Farmacocinética clínica | Farmacología, Carlos A Rodríguez
¿Qué es la farmacocinética clínica?
Aplicación de los conceptos de farmacocinética para
determinar las dosis y los intervalos de dosificación
óptimos en un paciente. Se dice que en un tratamiento
óptimo, estos elementos maximizan la eficacia y reducen
los efectos adversos de un fármaco.
¿Qué es el estado de equilibro de un fármaco?
Es en el cual la cantidad de fármaco que ingresa y se
elimina del cuerpo es equilibrada, lo que significa que en
este estado la concentración plasmática es estable.
Tanto el grado de oscilación como la rapidez para
alcanzar la concentración deseada (estado de equilibrio)
dependen directamente de la cantidad de fármaco en una
dosis. Por tanto, si se da, por ejemplo, 200mg una vez al
día, las concentraciones plasmáticas se elevarán
rápidamente pero la caída de las concentraciones entre
dos dosis será más pronunciadas. Si, en cambio, se
decide dar, por ejemplo, dosis de 50 mg/ 6 veces al día,
se lograrán concentraciones menos oscilantes en el
plasma pero tardará más tiempo en alcanzar el estado de
equilibrio.
Si se da el fármaco en infusión continua, se produce una
curva continua hasta alcanzar el estado de equilibrio
luego de 4-5 vidas medias (que se utilizan como
medición de tiempo).
En la práctica, sin embargo, casi no se utilizan infusiones Si se saca la concentración promedio de todas estas
continuas; la mayoría de veces se dan dosis curvas, se obtiene el valor que daría la infusión continua.
intermitentes. ¿De qué depende entonces la variación entre máximos y
Cuando se dan dosis intermitentes, se va dando el mínimos?: De qué tan alargado sea el intervalo entre las
proceso de acumulación pero con una oscilación entre dosis.
picos y depresiones. Con los fármacos de ventana terapéutica alta no habrá
mayor afectación entre las variaciones de
Farmacocinética clínica | Farmacología, Carlos A Rodríguez
máximos/mínimos. Pero si la ventana terapéutica es para eliminar el medicamento por completo. Esto es
estrecha, se deben dar en intervalos cortos o en importante en las intoxicaciones y sobredosis para saber
infusiones continuas para tener una curva más o menos cuánto tiempo hay que observar a los pacientes.
recta en el eje horizontal sin mayor variación (y por
tanto no se altere el efecto del fármaco).
¿Qué pasa cuando se omiten dosis de un
medicamento?
Por ejemplo, en el siguiente paciente ocurre que está
tomando su medicamento normalmente y ya está en su
estado de equilibrio; sin embargo, en un punto olvida
tomar 2 dosis, por lo cual cae la concentración media.
Sin embargo, hay un problema: cuando se omiten dosis
(por ejemplo 1 o 2) se demora más o menos 5 vidas
medias en volver a alcanzar el estado de equilibrio. Esto
ECUACIONES
no representa problema con medicamentos de vida
media corta, sin embargo, en medicamentos como la Se pueden utilizar estos conceptos de estado de
fluoxetina (que tiene vida media de 1 semana), por lo equilibrio para calcular dosis.
que si un paciente que está consumiendo este fármaco se
le pasan 1-2 dosis, tendrá que esperar 4 semanas para
que el fármaco en sangre recupere su estado de Tasade eliminación
equilibrio. Depuración(CL)=
Concentración plasmática
Con esta fórmula se puede despejar la tasa de
eliminación (Cuántos Mg/h se van eliminando del
fármaco):
Tasa eliminación=Cp×CL
Es importante recordar que, como las concentraciones
plasmáticas están estables, cuando se está en estado de
equilibrio:
Cada vez que se hace un cambio de dosis (ya sea
aumentar o disminuir), hay que esperar también 5 vidas
medias hasta que se logre alcanzar el estado de Tasa de eliminación=tasa de dosificación
equilibrio. Hay que tener esto muy presente al cambiar
dosis para saber cuándo es adecuado evaluar la respuesta
del paciente.
Así, es posible reemplazar la tasa de eliminación por la
¿Cómo es la cinética de eliminación de un fármaco? tasa de dosificación:
La regla de las vidas medias también aplica en la fase de
eliminación: luego de que el paciente se toma la última
Tasa de dosificación=Cp× CL
dosis, transcurrida una vida media, se elimina el 50% de
la concentración del fármaco y así sucesivamente. Por
tanto, el organismo también se demora 4-5 vidas medias
Farmacocinética clínica | Farmacología, Carlos A Rodríguez
Ésta última fórmula nos permite determinar qué dosis 28 mg
Tasa de dosificación=
necesitamos (tasa de dosificación) para alcanzar una h
concentración plasmática de estado de equilibrio que
queramos obtener.
Así, la fórmula para hallar la tasa de dosificación Por tanto: Se debe programar la infusión para
(cuando quiero saber cuántos mg/h le tengo que dar al administrarle al paciente 28mg cada hora, para así lograr
paciente para alcanzar el estado de equilibrio) es: la concentración plasmática de equilibrio luego de las 4-
5 vidas medias; es decir, la concentración plasmática del
fármaco, luego de 4-5 vidas medias después de la
administración, debería ser 10mg/L.
Cpss ×CL
Tasa de dosificación=
F
Donde: Ahora, una vez se estabiliza al paciente, se desea pasar a
la vía oral (que tiene biodisponibilidad del 96%), con
● Cpss : Concentración plasmática deseada en una administración del fármaco cada 8h, por tanto, se
estado de equilibro (mg/L) calcula:
● CL: Depuración (En L/h o Ml/min); se ajusta
según el peso del paciente
● F : Biodisponibilidad del fármaco en fracción, Dosis de mantenimiento=Tasa de dosificación× intervalode d
NO en porcentaje
● Tasa de dosificación : Se da en Mg/h
(usualmente) o en Ml/min
28 mg
h
Dosis de mantenimiento= ×8h
0.96
Si el fármaco no se administrará cada hora sino cada
cierto intervalo entre horas, se tendrá que calcular la
dosis de mantenimiento:
Dosis de mantenimiento=233mg
Dosis de mantenimiento = Tasa de dosificación (Mg/h)
x Intervalo de dosis (h)
EJEMPLO: Todo esto en la circulación se comporta de la siguiente
manera:
Se tiene un paciente en crisis asmática y se le quiere
poner teofilina y se desea obtener una concentración
plasmática en equilibrio de 10mg/L.
El paciente pesa 70kg y no fuma (importante porque
tabaco induce CYP1A2). Por tanto se utiliza la
depuración promedio de teofilina para este tipo de
individuos de 2.8 L/h. El fármaco será administrado por
vía intravenosa (F = 1, es decir, biodisponibilidad =
100%).
Entonces:
10 mg 2.8 L En las administraciones orales sólo se tendrá el
×
l h equilibrio durante unos pocos puntos (la concentración
Tasa de dosificación=
1 de equilibrio sería la meseta que sigue la línea negra).
Aquí hay un problema particular y es que la ventana
Farmacocinética clínica | Farmacología, Carlos A Rodríguez
terapéutica de la teofilina está entre los 10-20mg, lo que distribuido homogéneamente en el organismo). La
quiere decir que en la administración de 233mg/8h se biodisponibilidad oral es de 0.96.
estaría fuera del margen terapéutico prácticamente la
mitad del tiempo y en la administración de 700mg/24h
incluso se sale por instantes del margen superior y 10 mg
producirá efectos adversos. Por tanto estos esquemas no ×31.5 L
L
serían efectivos. Habría que utiliza infusión continua o Dc= =328 mg
0.96
formas de liberación prolongada.
Esto quiere decir que se le da en una primera dosis 328
¿Qué hacer cuando un fármaco tiene una vida media
mg y luego se continúa con la dosis de mantenimiento.
demasiado larga o se requiere un efecto urgente?
Así, se obtiene de una vez la concentración terapéutica
Para estas eventualidades, se utiliza la dosis de carga deseada sin tener que esperar todas las vidas medias.
(Dc), que es equivalente a:
Cp 0 ×Vd Estrategia de la concentración blanco
Dc=
F
Ahora, con todas las formulas anteriormente
Donde: mencionadas se puede determinar qué dosis requiere un
paciente para obtener una concentración plasmática
● Cp 0: Concentración plasmática inmediata
determinada dentro de la ventana terapéutica.
deseada
● Vd : Volumen de distribución Sin embargo, se debe valorar la variación interindividual
● F : Biodisponibilidad (si a cada persona se le administra la misma
concentración de un determinado fármaco, las
Cuando se administra esta dosis de carga, se obtienen concentraciones plasmáticas que se alcanzarán serán
inmediatamente los efectos terapéuticos deseados, como distintas en cada caso). Por ello, la necesidad de
se ve a continuación: individualizar los pacientes, que se hace mediante la
estrategia de la concentración blanco.
Esta estrategia consiste en:
1. Escoger un valor de concentración deseada
dentro de los límites de la ventana terapéutica
(que no sea ni tóxico ni inefectivo, en principio).
2. Se verifican las tablas farmacocinéticas en las
cuales están los valores de depuración promedio
(CL) ajustados según peso y según función
renal.
3. Con la concentración plasmática deseada y la
depuración, se puede calcular la dosis de
mantenimiento.
4. Se inicia tratamiento y se esperan 4-5 vidas
medias y se toma muestra de sangre al paciente
para ver cuál es la concentración del fármaco en
sangre luego de este tiempo.
Ejemplo (Retomando el de la teofilina…): 5. Hay 3 escenarios posibles:
La concentración deseada es 10mg/L; el volumen de a) La concentración en estado de equilibrio del
distribución en un adulto de 70kg es más o menos de fármaco es igual al valor calculado: quiere
31.5L (como se acerca al volumen corporal total, está decir que la depuración está en promedio de
la población.
Farmacocinética clínica | Farmacología, Carlos A Rodríguez
b) Concentración del fármaco en estado de La depuración promedio de la ciclosporina es 0.343
equilibrio es menor a la calculada: Aquí lo Litros/h por cada kilogramo de peso. (24 L/h en este
primero es revisar si se está tomando el paciente de 70kg)
medicamento correctamente. Si se lo está
El volumen de distribución de ciclosporina es 4L por
tomando bien, quiere decir que el paciente
cada kg de peso. (En el paciente = 280 L; se localiza
depura más que el promedio poblacional.
principalmente en los tejidos)
c) Concentración del fármaco más alta de lo
esperado: Paciente está depurando menos. Así, ¿cuál debe ser la dosis de mantenimiento en mg
6. Con las formulas (enunciadas después) se podrá cada 12h por vía oral para obtener una concentración
calcular la depuración individualizada, dado el plasmática en estado de equilibrio de 200 ng/ml?
caso de que el paciente no tenga la depuración
promedio de la población, y se corrige la dosis
con CL individualizada. Así, se calcula la tasa de dosificación (convirtiendo ng a
mg)
La ecuación básica para individualizar la depuración es
0.2 mg 24 L
la que se utiliza para calcular la taza de dosificación, ×
L h 16 mg
despejada: Tasa de dosificación= =
0.3 h
Se tiene pensado administrar el fármaco cada 12 horas,
Cpss ×CL por lo cual, se calcula la dosis de mantenimiento:
Tasa de dosificación=
F 16 mg
Dosis mantenimiento= ×12 h=192 mg
h
Esto es lo que se escribirá en la fórmula de prescripción:
Ciclosporina 192mg cada 12 horas.
Tasade dosificación× F
CL= Ahora, se tienen que esperar 5 vidas medias (aunque
Cp ss
también es correcto trabajar con 4 de forma
estandarizada) para que alcance el fármaco estado de
equilibrio y comprobar si sí corresponde lo que se va a
medir en el paciente con lo anteriormente calculado.
Ejemplo: Como la vida media de la ciclosporina es de 8.0 horas, se
esperan 40 horas.
Se tiene un señor de 50 años que pesa 70kg y tiene
cirrosis hepática y es sometido a un trasplante de hígado. Al medir las concentraciones plasmáticas de ciclosporina
Se le dará un inmunosupresor, Ciclosporina, para que 40 horas después, el laboratorio reporta que tiene 90
no rechace el hígado trasplantado. ng/ml (por debajo de lo que se está esperando).
Asumiendo que se tomó correctamente el medicamento,
La ventana terapéutica de ciclosporina es 100 a 200 se presume que el paciente está eliminando la
ng/ml (menos de 100 el sistema inmune rechaza el ciclosporina más rápido que el promedio de la población.
órgano, más de 200 el paciente se intoxica). En las
primeras semanas se buscan concentraciones en el techo Aquí, se despeja y se tiene que:
de la ventana terapéutica, luego se disminuyen (para
evitar rechazo del transplante).
16 mg
La biodisponibilidad oral de la ciclosporina es de 30% × 0.3
(0.3) h 53.3 L
CL= =
0.9 mg h
L
Farmacocinética clínica | Farmacología, Carlos A Rodríguez
Se tiene por tanto, que si el promedio poblacional es 24,
éste paciente está depurando más del doble del promedio
poblacional.
Conociendo cuál es la depuración individual, se corrige
la dosis; hay dos formas de hacerlo:
1. Volver a calcular la tasa de dosificación y dosis
de mantenimiento. (Que da, al volver a hacer
todo el cálculo: 426 mg vía oral cada 12 horas).
2. Regla de 3: Si para una depuración de 24 L/h se
necesitan 192mg, ¿Cuántos mg se necesitaran
para una depuración de 53L/h?
