HISTORIA CLÍNICA
LUGAR Y FECHA:______________________________________________
NOMBRE COMPLETO: ________________________________________
EDAD:_________ SEXO:_____________ FECHA DE NACIMIENTO:__________
OCUPACIÓN: ______________________
DIRECCIÓN: ____________________________________________________
TELÉFONO:_____________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:__________________________________________
DIAGNÓSTICO/OS PREVIO:_______________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
DIÁBETES MELLITUS: ___________________________________
HIPERTENSIÓN: ________________________________________
CÁNCER: ______________________________________________
ENF. REUMÁTICAS: _____________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ALIMENTACIÓN
CANTIDAD:____________________ CALIDAD:______________________
HIDRATACIÓN:_____________________
ACTIVIDAD FÍSICA:__________________________________
HÁBITOS HIGIÉNICOS
BAÑO:__________________ ASEO DENTAL:____________
TOXICOMANÍAS
ALCOHOL:_______________ DROGAS:_____________ TABACO:___________
ANTECEDENTES DE PATOLOGÍAS, ENFERMEDADES O LESIONES DE
CONSIDERACIÓN:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
HISTORIA CLÍNICA
PADECIMIENTO ACTUAL
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
MECANISMO DE LESIÓN:____________________________________________
__________________________________________________________________
TIEMPO DE EVOLUCIÓN:____________________________________________
TRATAMIENTO PREVIO:_____________________________________________
__________________________________________________________________
DOLOR
TIPO: _____________________________________________________________
UBICACIÓN:_______________________________________________________
INCREMENTO:_____________________________________________________
DISMINUCIÓN:_____________________________________________________
EVA:_____________ LOCALIZADO:_______ DIFUSO:_________
INSPECCIÓN
CABEZA:__________________________________________________________
CUELLO:__________________________________________________________
CINTURA ESCAPULAR:______________________________________________
TRONCO:_________________________________________________________
CRESTAS ILIÁCAS:_________________________________________________
RODILLAS:________________________________________________________
TOBILLOS:________________________________________________________
PALPACIÓN
HISTORIA CLÍNICA
MIEMBROS SUPERIORES
ROM
ACTIVO
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
PASIVO
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
FUERZA
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO
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