SECCIÓN 5

Exámenes complementarios
CAPÍTULO 49-1

Análisis de la orina
y del sedimento urinario
Fernando Segovia

INTRODUCCIÓN Tener en cuenta los factores antes mencionados,

así como también repetir el examen con nuevas
El análisis de una muestra de orina, realizado con mi- muestras, mejoran notoriamente la sensibilidad del
nuciosidad y con la experiencia adecuada del observador, procedimiento, que de por si es baja, y permiten así jerar-
es un estudio que brinda múltiples e importantes datos y quizar un recurso diagnóstico que es sencillo, de bajo costo
orientación hacia el diagnóstico correcto del daño renal. e inocuo.
De tal magnitud es su aporte que constituye una verda-
dera biopsia renal líquida.
ANÁLISIS DE LA ORINA
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA Se evaluará el color y se determinará la presencia de
proteínas en orina (de manera semicuantitativa), la den-
Idealmente debe realizarse con la primera muestra de
la mañana y con dieta seca desde la tarde previa (podrá sidad y el pH, si este se realiza con tiras reactivas (sumer-
giéndolas un segundo en la orina); estas evaluarán ade-
ingerir solo sólidos, excepto frutas y verduras), con el fin
más glucosuria, cuerpos cetónicos, hemoglobina libre,
de explorar la capacidad de concentración urinaria y vi-
nitritos urinarios, etcétera.
sualizar más elementos. Esta restricción de líquidos debe Posteriormente debe centrifugarse la muestra a 2.000
evitarse cuando el paciente presenta un importante dete-
revoluciones por minuto durante 5 minutos en un tubo
rioro de la filtración glomerular o padece diabetes.
de ensayo, descartar el sobrenadante, extender en un por-
La mujer debe higienizarse (con jabón blanco) los la-
bios y la zona periuretral y colocarse un tampón vaginal taobjetos el sedimento que queda en la parte inferior del
tubo y observar al microscopio, primero a bajo aumento
previo a la recolección. El varón debe retraer el prepucio
(100×) para detectar distintos elementos y luego en campo
e higienizarse el glande. Luego de iniciar la micción y des-
de gran aumento (CGA) de 400×, con el fin de evaluar con
cartar los primeros mililitros, y sin interrumpir el chorro
miccional, se debe recoger la muestra en un recipiente es- detalle los elementos hallados.
Habitualmente no se realiza tinción de la muestra de
téril, para evitar recipientes contaminados o lavados con
orina. De ser requerida para el diagnóstico diferencial,
lavandina (hipoclorito de sodio).
pueden usarse las tinciones de Hansel (para eosinófilos),
Es muy importante el tiempo que transcurre entre la
las de Wright o May-Grunwald-Giemsa (para ver linfoci-
recolección y el análisis de la muestra pues cuanto mayor
tos en probables rechazos agudos de trasplantes), o de Pa-
sea, menor será el rendimiento diagnóstico, ya que se panicolaou (células neoplásicas).
pierden elementos (cilindros que se destruyen) y los ha-
llazgos realizados no son fiables. Esta es una de las dife-
rencias importantes entre el análisis realizado en labora- Color
torios centrales (el paciente recoge la muestra en su
domicilio) y el análisis realizado en el laboratorio de ne- El color de la orina varía si está concentrada (color na-
frología (la muestra se obtiene in situ); por eso a este se- ranja o té cargado) o diluida (transparente), con tonos in-
dimento se lo llama fresco. La otra diferencia es la expe- termedios. Elementos no habituales en ella, endógenos o
riencia clínica y el ojo experimentado del nefrólogo, que exógenos como alimentos y fármacos, pueden modificarlo
le permiten el análisis de los antecedentes del paciente y (cuadro 49-1-1 y fig. 49-1-1). Habitualmente la orina re-
del sedimento urinario con una mirada clínica. cién emitida es limpia, translúcida. La precipitación de
 898 Parte X • Sistema nefrourológico y medio interno

CUADRO 49-1-1. Situaciones de cambio del color de la orina

Color Patológicas No patológicas

Blanco o turbias Quiluria, leucocituria, hematuria Precipitación de fosfatos

Rojo Hematuria, hemoglobulinuria y Remolacha, colorantes de alimentos,

mioglobinuria, porfirinas fenacetina, aminopirina, metildopa,
difenilhidantoína, rifampicina, etcétera.

Negro o marrón Ac. homogentísico (alcaptonuria), Quinina, nitrofurantoína, metronidazol,

porfirinas, melanina, hemoglobinuria, compuestos ferrosos, metildopa,
bilirrubina, metehemoglobina, fenol levodopa, imipenem, etcétera.
(las tres primeras luego de exposición a la luz)

Azul o verde Biliverdina, infección por pseudomonas Azul de metileno y de Evans, amitriptilina, com-
plejo B, triamtereno, timol, fenilsalicilato, etcétera.

fosfatos, la hematuria leve y la infección urinaria son cau- si no se realizó la dieta seca, pueden obtenerse valores me-
sas de presentación de orinas turbias (véase cuadro 49- nores de 1,020, sin indicar esto una patología.
1-1; caso clínico 49-1-3 ). Cuando es menor de 1,005, descartada la potomanía o
un aporte hídrico importante, debe pensarse en alteracio-
nes tubulares, entre ellas las distintas formas de diabetes
Densidad urinaria insípida.
En la IRC avanzada como en la IRA que requiere diá-
Es la relación entre el peso de un volumen de orina y el lisis, al fallar tanto la capacidad de concentración como
mismo volumen de agua, que se determina mediante un la de dilución, la densidad urinaria será reiteradamente
densímetro (fig. 49-1-2). Indica la capacidad de concentra- semejante a la plasmática (isostenuria), alrededor de 1,010
ción urinaria por los túbulos renales. Más específica es la (aproximadamente 290 mOsm/L).
medición de la osmolaridad urinaria, pero requiere de un La densidad urinaria se modifica por la presencia de
osmómetro y en la práctica se reemplaza por la densidad, proteínas y glucosa, por la temperatura y sustancias exó-
de fácil medición con un densímetro (cuadro 49-1-2). genas como el contraste yodado. Existen coeficientes de
El rango normal de densidad urinaria varía, depen- corrección para estas variables, menos para el contraste
diendo del estado de hidratación y la ingesta hídrica pre- yodado que, en las primeras horas después de su admi-
via, entre 1,001 y 1,030-35 (la del agua es 1,000). Si bien es nistración, puede ocasionar densidades de 1,050. Cuando
habitual escribir y hacer referencia al valor de la densidad la densidad es mayor de 1,035 se debe pensar en la pre-
urinaria en unidades de mil (p. ej., 1.020; “mil veinte”), sencia de sustancias endógenas (glucosa-proteínas) o sus-
su expresión correcta debería ser como decimales de tancias exógenas como el contraste.
1 (p. ej., 1,020; “uno coma cero veinte”).
Si el paciente realizó previamente la dieta seca indicada,
deberá tener una densidad mayor de 1,020, que puede lle- Proteínas
gar a 1,030 y hasta 1,035 en algunas personas (equivalente
a 1.200 mOsm/L, que es la osmolaridad máxima que La mayoría de las tiras reactivas que se usan para de-
puede generar el intersticio renal). Densidades más bajas, tectar proteinuria poseen un indicador colorimétrico
en esta situación, indican alteración de la capacidad de que tiene una limitación cualitativa (detecta solo al-
concentración (hipostenuria). Debe tenerse en cuenta que, búmina) y, por ello, la eliminación de cadenas livianas mono-

Fig. 49-1-1. A. Orina de un paciente con porfiria, cuyo color cambió de rojo a negro luego de la exposición a la luz natural. B. Orina
de color rojo intenso por macrohematuria. C. Orina de un paciente con infección urinaria, que desarrolló en el urocultivo una pseu-
domona (bacteria desdobladora de la urea). El pH de la orina era altamente alcalino.
 Exámenes complementarios • Análisis de la orina y del sedimento urinario 899

Fig. 49-1-2. A. Densímetro: dispositivo de vidrio, con un peso en la parte inferior (de picaduras de plomo) y una grilla con los dis-
tintos valores de densidad. B. Densímetro sumergido en orina para determinar la densidad. Nótese la simplicidad del procedi-
miento.

microalbuminuria deben utilizarse otros métodos (enzi-

clonales (proteinuria de Bence-Jones) no se evidencia con
ellas (véase cap. 50-2 El paciente con proteinuria) y debe inves-
máticos o inmunológicos).
tigarse mediante otros procedimientos de laboratorio. Tam-
bién tiene una limitación cuantitativa, pues detecta una can-
tidad superior a 300 mg/24 horas y por ello no detecta pH urinario
proteinuria fisiológica ni microalbuminuria.
Fisiológicamente puede variar de 4 a 8. La primera
micción en ayunas se acerca a 4 por la eliminación normal
Una forma simple, rápida y económica para determi- de la carga ácida del metabolismo. Una muestra de orina
nar proteinuria es la utilización de un método semicuan- durante otro momento del día puede variar dentro del es-
titativo (ácido sulfosalicílico al 5% o ácido tricloroacético) pectro nombrado dependiendo de la ingesta.
que, mediante el grado de turbidez y floculación que se Un pH persistentemente elevado, incluso en la primera
produce en presencia de proteínas aniónicas (albúmina) o micción, debe hacer pensar en las distintas causas nor-
catiónicas (inmunoglobulinas) permite informar el grado males y patológicas (cuadro 49-1-3).
de proteinuria por medio de cruces (+) (caso clínico 49-1-1 Los pH bajos (4 a 5) indican una buena capacidad para
y caso clínico 49-1-4 ). Se introducen 2 gotas de ácido acidificar. Los levemente ácidos también, salvo que el pa-
sulfosalicílico al 5% en un tubo de ensayo con orina y, por ciente esté en acidosis con un bicarbonato sérico bajo, que
la turbidez que generan, se podrán detectar albúmina y puede corresponder a una acidosis tubular renal proxi-
otras proteínas (cadenas livianas especialmente y proteí- mal (tipo 2).
nas tubulares si están en alta concentración). Se informa
de manera semicuantitativa con cruces (+ a ++++). Orien-
tativamente + y ++ cruces van desde el límite normal hasta
los 2 g/día; +++ y ++++ corresponden a un rango nefrótico
o cercano a él (fig. 49-1-3). No detecta proteinurias dentro
del espectro fisiológico (< 300 mg/día). Para clasificar
cuantitativamente la proteinuria debe solicitarse su medi-
ción en 24 horas, o la relación proteínas/creatinina en una
muestra aislada de orina. Para la cuantificación de la

CUADRO 49-1-2. Equivalencias aproximadas

entre densidad y osmolaridad urinaria
(0,001 de densidad equivale a 30-40 mOsm/L)
Situación Densidad Osmolaridad

Dilución máxima 1,001 40 mOsm/L

Isostenuria 1,008-1010 290 mOsm/L Fig. 49-1-3. Medición semicuantitativa de la proteinuria, a par-
tir de la colocación de 2 gotas de ácido sulfosalicílico al 5% en los
Concentración máxima 1,030 1.200 mOsm/L tubos con orina. De derecha a izquierda, se observan una mues-
tra negativa, una muestra con ++ y la última con ++++.
900 Parte X • Sistema nefrourológico y medio interno

Otras sustancias
CASO CLÍNICO 49-1-1
Glucosa
Sigfrido, de 78 años, consulta por debilidad y dolores óseos de
La orina de una persona sana no contiene glucosa. El semanas de duración. En el examen físico se constata palidez e
umbral renal de la glucosa es de 180 mg/dL, por lo cual la hipertensión arterial. Se decide su internación y se le solicitan
carga filtrada se reabsorbe totalmente en los túbulos, de exámenes de laboratorio que muestran: Hto 30%; Hb 10 g/dL;
tal modo que la glucosuria indica por lo menos niveles VSG 100 mm; GB 9.100; urea 70 mg/dL; creatinina 2,1 mg/dL;
orina por laboratorio central con densidad 1,018; pH 6; proteí-
glucémicos superiores a 200 mg/dL. Puede haber gluco-
nas urinarias negativas y cilindros granulosos. En una ecografía
suria con glucemia normal en pacientes con defecto ais- renal se detecta hiperecogenicidad y asimetría renal de 1 cm,
lado en el transporte de la glucosa (glucosuria renal), en por lo que se realiza arteriografía con contraste yodado que no
disfunciones tubulares más generalizadas (síndrome de evidencia estenosis de las arterias renales; el eco-Doppler de
Fanconi) o en la enfermedad tubulointersticial. vasos renales manifiesta un índice de resistividad del 73%.
Luego del estudio se acentúa el deterioro renal y la creatinina
sérica llega a valores de 4 mg/dL. Debido a una falla renal de
Cetonas causa no clara, se solicita al día siguiente del estudio contras-
tado un nuevo sedimento en el servicio de Nefrología, donde se
Los cuerpos cetónicos están ausentes en la orina nor- detecta proteinuria 4 cruces (método semicuantitativo con
mal y su presencia se relaciona con estados de cetoacido- ácido sulfosalicílico) y densidad de 1,035. Además, se constatan
sis por diabetes, alcoholismo o ayuno. cilindros granulosos, algunos de ellos oscuros; hematíes, dentro
de lo normal, y leucocitos, 10 elementos por campo.
¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
Hemoglobina ¿A qué atribuye la discordancia entre ambas proteinurias?
En condiciones normales no debe existir sangre o he- ¿Por qué aparece una densidad tan elevada con un daño
renal instalado?
moglobina en la orina. Si se usa una tira reactiva que re-
sulta positiva para hemoglobina, el primer diagnóstico es ¿Cuál puede ser el motivo del deterioro de la función renal
el de hematuria (véase cap. 50-1 El paciente con hematu- luego de su internación?
ria). La hemoglobina libre en el plasma que filtra libre- COMENTARIO
mente por el glomérulo se reabsorbe en su totalidad a A su ingreso, el paciente tiene elementos clínicos que hacen
nivel tubular. Cuando aumenta la concentración de he- sospechar, entre otros diagnósticos, el de mieloma múltiple
moglobina en el plasma (hemólisis), se excede la capaci- (grupo etario, dolores óseos, anemia, VSG acelerada). Este
dad de fijación de la haptoglobina y aparece entonces he- puede deteriorar el filtrado glomerular por distintos mecanis-
moglobinuria. mos; el más común, el llamado riñón del mieloma, que con-
siste en la acumulación de cadenas livianas intratubulares que
generan atrofia y esclerosis renal secundaria. Las cadenas li-
ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO vianas no son detectadas por las tiras reactivas que se utilizan
habitualmente para los estudios de orina en laboratorios ge-
Aporta información muy valiosa tanto cualitativa (ci- nerales (miden casi exclusivamente albúmina), pero sí son de-
tectadas con el ácido sulfosalicílico, que detecta todos los
lindros) como semicuantitativa (células) que decide en tipos de proteínas. La densidad elevada de la orina está dada
muchas circunstancias un criterio diagnóstico. por el contraste administrado, que altera la medición hasta 72
horas después del estudio. El mismo contraste parece haber
deteriorado de manera brusca la función renal, ya que se agre-
Sedimento normal gan elementos de daño agudo (cilindros oscuros); la presen-
cia de cadenas livianas es un factor que favorece su precipita-
En individuos normales, el sedimento urinario con- ción en los túbulos.
tiene escasos elementos. Pueden observarse menos de 2-3
hematíes por campo de 400× y similar cantidad de leucoci-
tos. Los únicos cilindros urinarios que carecen de valor
patológico son los hialinos, de aspecto translúcido y de ína de Tamm-Horsfall. En ocasiones estos cilindros hiali-
baja refringencia, que se forman en el túbulo distal y los nos atrapan o incluyen algunas células de origen tubular
conductos colectores por precipitación de la mucoprote- y/o leucocitos y adoptan el nombre de cilindros celulares

CUADRO 49-1-3. Causas de pH persistentemente elevado

Fisiológicas Fármacos Patología renal

Dieta vegetariana Diuréticos Infección urinaria

(gérmenes desdobladores de urea)

Embarazo Antiácidos Acidosis tubular renal

Muestra posprandial Alcalinizantes de la orina

Alcalosis
 Exámenes complementarios • Análisis de la orina y del sedimento urinario 901

CASO CLÍNICO 49-1-2

Rafa, de 45 años, consultó por un síndrome febril, hipotensión
y náuseas. Tiene antecedentes de infecciones urinarias y su
abdomen es doloroso a la palpación. Los estudios de labora-
torio mostraron leucocitosis, urea y creatinina muy elevadas
(200 y 7,8 mg/dL, respectivamente). Una radiografía de abdo-
men simple muestra dos imágenes cálcicas con forma de pel-
vis. La ecografía renal confirma la litiasis coraliforme y cortezas
renales adelgazadas. Al colocarse una sonda vesical para eva-
luar el volumen de la diuresis se constata orina muy turbia y de
coloración verde lechosa. La densidad de una muestra, luego
de centrifugada, es de 1,010, el pH 8 y las proteínas urinarias
de 1+. El estudio del sedimento presenta leucocituria abun-
dante y en cúmulos, y cilindros anchos y granulosos.
¿Cómo interpreta el cuadro?
¿Por qué la coloración de la orina?
Fig. 49-1-4. Cúmulo leucocitario. Suele verse en las infecciones ¿Qué relación puede haber entre el tipo de infección urinaria
urinarias. y el daño renal?
COMENTARIO
mixtos. El hallazgo de cilindros hialinos con gránulos El paciente presenta una litiasis coraliforme, que se produce
finos tampoco tiene importancia. habitualmente por gérmenes desdobladores de la urea, que
Otras células que pueden reconocerse normalmente se deberá confirmar con un urocultivo. La sospecha es muy
son las del urotelio, y en las mujeres, las de origen vaginal, fuerte debido al alto pH de la orina y su coloración, ambos fe-
habitualmente muy numerosas si no se procedió a reco- nómenos vistos con estos gérmenes (en especial Proteus y
Pseudomonas). Este tipo de cálculos suelen presentar un cre-
lectar la orina con tampón vaginal.
cimiento rápido y llegan a dimensiones importantes en
La aparición de cristales de oxalato de calcio la mayo- meses; la infección suele perpetuarse por colonización de los
ría de las veces es un hecho irrelevante, al igual que la pre- gérmenes en los litos. A medida que el lito crece, comprime las
cipitación de uratos amorfos en orinas ácidas (como se estructuras renales y lleva a una atrofia renal y pérdida de la
observa en el síndrome febril) y de fosfatos amorfos en función renal, por lo cual no es extraño ver cuadros de sepsis
medio alcalino. En ocasiones pueden visualizarse levadu- con punto de partida urinario e insuficiencia renal avanzada
ras y tricomonas por contaminación a partir de los geni- en este tipo de infecciones.
tales externos.

Sedimento patológico descartar contaminación vaginal (que se acompaña con

abundantes células de descamación) (cuadro 49-1-4 y
Leucocitos: se considera normal hasta 5 elementos caso clínico 49-1-2).
por CGA. Más elementos (leucocituria), se ven en infec- Hematíes: es normal hasta 3 elementos por CGA. Es
ciones urinarias (donde se distribuyen en cúmulos y como necesario diferenciar entre los isomórficos (fig. 49-1-5),
piocitos), pero no exclusivamente (fig. 49-1-4). Se debe propios de las alteraciones urológicas, y los dismórficos

CUADRO 49-1-4. Causas de leucocituria

Causa Comentario

Infección del tracto urinario (ITU) Urocultivo positivo

Nefritis intersticial aguda Eosinófilos > del 1% de los leucocitos

Ateroembolia Eosinófilos > del 1% de los leucocitos

Daño renal crónico Por afección intersticial secundaria

Necrosis papilar Se ven restos de papila

Neoplasia renal Con hematuria y citología positiva

Prostatitis Fiebre, dolor perineal, urocultivo negativo

Rechazo de trasplante Dolor del injerto, linfocituria

Litiasis renal Con hematuria. Asociada o no a ITU

 902 Parte X • Sistema nefrourológico y medio interno

Fig. 49-1-5. Hematuria isomórfica, habitual en alteraciones no Fig. 49-1-7. Células del epitelio transicional de vías urinarias,
glomerulares. junto con leucocitos y hematíes.

(alterados en su forma) que, cuando se ven en un determi- pico (microhematuria) o de manera macroscópica (ma-
nado porcentaje y de determinado tipo (especialmente los crohematuria). Esta característica no diferencia entre el
acantocitos), indican hematuria glomerular (fig. 49-1-6). origen glomerular y de la vía excretora.
Los hematíes pueden visualizarse solo a nivel microscó- Células epiteliales: las pavimentosas son aplanadas,
grandes, con un núcleo muy pequeño y provienen de la
uretra o la vagina. Las células renales son ovoideas o rec-
tangulares, con un gran núcleo. Se ven en gran cantidad
cuando hay daño tubular. Las de transición son mayores
que los leucocitos. Varían la forma y el tamaño según la
zona del urotelio de donde provengan, y tienen un núcleo
de tamaño intermedio entre el de las células tubulares re-
nales y las pavimentosas (fig. 49-1-7).
Eritrofagocito: es una célula tubular que fagocitó eri-
trocitos. Indica, como el cilindro hemático, hematuria de
origen glomerular (fig. 49-1-8).
Cuerpos ovales grasos: son células tubulares que han
incorporado gran cantidad de grasa (fig. 49-1-9A). Sue-
len verse junto a grasa disuelta (fig. 49-1-9B). Son propias
del síndrome nefrótico.
Cilindros: los hialinos tienen una matriz casi transpa-
rente, formada por la proteína de Tamm Horsfall (secre-
ción normal de las células tubulares), moldeada por los

Fig. 49-1-6. A. Hematuria dismórfica con gran cantidad de acan-

tocitos, típica del compromiso glomerular. B. Acantocito que Fig. 49-1-8. Eritrofagocito (flecha). Tiene el mismo significado
tiene como sello los brotes (4 en este caso). que los cilindros hemáticos.
 Exámenes complementarios • Análisis de la orina y del sedimento urinario 903

CUADRO 49-1-5. Cilindros urinarios y su significado

Tipo de cilindro Significado

Cilindros hialinos Sin valor patológico

Cilindros epiteliales Lesiones tubulares agudas o

crónicas (NTA, IRC, NIA)

Cilindros leucocitarios Infecciones, NIA,

glomerulopatías

Cilindros hemáticos Hematuria glomerular (a veces

en infarto renal, trombosis de la
vena renal)

Cilindros granulosos Enfermedad renal

Cilindros céreos Daño renal avanzado

Cilindros grasos Síndrome nefrótico

Cilindros anchos Daño renal avanzado y crónico

Cilindros oscuros Necrosis tubular aguda

Cilindros hemoglobínicos Hematuria glomerular

NTA: necrosis tubular aguda; NIA: nefritis intersticial aguda; IRC: insuficiencia
renal crónica.

estos gránulos, se convierten en cilindros céreos (en daño

Fig. 49-1-9. A. Cuerpos ovales grasos. Son células renales que renal severo).
incorporan grasa. B. Gotas de grasa suelta. Al igual que los cuer- Se podrán así encontrar cilindros epiteliales, leucocita-
pos ovales grasos y los cilindros grasos, son típicas del síndrome rios, hemáticos y mixtos cuando hay diferentes células;
nefrótico y se deben a la intensa lipiduria. también granulosos finos y gruesos, grasos, hemoglobíni-
cos (granulosos con tinte hemoglobínico) (cuadro 49-1-
5). En la insuficiencia renal crónica se observan los cilin-
dros anchos (generalmente granulosos, pero que pueden
túbulos. No tienen significado patológico. Aumentan ante tener otros elementos), que toman su tamaño por los tú-
esfuerzos o estados febriles. bulos dilatados de esta situación clínica. En el síndrome
Sobre esa matriz, en distintas alteraciones nefrológi- nefrótico se verán los grasos, que frecuentemente se en-
cas, se depositan células tubulares renales, leucocitos o cuentran junto a cuerpos ovales grasos (células tubulares
hematíes, también lípidos o pigmentos como la hemoglo- llenas de lípidos) y/o gotas de grasa suelta. Un tipo espe-
bina. Los elementos celulares pueden disgregarse y con- cial, el cilindro oscuro, es muy característico de la necro-
vertirse en gránulos (cilindros granulosos) y al disolverse sis tubular aguda (NTA) (fig. 49-1-10).

Fig. 49-1-10. A. Cilindros granulosos y hialinos granulosos, presentes en distintas patologías renales. B. Dos cilindros hemáticos. Ob-
sérvese la diferencia de diámetro, mucho más ancho el de la derecha. C. Cilindro hemático en el cual los hematíes ya se están de-
sintegrando y evolucionando a cilindro hemoglobínico, con el tinte característico. (cont.)
 904 Parte X • Sistema nefrourológico y medio interno

Fig. 49-1-10. A. (Cont.) D. Cilindro graso, típico del síndrome nefrótico. E. Cilindro céreo ancho, con las escotaduras clásicas.
Se ven en daño renal avanzado, moldeándose en los túbulos dilatados. F. Cilindro céreo. G. Cilindro mixto. Sobre la matriz hialina, se
ven algunos hematíes en los extremos y el tinte hemoglobínico. H. Cilindros oscuros. Se observan en la necrosis tubular aguda y
permiten diferenciarla de una glomerulopatía de rápida progresión.

Cristales: la mayoría de los cristales que se visualizan diagnóstico con su sola observación: los de cistina (cistino-
no tienen valor patológico. Ver cristales de ácido úrico, co- sis), leucina (leucinosis y enfermedades hepáticas graves),
lesterol, oxalato de calcio, fosfatos amorfos, uratos amor- tirosina (tirosinosis y enfermedades hepáticas graves). Al-
fos no obliga a evaluar la excreción urinaria de sus compo- gunos fármacos pueden cristalizarse, generando a veces
nentes, como se hace cuando hay litiasis renal (véase cap. daño, por ejemplo sulfamidas y sustancia de contraste
48-6 Litiasis urinaria). Algunos cristales sí tienen valor (figs. 49-1-11).

Fig. 49-1-11. A. Dos formas de presentación de cristales de oxalato de calcio; el más habitual, con la imagen de cruz de Malta (iz-
quierda, arriba) y el cilindro ovalado (abajo, derecha). En ocasiones, se los ve con forma redondeada y, según el tamaño que pre-
senten, se los puede confundir con hematíes. B. Conglomerado de cristales de oxalato de calcio. (cont.)
 Exámenes complementarios • Análisis de la orina y del sedimento urinario 905

Fig. 49-1-11. (Cont.) C. Cristales de urato, de aspecto romboidal. D. Cristales de cistina, de aspecto hexagonal. La detección de
uno de ellos permite diagnosticar una alteración del metabolismo de la cistina, ya sea la enfermedad completa o la forma de trans-
misor.

Bacterias y hongos: su observación es común pero, al

no ser recolectadas las muestras de manera estéril, puede
deberse a contaminación. Si se acompaña de leucocituria
serán elementos para pensar en infección urinaria. El
diagnóstico definitivo se realiza con el urocultivo. A veces
se detectan parásitos. Habitualmente se ven contaminan-
tes como partículas de almidón (talco), fibras, espermato-
zoides, pelos, fragmentos de vidrio, etc. (fig. 49-1-12).

Fig. 49-1-12. Células micóticas de distintos aspectos. Su presen-

cia puede deberse a contaminación posterior a la recolección,
por lo que es necesario evaluar las manifestaciones clínicas, su
asociación con leucocituria y solicitar urocultivo.

Véase Bibliografía cap. 49-1 Análisis de la orina y del sedimento urinario

Véase Autoevaluación cap. 49-1 Análisis de la orina y del sedimento urinario
 910 Parte X • Sistema nefrourológico y medio interno

CAPÍTULO 49-3

Estudios por imágenes

Fernando Segovia

INTRODUCCIÓN TOMOGRAFÍA LINEAL

Una amplia gama de estudios complementarios por Con el uso de colimadores (dispositivo del equipo ra-
imágenes tiene aplicación en nefrología. La preferencia diológico) pueden realizarse cortes tomográficos que
en cuanto a su solicitud variará de acuerdo con los datos consisten en imágenes radiográficas a una profundidad
buscados y la disponibilidad de cada uno de ellos (cuadro determinada. Si en la radiograf ía simple no pudo obser-
49-3-1). Siempre deberán solicitarse de menor a mayor varse adecuadamente, por mala preparación o panículo
invasividad y/o costo del estudio, hasta llegar al diagnós- adiposo importante, la tomograf ía lineal permitirá preci-
tico (cuadro 49-3-2). sar la forma, el tamaño y las características de los bordes
(fig. 49-3-1). Si se ven calcificaciones en los cortes tomo-
gráficos correspondientes al riñón, también se puede ase-
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN gurar que son intrarrenales. El advenimiento de la tomo-
graf ía computarizada (TC) ha hecho caer en el desuso
Con buena preparación y la penetración adecuada de este estudio.
los rayos X permite ver el tamaño, la forma, la ubicación,
la orientación y los bordes de los riñones. Permite eva-
luar si el riñón es de tamaño normal, o si está aumentado UROGRAMA EXCRETOR
o atrofiado. Se considera normal cuando su tamaño os- (O PIELOGRAFÍA DESCENDENTE)
cila entre 3 y 3,5 cuerpos vertebrales de longitud (usando
la longitud de la 2.a lumbar como parámetro). Ha sido en gran medida desplazado por otros estu-
En el cuadro 49-3-3 se presentan las alteraciones del ta- dios (ecograf ía, TC, medicina nuclear, etc.). En realidad
maño de los riñones. Pueden verse irregularidades de los es complementario de ellos y se sigue usando pues
bordes en casos de lobulaciones fetales (variante normal), brinda muy buena información y documentación de las
pielonefritis atrófica, protrusiones correspondientes a quis- vías urinarias, los cálices y la vejiga y da datos no solo
tes simples o complicados, en la poliquistosis renal (junto anatómicos, sino también funcionales (figs. 49-3-2 y
a gran aumento del tamaño), y tumores que protruyen. 49-3-3).
Alteraciones de la orientación: los polos superiores Se usa sustancia de contraste yodada intravenosa (75
deben ser internos con respecto a los inferiores. La inver- mL) y se sacan radiograf ías al minuto 0 (radiograf ía sim-
sión de esta orientación indica riñón en herradura (alte- ple), a los 5, 15, 30, y a veces 45 minutos (o aún más tar-
ración durante el ascenso embriológico de los riñones). día en los casos de déficit de excreción como en la insu-
Alteraciones de la ubicación: de dif ícil determinación ficiencia renal). Una de ellas se obtiene en posición de pie
por este método. En algunos casos puede haber ausencia para poder detectar ptosis renal si existe. Da una buena
de la sombra renal en la ubicación habitual. Debe tenerse idea de la anatomía renoureterovesical y se realiza con un
la precaución de comprobar que la penetración solicitada equipo simple de radiología convencional.
sea la adecuada para ver las siluetas renales (compro-
bando que se vean los bordes de los psoas). Como en todo estudio contrastado (urogramas, TC
También se pueden observar los litos radiopacos y las con contraste, angiografías) se debe tener cuidado
calcificaciones que se proyectan sobre la silueta renal o de que el paciente no esté deshidratado (en especial
ureteral. Una radiograf ía simple oblicua simultánea en insuficientes renales crónicos, diabéticos, ancianos, vascu-
puede establecer si la imagen es de ubicación intrarrenal lares severos, o con mieloma), por el riesgo de insuficiencia
o extrarrenal. Para determinar si es ureteral o no, se debe renal aguda a causa del uso de contraste. En estas situacio-
usar el urograma excretor o la ecograf ía, ya que sin con- nes clínicas, si es necesario el estudio, debe hacerse una pre-
traste no se ven los uréteres. La radiografía simple puede paración preventiva consistente en hidratación oral o intra-
ser útil para controlar el movimiento dentro del uréter de venosa (IV) con solución fisiológica, según la situación clínica
y administrar N-acetilcisteína, sustancia antioxidante y nefro-
litos ya detectados con otro método. La dosis de radia-
protectora.
ción en la placa simple es de 0,01 mSv.
 b172 49.qxd
CUADRO 49-3-1. Hallazgos habituales en los métodos de estudio más frecuentes en nefrología

3/13/13
Rx simple Urograma Ecografía Eco-Doppler Radioisótopos TC RM Angiografía AngioTC AngioRM

Tamaño renal Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

10:18 AM
Evaluación tamaño No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
de corteza

Detectar No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Page 911
dilatación ureteral

Causa de la dilatación No Sí No No No Sí Sí Sí — —

Determinar si es No No No No Sí No No No No No
dilatación funcional

Detectar Ocasionalmente Indirecta y Los clasifica y Indirectamente Sí Sí Sí — — —

quistes ocasionalmente determina
renales conducta

Exámenes complementarios • Estudios por imágenes 911

Masas renales Detecta Detecta Detecta Detecta Detecta Las caracteriza Las caracteriza Las caracteriza Las caracteriza Las caracteriza
ocasionalmente frecuentemente

Estenosis arteria Sospecha en Sospecha Sospecha en Detecta los Detecta los Sospecha en Sospecha Permite ver Permite ver Permite ver
renal asimetría de los en asimetría asimetría de fenómenos fenómenos asimetría de en asimetría estenosis proxi- estenosis estenosis
riñones de los riñones los riñones asociados asociados los riñones de los riñones males y distales proximales proximales

HTA vasculorrenal No No No Sí Sí No No No No No
(predicción
respuesta a
la cirugía)

Trombosis No Signos indirectos Detecta Detecta Detecta Detecta Detecta Detecta Detecta Estándar
vena renal de oro

Litiasis Radiopacas, de Ambas de 100% > 5 mm — — Estándar de oro Detecta — — —

varios mm varios mm (TC helicoidal
sin contraste)

Detección cronicidad Cuando hay Cuando hay Antes de atrofia Hiperecoge- Descenso de Cuando Cuando Pobre Pobre Pobre
de daño renal atrofia atrofia por hipereco- nicidad fase 2 en radio- hay atrofia hay atrofia vascularización vascularización vascularización
genicidad rrenograma
912 Parte X • Sistema nefrourológico y medio interno

CUADRO 49-3-2. Algunas ventajas y desventajas de los métodos usados en nefrología

Ventajas Desventajas Costo

Rx simple Económico, sencillo, Requiere buena preparación. +

poca irradiación Datos limitados

Ecografía Económico, transportable, variada Operador aparato-dependiente. +

información. De elección en evaluación Limitación en ver uréteres y
de quistes. Sin irradiación ni contraste litos pequeños

Urograma excretor Datos anatómicos y funcionales. Muestra Poco valor para caracterizar quistes y ++
uréteres y sitios de estenosis, alteraciones masas sólidas. Radiación y contraste
vesicoureterales y vejiga (70 mL)

Radioisótopos Múltiples datos según el trazador usado: Se necesita un servicio de medicina ++

infartos, cicatrices, hipertensión vasculorrenal, nuclear
dilatación funcional vs. obstructiva.
Poca radiación

Eco-Doppler Detecta estrecheces arteriales, irreversibilidad Operador-dependiente ++

vascular de lesiones (IR > 70%). Promisorio en
detectar neoplasias en quistes y tumores

Angiografía Permite ver estrecheces de pequeños y Invasivo. Alta cantidad de contraste y +++
grandes vasos radiación

TC Diferencia lesiones benignas de malignas. No transportable. Alta radiación. +++

Detecta lesiones en retroperitoneo Gran cantidad de contraste (> 100 mL)

RM Ídem anterior. AngioRM buena para vasos de No transportable. Claustrofobia. +++

gran tamaño. Ideal para trombosis venosa Contraindicada en la IR por toxicidad
del gadolinio

Al evaluar las imágenes se deben comparar ambas contraste a ese nivel) litos radiolúcidos de ácido úrico en
masas renales en forma, tamaño y sincronización en la las vías urinarias (entre el 10 y 20% de todos los litos re-
eliminación del contraste. Permite ver de manera exce- nales) (caso clínico 49-3-3 ).
lente el nefrograma (tejido renal contrastado) y lesiones Algunas patologías en las que es especialmente útil,
anatómicas en el parénquima renal, los cálices y las vías aparte de aquellas de las vías urinarias, son la necrosis pa-
urinarias. Confirma si alguna calcificación o lito está den- pilar, el riñón en esponja y el tejido cortical “ectópico” en
tro de las vías urinarias o no. Detecta (por ausencia de la médula renal (seudotumor). Detecta alteraciones de la
ubicación renal como:

CUADRO 49-3-3. Causas de aumento y disminución

del tamaño renal
Aumento
Poliquistosis renal
Diabetes
Amiloidosis
Hipertrofia riñón único
Hidronefrosis
Tumores
Hematomas perirrenales

Disminución
Unilateral (diferencia de tamaños renales > 1,5 cm)
– Atrofia congénita
– Estenosis vasculorrenal

Bilateral Fig. 49-3-1. Tomografía lineal. Se ven ambas siluetas rena-

– Insuficiencia renal crónica les. Obsérvese el borde de los psoas, las sombras del bazo
y el hígado sobre ambos riñones.
 Exámenes complementarios • Estudios por imágenes 913

Fig. 49-3-2. Prolapso vesical (el borde inferior de la vejiga

sobrepasa el plano óseo). Se observan ambos riñones nor-
males en tamaño, simetría, orientación y aspecto de cálices, y Fig. 49-3-3. Necrosis papilar en el cáliz superior del riñón
grosor de corteza. derecho. Se visualiza todo el recorrido del uréter dere-
cho con signos de obstrucción por un probable fragmento pa-
pilar desprendido.
• Riñones ectópicos (generalmente sacros, pero tam-
bién abdominales e intratorácicos), resultado de un de-
fecto embrionario del ascenso renal. Tienen uréteres
de la longitud adecuada para la ubicación en que se en- den llevar a la insuficiencia renal terminal. Este estudio
cuentran y una arteria renal que nace de una localiza- se puede realizar con radioisótopos en lugar de contraste
ción no habitual (fig. 49-3-4). yodado, pero demanda la complejidad de un centro de
• Ptosados, caídos o en ascensor. Por pérdida de grasa medicina nuclear, y es más útil para el seguimiento que
perirenal; se detectan en la radiografía de pie y tienen para el diagnóstico inicial.
un uréter de longitud normal, pero que resulta exce-
siva para la ubicación en la que están en el paciente de
pie, con sinuosidades y acodamientos y una arteria
renal que nace del sector habitual (fig. 49-3-5).

PIELOGRAFÍA RETRÓGRADA
Se indica frente a fenómenos obstructivos ureterales.
Es de gran utilidad en el prequirúrgico de las obstruccio-
nes para evaluar el uréter distal a la obstrucción. Se obtie-
nen radiograf ías de las vías urinarias luego de llenarlas
con contraste, de manera retrógrada y por medio de ca-
téteres introducidos hasta los uréteres.

CISTOGRAFÍA
Consiste en obtener radiograf ías de la vejiga, previa-
mente llenada con contraste radiográfico a través de una
sonda que luego debe retirarse. Las placas deben ser una
basal y otra con esfuerzo miccional. Se usa para detectar Fig. 49-3-4. Urograma excretor. Detalle de un riñón ectó-
anomalías en vejiga o la unión ureterovesical, especial- pico a nivel sacro. Cálices renales normales. El aspecto dis-
mente reflujo. tinto de la pelvis se debe a la falta de rotación del riñón al no
Es de suma utilidad en niños en la primera infancia haber ascendido en la etapa embrionaria. La longitud del uréter
pues permite detectar alteraciones anatómicas que pue- es adecuada a su ubicación.
914 Parte X • Sistema nefrourológico y medio interno

CASO CLÍNICO 49-3-1

Matilda, de 24 años, embarazada de 6 meses, sin anteceden-
tes de importancia, inicia dolor cólico lumbar derecho y
agrega luego disuria. En el sedimento urinario se detectó he-
maturia y leucocituria. Se envió muestra para urocultivo.
¿Qué estudios de imágenes solicitaría y por qué?
¿Qué hallazgos piensa que pueden detectarse con el método
elegido?
COMENTARIO
La sintomatología presentada puede corresponder a una in-
fección urinaria sola o acompañada de alguna otra alteración,
especialmente litiasis renal. El método de elección es la eco-
grafía renal y vesical, por la falta de contraindicaciones. Los
otros métodos que pueden detectar una probable litiasis (ra-
diografía simple, TC helicoidal sin contraste o tomografía li-
neal) no deben realizarse en el embarazo por la irradiación
que generan. Pueden detectarse cálculos (tanto radiolúcidos
como radiopacos) en el 96% de los casos positivos. Esta sen-
sibilidad sube al 100% si los litos son mayores de 5 mm. Se
verán los uréteres dilatados; en este caso no son índice indi-
recto de obstrucción, ya que la dilatación ureteral es propia
del embarazo. Si persiste la sospecha de litiasis y no se detectó
con la ecografía, deberá estudiarse luego del parto con TC he-
licoidal sin contraste.

− si hay calcificaciones o litos,

− si se detectan quistes o masas sólidas.
Fig. 49-3-5. Ptosis renal derecha y prolapso vesical leve.
No es específico pero permite visualizar trombosis. Es
de gran utilidad para evaluar traumatismos y hematomas
ECOGRAFÍA retroperitoneales. De la vejiga informa sobre las caracte-
rísticas de la pared (si es delgada o está hipertrofiada y/o
Es un estudio dinámico y lo que debe interpretarse es trabeculada por obstrucciones uretrales). Cuantifica el re-
el informe realizado por el operador en el momento del siduo posmiccional (normal, menor de 50 mL).
estudio. En consecuencia, depende tanto de la experien- Para las litiasis mayores de 5 mm, la sensibilidad es del
cia y la pericia de este como de la calidad del aparato. 100% y 96% en todas las litiasis en general. Detecta los
Asimismo, su utilidad es afectada también por el panícu- cálculos en forma independiente de su constitución (tam-
lo adiposo y el gas intestinal. Es de amplia difusión de- bién los radiolúcidos) (caso clínico 49-3-1).
bido a su carácter inocuo, no invasivo, económico y dis- Es un método excelente para tipificar los quistes rena-
ponible en equipos transportables. Permite ver la les. De acuerdo con la clasificación de Bosniak se dividen
mayoría de las alteraciones renales, detecta adecuada- en:
mente las dilataciones ureterales, pero aporta poco con
respecto a sus causas, pues la visualización a nivel de los • simples, los tipos I y II (paredes generalmente finas y
uréteres no es ideal (el gas intestinal distorsiona los regulares, con contenido liquido homogéneo). Son la
ecos). Actualmente, por sus ventajas, es utilizado como amplia mayoría y no requieren estudios adicionales ni
primer estudio renal y vesical. El informe del operador seguimiento.
debe incluir: • complicados, los tipos III y IV (caracterizados por ecos
en su interior –producidos por hemorragias, elemen-
− las medidas y la forma de ambos riñones (promedio de tos neoplásicos o detritus infecciosos–, y paredes en-
longitud máxima 110 mm); si bien se considera nor- grosadas, calcificadas e irregulares). Frecuentemente
mal cuando es mayor de 90 mm de longitud máxima, se trata de neoplasias.
debe correlacionarse con el tamaño, la edad, el sexo y
el estado de hidratación del paciente, El tipo II F (del inglés follow up) es un quinto tipo que
− ecogenicidad renal: hiperecogénico significa cierto tiene características dudosas, no tan categóricas como
grado de fibrosis y cronicidad; hipoecogénico, edema las de tipo III y que merece por lo tanto un control pe-
del tejido, riódico con ecograf ía. Los tipos III y IV deben estudiarse
− el espesor de la corteza (más de 10 mm); su disminu- más a fondo al detectarlos, hasta determinar si son de
ción indica atrofia y disminución del filtrado glomeru- origen inflamatorio, hemorrágico o neoplásico (espe-
lar, cialmente con TC o eventualmente RM [resonancia
− la relación corticomedular (2 a 1); da idea de la indem- magnética]).
nidad o alteración de la arquitectura renal, La ecograf ía no es un buen método para clasificar las
− cálices y pelvis, si son normales o están dilatados, lesiones sólidas, que deben estudiarse posteriormente con
 Exámenes complementarios • Estudios por imágenes 915

CASO CLÍNICO 49-3-2

Hugo José, de 63 años, con antecedentes de dislipidemia, bypass
coronario e hipertensión arterial de varios años de evolución, pre-
senta asimetría renal, detectada mediante una ecografía.
¿Cuál es su interpretación del hallazgo de la ecografía?
¿Qué estudios solicitaría?
¿En qué decisiones lo ayudarían?
¿Qué cuidados debe tener para realizar los estudios?
COMENTARIO
En la hipertensión con asimetría renal debe descartarse la hi-
pertensión vasculorrenal, en especial en la hipertensión de re-
ciente comienzo o agravamiento o la aparición de dificultad
en el manejo de una previamente existente. Los estudios ini-
ciales que deben realizarse son el eco-Doppler color de los
vasos renales y/o el radiorrenograma (RR) con prueba de cap-
topril. Para ver la estenosis se aconseja una angio-TC o angio-
rresonancia, que brindan muy buenas imágenes en las este-
nosis proximales (cercanas a la aorta), como las que se suelen
ver en estenosis por arterioesclerosis. La angiografía conven-
cional (estándar de oro para detectar estenosis), por lo inva-
sivo del método, se reserva para el preoperatorio inmediato
o para la búsqueda de estenosis distales no vistas con la TC o
RM. Ante la detección de una estenosis, actualmente se re-
quiere evaluar con eco-Doppler o RR, los cuales predecirán la
respuesta (normalización de la HTA) ante la corrección quirúr-
gica. Si el índice de resistividad es mayor de 70% (eco-Dop-
pler) o no se detectan variaciones en el RR con captopril, aun-
que se corrija la estenosis no se normalizará la TA (debido al
daño crónico de los vasos intrarrenales). Cuando se solicitan
los estudios que requieren contraste yodado, debe evaluarse
previamente la suficiencia cardíaca, sopesar los beneficios que
se obtendrán con el estudio, evaluar el tipo de contraste que
se administrará y mantener bien hidratado al paciente.
Fig. 49-3-6. A. Ecografía renal. Ambos riñones nativos con
escaso parénquima (paciente trasplantado varios años
antes, no se incluye ecografía del injerto). Entre +, imagen sólida
heterogénea en riñón izquierdo. B. Eco-Doppler del mismo caso IR: (velocidad máxima sistólica-velocidad mínima
en el que se observa importante vascularización de la masa só- diastólica)/velocidad máxima sistólica.
lida, que corresponde a una neoplasia.
El valor normal del IR es < 0,7 (o 70%). Si es mayor in-
dica enfermedad vascular intrarrenal irreversible. Predice
TC o RM. Últimamente se está utilizando el eco-Doppler por lo tanto, en estas situaciones y a pesar de haber este-
color para evaluar las lesiones sólidas (y también las quís- nosis vascular, que su corrección no mejorará la tensión
ticas complicadas) encontradas con la ecograf ía común arterial (caso clínico 49-3-2). El IR se eleva también en la
(fig. 49-3-6). Este método mejoró la sensibilidad para di- necrosis tubular aguda, la obstrucción urinaria y el re-
ferenciar una lesión benigna de una maligna, dada la ca- chazo agudo de trasplante.
racterística hipervascularización anárquica de las neopla-
sias. Su uso es promisorio, dado lo inocuo y económico
del procedimiento (véase a continuación). TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Es de utilidad para el estudio de tumores, procesos re-
ECO-DOPPLER COLOR troperitoneales, inflamatorios, neoplásicos, hematomas,
calcificaciones y traumatismos (figs. 49-3-7 a 49-3-10).
Es un estudio operador dependiente de gran desarro- En la litiasis, la TC helicoidal sin contraste es el estándar
llo en los últimos años. Suma a los hallazgos ecográficos de oro, pues detecta litos de menos de 5 mm, incluidos
la evaluación de los flujos vasculares y urinarios y las pre- los de ácido úrico y los ubicados en los uréteres.
siones. Permite evaluar alteraciones en los vasos renales Las angiograf ías por TC con sustracción digital de
(trombosis, estenosis, invasión tumoral). Evalúa también otros órganos son casi comparables a la angiorresonancia.
la naturaleza de las masas sólidas halladas en la ecograf ía Las urotomograf ías permiten una excelente visualización
convencional, y los infartos renales. de los riñones y las vías urinarias en su totalidad, con re-
El aumento de velocidad en la arteria renal en sístole (3 construcciones tridimensionales (usando equipos con
veces la velocidad de la aorta), las alteraciones del flujo multidetectores). Detecta tumores del urotelio y patolo-
(turbulencias) y el retraso en el tiempo de sístole máxima gías obstructivas de las vías urinarias. La desventajas son
son indicadores de estrechez arterial. Mide también el lla- que la mayoría de las TC contrastadas utilizan más de 100
mado índice de resistividad (IR) cuya fórmula es: mL de sustancia de contraste y exponen a un importante
 916 Parte X • Sistema nefrourológico y medio interno

Fig. 49-3-9. Tomografía computarizada que muestra obstruc-

ción bilateral. Riñón derecho atrófico y un hematoma retroperi-
toneal (flecha).
Fig. 49-3-7. Tomografía computarizada que muestra una neo-
plasia en el riñón izquierdo (flecha).
cidad del gadolinio. La angiorresonancia permite una
buena evaluación de las arterias renales, especialmente en
grado de radiación (5 mSv aproximadamente). Los equi- las estenosis proximales, cercanas a la aorta, y es menos
pos no son trasladables. adecuada para estrecheces de las ramas menores.
La contraindicación de la RM en la insuficiencia renal
aguda y crónica en los estadios IV y V (especialmente en
RESONANCIA MAGNÉTICA hemodiálisis) obedece a su asociación con la entidad de-
Se utiliza en el diagnóstico diferencial y la evaluación de nominada fibrosis sistémica nefrogénica, ocasionada por
tumores renales y procesos en el retroperitoneo (49-3-11 y la administración de gadolinio (gadodiamida). Su inciden-
49-3-12). Es el estándar de oro para el diagnóstico de trom- cia es alta en esos grupos de pacientes y puede evitarse
bosis de la vena renal. Remplaza a la TC cuando esta no excluyendo a pacientes con filtrado glomerular menor de
permite el diagnóstico o está contraindicada. La angiorre- 30 mL/min o usando otros contrastes paramagnéticos
sonancia con gadolinio es de mejor calidad que la angioto- (gadopentato de dimeglumina).
mografía y tiene la ventaja de no usar contraste yodado, Es necesaria la colaboración del paciente y genera in-
pero está contraindicada en insuficiencia renal por la toxi- convenientes el tipo de habitáculo donde se realiza, ya
que son frecuentes las crisis de claustrofobia. Existen
equipos abiertos, pero de menor calidad de estudio. Otro

Fig. 49-3-8. Tomografía computarizada que muestra una hidro-

nefrosis izquierda severa, con escasa corteza renal (flecha). En Fig. 49-3-10. Tomografía computarizada con reconstrucción en
los distintos cortes se evidenció estrechez pielocalicial. 3D. Obsérvese el detalle de la vasculatura y los órganos mostrados.
 Exámenes complementarios • Estudios por imágenes 917

Fig. 49-3-12. Urorresonancia magnética que muestra un riñón

derecho atrófico (flecha gruesa), un tumor benigno en el polo
superior del riñón izquierdo (punta de flecha) y un divertículo en
Fig. 49-3-11. Resonancia magnética. En el riñón izquierdo se vi- la vejiga (flecha fina).
sualiza un quiste parapiélico.

avanza por aorta y se dispara contraste yodado en las ar-

terias renales (fig. 49-3-13).
inconveniente, compartido con la TC, es la imposibilidad
En la evaluación habitual de la hipertensión de proba-
del traslado de los equipos.
ble etiología vasculorrenal se la remplaza por el eco-Dop-
pler, la medicina nuclear y los estudios angiográficos por
ANGIOGRAFÍA CONVENCIONAL TC y RM. Estos dos últimos también la reemplazan en el
diagnóstico diferencial de los tumores. Se la reserva para
Es un estudio invasivo y con cierto grado de morbili- el preoperatorio inmediato, tanto de las estenosis de los
dad. La arteriograf ía es el estándar de oro para las altera- vasos renales (para detectar estenosis de vasos menores),
ciones en los vasos renales de distinto tamaño. Se intro- como en las neoplasias (para intentar nefrectomías par-
duce un catéter vía percutánea por la arteria femoral, se ciales). Permite detectar f ístulas y aneurismas.

Fig. 49-3-13. A, B y C. Arteriografía convencional de ambos riñones. Se observan varias estrecheces, de distinta longitud, con
las dilataciones posestenóticas características.
 918 Parte X • Sistema nefrourológico y medio interno

Cuentas

Cuentas
Tiempo (15/20 min) Tiempo (15/20 min)
Referencias
Fig. 49-3-14. Esquema que representa las tres fases del radio-
rrenograma (RR) de un riñón normal. La primera, en rojo en el Grado 0 Normal
esquema, llamada arterial, depende del tiempo que tarda en lle- Grado 1 Alteración Tiempo al pico o Fase 3
gar al riñón la sustancia radiomarcada. Si hay estenosis, este Grado 2 Alteración Tiempo al pico y Fase 3
tiempo será mayor, por lo cual formará un ángulo más agudo. Grado 3 Fase 2 ausente; Fase 3 de retención
Esto se acentúa con la prueba con captopril (la curva se inclina Grado 4 Insuficiencia renal
en el sentido de la flecha de igual color). La segunda fase, en Grado 5 Anulación funcional
amarillo, representa la funcionalidad del parénquima renal.
Cuanto menor sea esta, más plana se verá (sentido de la flecha
correspondiente). La tercera, en azul, representa la fase de ex- Fig. 49-3-15. Esquema de los distintos patrones que se observan
creción urinaria. Cuanto más lenta sea, más tiempo permane- en los radiorrenogramas, según las distintas alteraciones.
cerá el contraste, por lo cual se verá horizontalizada. Para diferen-
ciar si es obstrucción o dilatación funcional, se hace la prueba
con furosemida. Si es dilatación se normalizará.
bio, además de significar hipertensión vascular renal, pre-
dice la respuesta a la intervención quirúrgica (detecta los
ESTUDIOS CON RADIOISÓTOPOS pacientes en quienes corrigiendo la estenosis se normali-
zará la tensión arterial).
Consisten en evaluar el comportamiento de sustancias
marcadas con radionúclidos, introducidas en general por
vía intravenosa. Se evalúa la radiactividad en las zonas Radiorrenograma con furosemida
donde pueden captarse dichas sustancias (que serán dis-
tintas según la patología por estudiar). Son estudios ino- Se utiliza para diferenciar si una dilatación ureteral es
cuos, de gran utilidad, pero dependen de la existencia de simplemente funcional o responde a un fenómeno obs-
un servicio de medicina nuclear. Aportan múltiples datos, tructivo. Cuando es funcional, el patrón inicialmente de
según la sustancia utilizada y permiten evaluar situacio- tipo obstructivo se corrige luego de la furosemida, y no
nes tan disímiles como hipertensión vasculorrenal, dife- merece ningún tratamiento.
renciar si una dilatación de vías urinarias es funcional o
anatómica, detectar focos infecciosos o inflamatorios Radiorrenograma con tecnecio-DTPA
ocultos, descubrir metástasis óseas (especialmente en el
carcinoma de próstata), y evaluar la función renal por se- Sustancia básicamente eliminada por filtrado glome-
parado (cuánto aporta cada riñón a la función global). La rular (FG) que permite medir el porcentaje que aporta
medición secuencial de la radiactividad, y su correlación cada riñón al FG global. Asimismo muestra imágenes del
con el tiempo, permite trazar el radiorrenograma, que parénquima y es útil para evaluar secuelas de pielonefri-
consta de tres fases: la arterial, la parenquimatosa y la ex- tis, infartos, etcétera.
cretoria. Cada una de ellas se alterará de acuerdo con las
distintas patologías (respectivamente, estrechez arterial,
IRC y obstrucción urinaria) (figs. 49-3-14 y 49-3-15). DENSITOMETRÍA ÓSEA
Este estudio permite medir el contenido mineral óseo,
Radiorrenograma con inhibidores de la enzima de manera que detecta tempranamente (mucho antes de
convertidora de la angiotensina (IECA) su evidencia radiológica) su deficiencia. En nefrología se
utiliza habitualmente para evaluar la secuela que produce
Se realiza con MAG3 como marcador, que se filtra y se el hiperparatiroidismo secundario y terciario, así como la
segrega por los túbulos. Al realizarse el estudio con IECA, enfermedad ósea adinámica de los pacientes renales cró-
la filtración glomerular disminuye, por lo cual el pico de nicos, en especial en el estadio V de daño renal crónico.
llegada del radiotrazador, en las estenosis arteriales clíni- Es una prueba radiográfica con rayos X de baja potencia
camente significativas, depende de la secreción tubular y que, por la atenuación que la radiación sufre al atravesar
por lo tanto es más tardía. Esto genera el característico la estructura ósea en estudio, mide la densidad del hueso,
retraso de la primera fase del radiorrenograma. Este cam- que indica la cantidad de calcio que contiene.
 Exámenes complementarios • Biopsia renal 919

CUADRO 49-3-4. Radiación efectiva de algunos métodos de diagnóstico por imágenes

Estudio Dosis aproximada recibida Equivalente al tiempo de radiación ambiental

Tomografía computarizada (TC) 10 mSv 3 años

de abdomen y pelvis

Urograma excretor 3 mSv 1 año

Radiografía de tórax 0,1 mSv 10 días

Cistouretrografía pediátrica 5 a 10 años de edad: 1,6 mSv 6 meses

Lactantes: 0,8 mSv

TC cardíaca para cuantificar calcio 2 mSv 8 meses

Densitometría ósea 0,001 mSv Menos de 1 día

Habitualmente se mide en la cadera y columna (tam- dición de la dosis de radiación, comúnmente llamada
bién dedo, mano, antebrazo o pie) e informa el riesgo de dosis efectiva, es el milisievert (mSv). Continuamente
fractura según sexo y edad (véase cap. 55-2 Evaluación de (por los materiales radiactivos naturales y la radiación
las glándulas paratiroides y del metabolismo fosfocálcico cósmica) estamos expuestos a una dosis efectiva prome-
y mineral). dio de aproximadamente 3 mSv por año. La radiación
proveniente de una radiograf ía de tórax es equivalente a
la exposición a la que estamos expuestos en nuestro en-
ESTUDIOS DE IMÁGENES Y RADIACIÓN torno natural durante 10 días. En el cuadro 49-3-4 se
La radiación, junto con las dosis de sustancias de con- muestra una comparación de las dosis de radiación efec-
traste, debe ser un elemento para sopesar en el momento tivas con la exposición de fondo para varios procedi-
de decidir la solicitud de un estudio. La unidad de me- mientos radiológicos.

Véase Bibliografía cap. 49-3 Estudios por imágenes

Véase Autoevaluación cap. 49-3 Estudios por imágenes

CAPÍTULO 49-4

Biopsia renal
Fernando Segovia

INTRODUCCIÓN tías, pero también en vasculopatías, en el daño intersti-

cial y en algunas situaciones de daño renal agudo. Per-
La biopsia renal es la obtención de tejido renal con el mite por lo tanto:
objeto de realizar estudios histopatológicos e inmunohis-
toquímicos para determinar el tipo de alteración y cuan- − Obtener un diagnóstico en patologías renales prima-
tificar la extensión del daño, en especial en glomerulopa- rias o enfermedades sistémicas con compromiso renal.