ventrículo iz-
quierdo (seno oblicuo pericárdico), que es visible en el surco aurí-
culo-ventricular posterior en el plano paraesternal longitudinal. A
medida que el derrame aumenta, se extiende hacia zonas laterales
y finalmente ocupa la zona anterior. Si el derrame es masivo, rodea
100
 C7. ECO G R A F Í A TO R Á C I C A

todo el corazón, por lo que hablamos entonces de derrame pericár-

dico global o circunferencial.
La evaluación del derrame pericárdico se suele realizar de forma se-
micuantitativa, ya que su distribución suele no ser uniforme. Tenemos
que medirlo siempre en telediástole, en la zona de mayor cuantía.
El derrame pericárdico puede ser:
• Mínimo: derrame restringido a pared posterior < 5 mm
• Leve: 5-10 mm
• Moderado: 11-20 mm (video 21)
• Severo: > 20 mm

R
A
D
Ver vídeo 21. Derrame pericárdico.

I
En el taponamiento cardiaco se objetiva una colección liquida ro-
deando el corazón con el signo del corazón oscilante (video 22) (el co-

O
razón se vuelve extremadamente móvil dentro del saco pericárdico
cuando existe un gran derrame), aumento de calibre de la vena cava

L
inferior sin variación fásica durante movimientos respiratorios y co-

O
lapso sistólico de la aurícula derecha.

G
Í
A

Ver vídeo 22. SWINGING HEART en derrame pericárdico masivo.

11. PATRÓN ALVEOLOINTERSTICIAL

El síndrome alvelointersticial es un grupo heterogéneo de patolo-
gías que se pueden presentar con insuficiencia respiratoria como el
edema agudo de pulmón, la lesión pulmonar aguda / SDRA, las en-
fermedades intersticiales crónicas con o sin fibrosis pulmonar y en
las neumonías, se observa un patrón de ecografía pulmonar similar
(aunque con variaciones) que es la presencia de deslizamiento pleu-
ral con líneas B o colas de cometa, que en este caso, predominan so-
bre las líneas A.

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En función del número de líneas B, de la localización y de su separa-

ción, unido al contexto clínico, podremos orientar de forma adecua-
da a muchos de estos pacientes (fig. 20A, 20B y 20C) y video 21.

Ver vídeo 21. Derrame pericárdico.

Líneas B / cola de cometa/ Lungs rockets

• Tienen su origen en la línea pleural hasta parte inferior de la pantalla
• Se mueven con el deslizamiento pulmonar
A

• Es normal visualizar 3 - 4 líneas en zonas inferiores del pulmón

Í

• Se correlacionan con la presencia de líquido extravascular pul-

monar
G

• Si tienen menos de 3 mm de separación (proceso intra-alveolar).

O

Indican edema pulmonar o síndrome de distress respiratorio del

adulto (video 23)
L
O
I

Ver vídeo 23. Líneas B3, cardiogénicas, separadas por 3 mm a nivel pleural.
D

• Si tienen 7 mm de separación: afectación de septos intralobares.

A

Indican fibrosis intersticial (video 24)

R

Ver vídeo 24. Líneas B7 fibróticas, separadas por 7 mm a nivel pleural

12. MASAS DE PARED TORÁCICA

Para detectar la ecografía tiene una alta sensibilidad pero la reso-
nancia magnética la supera en especifidad:

102
 C7. ECO G R A F Í A TO R Á C I C A

• Lipoma (fig. 20A, 20B y 20C)

Fig. 20A. Tac de tórax donde se observa Fig. 20B. Lesión ovoidea densidad grasa (hi-
una lesión ovoidea densidad grasa (circu- perecogénica) homogénea (lipoma).

R
lo amarillo).

A
D
I
O
L
Fig. 20C. Los lipomas no es-
tán vascularizados.

O
• Liposarcoma (fig. 21)
G
Í
A

Fig. 21. Lesión ovoidea heteroecoica y vas-

cularizada. Anatomía patológica: liposar-
coma.

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• Fibromatosis extrabdominal (fig. 22A, 22B y 22C)

Fig. 22A. Bultoma partes blandas izquierdo. Fig. 22B. Ecográficamente es una lesión hi-
A

poecoica, no vascularizada, infiltrativa.

Í
G
O
L
O

Fig. 22C. La biopsia demostró una fibroma-

I

tosis extrabdominal.
D

13. ADENOPATÍAS
A

Muy útil en la detección y caracterización de adenopatías, axilares y

en fosa supraclavicular.
R

Pueden ser:
• Reactivas: ovaladas o triangulares, el hilio graso puede estar au-
mentado (fig. 23)

Fig. 23. Biopsia de adenopatía reactiva

(ovalada con hilio graso aumentado).

104
 C7. ECO G R A F Í A TO R Á C I C A

• Malignas: redondas, hipoecogénicas.No conservan el hilio de gra-

sa. Existe irregularidad de márgenes y puede haber diseminación
extracapsular. En el linfoma son redondas e hipoecogénicas, aun-
que de contornos bien definidos (fig. 24)

R
Fig. 24. Adenopatías de características ma-
lignas (en este caso linfoma): redondas,

A
hipoecoicas, sin hilio graso.

D
• Las adenopatías tuberculosas son necróticas (hipo/anecoica) (fig. 25)

I
O
L
O
G
Í
Fig. 25. Adenopatía mediastínica tubercu-
losa: marcadamente hipoecoica en rela-
ción con necrosis.
A

14. VALORACIÓN ECOGRAFICA DEL TIMO

El timo es un órgano linfoide que se origina a partir de la tercera bol-
sa branquial y su ubicación final es en mediastino anterior.
Alcanza su mayor tamaño durante la infancia, presentando distintas
formas durante el desarrollo e involuciona en la pubertad. Durante el
estrés y la enfermedad se produce una contracción del timo que tras
su recuperación provoca una hiperplasia de rebote.
Estas variantes anatómicas y cambios dinámicos son fuente de con-
fusión con condiciones patológicas en los estudios de imagen.
En ecografía se presenta como una estructura homogénea, hipoe-
coica respecto al tiroides y casi isoecoica respecto al hígado (fig. 26
y video 25).

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Ver vídeo 25. Timo normal.

Fig. 26. Timo normal.
A

En niños pequeños, se ven múltiples focos ecogénicos lineales y en los

Í

mayores se ven focos hiperecoicos que recuerdan a un cielo estrellado.

G

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110
FM-R-FLU-ASM-05-DIC-18-V1:
Curso Neumomundi-Monografía de imagen eco-radiológica pulmonar.