ANAMNESIS
Identificación
Nombre :
Fecha de nacimiento :
C.I. :
Sexo :
Edad Cronológica :
Dirección :
Establecimiento :
Curso al que asiste :
Teléfono :
Entrevistado :
Fecha entrevista :
Motivo de la consulta :
Examinadora :
Antecedentes familiares
Grupo Familiar : Normalmente constituido_____Padres
Separados_____
Situación civil : Unión libre_____ Casados______
Datos de la madre
Nombre : _____________________________________________
Edad : _______ años.
Escolaridad :
______________________________________________
Ocupación : ______________________________________________
Ingresos : ______________________________________________
Datos del Padre
Nombre : ______________________________________________
Edad : _______años.
Escolaridad :
______________________________________________
Ocupación : ______________________________________________
Ingresos : ______________________________________________
Atmósfera Familiar
Clima : buena ___________ mala_____________
Relaciones Interpersonales : buena ___________ mala_____________
Peleas :
______________________________________________
Problemas económicos : ______________________________________________
Suceso perturbador reciente :________________ ¿Cual?
_________________________________________________________________
Grupo familiar:
Número Total de Personas Adultas
personas:
Número de Personas Menores:
hermanos:
Viven en la casa: Otro Lugar:
Con quien vive el Lugar que ocupa
hijo(a): dentro los
hermano:
Edades y sexo de hermanos :
______________________________________________
Observaciones
_________________________________________________________________________
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PADRE. MADRE. HERMANOS. ABUELOS. OTROS.
Sobreprotección
:
Indiferencia o
descuido:
Rechazo:
Actitud normal:
Otros:
Antecedentes del embarazo
Gestación
¿Hijo deseado?: _______ ¿Medidas abortivas, cuáles?:
________________________________
Embarazo controlado: ______ Nº semanas de embarazo: _______ Síntomas de
rechazo: _____
Rubéola tres primeros meses:
____________________________________________________
Control Medico :
_______________________________________________________________
Hipertensión: __________________ Hemorragias vaginales: ___________ Vómitos:
________
Medicamentos: ________________________________________________________________
Golpes: ____________________ Drogas farmacológicas:
______________________________
Intoxicación: ________________ Enfermedades infecciosas:
___________________________
Desnutrición materna : Si ________________ No ________________
Consumo de alcohol : Si ________________ No ________________
Consumo de drogas : Si ________________ No ________________
¿Cuáles? ______________________________
Trastornos emocionales : ______________________________________________
Otras complicaciones
:______________________________________________
DURACION DEL EMBARAZO:
De Término:
Prematuro:
Posmaduro:
LUGAR DE PARTO:
Domicilio:
Hospital:
Clínica:
Otros: ¿Cuál?:
¿Por qué persona
fue atendido el
parto?
HISTORIAL PERINATAL:
DURACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO:
TIPO DE PARTO:
Espontáneo:
Fórceps.
Cesárea.
PRESENTACION DE:
Cabeza.
Nalgas.
Transverso.
Lloró al nacer:
Asfixia:
Aspiración del liquido:
COLORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO:
Azulado.
Morado.
Amarillento.
Rojo.
Antecedentes mórbidos Familiares.
MADR PADR HNOS. OTRO OBSERVACIONE
E. E. S. S.
Alcoholismo:
Enfermedades
Venéreas:
Epilepsia:
Diabetes:
Sordera:
Ceguera:
Deficiencia mental:
Alteraciones del
lenguaje:
Dificultades del
aprendizaje:
Torpeza motora:
Zurdera:
Otros:
Aborto o nacido muerto en otros embarazos:
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Antecedentes del desarrollo
HISTORIA DEL RECIÉN NACIDO:
Peso: Talla:
Apgar: Imposibilidad de succión:
Deglución:
Convulsiones:
Incubadora:
DESARROLLO PSICOMOTOR:
¿A QUÉ EDAD?
Afirmó la cabeza:
Sedestación o posición sentada:
Gateo:
Bidepestación o posición erguida:
Marcha :
Se vistió solo:
CONTROL DE ESFINTERES:
VESICAL.
-Diurno.
-Nocturno.
ANAL.
-Diurno.
-Nocturno.
DESARROLLO DEL LENGUAJE:
¿A qué edad?
Silabeo:
Palabras:
Frases:
Lenguaje:
Alteraciones del lenguaje que presenta:
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________________________________________________________________________________
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Antecedentes escolares
Repitencias : Si _________ No ______
Cuantas veces : ____________
Razón : ___________________________________________________________
Reacciones : ___________________________________________________________
Asistencia al colegio: Regular__________Irregular_______Falta
habitual____________
Expulsión________
Rendimiento : Bueno__________ Malo_____________
Dificultades de lectura: ________________________________________________________
Escritura : ___________________________________________________________
Cálculo : ___________________________________________________________
Atención / hiperactividad:
______________________________________________________
Físicas: Audición _______ Visión ________ Parálisis_________
Otros: __________________________________________________
Antecedentes sociales
PERSONALIDAD:
SI. NO. A VECES.
SOCIABLE:
Tímido:
Nervioso:
Llorón:
Rabietas:
Dependiente:
Teme al castigo:
Tiene fobias ¿Cuál?
Mentiroso:
Hace la cimarra:
Inquieto:
Obsesivo:
Sensible:
Teme a la crítica:
Apático:
Desobediente:
Se desanima fácilmente:
Se siente no querido:
Distraído:
No quiere ir al colegio:
Amistades : Buenas ___________ No influyentes____________Nocivas______
Respeta Normas : Si __________ No_____________
Comparte Juguetes : Si __________ No ____________
Se frustra fácilmente : Si ___________No____________
Irritable:________________Agresivo_________________Peleador______________
Intereses : ________________________________________________
Observaciones:
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Antecedentes socio-económicos
Vivienda : Propia________Arrendada________Allegado_______
Presenta todos los servicios (Luz, agua potable) : Si ____________ No
_____________
Situación económica : Regular________Estable__________Mala_______________
Tipo de vivienda : ________________________________________________
Cuantos dormitorios : _____________
Vivienda (materiales) : ________________________________________________
Observaciones :
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