HISTORIA CLINICA

A. DATOS GENERALES:
Hospital: Hospital Regional Ramiro Priale Priale
Lugar: El tambo – Huancayo
Fecha:01/09/2021

B. ANAMNESIS:
I. Filiación:
Nombre: Marisol Rosa Rojas Espinoza
Edad: 51
Sexo: Femenino
Raza: -
Ocupación: Docente de inicial
Estado Civil: Casada
Grado de instrucción: Universidad
Religión (s): Catolico
Lugar y fecha de nacimiento: 13/08/1970 – Tarma
Lugar de procedencia: Tarma
Tiempo en el lugar de procedencia: 12 años
Domicilio y teléfono: Av. Tahuantinsuto 1412 956040681
Persona responsable: -
Fecha y hora de ingreso: 01/09/2021
Fecha y hora de historia clínica: 01/09/2021
Anamnesis: Directa x / Indirecta
Confiabilidad de datos: A cargo alumno ( x )
Médico ( )

II. Enfermedad actual:

Motivo de consulta: Dolor miembro inferior derecha
1. Tiempo de enfermedad: 12 horas
2. Formación de inicio: Insidioso
3. Curso de enfermedad: Progresivo
4. Relato cronológico de la enfermedad:

Paciente de sexo femenino, de 51 años de edad natural de Lima, ingresa

a servicio de emergencia por presentar dolor en el miembro inferior
derecha al momento de despertar con una intensidad de 9/10,
intensificado en al región del glúteo y femoral, refiere un dolor que
irradia desde la región glútea hasta el pie, el paciente refiere que no
 presentaba dolor antes de dormir, pero al despertar el dolor era
insoportable que lo limitaba funcionalmente a movilizarse (caminar), el
paciente refiere que pensó que el dolor fue a consecuencia de una mala
postura al momento de dormir y al pasar las horas no vio mejoría, el
dolor se intensifica al tacto y al momento de hacer movimiento, por
cual se vio obligada a ir al área de emergencia, donde llego
acompañado de su esposo que lo trajo cargando y se tuvo que
proporcionar una silla de ruedas, la paciente presenta temperatura de
37.2°C, signos de deshidratación, al consultarle ¿cuánta agua bebe al
día? refiere que es muy poco (2 a 3 vasos) y que en el presente día de la
consulta no bebió mucho, la paciente se ve agitada y cansada, en una
posición casi inmóvil para evitar el dolor, por estos motivos se decide
internar a la paciente.

III. Funciones Biológicas:

Hambre o apetito: Disminuido manifiesta que come por necesidad
Sed: disminuido
Orina: Normal
Deposiciones: Normal
Sueño: 7 horas
Peso (variación): 63 kg
Estado anímico: Se siente cansada
Sudor: normal

1. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

a. Antecedentes Personales Generales
a.1. Vivienda: (casa de material noble con 1 pisos)
Luz: x Agua: x Desagüe: x
a.2. Alimentación: Lugar: - desayuno: casa
- Almuerzo: casa
- Cena: casa
- A predominio: casa
a.3. Vestido en buen estado de conservación e higiene.
a.4. Hábitos nocivos: Alcohol ( ) Tabaco ( ) Té ( ) Café ( ) Ají ( ) Coca ( )
Droga ( ) Fármacos ( )
a.5. Situación económica- social: Paupérrima ( ) mediana ( x) alta ( ) otros ( )
Ingreso mensual: 3.6
a.6. Psico- sociales: Introvertida ( x ) Extrovertida ( )
a.7. Residencia anteriores y tiempo de permanencia: ninguna
 Crianza de animales ( ); Presencia de insectos ( ) artrópodos( )
Roedores ( ) otros ( )
a.8. Inmunizaciones: Covid-19
a.9. Alergias:
a.10. Transfusiones sanguíneas: si 2 veces
a.11. Condiciones de trabajo y/o estudio del paciente: buenas condiciones

b. Antecedentes personales fisiológicos:

b.1. A prenatales:
b.2. A natales. Tipo de parto: Eutósico ( x ) Distósico ( ) APGAR ( )
Atención del parto: medico (médico, obstetra, enfermera, partera, otros)
b.3. A lactancia y ablactancia (edad hasta que recibe leche materna): 12 meses
b.4. Desarrollo Psicomotor:
Edad en que empezó a dar los primeros pasos: x sentó: x
Edad que inició la dentición: x
Edad en que pronunció las primeras palabras: x
Edad que comenzó su control de esfínteres: x
b.5. Menarquía: R.C. 28/ -+3 F.U.R. 47 años
b.6. Actividad sexual: I.R.S. ( 24 años ); U.R.S. ( 51 años )
Dismenorrea ( ); leucorrea ( ); Orgasmo ( )
Tipo de R.S.: normal
Alteraciones de la función sexual:
b.7. Menopausia o climaterio: 47 años
b.8. Temperamento ( flemático ) Desarrollo del intelecto ( )
Desarrollo del carácter de la personalidad:

2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

 Desarrollo Sexual:
a. Edad de inicio de la actividad sexual: 24 años
b. Edad de aparición de vellos pubianos y axilares: 14 años
c. Edad a que cambió el timbre de voz: 15 años
d. Edad que comenzó a masturbarse:
e. Edad de la primera relación sexual: 24 años
f. Alteración de las funciones sexuales:
g. Edad de menarquía: 14 años
h. F.U.R.: 47 año
 i. Régimen catamenial: 28/ +-3 años
j. Edad de la menopausia- climaterio. 47 años
k. Alteraciones:

 Antecedentes Obstétricos:
NAC ( ) último PAP ( 2019 ) Resultado ( - )
a. Número de gestaciones: 2 veces
b. Número de partos a término: 2
c. Número de partos prematuros: x
d. Número de abortos: x
e. Número de cesáreas: 2
f. Otros:

3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

FT ( ), FM ( ), Hepatitis ( x ), TBC ( ), ITU ( x ), ITS ( ), HTA ( ), DBM ( )
Otras: Contacto con TBC ( ) ultimo Ex de tórax ( )
Eliminación de parásitos:
a. Enfermedades de la infancia: Anemia
b. Enfermedades de la adolescencia, juventud adultez: amigdalitis
c. Hospitalizaciones anteriores (motivo, tiempo, evolución) paciente
hospitalizada 20 dias por desparrame de liquido sinovial.
d. Intervenciones quirúrgicas ( motivo, tiempo, evolución):
e. Alergias o hipersensibilidad a agentes externos:
i. Alimentos:
ii. Medicamentos:
iii. Otros.
f. Vacunas e inmunizaciones: covid
g. Transfusiones sanguíneas: 2 veces
h. Accidentes o traumatismos: accidente de transito
i. Medicina de usos frecuentes:

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
TBC ( ), IMA ( ), HTA ( x ), DBM ( x ), Neoplásicas ( ), convulsiones ( )
Otras: Enfermedades psiquiátricas ( )
Enfermedades familiares y hereditarias: Enfermedades endémicas o epidérmica
prevalentes del medio ( ), Condiciones de vida de la familia:
a. Padre: Vive ( x ) Fallecimiento ( ) Edad: 81
Enfermedades que sufre o sufrió: fibrosis pulmonar
Causa de muerte: -
 b. Madre: : Vive ( ) Fallecimiento ( x ) Edad: 72
Enfermedades que sufre o sufrió:
Causa de muerte: Aneurisma
c. Hermanos: Número( 8 ) Viven ( 7 ) fallecidos ( 1 )
Hombres: Número ( 2) Viven ( 2 ) fallecidos ( 0 )
Enfermedades que sufre o sufrió: TBC, Parálisis, covid-19
d. Esposo (a): Vive ( x ) Fallecimiento ( ) Edad: 51
Enfermedades que sufre o sufrió: prostatitis
Causa de muerte:
e. Hijos: Número ( 2 ) Viven ( 2 ) Fallecidos ( 0 )
Hombres: Número ( 2 ) Viven (2 ) fallecidos ( 0 )

5. REVISIÓN ANAMNESICA DEL SISTEMA DE APARATOS:

Cabeza: Cefalea ( x )traumatismos ( ) tumoraciones ( )
Ojos: Correctores ( x ) diplopía ( ) escotomas ( ) dolor ( x )
Oídos: TinnItus ( x ) Dolor( ) secreciones ( )
Nariz: Epistaxis ( )
Faringe: Disfagia ( ) Odinofagia ( )
Cuello: Dolor ( ) Rigidez ( ) Tumoraciones ( ) Bocio ( )
Mamas: Tumoraciones ( ) Dolor ( ) Secreciones ( )
Aparato Respiratorio: Tos ( ) Hemoptisis ( ) Expectoración ( ) Disnea ( ) Dolor ( )
Aparato Cardiovascular: Palpitaciones ( ) Dolor precordial ( ) Edemas ( )
Claudicación intermitente ( )
Aparato Gástrico: Epigastralgia ( ) Acolia ( ) Cólico biliar ( )
Naúseas ( ) Vómitos ( ) Dispepsia a grasas ( )
Hematemesis ( ) Melena ( ) Hematoquezia ( )
Estreñimiento ( ) Pirosis ( ) Diarrea ( )
Aparato Urinario: Disuria ( ) Poliquiuria ( ) Tenesmo vesical ( ) Nicturia ( )
Incontinencia ( ) Enuresis ( ) Coluria ( ) Hematuria ( )
Dolor lumbar ( ) Cólico renal ( )
Sistema Nervioso: Mareos ( ) Alteración de la conciencia ( ) Convulsiones ( )
Alteraciones de la conducta ( ) Paresias ( ) Parestesias ( )
Aparato Locomotor: Rigidez ( ) calambres ( ) Dolor articular ( )

C. EXAMEN FISICO:
ESTOCOPIA:
Paciente de sexo femenino de aproximadamente 51 de edad de conciencia de
colaboración y orientación en el tiempo y persona en mal estado general, en mal
estado de hidratación, en buen estado de nutrición, en una actitud amable
(actitud), tipo constitucional, facies dolorosa (fiebre).
1) FUNCIONES VITALES:
Fecha: 01/09/2021 Hora:
Examen de presión arterial:
- Presión sistólica: 120
- Presión diastólica: 70
- Presión diferencial: 50
- Presión arterial media: 95

Frecuencia cardiaca: 100 lat/min

Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Pulso radial: 80lat/min
Temperatura axilar: 37.2°C
Peso: 64kg
Talla: 1.56m
IMC: 23.1

2) EXAMEN FISICO GENERAL

Piel:
- Color: normal
- Humedad: normal
- Temperatura: 36.7
- Nevos: x
- Estrías: x
- Lesiones primarias: x
Maculas: x
Vesículas: x
Ampollas. x
Pústulas. x
Nódulos: x
Tubérculos: x
Tumor: x
- Lesiones secundarias: x
Escamas: x
Necrosis: x
Ulceraciones:x
Costras: x
Cicatrices: queloide por cesárea
Liquenificación:x
Escaras:x
 Atrofias:x
Otros:
Faneras:
- Cabellos: normal
Color: castaño
Variedad: ondulado
Humedad: normal
Cantidad: normal
Implantación: normal
Distribución: normal
Higiene: adecuado
Otros:
- Uñas en manos:
Color: rosado
Superficie: lisa
Brillo: normal
Consistencia: rígido
Grosor: normal
Forma: normal
Estrías: no
Conservación: si
Higiene: adecuada
Alteraciones: no
- Uñas en pies:
Color: rosado
Superficie: normal
Brillo: opaco
Consistencia: normal
Grosor: grueso
Forma: normal
Estrías: no
Conservación: si
Higiene: adecuada
- Barba bigotes: no
- Vello cutáneo:
- Vellos axilar: presenta
- Vello pubiano:
T.C.S.C:
- Cantidad: normal
- Distribución: normal
- Consistencia: normal
 - Edemas: no presenta
- Otras alteraciones:
Sistema Linfático:
- Adenopatías: no presenta
- Otros:
Sistema Osteoarticular:
- Movilidad de articulaciones: normal
- Marcha: normal
- Postura: inclinada
- Signos Inflamatorios articulares: no presenta
- Volumen de articulaciones: normal
Sistema Muscular:
- Trofismo: no presenta
- Masas musculares: normal
- Tumoraciones: no presenta
- Fibrilaciones: no presenta
- Otros:

3) EXAMEN FISICO REGIONAL:

A. CABEZA:
Posición:
Forma de cráneo:
Tamaño:
Deformaciones y prominencias:
Cabellos:
 Color:
 Variedad:
 Forma:
 Humedad:
 Cantidad:
 Implantacion:
 Distribución:
 Higiene:
 Otros:

B. CARA:
1. Frente:
- Tamaño:
- Arrugas:
 - Otros:
- Cejas:
Simetría:
Tamaño:
Color:
Variedad:
Cantidad:
Implantación:
Distribución:
Alteraciones:
2. Ojos:
- Párpados:
Simetría:
Color de conjuntiva:
Motilidad:
Alteraciones:
Ectropión
Entropión
Otros:
- Pestañas:
Simetria:
Cantidad:
Tamaño:
Distribución:
Alteraciones:

- Conjuntiva Bulbar:
Color:
Pterigón:
Otros:

- Esclera:
Alteraciones:

- Córnea:
Color:
Halo senil:
Otros:

- Pupilas:
Simetria:
 Forma:
Normorreación:
Reflejo Fotomotor ( )
Reflejo concensor ( )
Reflejo de acomodación ( )

- Fondo de ojo:

3. Nariz:
Forma:
Tamaño.
Fosas nasales:
Permeabilidad:
Presencia de vibrizas:
Mucosa nasal:
Color:
Humedad:
Secreciones:
Otros:
4. Oreja:
Simetria:
Tamaño:
Conducto auditivo:
Permeabilidad:
Higiene:
Trasiluminación:
Alteraciones:

5. Boca:
Grosor:
Tamaño:
Color:
Humedad:
Movilidad:
Alteraciones.
Cavidad bucal:
Mucosa de color:
Encías de color:
Paladar:
Dientes:
- Estado.
 - Total:
- Ausentes:
- En maxilar superior:
I ( )
C( )
PM ( )
M( )
- En maxilar inferior:
I ( )
C( )
PM ( )
M( )
Lengua:
- Tamaño:
- Color:
- Humedad:
- Otros:
Orofaringe:
- Congestion:
- Amígdalas.
- Úvula:
Posición.
Faringe:
- Color:
- Humedad:
- Secreciones:
- Otros:

C. CUELLO
Simetría:
Posición:
Tamaño:
Movilidad:
Grosor:
Pulso venoso yugular:
Ingurgitación yugular:
Adenopatías:
Tumoraciones:
Relieves musculares:
Palpación de glándula tiroides.
D. TÓRAX:
1. INSPECCIÓN
a. Estática.
Pared torácica:
Conformación torácica:
Simetría:
Deformación:
Glándulas mamarias:
- Simetría:
Nevos:
Vello cutáneo:
Circulación colateral:
Tejidos blandos:
Otros:
b. Dinámica:
Movimiento respiratorio:
Frecuencia respiratoria:
Tipo de respiración:
Amplitud:
Ritmo:
Expansión y elasticidad:
Retracción y tirajes:
Abovedamientos:
Otros.

2. PALPACIÓN:
Expansibilidad y elasticidad:
Resistencia:
Vibraciones vocales:
Frémitos:
3. PERCUSIÓN:
Sonoridad pulmonar:
4. AUSCULTACIÓN:
Respiración brónquica:
Murmullo vesicular:
Ruidos agregados:
- Estertore seos:
Sibilantes:
Roncantes:
 - Estertores húmedos:
Crepitantes:
Subcrepitantes:
- Soplos:
Tubárico ( A)
Cavernoso (O)
Anfórico
Pleura ( E )
- Frotas o reces pleurales:
Auscultación de la tos: Broncofonía ( ), Pecoriloquia ( ), Pect. Áfona(
Egofonía ( ), Anforofonía ( )
Sucusión hipocrática:

E. APARATO CARDIOVASCULAR:
1. INSPECCIÓN DE REGIÓN PRECORDIAL:
Deformaciones:
Choque de punta:
- En espiración quinto espacio:
- En espiración sexto espacio:
Tejidos blandos:
2. PALPACIÓN:
Choque de punta:
- Cúbito dorsal:
- Cúbito lateral izquierdo (Pachon):
Tonos cardiacos:
Latido apexiano:
Estremecimiento catárticos:
3. PERCUSIÓN:
Sonoridad de la zona cardiaca:
4. AUSCULTACIÓN:
Ruidos cardiacos:
- SI “LUB” ( )
- S2 “DUP” ( )
- Desdobla LUB ( )
- TRUB ( )
- S3 ( )
- S4 ( )
Intensidad:
Ritmo:
 Características:
Frecuencia cardiaca:
Ruidos cardiacos alegados:
Soplos:
- Ubicación en el tiempo:
- Localización:
- Intensidad
- Tono:
- Duración:
- Timbre:
- Calidad:
- Frotes pericárdicos:

F. REGIÓN EPIGÁSTRICA
Inspección: Latido aórtico:
Palpación: latido aórtico:
Latido: ventricular derecho
Reflujo hepato yugular:

G. PULSO ARTERIAL Y OTROS:

En la arteria radial:
- Frecuencia:
- Ritmo:
- Dureza:
- Elasticidad.
- Sincronismo: llenado capilar:
- Otros pulsos:
Temporal ( )
Facial ( )
Carotideo ( )
Cayado ( )
Aórtico ( )
Subclavio ( )
Humeral ( )
Radial y cubital ( )
Aorta abdominal ( )
Femoral ( )
Poplítea ( )
Pedio ( )
 Tibial ( )
Posterior ( )
Examen de cuello:
- Pulso carotídeo:
- Pulso venoso yugular:
- Circulación colateral:
- Ingurgitación yugular:
Examen de extremidades:
- Presencia de varices:
- Otros pulsos:
H. EXAMEN REGIONAL DE ABDOMEN:
1. INSPECCIÓN:
Simetría:
Forma:
Volumen:
Cicatriz umbilical:
- Ubicación:
- Características:
- Movilidad con la respiración:
Piel:
- Color:
- Estrías atroncas:
- Pigmentaciones:
- Nevos:
- Punto rubí:
- Telangectáceas:
- Arañas vasculares:
- Circulación colateral:
- Cicatrices operatorias:
Protusiones:
Tumoraciones:
Hernias:
Eventraciones:
Globo vesical:
Útero grávido o embarazo:
Ondas peristálticas:
Latido epigástrico:
2. PALPACIÓN:
Superficial:
- Estado de la pared:
- Sensibilidad:
 - Temperatura:
- Tensión abdominal:
Piel y TCSC:
- Elasticidad:
- Tumefacciones:
- Eventraciones:
- Hernias:
- Profundas: tumoración:
- Puntos dolorosos:
Murphy ( )
Mc Burney ( )
Signo de Blumberg ( )
Palpación del hígado:
Palpación del bazo:
Signo de la oleada:
Signo de témpano:
Sucusión hipocrática:
Tacto rectal:
3. PERCUSIÓN:
Sonoridad de vísceras o masas:
4. AUSCULTACION:
Ruidos hidroaéreos:
Ruidos agregados: bazuqueo gástrico:
Borborigmos:

I. EXAMEN REGIONAL DE APARATO GENITO URINARIO:

1. INSPECCIÓN:
Abovenamiento:
Retracciones:
Globo vesical:
Piel:
Otros:
2. PALPACIÓN.
Puntos dolorosos anteriores:
- Subcostal: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Uretral superior: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Uretral medio: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Uretral inferior: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Puntos dolorosos inferiores:
- Costolumbar: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Costovertebral: Derecho ( ) Izquierdo ( )
 Palpación renal:
- Método de Guyon: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Método de Montenegro: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Método de Israel: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Método de Glenard: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Palpación de la vejiga urinaria:
3. PERCUSIÓN:
Masas o tumoraciones:
Puño de percusión de Murphy: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Vejiga urinaria:
4. AUSCULTACIÓN:
Ruidos anormales: soplos.
Otros:
J. APARATO GENITAL:
En el hombre:
- Vello pubiano:
- Región inguinal:
- Pene:
- Escroto:
- Cordón espermático:
- Próstata:
En la mujer:
- Vello pubiano:
- Labios:
- Clítoris:
- Orificio vaginal:
- Himen:
- Secreciones:
- Prolapso:
- Tumoraciones:
- Otros:

K. EXAMEN NEUROLOGICO:
1. ESTADO DE CONCIENCIA:
2. FACIES:
3. MARCHA y BIDEPESTACIÓN:
Tipo:
Marcha en estrella de Babinsky Weil:
Sitino de Romberg:
4. MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:
a. Movilidad de miembros superiores, inferiores y cabeza:
 Flexión
Extensión:
Abducción:
Aducción.
Rotación:
Pronación.
Supinación:
Lateralización:
Movimientos finos:
Maniobra, cuenta dedos:
b. Fuerza muscular:
Oposición de los movimientos propios:
Maniobras y pruebas especiales:
En miembro superiores.
- Maniobra de juramento. Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Maniobra de barré: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Pinza digital: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Presa manual: Derecho ( ) Izquierdo ( )
En miembros inferiores:
- Maniobra de Barré: Derecho ( ) Izquierdo ( )
- Maniobra de Hingazzini: Derecho ( ) Izquierdo ( )
5. MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR:
Maniobra de extensibilidad: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Maniobra de palmo deltoidea: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Maniobra talón – glúteo: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Maniobra de flexión y extensión:
Resistencia:
Maniobra de pasividad:
Tono muscular: Inspección.
Palpación:
6. REFLEJOS:
a. Cefálicos:
Nasopalpebral: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Supraciliar: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Supramentoniano: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Maseterianos: Derecho ( ) Izquierdo ( )
b. Miembros superiores:
Acromioclavicular: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Bicipital: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Tricipital: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Estiloradial: Derecho ( ) Izquierdo ( )
 Cubitorponador: Derecho ( ) Izquierdo ( )
c. Miembros inferiores:
Aquileo: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Rotuliano: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Plantar: Derecho ( ) Izquierdo ( )
d. Cutáneo abdominal:
Superior: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Inferior: Derecho ( ) Izquierdo ( )
e. Patológicos:
Babinsky: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Hoffman: Derecho ( ) Izquierdo ( )
7. TROFISMO:
Inspección: masas musculares:
Otros:
Palpación: Masas musculares:
Medición de masas musculares:
Percusión: Masas musculares:
8. SENSIBILIDAD:
a. Superficial:
Táctil: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Térmico: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Doloroso: Derecho ( ) Izquierdo ( )
b. Profunda
c. Especial:
Barestesia (Presión): Derecho ( ) Izquierdo ( )
Barognosia: (Peso): Derecho ( ) Izquierdo ( )
Palestesia (Vibración): Derecho ( ) Izquierdo ( )
Batiestesia (Actitud segmentaria): Derecho ( ) Izquierdo ( )
d. Corticales:
Esteoregnosia: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Somatognosia o autopognosia: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Topognesia: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Grafoestaesia, dermolexia, o tatognosia: Derecho ( ) Izquierdo ( )
9. TAXIA; COORDINACIÓN EQUILIBRIO:
a. Estática:
- Tronco:
Posición de firmes maniobra de Romberg ( )
- Apendicular:
Prueba de juramento
Prueba de índice de Barahy
b. Dinámica:
 - Tronco:
Marcha simple:
Marcha en tan- den
- Apendicular (miembros)
Prueba índice- nariz: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Prueba biínidce- nariz: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Prueba índice- lóbulo oreja: Derecho ( ) Izquierdo
( )
Prueba uilón- rodilla: Derecho ( ) Izquierdo ( )
c. Otras pruebas:
Diadococinesia: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Prueba de raya horizontal: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Prueba de prensión del vaso: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Prueba de resistencia o de Stewart- Holmes: Derecho ( )
Izquierdo ( )
d. Signos meningeos:
Cefaleas:
Vómito de tipo cerebral:
Constipación de tipo pertinaz:
Fotofobia:
Convulsiones:
Hiperestesia cutánea y muscular:
Contracturas:
Rigidez de nuca:
Actitud del gatillo de escopeta:
Signo de Kering:
Signo de Brudzinki:
10. MOVIMINETOS INVOLUNTARIOS:
Fasciculaciones:
Mioclonías:
Temblores:
Hemibalismo:
Atetosis:
Corea:
DisquInesias:
Tics:
11. SISTEMA NEUROVEGETATIVOS:
Sudoraciones:
Reflejo Fotomotor:
Reflejo consensual:
Reflejo de acomodación y convergencia:
 Signo de Aryll Roberston:
Sindrome de Adié:
Síndrome de Claudée Bernard Horner:
Micción, trastornes esfinterianos:
Defecación: constipación:
Incontinencia:
Erección y eyaculación:
12. FUNCIONES SUPERIORES.
a. Interpretación sensorial cortical (GNOSIA)
Somatognosia:
Estereognosia:
Funciones cognitivas auditivas:
- Sordera cortical o agnosia auditiva:
- Sordera verbal:
- Amisia:
Funciones cognitivas visuales:
- Forma: objetos:
Imágenes complejas:
Figuras geométricas:
- Símbolos gráficos: letras, cifras:
Palabras:
Rostros:
Espacio:
Colores:
b. Interpretación motora cortical (PRAXIA)
Manipulación concreta de objetos:
Simples:
- Uso de un peine:
- Uso de cepillo de dientes:
- Uso de un encendedor:
Complejos: encender vela con fósforos:
Ejecución de gastos:
- Gastos simbólicos
Signo de la cruz:
Saludo militar:
- Gastos mímicos:
Clavar un clavo:
Planchar:
Examen de vestir:
c. Lenguaje (FASIA):
Lenguaje oral:
 - Expresión:
- Comprensión:
Lenguaje escrito:
- Lectura:
- Escritura:
13. EXAMEN DE PARES CRANEALES:
a. Olfatorio (I): Derecho ( ) Izquierdo ( )
b. Ópticos: (II):
Agudeza visual:
Visión de colores:
Campos visuales:
Fondo de ojos:
c. Oculomotores: (III – IV - VI)
Motilidad Intrínseco:
Motilidad Extrínseco:
d. Trigémino (V)
Raíz sensitiva:
Raíz motora:
e. Facial (VII)
Examen de mímica:
Examen de gusto:
f. Acústico – vestibular (VIII)
Examen de audición:
Equilibrio:
g. Glosofaríngeo (IX)
h. Neumogástrico (X)
i. Espinal (XI)
j. Hipogloso (XII)
14. PUEBAS DE FUNCIÓN CEREBRAL:
Conducta:
Nivel de conciencia:
Estado de intelectual:
Contenido del pensamiento:
15. DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO:
A. Diagnóstico de síndromes:
B. Diagnóstico topográfico:
C. Diagnostico etiológico:
D. Diagnostico nosológico:
RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
DIAGNOSTICOS:
 SINDROMICO (s) NOSOLOGICO (s) ETIOLOGICO (s)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PLAN DE TRABAJO
COMENTARIO