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Formato Agresion Canina.

Este documento presenta un formato para registrar la información de pacientes que reciben tratamiento antirrábico. La ficha incluye secciones para documentar los datos personales del paciente, detalles de la exposición al animal, características del animal agresor, observaciones del animal, detalles del tratamiento administrado y firmas autorizando el tratamiento. El formato provee una guía estructurada para documentar cada caso de forma completa y facilitar el seguimiento y control epidemiológico de la rabia en la región.

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Arlene Macegoza
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SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

SUBDIRECCION DE PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES


PROGRAMA DE CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA RABIA
FECHA: UNIDAD: 3 CONSUL: TURNO:
FICHA INDIVIDUAL DE TRATAMIENTO ANTIRRABICO
A) DATOS DE LA PERSONA ACCIDENTADA NSS
NOMBRE Y APELLIDOS EDAD PESO SEXO
F
DOMICILIO DEL AGREDIDO

CALLE N° COLONIA MUNICIPIO ESTADO


HA RECIBIDO TRATAMIENTO ANTIRRABICO SI HUBO, FECHA DE INICIO NUMERO DE DOSIS APLICADAS FECHA DE ULTIMA DOSIS APLICADA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS CA TRANSPLANTE DE ORGANOS OTRA

B) DATOS DE LA EXPOSICIÓN
FECHA DE LA EXPOSICION: TIPO DE EXPOSICION: LOCALIZACION DE LA MORDIDA HERIDA TIPO:
MORDEDURA CABEZA O CUELLO MIEM.SUP. UNICA SUPERFICIAL

CONTACTO TRONCO MIEM.INF. MULTIPLE PROFUNDA

C) DATOS DEL ANIMAL CAUSA DE LA EXPOSICION

PERRO ROEDOR CLASIFICACION: DOMICILIO DEL AGRESOR


FUE VACUNADO CONTRE LA
GATO OTRO DOMESTICO
SI NO
ESPECIFIQUE SILVESTRE
FECHA DE LA VACUNA
EL AGRESOR ESTA EXAMEN CLINICO
IDENTIFICADO FECHA INMUNOFLUORECENCIA RESULTADO ROEDOR AGRESOR
DESAPARECIDO POSITIVO PRUEBA BIOLOGICA SANO SE OBSERVO PARALISIS AL MOMENTO DE
LA AGRESION

SACRIFICADO NEGATIVO ANTIGENOS CLONALES SOSPECHOSO


DESPUES DE LA AGRESION SE OBSERVO
QUE CAMINO O CORRIO NORMAL
INADECUADA RTPCR RABIOSO

D) DATOS DE OBSERVACION DEL ANIMAL ALTA SIN CAMBIOS

PERIODO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
HORA
DIA
MES
CAMBIO CONDUCTA SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿?
MUERTE SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿? SI NO ¿?

E) DATOS DEL TRATAMIENTO


SE ADMINISTRO GAMMAGLOBULINA HUMANA SI NO U.I. REQUERIDAS NÚM.FRASCOS DOSIS EN ML.

ESQUEMA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
DIA
MES
APLICADA SI NO SI NO SI NO SI NO

TIPO GAMMA ANTIRRABICA ALTA DEL ANIMAL


TRATAMIENTO
VACUNA

SUSPENDIDO

LOTE LABORATORIO NEGATIVO


CADUCIDAD RECHAZO DEL PACIENTE
, MEDICO TRATANTE
NOMBRE
FIRMA Y
CEDULA

EN CASO DE QUE EL PACIENTE REHUSE EL TRATAMIENTO RECABE


SU FIRMA MEDICO EPIDEMIOLOGO

SE AUTORIZA TRATAMIENTO

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