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DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO - Formato

Este documento es una declaración jurada de domicilio de Susan Guiliana Vallejos Marrufo. Declara bajo juramento que su domicilio actual se encuentra en la calle Incanato N° 215 en el distrito de José Leonardo Ortiz, Chiclayo. Advierte que proporcionar información falsa sobre su domicilio constituiría el delito de falsificación de documentos. Firma y coloca su huella digital para validar la declaración.

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Milton Julio Chingo Gomez
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Este documento es una declaración jurada de domicilio de Susan Guiliana Vallejos Marrufo. Declara bajo juramento que su domicilio actual se encuentra en la calle Incanato N° 215 en el distrito de José Leonardo Ortiz, Chiclayo. Advierte que proporcionar información falsa sobre su domicilio constituiría el delito de falsificación de documentos. Firma y coloca su huella digital para validar la declaración.

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DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

LEY N.º 28882- LEY N.º 30338, Y ARTICULO 41.1.3 DE LA LEY 27444
(según Ley N.º 30338 en su articulo 4º modifica el Art. 1 de la Ley N.º 28882-ley de
Simplificación de la certificación domiciliaria y en su disposición complementaria deroga
la Ley N.º 28862- Ley que otorgaba atribución a las municipalidades para expedir el
certificado de domicilio y la Ley N.º 27839-Ley que concedía a los Notarios Públicos,
Jueces de Paz y Gobiernos Locales a expedir el certificado de domicilio, asimismo deroga
el Art. 2 de la Ley N.º 28882).
El que suscribe: SUSAN GUILIANA VALLEJOS MARRUFO, de 28 años de edad, estado civil
soltera, natural de Jose Leonardo Ortiz, ocupación Administración de Empresas, de
nacionalidad peruana, con DNI Nº 47883016; en pleno ejercicio de mis derechos
constitucionales y de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 28882 de simplificación
de la certificación domiciliaria y la Ley Nº 30338;
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que nuestro domicilio actual se encuentra ubicado en: calle Incanato N° 215 Urb. San
Carlos, distrito de José Leonardo Ortiz- Chiclayo.
Que la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio actual y verdadero donde tengo
vivencia real, física y permanente. En caso de comprobarse falsedad declaro haber
incurrido en el delito Contra la Fe Pública, falsificación de documentos, (Art. 427º del
Código Penal, en concordancia con el Articulo IV inciso 1.7) “Principio de Presunción de
Veracidad” del Titulo Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley
N.º 27444.
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie
del presente documento para los fines correspondientes.
06, de Septiembre del 2021.

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