HISTORIA CLINICA COMPLETA
Datos Generales:
Nombres: Josué
Apellidos: Hurtado
Sexo:masculino
Edad:55 años
Cédula:7.235.776
Fecha de Nacimiento:02/05/1965
Lugar de Nacimiento: Hospital Pablo Acosta Ortiz
Religión: Católica
Escolaridad: Bachiller
Ocupación:Obrero
Estado Civil: Casado
Teléfono: 04269766545
Familiar Responsable. Rosa de hurtado (esposa)
Teléfono: 04269766545
Motivo De Consulta: tos con moco,dolor en el pecho.
Historia De La Enfermedad Actual:
Se trata de paciente masculino de 55 años de edad, natural y
procedente de la localidad, quien acude a consulta el dia de hoy
refiriendo inicio de enfermedad actual hace 20 días, presentando tos
seca persistente que a los 7 evoluciona con expectoración moco-
purulenta con mayor frecuencia en horario vespertino, asociándose al
cuadro dolor que aparece al momento de toser, localizado en tórax, en
punta de costado, que irradia a tórax posterior, de carácter punzante y
moderada intensidad, que alivia al cese de tos, de frecuencia duración
variable, con síntoma acompañantes de fiebre, diaforesis y disnea. Por
tal motivo se ingresa a este centro de salud para estudio y tratamiento
Antecedentes Patológicos Personales
Patología de Base: hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace
20 años para la cual lleva tratamiento de Valsartan 60mg 1 diaria.
(controlada)
Antecedentes Patológicos Familiares
Padre:fallecido hace 10 años por IMA
Madre fallecida hace 6 años por causas naturales
Abuelo Paterno: fallecido desconoce causa
Abuela Paterna:fallecida IMA
Abuelo Materno:fallecido desconoce causa
Abuelo Materna:fallecida desconoce causa
Hermanos 1 aparentemente sano
Historia Psico-biológico:
Horas dormir:6-8
donde duerme: cama
trabajo: obrero
Cigarros: 2 cigarros al dia*25años/20=2,5 paquete año.
Alcohol: en ocasiones especiales sin llegar a la embriaguez
Café 2 tasas al dia
Drogas niega
Alergias: niega
Grupo sanguíneo y factor RH: O+
Intervenciones Quirúrgicas: niega
Traumatismo: niega
Transfusiones Sanguíneas:niega
Inmunizaciones:refiere tener esquema de vacunación completo y
actualizado aunque no muestra la tarjeta.
Historia Psicosocial:
Paciente Josue Hurtado de sexo masculino de 55 años de edad de
color de la piel mestizo que nació de un parto a término, eutócico e
institucional. Comenzó a caminar al año, y decir las primeras palabras
al año, entre el añoy medio y dos años controló los esfínteres. Sus
padres están muertos hace 6 y 10 años, mantiene buenas relaciones
con su hermano mayor de 60 años de edad. Se caso a edad de 20
años y tuvo 2 hijos, Actualmente vive con su esposa rosa de hurtado, y
su hijo menor en la calle paez casa número 115. Este paciente tubo
una evolución escolar satisfactoria, desde el círculo infantil aprendía
rápidamente y mantenía buenas relaciones con sus compañeros
culminado sus estudios de bachillerato.
Frustraciones: No poder estudiar la carrera que ella quería ni disfrutar
las vacaciones pues sus padres no tenían los recursos monetarios
para ello.
Hábitos de Vida: No dedica su vida a realizar ejercicios físicos
habitualmente pues lleva una vida mas o menos sedentaria Disfruta a
plenitud los vídeo de peliculas, revistas, libros, el baile y las fiestas
familiares; le place relacionarse con personas de todas partes,
manteniendo así buenas relaciones sociales. Su alimentación es
variable(desayunos, meriendas, almuerzos y comidas variadas).
Tiene una percepción adecuada de la enfermedad de hipertensión
arterial sistemica, acepta la misma y conoce mucho sobre ésta,
cumpliendo a cabalidad el tratamiento
Características de la vivienda
Vivienda iluminada y ventilada
Piso de ceramica
Techo de platabanda
Paredesde bloque
Ventanas:8 en toda la casa
Habitaciones:3
Características Sanitarias
Baños (2) Poseen letrina, lavamanos, y regadera.
Agua de Consumo:de tubería
Desechos líquidos (Tuberia)
Desechos Sólidos (quema de basura)
Condiciones de la vivienda:
Habitantes:3
Hacinamiento:no hay pues hay 3 habitaciones donde 1 habita el con
su esposa y otra el hijo menor quedando una 1 libre
Ingreso Mensual:6.000.00bs
Ingreso Pércapita: 2.000.00bs
Servicios Públicos: Electricidad, Agua; teléfono por cable, Wifi, cable
de television
Animales Domesticos: perros y gallinas
Vectores:moscas y cucharachas
Condiciones de la Familia:
Según el numero de personas:mediana
Según su Ontogénesis: nuclear
Número de Generaciones: bigeneracional
Etapas del desarrollo familiar: etapa inicial de contracción.
CRISIS:
Normativas: envejecimiento.
paranormativas: desmembramiento
FAMILIOGRAMA
G2
Interrogatorio Por Aparatos:
Respiratorio:
Disnea: refiere
Tos: refiere
Expectoración: refiere
Hemoptisis: no refiere
Vómica: no refiere
Cianosis: no refiere
Dolor: refiere
Cardiovascular:
Dolor: no refiere
Disnea: no refiere
Vértigo: no refiere
Palpitaciones: refiere
Edema: no refiere
Cefalea: no refiere
Tos: no refiere
Astenia: refiere
Lipotimias: no refiere
Epistaxis: no refiere
Digestivo:
Disfagia: no refiere
Pirosis: no refiere
Acidez: no refiere
Dolor : no refiere
Cólicos: no refiere
Náuseas: no refiere
Vómitos: no refiere
Hematemesis: no refiere
Melena: no refiere
Enterorragia: no refiere
Intolerancia alimenticia: no refiere
Aerogastria : no refiere
Aerocolia : no refiere
Diarreas : no refiere
Tenesmo rectal: no refiere
Constipación: no refiere
Ictericia: no refiere
Hemorroides: no refiere
Genitourinario:
Dolor: no refiere
Hematuria: no refiere
Nicturia: no refiere
Disuria: refiere
Polaquiuria: no refiere
Retención: no refiere
Incontinencia: no refiere
Orina turbia: no refiere
Hemolinfopoyetico:
Púrpura: no refiere
Fragilidad capilar: no refiere
Equimosis: no refiere
Petequias: no refiere
Endocrino:
Relativo a:
Hipófisis: no refiere
Tiroides: no refiere
Paratiroides: no refiere
Páncreas: no refiere
Suprarrenales: no refiere
Nervioso:
Cefalea: refiere
Vómito: no refiere
Traumas: no refiere
Craneales: no refiere
Convulsiones: no refiere
Otros:
Astenia: refiere
Anorexia: refiere
Pérdida de peso:refiere 5kg en estod 20 dias
Escalofrió: refiere
Fiebre: refiere
Sangramientos: refiere
Sistema osteomioarticular: refiere dolor
Examen Físico General:
Paciente normolíneo, que deambula con leve dificultad, marcha y
facie no características de un proceso patológico, mantiene una actitud
pie y el lecho un decúbito activo e indiferente.
Peso: 80
Talla: 1.60
Índice de Masa Corporal: 31,25
Temperatura: 37ºC
Piel:humeda,fría, palida, sin lesiones con presencia de nevus
diseminados,normotermica al tacto, de elasticidad y turgor conservada
Mucosas:humeda, hipocoloreada
Pelo:abundante de buena higiene y distribución de color castaño
oscuro con presencia de canicie normoimplantado
Uñas:rosáceas, semiconvexas,con presencia de lúnula, con llenado
capilar<3segundos
Tejido Celular Subcutáneo:no infiltrado
Panículo Adiposo:aumetado
Signos Vitales:
Frecuencia Respiratoria:25 rpm
Frecuencia Cardíaca:105ppm
Presión Arterial:130/90mmhg
Examen Fisico Regional:
Craneo:normocofigurado
Cara; Cejas: simétricas, sin caída de la cola,normoimplantada
Ojos:simétricos, sin lesiones ni salida de secreciones,
normoestructurados, mucosa humedahipocoloreada
Pestañas: largas de buena distribución e implantacion
Nariz:tabique nasal centrado, sin lesiones ni salida de
secreciones, mucosa húmedas, hipocoloreadas
Boca:simétrica sin desviación de la comisura labial, lesiones ni
secreciones, mucosa humedahipocoloreadas, orofaringe sin
lesiones.
Orejas:simétricas, sin lesiones ni salida de secreciones,
normoimplantadas, normoestructuradas.
Cuello:traque centrada, sin alteraciones visible, cuello que responde a
los movimientos pasivos, no doloroso a la palpación, sin adenopatías.
Torax:normoconfigurado, sin cambios de coloración, con movimientos
respiratorios aumentados, doloroso a la palpación, expansibilidad
torácica disminuida,sonoridad pulmonar aumetado,con ruidos
respiratorios patológicos.
Abdomen: globoso,que sigue los movimientos respitatorios, ruidos
hidroaereos conservados en numero y frecuencia, no doloroso a la
palpación,sonoridad abdominal conservada.
Miembros Superiores e inferiores: simétricos, eutróficos, sin edema ni
lesiones
Columna Vertebral: sin alteraciones estructurales, que responde a los
movimientos, no dolorosa a la palpación ni edema.
Examen Físico Por Aparatos y Sistemas:
Repiratorio:
Inspección:toraxnormoconfigurado,sin lesiones ni cambio de
coloración, expansibilidad torácica disminuida.
Palpación:expansibilidad torácica y vibraciones vocales
disminuida,doloroso a la palpacion
Percusión:sonoridad pulmonar aumentada.
Auscultación:murmullo vesicular disminuido, ruido patológico tipo
crepitante en ambos campos pulmonares
Cardiovascular:
Inspección:zonaprecordianormocoloreada, sin abombamiento ni
depresiones, ni masas, choque de la punta no visible
Palpación:choque de la punta no palpable, área precordial no
dolorosas sin presencia de deformaciones ni masas.
Pulsos periféricos. Palpables y simetricos
Percusión:submatidez cardiaca.
Auscultación:focos audibles sin alteraciones, ruidos cardiacos
simétricos, aumentados en frecuencia.
Digestivo:
Inspección:ABIERTA Y CERRADA; SIN ALTERACIONES
OROFARINGE; UVULA, AMIGDALAS, PILARES ANTERIORES Y
POSTERIORES Y
PARED POSTERIOR, SIN ALTERACIONES. Abdomen globoso con
presencia de cicatriz umbilical, sin cambios de coloración, lesiones ni
salida de secreciones.
Auscultación:ruidoshidroareos conservados en duración y
frecuencia
Palpación:abdomen blando, depresible no doloroso sin presencia
de adenopatías ni visceromegalia.
Percusión: sonoridad abdominal conservada.
Genitourinario:
Inspección: No se evidencia tumoraciones en flancos,
hipocondrios ni región lumbar, Que responde a los golpes de tos.
Palpación: Riñones no palpable, ni peloteables, puntos pielo-
reno-ureterales no doloroso
Percusión: puño percusión negativa.
Auscultación: no soplo de arteria renal
Hemolinfopoyetico:
No hematoma, no adenomegalia no esplenomegalia
Nervioso:
PACIENTE CONCIENTE, UBICADO EN TIEMPO, ESPACIO Y
PERSONA, QUE
RESPONDE AL INTERROGATORIO CON LENGUAJE CLARO
Y COHERENTE,
MEMORIA DE FIJACIÓN Y EVOCACIÓN CONSERVADAS,
FASCIES Y MARCHA NO
CARACTERÍSTICA DE PROCESOS NEUROLÓGICOS
Motilidad activa y pasiva: conservada
Tono y trofismo muscular: conservado
Motilidad Involuntaria:
Taxia: conservada
Praxia:conservada
Sensibilidad superficial y profunda: presentes y normales
Reflectividad:presentes y normales
Pares Craneales:
Par I Olfatorio: normal
Par IIOptico: conservado
Par IIIOculomotor:normal
Par IVTroclear:conservado
Par VTrigemino: normal
Par VIAbductor:normal
Par VIIFacial:conservado
Par VIIIVestibulococlear:conservado
Par IX Glosofaríngeo: normal
Par X Vago: conservado
Par XI Accesorio: conservado
Par XIIHipogloso:conservado
Resumen Sindromico:
- síndrome cavitatorio
-sindrome de hipertensión arterial
-sindrome tusígeno
Síndrome doloroso toracico
-sindrome febril persistente
-sindrome asténico
Diagnostico Nosológico:
1 tuberculosis a descartar
2 hipertension arterias sistémica controlada
Diagnóstico Diferencial:
1) catarro común, por el tiempo de duracion
2)neumonía por las características de la espectoracion y la aparición
del cuadro febril.
3) bronquitis. Por la fiebre y las características de la espectoracion
4)síndrome febril de eliologia a precisar por falta de la presencia de
otros síntomas que posee el paciente
5)neuritis intercostal por falta de la presencia de otros síntomas que
posee el paciente
6)asma bronquial por la presencia de fiebre y la espectoracion que
manifiesta el paciente y que en el asma no hay.
Examenes de Laboratorio:
- hematología completa
-RX tora PA
-Esputo de BAAR
-Prueba de tuberculina
Tratamiento
No farmacológico:
-medidas para prevenir la transmisión, a veces incluido el aislamiento
respiratorio
-uso de tapaboca
-lavado de manos frecuentemen
-adecuada ventilacion en la habitacion de se encuentre el paciente
-evitar la exposicion a biomasa y olores fuertes que produzcan la
exaservacion de la tos.
Farmacológico:
1ra Fase (diaria - 60 dosis)
Isoniacida (150 mg) 5 mg/kg 300 mg 120 tab.
Rifampicina (300 mg) 10 mg/kg 600 mg 120 tab.
Pirazinamida (500 mg) 15 mg/kg 1,5-2 g 180 tab.
Etambutol (400 mg) 15-25 mg/kg 2,5 g 330 tab.
2da fase (bisemanal-40 dosis)
Isoniacida (150 mg) 15 mg/kg 750 mg 200 tab
Rifampicina (300 mg) 10 mg/kg 600 mg 80 tab
