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Consentimiento Informado

El documento es un formulario de consentimiento informado para la participación en un estudio, que incluye la declaración de que el participante ha leído la información del estudio y ha tenido la oportunidad de hacer preguntas. Se asegura la confidencialidad de los datos del participante y se requiere la firma del mismo, así como del investigador. En el caso de menores, se incluye un apartado para el consentimiento del responsable legal y el asentimiento del menor si es apropiado.

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Consentimiento Informado

El documento es un formulario de consentimiento informado para la participación en un estudio, que incluye la declaración de que el participante ha leído la información del estudio y ha tenido la oportunidad de hacer preguntas. Se asegura la confidencialidad de los datos del participante y se requiere la firma del mismo, así como del investigador. En el caso de menores, se incluye un apartado para el consentimiento del responsable legal y el asentimiento del menor si es apropiado.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Investigador principal:
Titulo proyecto Centro:
Datos del participante.
Nombre:
Persona que proporciona la información y la hoja de consentimiento.
Nombre:

1. Declaro que he leído y la Hoja de Información al Participante sobre el estudio citado.

2. Se me ha entregado una copia de la Hoja de Información al Participante y una copia de este


Consentimiento Informado, fechado y firmado. Se me han explicado las características y el
objetivo del estudio.

3. He contado con el tiempo y la oportunidad para realizar preguntas y plantear las dudas que
poseía. Todas las preguntas fueron respondidas a mi entera satisfacción.

4. Se me ha asegurado que se mantendrá la confidencialidad de mis datos.

SI  NO 

Mi consentimiento para la participación en el estudio propuesto.


Firmo por duplicado, quedándome con una copia

Fecha Firma del participante

Fecha Firma del asentimiento del menor

“Hago constar que he explicado las características y el objetivo del estudio y sus riesgos y
beneficios potenciales a la persona cuyo nombre aparece escrito más arriba. Esta persona otorga
su consentimiento por medio de su firma fechada en este documento”.

Fecha

Firma del Investigador o la persona que proporciona la información


Cuando el sujeto participante sea un menor de edad:

“Hago constar que he explicado las características y el objetivo del estudio, sus riesgos y
beneficios potenciales a la persona responsable legal del menor, que el menor ha sido informado
de acuerdo a sus capacidades y que no hay oposición por su parte”. El responsable legal otorga
su consentimiento por medio de su firma fechada en este documento. (El menor firmará su
asentimiento cuando por su edad y madurez sea posible).

Fecha

Firma del Investigador o la persona que proporciona la información.

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