AÑO LECTIVO CLASSE:
FICHA MEDICA
INFORMACIÓN DE ALUMNOS QUE YA CUENTAN CON FICHA MÉDICA COMPLETA
ANTERIOR
DATOS DEL ALUMNO
APELLIDOS
NOMBRES
EDAD
TELÉFONO casa
NOMBRE DEL PADRE Cel/ Portable
NOMBRE DE LA MADRE Cel/ Portable
ÚLTIMO CHEQUEO (FECHA: año/mes/día): (si disponen último control para
actualización de datos)
AUDITIVO OFTALMOLÓGICO ODONTOLÓGI DESPARASITACIÓN
CO
Adjuntar Adjuntar Adjuntar certificado Adjuntar certificado
certificado certificado
VACUNACION RECIENTE (adjuntar copia)
VACUNA/VACCIN VACUNA/VACCIN VACUNA/VACCIN
BCG: P.P.D: Meningitis
Triple: Hepatitis A: Varicela
Polio: Hepatitis B: Neumococo
MMR Tifoidea: Influenza (H1N1):
(Sarampión+Paperas+Rub Fiebre amarrilla
eola)
NOTA: Adjuntar copia de carnet de vacunas actualizado. Vacunas recibidas en La Condamine por parte del
Ministerio de Salud
ACTUALIZACIÓN DE ANTECEDENTES PERSONALES DE LOS ALUMNOS:
Información que puede ser llenada por Ud., y su médico
1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: (mamá, papá,
abuelos, con enfermedades de importancia. Ejm: Hipertensión
arterial, muerte súbita, cáncer, osteoporosis, diabetes, otras.)
2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
2.1. ALERGIAS/ALLERGIES:
2.1.1. Alergias Alimentaria: SI NO
Especifique los nombres de los alimentos a los que presenta alergia, la edad de
diagnóstico o la edad de inicio de la alergia /Précisez
Tratamiento: SI NO Especifique/Précisez
2.1.2. Alergia a Medicamentos: SI NO
Especifique la edad de diagnóstico o la edad de inicio de la alergia /
Précisez Nombre de la medicación a la que presenta alergía:
Tratamiento: SI NO Especifique/Précisez --
2.1.3. Alergia a Picaduras de insectos/ SI NO
Especifique/ Précisez _ Tratamiento: SI NO
Especifique/Précisez
2.1.4. Otras Alergias : Especifique nombre de la alergia, la edad de diagnóstico
Manifestaciones/: Tratamiento: SI NO Especifique/Précisez
2.2. PROBLEMAS CARDÍACOS O RESPIRATORIOS /PROBLÈME CARDIAQUE:
SI NO _ _ _ _ C u a l ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_________________
Especifique la edad de inicio de los síntomas, la edad de diagnóstico / Précisez
Manifestaciones: Tratamiento:
2.1. PROBLEMAS NEUROLÓGICOS / AFFECTIONS NEUROLOGIQUES:
2.1.1. Migraña: SI NO
Especifique la edad de su diagnóstico / Précisez _ Manifestaciones:
tratamiento: Epilepsia: SI NO
Especifique la edad de su diagnóstico / Précisez Manifestaciones: Tratamiento:
2.1.2. Otro
Especifique el nombre de la condición o enfermedad y la edad de su diagnóstico
Manifestaciones: Tratamiento:
2.2. PROBLEMAS ÓSEOS, ARTICULARES O MUSCULARES:
SI NO
Especifique el nombre de la condición o enfermedad y la edad de su diagnóstico:
Manifestaciones:
Tratamiento:
2.3. PROBLEMAS ENDOCRINOS/METABÓLICOS:
SI NO
Especifique el nombre de la condición o enfermedad y la edad de su diagnóstico:
Manifestaciones:
Tratamiento:
2.4. OTRAS CONDICIONES O ENFERMEDADES DE IMPORTANCIA / AUTRES
SITUATIONS IMPORTANTES:
Adjunte un anexo si es necesario
Especifique la edad de su diagnóstico / Précisez manifestaciones:
Tratamiento
2.5. Cirugías: (Especifique fecha y tipo de cirugía
MÉDICO DE FAMILIA que atiende al alumno/a /
Telf.:
CENTRO HOSPITALARIO de su preferencia, para trasladar al alumno en caso de emergencia
EN CASO DE EMERGENCIA O URGENCIA, autorizan Ustedes al Colegio para realizar las acciones médicas
correctivas necesarias con su hijo/a?/
SI NO FIRMA/SIGNATURE
NOTA: Si su respuesta es negativa, su hijo no podrá participar en las salidas pedagógicas fuera del colegio, ni en
las “clases verdes”.
RECUERDEN/: La Condamine tiene un contrato con una compañía de seguros para el transporte de
heridos en ambulancia.
FIRMA DE LA MADRE FIRMA NOMBRE Y FIRMA DEL
DELPADRE REPRESENTANTE
