Hemorragia
Postparto
RUTA D
N I C O L E F .
Definición de la
hemorragia postparto
(HPP):
• Pérdida de sangre acumulada mayor o igual a 1000 mL o pérdida de sangre
acompañada de signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas
posteriores al proceso del nacimiento (incluye pérdida intraparto)
independientemente de vía de entrega.
¿Cómo se definía antes
la hemorragia
postparto?
Como la pérdida de sangre estimada superior a 500 ml
después de una nacimiento o pérdida de más de 1000 ml
después de una cesárea.
Es probable que esta nueva clasificación reduzca el número de
individuos etiquetados con hemorragia posparto. Sin embargo, a
pesar de esta nueva caracterización, un pérdida de sangre
superior a 500 ml en un parto vaginal debe considerarse anormal.
¿Se recomienda utilizer
la disminución del
hematócrito como
indicador de hemorragia
postparto?
¿POR QUÉ?
Históricamente, una disminución del
hematocrito del 10% se había propuesto como
marcador alternativo para definir hemorragia
posparto; sin embargo, las determinaciones de
hemoglobina o concentraciones de hematocrito
pueden no reflejar el estado hematológico
actual, y no son clínicamente útiles en el
contexto de HPP aguda.
Signos o síntomas
principales de pérdida
de sangre en mujeres
postparto:
¿ E N Q U É P U N TO S E P R E S E N TA N ?
Taquicardia e hipotensión.
Se presentan cuando ha habido una pérdida
considerable de sangre, que representa el 25% del
volumen sanguíneo total de la mujer (o
aproximadamente 1,500 mL o más).
Posibles fuentes (sitio
anatómico) del
sangrado:
D E T E C TA D O S M E D I A N T E E X A M E N
F Í S I C O
Uterino
Perianal o
Cervical
rectal
Perineal Vaginal
Periclitoriana Periuretral
¿Cuándo se producen y
cuáles son las causas
primarias de la HPP?
* I M P O R TA N T E S P O R Q U E D E F I N E N
E L T X
Causas primarias: se produce una hemorragia posparto
si es dentro de las primeras 24 horas.
Estas son:
• Laceraciones
• Placenta retenida
• Placenta anormalmente adherida (acreta)
• Defectos de la coagulación (p. ej., CID)*
• Inversión uterina
*Estos incluyen defectos de coagulación hereditarios, así como coagulopatías agudas que pueden desarrollarse a partir
de eventos como la embolia del líquido amniótico, desprendimiento de placenta o preeclampsia grave.
¿Cuándo se producen y
cuáles son las causas
secundarias de la HPP?
* I M P O R TA N T E S P O R Q U E D E F I N E N
E L T X
Las secundarias se definen como sangrado excesivo que ocurre
luego de las 24 horas después del parto y hasta 12 semanas
posparto.
Estas son:
• Subinvolución del sitio placentario
• Productos retenidos de la concepción
• Infección
• Defectos de la coagulación hereditarios (p. Ej., Deficiencia de factores, como von
Willebrand)
Mnemotecnia útil al
evaluar a una paciente
que está sangrando:
LAS 4 T
Tono uterino anormal (causa el 70-80%; debe sospecharse como primera
etiología) → masaje uterino, compresión bimanual y fármacos uterotónicos.
Trauma materno → Laceraciones, hematomas en expansión o rotura uterina.
Tejido → La retención del tejido placentario se puede diagnosticar fácilmente
con examen o ecografía de la cavidad uterina y se trata con extracción manual
o legrado.
Trombina → recordatorio para evaluar el estado de coagulación del paciente
y, si es anormal, corregir con reemplazo de factores de coagulación,
fibrinógeno u otras fuentes de reemplazo de factores.
Factores de
riesgo:
ETIOLOGÍA PROBLEMA PRIMARIO FACTORES DE RIESGO, SIGNOS
Atonía – Anormalidades en la Útero atónico Uso prolongado de oxitocina
contracción uterina Alta paridad
Útero sobredistendido Corioamnionitis
Anestesia general
Útero fibroide Gemelos o gestación múltiple
Polihidramnios
Inversión uterina Macrosomía
Múltiples fibromas uterinos
Tracción excesiva del cordón umbilical
Cordón umbilical corto
Implantación del fondo uterino de la
placenta
Trauma del tracto genital Episiotomía, laceraciones (cervical, Parto vaginal quirúrgico (con fórceps) y
vaginal y perineal), ruptura uterina parto precipitado
Tejido placentario retenido Placenta retenida, placenta acreta Placenta succenturiata, cirugía uterina
previa, placenta incompleta al parto
Anormalidades de la coagulación Preeclampsia, deficiencia hereditaria de Hematomas anormales, petequias,
factores de la coagulación (EvW, muerte fetal, placenta abrupta, fiebre y
hemofilia), infección severa, embolismo sepsis, hemorragia, tratamiento de
del LA, reemplazamiento cristaloide tromboembolismo actual
excesivo, terapia anticoagulante)
¿Son útiles las
herramientas para
evaluar el riesgo de
HPP?
D É E J E M P L O D E U N A .
Un estudio de validación de esta herramienta
(en diapo siguiente) entre una cohorte
retrospectiva de más de 10,000 mujeres
demostró que, aunque la herramienta
correctamente identificó más del 80% de los
No son clínicamente útiles.
pacientes con HPP, más del 40% de las
mujeres que lo hicieron no experimentaron
hemorragia y se colocaron en el grupo de alto
riesgo, dando a la herramienta una
especificidad de justo debajo del 60%.
Además, aproximadamente el 1% de las
Conclusión: vigilar a todas las px, hasta a las
mujeres en el grupo de bajo riesgo
de riesgo bajo.
experimentó un HPP severa.
BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO
Embarazo único Cesárea o cirugía uterina Placenta previa, accreta,
increta, percreta
Menos de 4 partos anteriores Más de 4 partos anteriores Hematócrito <30
Útero sin cicatrices Gestación múltiple Sangrado a la hora de
admisión
No historia de HPP Fibromas uterinos grandes Defecto en la coagulación ya
conocido
Corioamnionitis Historia de hemorragia
postparto
Uso del sulfato de magnesio Signos vitales anormales
(taquicardia e hipotensión)
Uso prolongado de oxitocina
Estrategias para
reducir la incidencia
de HPP:
Se ha recomendado el manejo activo de la labor de parto.
Los 3 componentes del manejo
activo son:
•Administración de oxitocina
•Masaje uterino
•Tracción del cordón umbilical
Posología de la
oxitocina
¿ C Ó M O S E A D M I N I S T R A ?
Oxitocina profiláctica, por infusión intravenosa diluida (dosis en
bolo de 10 unidades), o inyección intramuscular (10 unidades).
Esa sigue siendo la más medicación eficaz con la menor cantidad
de efectos adversos.
La oxitocina más metilergonovina u oxitocina en combinación con
misoprostol parece no ser más eficaz que la oxitocina utilizada sola
para la profilaxis
¿La oxitocina se
administra antes o
después del parto?
Los uterotónicos como la oxitocina se administran después de todos los partos (en el
periodo posparto inmediato).
Los momentos de administración de oxitocina: después de un retraso umbilical
pinzamiento del cordón, con la expulsión del hombro anterior o con expulsión de la
placenta; no se ha estudiado o encontrado asociado con una diferencia en el riesgo de
hemorragia.
Retrasar la oxitocina hasta después del pinzamiento tardío del cordón umbilical no se ha
encontrado que aumente el riesgo de hemorragia.
Dos ensayos que examinaron la estimulación del pezón o la lactancia no demostraron
una diferencia en la hemorragia posparto.
Tratamiento para la
HPP debido a la atonía
uterina:
Administración de
agentes uterotónicos
o farmacológicos.
Taponamiento del
Histerectomía (en
útero (p. ej., globos
última instancia)
intrauterinos).
Técnicas
quirúrgicas para
Embolización de controlar el
arterias pélvicas sangrado (p. ej., el
procedimiento B-
Lynch).
Evaluación y manejo inicial de
un paciente con sangrado
excesivo en el periodo postparto
inmediato:
Cuando el sangrado posparto excede los volúmenes
esperados (500 ml en un parto vaginal o 1000 ml en
una cesárea), hacer evaluación cuidadosa.
Examen físico rápido del útero, cérvix, vagina, vulva,
periné (puede identificar etiología/fuentes de HPP).
Etiologías más
comunes de HPP:
Laceraciones del Tejido placentario Desprendimiento
Atonía uterina
tracto genital retenido de placenta
Coagulopatía
Embolia del
(adquirida Placenta accreta Inversión uterina
líquido amniótico
hereditaria)
Resumen de la atonía
uterina:
Causa el 70-80% de los casos (más común, incidencia creciente).
Factores de riesgo: labor prolongada, inducción de la labor, uso prolongado de oxitocina, corioamnionitis,
gestación múltiple, polihidramnios y leiomiomas uterinos.
Útero blando, mal contraído (pantanoso).
Vaciar vejiga y hacer examen pélvico bimanual; eliminar cualquier coágulo intrauterino; realizar masaje
uterino. La compresión bimanual reduce la pérdida de sangre.
Oxitocina + 2do agente uterotónico (en 3-25% de los casos se requiere un 2do).
Uterotónicos suplementarios: metilergonovina, 15-metil-prostaglandina F2α o misoprostol (falta evidencia
para decidir cuál es más efectivo).
Métodos secundarios: taponamiento con un balón intrauterino o suturas de compresión.
Fondo uterino: puede estar firme y contraído hacia abajo, pero el segmento uterino inferior está dilatado y
atónico.
Resumen del Trauma
obstétrico:
Laceraciones genitales → complicaciones más comunes del trauma obstétrico.
El sangrado suele ser venoso (aun así causan HPP).
Reparar laceraciones cervicales, las complicadas por hemorragia arterial, las vaginales altas y, si contribuyen
a la pérdida de sangre, también las periclitorianas, perineales, vaginal distal, vulvares…
Ligar arteria uterina si se sospecha laceración de esta.
Los hematomas del tracto genital (labiales, vaginales, anchos ligamento o retroperitoneal) también puede
conducir a importantes pérdidas de sangre y debe sospecharse en el contexto de un parto precipitado
descontrolado o un parto vaginal con fórceps.
Únicos síntomas de hematomas del tracto genital: presión o dolor labial, rectal, pélvico o deterioro de
los signos vitales.
El agrandamiento progresivo del hematoma, particularmente en el
contexto de signos vitales anormales, indica una necesidad para
incisión y drenaje; si no, se maneja de forma conservadora.
Una de las razones por las que abrir un el hematoma se reserva solo
para los casos más graves es que a menudo no se identifica una sola
fuente de sangrado cuando se hace una incisión en un hematoma.
Se maneja con: exploración con sutura o embolización arterial.
Deterioro de los signos vitales maternos sin evidencia sangrado →
puede ser hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal.
Puntos
importantes de la
placenta retenida:
Inspección visual detallada de la placenta para
verificar que esté completa.
Incluso cuando la placenta parece intacta, puede
haber más productos restantes de la concepción
(por ejemplo, en la placenta succensuriata) dentro de
la cavidad uterina.
Internet: La placenta succenturiata es aquella
placenta que consta de un lóbulo principal donde
habitualmente se inserta el cordón, y de uno o varios
lóbulos accesorios de diverso tamaño (cotiledón
aberrante). Estos lóbulos están unidos al principal
por vasos fetales. La frecuencia de esta anomalía es
del 5-6 %.
Sospecha de tejido placentario retenido o placenta accreta si están estos
factores de riesgo → Eliminación manual de la placenta, cirugía uterina
previa u otros factores de riesgo para placenta mórbidamente adherente.
Para Dx tejido placentario retenido → ecografía o examen manual
intrauterino.
Es poco probable que haya tejido placentario retenido cuando la
ecografía revela una franja endometrial normal.
Aunque las imágenes ecográficas de tejido placentario retenido pueden
ser inconsistentes, la detección de una masa ecogénica dentro del útero
es muy sospechosa.
Se identifica placenta retenida → extracción manual del tejido (primer paso).
Evaluación de la cavidad uterina (si la mujer tiene suficiente analgesia
regional).
¿Falló la extracción manual? → usar una pinza de las curetas (curette) o
picas ovaladas grandes de fórceps (Sopher o Bierer) para eliminarlos.
Se puede usar guía ecográfica por la preocupación de la perforación uterina
en el útero posparto y para asegurar la extracción de todo el tejido.
Si el tejido placentario está adherido a la pared uterina → mayor sospecha de
placenta acreta.
Puntos importantes de
la coagulopatía aguda:
Considerar 2 etiologías (más allá de la pérdida de sangre aislada):
• Desprendimiento de placenta: responsable del 17% de los casos que requieren
transfusión masiva. A menudo se asocia con atonía uterina secundaria a la
extravasación de sangre al miometrio (útero de Couvelaire) → la CID y la
hipofibrinogenemia son complicaciones conocidas. Generalmente se presenta
como una combinación de sangrado vaginal, contracciones uterinas frecuentes
(taquisístole) y dolor. Patrón de contracción clásico → contracciones de alta
frecuencia y baja amplitud.
• Embolia del LA: enfermedad rara, impredecible, emergencia obstétrica
inevitable y devastadora señalada por una tríada de:
1. compromiso hemodinámico + respiratorio (2)
3. CID
• Por la coagulopatía tan significativa, la HPP casi siempre se observa con embolia del
LA.
• La coagulopatía y la hemorragia resultante debe manejarse con reemplazo de
volumen e inicio de un protocolo de transfusión masiva.
Tx de 1era línea para
la HPP causada por
atonía uterina:
E X P L I Q U E L A P O S O L O G Í A
• Agentes uterotónicos.
Explique la utilidad del
ácido tranexámico en
la HPP:
Es un agente antifibrinolítico que puede, administrarse por vía intravenosa u oral.
El ensayo WOMAN, comparó 1 g de, ácido tranexámico intravenoso a placebo en el
contexto de, hemorragia posparto. Se observó una reducción significativa de la
mortalidad (1,5% versus, 1,9%, p = 0,045 para el ácido tranexámico en comparación con
el placebo, respectivamente).
Cuando el tratamiento se administró dentro 3 horas de nacimiento, las tasas de
mortalidad por hemorragia obstétrica fueron 1.2% versus 1.7% comparando tranexámico
ácido frente al placebo (p = 0,008).
El ácido tranexámico reduce modestamente la pérdida de sangre obstétrica cuando se
administra profilácticamente y como parte del tratamiento para la hemorragia posparto.
Explique en qué
consisten las técnicas
de taponamiento:
¿ C U Á N D O S E U T I L I Z A N ?
Se utilizan cuando los uterotónicos y el masaje uterino bimanual no funcionan para
sostener las contracciones uterinas y controlar satisfactoriamente hemorragia.
El uso de compresión (incluyendo manual compresión) o taponamiento intrauterino puede
ser eficaz para disminuir la hemorragia secundaria a atonía uterina (ver tabla en slide 55).
Algunos recomiendan usar un balón intrauterino para taponamiento después de que los
uterotónicos han fallado.
El 86% de las mujeres que se sometieron a taponamiento con balón no requirieron otros
procedimientos o cirugías.
En algunos casos refractarios, se pueden usar el tamponade intrauterino + las suturas de
compresión uterina en conjunto.
Si no se dispone de un sistema de taponamiento con balón, el útero se puede tapar con
una gasa.
Las capas del material de la casa se disponen cuidadosamente en capas de
ida y vuelta desde un cuerno uterino al otro, usando un palito de esponja y
termina con la extensión de la gasa a través de la os cervical (orificio cervical
externo).
Para evitar dejar gasa en el útero en el momento de la remoción, se puede
contar y atar cuidadosamente.
Se pueden utilizar múltiples catéteres de Foley grandes (eran comunes antes
del desarrollo de dispositivos intrauterinos de taponamiento), pero el desafío
es colocar varios dispositivos y mantener el recuento cuidadoso de ellos.
En los casos en que la compresión, o, el taponamiento intrauterino, o ambos,
no logran controlar adecuadamente, hemorragia, se pueden utilizar para
temporizar mientras, planeando pasar a la embolización de la arteria uterina
(EAU), o histerectomía.
Puntos más
importantes referentes
a la embolización de
la arteria uterina:
Los candidatos para la EAU típicamente son hemodinámicamente estables, parecen tener
un sangrado lento persistente y fracasaron la terapia menos invasiva (agentes uterotónicos,
masaje uterino, compresión uterina y extracción manual de cualquier coágulo).
Cuando tiene éxito, los EAU también tienen el beneficio de que una mujer conserve su
útero y, potencialmente, fertilidad futura.
La identificación fluoroscópica de los vasos que están produciendo la hemorragia permiten
la embolización con esponjas de gelatina absorbible, bobinas o micropartículas.
La EAU para la hemorragia posparto tiene una tasa mediana de éxito del 89%, que varía
del 58% al 98%.
Después de los EAU, se ha informado infertilidad hasta en un 43% de las mujeres.
Complicaciones como el parto prematuro (5-15%) y la restricción del crecimiento fetal (7%)
parecen ser similares a la población obstétrica general.
Explique los puntos más
importantes de la
ligadura vascular como
manejo quirúrgico:
Laparotomía exploratoria →
indicada cuando no funcionan Parto vaginal → se suele usar
En nacimiento por cesárea →
enfoques menos invasivos una incisión abdominal vertical
se puede utilizar la incisión
(agentes uterotónicos -con o para reducir el riesgo de
quirúrgica existente.
sin medidas de taponamiento- hemorragia quirúrgica.
o los EAU.
Un primer enfoque común es
El objetivo general de la
la ligadura bilateral de la Para disminuir aún más el flujo
ligadura vascular. en el
arteria uterina (suturas de sanguíneo a el útero, también
contexto de la atonía es
O’Leary), que comúnmente se pueden colocar suturas a
disminuir la presión del pulso
logran este objetivo de reducir través de los vasos dentro de
de sangre que fluye hacia el
la sangre que fluye al útero, y los ligamentos útero-ováricos.
útero.
se realiza rápida y fácilmente.
La ligadura de la arteria ilíaca
interna (hipogástrica) ya caso
no se utiliza porque se ha visto
que las técnicas vasculares
menos invasivas son efectivas.
Puntos importantes de
las suturas de
compresión uterina:
La técnica B-Lynch es probablemente la
más técnica de compresión uterina
No existe evidencia de su éxito.
común para la atonía. Otras son Cho y
Hayman.
Las suturas B-Lynch se colocan desde el
cuello uterino hasta el fondo, y
proporcionan compresión física del
La efectividad de suturas de compresión
útero. Se debe usar una sutura grande
uterina como tratamiento secundario
(por ejemplo, una sutura crómica número
para atonía uterina que no responde al
1), para evitar que se rompa y la sutura
tratamiento médico parece ser
debe ser rápidamente absorbida para
aproximadamente del 60 al 75%.
prevenir el riesgo de hernia intestinal a
través de un bucle de sutura persistente
después de la involución uterina.
Se ha informado necrosis uterina luego
de la colocación de las suturas
(incidencia exacta no está clara por el
pequeño número de px).
Puntos más relevantes
de la histerectomía:
No solo asociada con la esterilidad
permanente, sino también con
posibles complicaciones
Tx definitivo. quirúrgicas (lesiones de la vejiga
oscilan entre el 6% al 12% y las
lesiones ureterales oscilan entre el
0,4% y el 41%).
Puntos clínicos más
relevantes para la
placenta acreta:
En el contexto de una
La placenta acreta es una
Los factores de riesgo, que hemorragia posparto y una, parto
afección potencialmente mortal
tienen el efecto más significativo vaginal, se debe sospechar
en la que, una parte o la totalidad
parecen ser una historia, de fuertemente accreta si, la
de la placenta invade, el
cirugía uterina previa, placenta no se desprende
miometrio y no se separa del
particularmente cesárea previa, fácilmente y debe haber, no más
útero, pared durante la tercera
parto y placenta previa. intento de extraer manualmente
etapa del parto.
la placenta en, la sala de partos.
Se debe asesorar al paciente Si hay una hemorragia continua, y
sobre la probabilidad, necesidad se diagnostica acreta probable -> Asegurar acceso IV con al menos
de histerectomía y transfusión de hacer planes para una dos vías IV de gran calibre.
sangre. histerectomía inmediata.
Asegurar muchos productos
sanguíneos (GR, plasma fresco
congelado, plaquetas y
crioprecipitado).
Puntos más relevantes
acerca de el Tx a seguir
en el caso de la HPP
causada por una rupture
uterina:
La ruptura uterina puede ocurrir en el sitio de una cesárea anterior. parto u otro
procedimiento quirúrgico que involucre la pared uterina por manipulación o
traumatismo intrauterino, debido a una malformación congénita (cuerno uterino
pequeño) o, puede ocurrir espontáneamente, particularmente en el contexto de
trabajo de parto anormal.
La ruptura de una cicatriz de cesárea anterior a menudo se puede tratar
mediante revisión de los bordes de la incisión anterior seguida de cierre
primario. Además de la alteración miometrial, hay que fijarse en las estructuras
vecinas, como el ligamento ancho, los vasos parametriales, los uréteres, y vejiga.
Aunque el paciente desee evitar, la histerectomía puede ser necesaria en un
caso de peligro de muerte.
Puntos importantes
acerca del Tx del útero
invertido.
La inversión uterina (cuando el cuerpo uterino desciende, y a veces
completamente a través del cuello uterino), puede asociarse con hemorragia
marcada y colapso cardiovascular.
Es relativamente rara, con una incidencia de 1 en 3700 a 20 000 en el parto
vaginal y 1 de 1860 en cesáreas.
Tras un examen bimanual, el hallazgo de una masa firme en o debajo del cuello
uterino, junto con ausencia de identificación del cuerpo uterino en el examen
abdominal, sugiere inversión.
Si la inversión ocurre antes de la separación placentaria, desprendimiento o la
extracción de la placenta generalmente no se realiza antes del reemplazo del
útero porque, presumiblemente, esto podría provocar hemorragias adicionales.
La recolocación manual del cuerpo uterino implica colocar la palma de la mano o un
puño cerrado contra el fondo (ahora invertido y más bajo en o través del cuello uterino),
como si sostuviera una pelota de tenis, con las yemas de los dedos ejerciendo presión
ascendente de forma circunferencial.
Al restaurar la anatomía normal, la relajación del útero puede ser necesaria →
Terbutalina, sulfato de magnesio, anestésicos generales halogenados y nitroglicerina.
Dos procedimientos devuelven el cuerpo a la cavidad abdominal: el procedimiento
de Huntington implica una tracción progresiva hacia arriba en el invertido corpus
utilizando pinzas de Babcock o Allis. El procedimiento de Haultain implica hacer una
incisión en el cuello uterino posteriormente, que permite el reposicionamiento digital del
cuerpo invertido, con posterior reparación de la incisión.
El uso de balones de El uso de suturas de
taponamiento intrauterino compresión uterina para la
también previene la prevención de la recurrencia
inversión uterina recurrente, aguda también ha tenido
como la hemorragia éxito en un número limitado
acompañante. de informes de casos.
Manejo de la
hemorragia posparto
secundaria o tardía:
La hemorragia posparto
secundaria, definida como
hemorragia excesiva, que En caso de hemorragia La atonía uterina (quizás
ocurre más de 24 horas secundaria, se deben considerar secundaria a productos
después del parto y hasta 12 una serie de etiologías retenidos de la concepción) con
semanas posparto, ocurre en específicas. o sin infección, contribuye.
aproximadamente el 1% de los
embarazos.
La HPP también puede ser la
Endometritis → debe
Evaluación con ultrasonido primera indicación de
sospecharse fuertemente en
puede ayudar a identificar el trastornos de sangrado como
presencia de sensibilidad
tejido intrauterino. la enfermedad de von
uterina y fiebre de bajo grado.
Willebrand.
• El tratamiento debe centrarse en la etiología de, la hemorragia y puede incluir
agentes uterotónicos y, antibióticos, pero si estos no resuelven el problema o si,
se sospechan productos retenidos de la concepción, útero, puede ser necesario un
legrado.
• Si está tratando la endometritis, amplia cobertura de antibióticos con clindamicina
y gentamicina es una opción común, aunque otras combinaciones también se
utilizan.
Puntos importantes
sobre las transfusiones
sanguìneas en la HPP:
El inicio de la terapia de transfusión generalmente se basa en el déficit
sanguíneo estimado y la pérdida de sangre en curso. Sin embargo, en el
contexto de una hemorragia posparto, los cambios agudos en la
hemoglobina o el hematocrito no reflejan con precisión la pérdida de sangre.
Como se señaló anteriormente, los signos vitales maternos generalmente no
cambian drásticamente hasta que haya ocurrido una pérdida significativa de
sangre.
La reanimación temprana inadecuada e hipoperfusión pueden provocar
acidosis láctica, inflamación sistémica, síndrome de respuesta con
multiorgánico acompañante, disfunción y coagulopatía.
En mujeres con sangrado continuo que equivale a la
pérdida de sangre de,1500 ml o más o en mujeres con
signos vitales anormales, (taquicardia e hipotensión) →
preparar inmediatamente para transfusiones.
Una pérdida de sangre tan grande incluye el agotamiento
de los factores de la coagulación → es común que estos
pacientes desarrollen una coagulopatía de consumo,
comúnmente etiquetada como, coagulación intravascular
diseminada, y requerirán plaquetas y factores de coagulación,
además del concentrado de glóbulos rojos.
¿Qué es la transfusión
masiva?
Se define como una transfusión de
10 o más unidades de concentrado
de glóbulos rojos en 24 horas,
transfusión de 4 unidades de
concentrado de glóbulos rojos en 1
hora, o reemplazo de un volumen
sanguíneo completo.
Explique el esquema o
proporciones utilizadas
en la transfusion
inicial:
La proporción de transfusión inicial recomendada para
concentrado de glóbulos rojos: plasma fresco congelado:
plaquetas ha estado en el rango de 1: 1: 1 y está diseñado
para imitar reemplazo de sangre completa.
En mujeres con sospecha de CID (es decir, coagulopatía de
consumo, fibrinógeno bajo , o ambos) la administración de
crioprecipitado también debe tenerse en cuenta.
Hallazgos de fibrinógeno críticamente bajo debe anticiparse en
el contexto de desprendimiento de placenta o embolia de
líquido amniótico, y el uso temprano de crioprecipitado se
incluye comúnmente como parte de la reanimación.
Riesgos de la
transfusion masiva:
La transfusión se asocia con hiperpotasemia de los GR empaquetados y toxicidad de
citrato (utilizado como conservante en hemoderivados almacenados), e
hipocalcemia. La combinación de acidosis, hipocalcemia, y la hipotermia contribuyen a
empeorar la coagulopatía, y aumento de la morbilidad.
La reanimación excesiva con cristaloides también se puede asociar con coagulopatía
relacionada con la dilución y puede contribuir al edema.
Otras complicaciones incluyen reacciones febriles no hemolíticas (0,8 por 1000 unidades,
transfundido), reacción transfusional hemolítica aguda (0,19, por 1000 unidades
transfundidas) y reacciones transfusionales agudas, lesión pulmonar relacionada (TRALI,
0,1 por 1000 unidades, transfundido).
Infecciones asociadas a transfusiones (p. Ej.,, hepatitis, virus de inmunodeficiencia
humana, West Nile, virus, enfermedad de Chagas, malaria y enfermedad de Lyme) son
relativamente raras (menos de 1 / 100,000-1,000,000).
Puntos más relevantes
de la transfusion
autóloga de sangre;
Se ha demostrado que es eficaz y seguro en pacientes obstétricas.
Las limitaciones están principalmente relacionadas con la disponibilidad de
personal y equipo adecuados.
Hay cierta preocupación por la isoinmunización anti-D, y la prueba y el
tratamiento con inmunoglobulina anti-D es necesario. Sin embargo, debido a
que la gran mayoría de los episodios de hemorragia posparto son
impredecibles, el salvamento celular rara vez está disponible o se utiliza.
Puntos más relevantes
sobre los concentrados
de protrombina y
fibrinógeno (PCC)
Los concentrados de complejo de protrombina (PCC) son
concentrados derivados de plasma dependientes de vitamina K.
Son la modalidad de tratamiento de primera línea para la reversión
urgente de la deficiencia adquirida de factores de coagulación
inducida por antagonistas de la vitamina K (p. ej., warfarina).
Diferentes preparaciones de PCC están disponibles que contienen tres
factores (factores II, IX y X) o cuatro factores (factores II, VII, IX y X).
Los concentrados de fibrinógeno están aprobados para el tratamiento
de enfermedades con episodios heorrágicos agudos en pacientes con
deficiencia congénita de fibrinógeno.
Puntos más relevantes
sobre el factor VII
recobinante:
El factor VII es una serina proteasa dependiente de la
vitamina K con un papel fundamental en la coagulación, solo
aprobada para el tratamiento de pacientes con hemofilia A y
B.
Se ha informado que mejora significativamente la hemostasia en
pacientes obstétricas con hemorragia, pero también puede
resultar en una trombosis potencialmente mortal
El uso de este no se considera tratamiento de primera línea y
debe reservarse para circunstancias atenuantes después de
múltiples rondas de los agentes de transfusión masiva estándar y
en consulta con un experto local o regional en hemorragia.
¿Cuál es el mejor enfoque
para controlar la
anemia en el período
posparto no agudo una
vez que se ha tratado la
hemorragia posparto?
• El grado de continua pérdida de sangre (loquios), riesgo de pérdida de sangre
posterior, y los síntomas del paciente deben tenerse en cuenta cuando decidan el
mejor enfoque de tratamiento.
• Es común ofrecer una transfusión de glóbulos rojos a pacientes sintomáticas con
un valor de hemoglobina inferior a 7 g / dL (hematocrito menos del 20%).
• Alternativamente, el manejo de mujeres con valores de hemoglobina inferiores a 7
g / dL que son asintomáticos y hemodinámicamente estables debe
individualizarse entre transfusión, hierro oral suplementación o terapia con
hierro intravenoso.
• Cada uno es diseñado para reemplazar la masa de glóbulos rojos, pero a diferentes
velocidades.
• Aunque históricamente las transfusiones se iniciaron con 2 unidades de PRBC, la
recomendación más reciente de la Asociación Estadounidense de Bancos de
Sangre para un establecimiento el paciente debe comenzar con 1 unidad y
reevaluar.
• Cuando no es necesaria una transfusión de sangre, pero está indicado el hierro
suplementario, el uso de hierro IV (sacarosa ferrosa) se ha comparado con el hierro
oral para la anemia posparto en algunos pequeños grupos.
• Dos de estos estudios han mostrado una mejora significativa en los niveles de
hemoglobina en día 14 después del tratamiento con hierro intravenoso, pero estos
las diferencias fueron modestas.
