DISTRITO 04D02 MONTÚFAR BOLIVAR SALUD
DATOS GENERALES DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE
Nº DE
CENTRO DE NOMBRES FECHA DE
Nº CÉDULA DE NACIONALIDAD APELLIDOS SEXO EDAD PROVINCIA
REHABILITACION NACIMIENTO
IDENTIDAD
SOCIAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
SIN NOVEDAD
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
NOTA: * REGISTRO DE BACILOSCOPIA DESDE BK O
** REGISTRO DE BACILOSCOPIAS DESDE BK O
CPL VARONES CPL FEMENINO
Número Total de PPL
No. Sintomáticos Respiratorios
No. Sintomáticos Respiratorios
Examinados
RESPONSABLE: MD SOFÍA VARELA
USO
PREVIO DE
CONDICIÓN DE INGRESO DEL PACIENTE MEDICAME
NTOS DE 1º
CONTACT
LINEA
O
(CASOS
USO
TELEFON TIPO DE ANTES
TELEFONO ESTADO MEDICI
CANTON PARROQUIA DIRECCIÓN O TUBERCULO TIPO DE CASO TRATADOS)
DOMICILIO ACTUAL NA 1ra
CELULAR SIS
Línea
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
RESULTADOS DE LABORATORIO AL INGRESO
CULTIVO PSD TIPIFICACION
PRIMERA BACILOSCOPIA SEGUNDA BACILOSCOPIA
RESUL
RESULTADO FECHA DE
FECHA DE TOMA TADO FECHA DE CORRELAT PSD MYCOBACT
CORRE DE TOMA DE CORRE RESULTADO DE
DE DE TOMA DE IVO FECHA RESULT ERIA
LATIVO BACILOSCO BACILOSC LATIVO CULTIVO
BACILOSCOPIA BACILO CULTIVO ADO ATIPICA
PIA OPIA
SCOPIA
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
TRATAMIENTO DERIVACION
RESISTENCIA 1º LINEA
DISTRIT ZONA
FECHA
FECHA DE UNIDAD O (PROVINCI
PROBABL PESO PESO
ESQUEMA TRATAMIIENTO INICIO DE OPERATIV (ÁREA) A) DE BK 0
E DE INICIAL EGRESO
TRATAMIENTO A DE DERIVACI
EGRESO
SALUD ON
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
SEGUIMIENTO DE TRATAMIENTO : BACILOSCOPIAS DE CONTROL CASOS DE TB NUEVOS E1, ANTES TRATADOS E2 Y COINFECCION TB VIH
CASOS NUEVOS E1 (6 MESES APROX.)
FECHA BK 1 FECHA BK 2 FECHA BK 3 FECHA BK 4 FECHA BK 5 FECHA BK 6 FECHA
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
BACILOSCOPIAS CONTROL
PARA Tto TB EN PERSONAS
CON COINFECCION TB /VIH
FECCION TB VIH CULTIVOS DE CONTROL E1 - E2
ANTES TRATADOS E2 (8 MESES APROX.)* CASOS NUEVOS E1 Y ANTES TRATADOS**
BK 7 FECHA BK 8 FECHA BK 9 FECHA CULTIVO 1 FECHA CULTIVO 2 FECHA CULTIVO 3 FECHA CULTIVO 4
56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68
SITUACION DE SALUD DURANTE EL TRATAMIENTO Y AL EGR
DIABETE ENFERMEDADE
CONDICIO PRUEBA
FECHA DE PRUEBA DE FECHA DE RESULT S S
FECHA N DE CONFIRM SIDA RAFA
EGRESO TAMIZAJE VIH PRUEBA ADO MELLITU CONCOMITANT
EGRESO ATORIA
S ES
69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
TUACION DE SALUD DURANTE EL TRATAMIENTO Y AL EGRESO
FECHA QUE SALE EN DIRECCION DE REFERENCIA AL
CONTACTOS: NOMBRES Y LOCALIZACION OBSERVACIONES
LIBERTAD EL PPL SALIR EN LIBERTAD
80 81 82 83
