Doctor: Buenas tardes, mi nombre es Johanna Ovalle, Médico general que la va a atender
el día de hoy. Tome asiento por favor
Paciente: Gracias doctora
Doctor: Señora Flor Alba continuación le voy a preguntar ciertos datos.
Nombre completo por favor
Paciente: Flor Alba Ramirez Sosa
Doctor: Doña Flor, cuál es su número de cédula?
Paciente: 78.245.947
Doctor: Dónde nació?
Paciente: En Acacias, Meta doctora
Doctor: Regalame por favor su fecha de nacimiento
Paciente: el 18 de julio de 1958
Doctor: Cuál es la dirección de su lugar de residencia?
Paciente: Cra 3a # 25-74 (Manzana 6, Casa 4, Barrio San Cristóbal Sur, Bogotá D.C)
Doctor: Regaleme su correo electrónico
Paciente: floralba1503@[Link]
Doctor: y su número de celular?
Paciente: 322-857-49-88
Doctor: ¿Cuál es el nombre de su eps?
Paciente: Nueva eps doctora
Doctor: y ¿Cuál es su religión?
Paciente: Catolica doctor
Doctor: Pertenece a una etnia
Paciente: No señor, ninguna
Doctor: Bueno doña Flor y usted ¿A qué se dedica?
Paciente: Soy ama de casa, me la paso cocinando con leña todo el día doctora
Doctor: Entiendo. Y en caso de emergencia, indíqueme a quién podemos llamar señora
Flor?
Paciente: A mi esposo, su nombre es Edgar Suarez, y su número es 300-556-89-47
Doctor: Ahora doña Flor, cuénteme cuál es el motivo de su consulta?
Paciente: Bueno doctora yo vine hoy porque no puedo respirar bien, me siento ahogada,
siento una presión en mi pecho, me he sentido también cansada al caminar y ni se diga al
hacer ejercicio.
Además me coge una tos terrible en las mañanas principalmente y a lo largo del día
también que viene acompañada de flema.
Doctor: ¿Ha tomado algún medicamento para la tos señora Flor Alba?
Paciente: Doctor solo tomo Noraver en jarabe, pero sigo casi que igual todo el día
Doctor: Presenta algún tipo de dolor?
Paciente: Sí doctora, siento dolor en el pecho
Doctor: Tipo punzada o compresión
Paciente: Siento que me chuzan el pecho doctora y me duele mucho
Doctor: De una escala de 1 al 10, siendo 1 la más baja y 10 la más alta, cómo califica la
intensidad de su dolor
Paciente: Yo creería que un 6 sobre 10 doctora
Doctor: Señora Flor cuénteme si usted produce sonidos al respirar?
Paciente: Sí doctora, es a menudo mi esposo se queja mucho jaj; los escucho mas que todo
en la noche
Doctor: Ya veo y ¿Cuando comenzó a presentar estos síntomas?
Paciente: Pues doctora, lo que pasa es que, tuve un viaje con mi familia hace cuatro meses;
al momento de empacar a los afanes termine agitandome y me empecé a sentir sin aire y
una presión en el pecho que no me permitía respirar bien, después me caí al suelo y desde
entonces no me acuerdo de más, al volver a mi ciudad me reuní con un doctor y me
diagnosticó una afección pulmonar.
Doctor: Me dice que ha estado tosiendo. Esto ha sucedido por más de tres meses?
Paciente: Sí doctor.
Doctor: Entiendo, y cuénteme usted fuma o toma?
Paciente: Doctor pues, he fumado toda mi vida desde los 15 años de edad, más o menos
una cajetilla diaria. Es que no lo he podido dejar doctora
Doctor: Qué fue primero, la tos o la dificultad de respirar.
Paciente: La dificultad para respirar.
Doctor: Ha aumentado de peso o por el contrario ha bajado de peso.
Paciente: En los últimos cuatro meses he bajado 7 kg
ANTECEDENTES Y REVISIÓN POR SISTEMAS:
Doctora: Comprendo señora Flor, a continuación le voy a hacer una serie de preguntas, me
las va respondiendo a medida que le voy preguntando
Paciente: Claro doctor
Doctora: ¿Le han hecho alguna revisión médica últimamente?
Paciente: No doctor
Doctora: ¿Cree que su salud ha empeorado recientemente?
Paciente: Sí doctor
Doctora: ¿Ha perdido o ganado peso últimamente?
Paciente: Sí doctor,
Doctora: ¿Cuántos kilogramos? ¿Desde cuándo?
Paciente: he bajado 7 kg Doctor, mmm maso menos desde hace alrededor de 3 meses
Doctora: ¿Tiene fiebre, cansancio u otros síntomas que le preocupen?
Px: Si doctor cansancio y fatiga sobre todo al subir escaleras y al hacer ejercicio
Doctora: ¿Descansa bien por la noche?
Paciente: Si doctora duermo 8 horas
Doctora: ¿Se despierta para orinar, por algún dolor o simplemente es usted muy sensible a
los ruidos?
Paciente: No doctor
Doctor: Realiza actividad física regularmente, como caminar, correr, montar cicla?
Paciente: Sí, a mi me gusta caminar por el parque 20 minutos todos los días, en las horas
de la mañana
Doctor: Usted se alimenta bien?
Paciente: Creo que si doctora
Doctor: Cuénteme en qué consiste su dieta
Paciente: principalmente como carnes, pollo, pescado, frutas, verduras, frutos secos y así
cosas que me permiten estar bien, y pues tomo moringa por el problema que le había
comentado de la diabetes
Doctor: Y en su casa cuenta con todos los servicios básicos? Agua, luz, gas?
Paciente: Sí señora, nada me falta
Doctor: La han hospitalizado en alguna ocasión?
Paciente: No doctora, nunca
Doctor: Ha sufrido algún accidente laboral a lo largo de su vida?
Paciente: No doctora yo no he trabajado formalmente, siempre me he dedicado a mi hogar
Piel y faneras
Doctor: Doña Flor, ha percibido en los últimos meses algún cambio en su piel, por ejemplo
en el color, o aparición de lunares, resequedad, masas o sarpullido?
Paciente: No doctora, ninguno
Cabeza
Doctora: ¿Padece dolor de cabeza habitual?
Px: A veces doctor cuando no tomo el medicamento para la tensión, sí
Ojos
Doctora:¿Tiene dificultades para ver de lejos o para leer?
Px: Si doctor yo uso gafas para ver de lejos.
Doctora:¿Le arden los ojos, los nota hinchados o con otras molestias?
Px: Si doctor, a veces me da mucha comezon y se me enrojece muy feo el ojo
Oídos
Doctora:¿Tiene dificultad para oír?
Px: No señor, pero a veces como que siento un zumbido raro en el oído izquierdo
Doctora:¿Padece dolor de oído u otro tipo de molestias, como picores o zumbidos?
Px: No doctor
Nariz
Doctor:¿Tiene sensación de que no puede respirar bien por la nariz de manera habitual?
Nariz: A veces no puedo respirar bien, soy una paciente con rinitis diagnosticada
Doctora: Por la noche, ¿respira con la boca abierta?
Px: Si doctora
Doctora: ¿Alguna vez le han diagnosticado sinusitis?
Px: No señora
Boca
– ¿Tiene algún problema en la boca, como dolor, quemazón de la lengua o mal sabor o mal
olor?
Px: No señora
– ¿Usa dentadura postiza?
Px: Si señora
Doctora: ¿Puede masticar bien?
Px: Si señora, uso dentadura postiza, si pues en las noches me la suelo quitar para dormir
– ¿Le sangran con facilidad las encías?
Px: No señora
Garganta
– ¿Ha sentido irritación, dolor u otras molestias en la garganta; al hablar, toser o al pasar
saliva?
Px: Si señora, más que todo siento dolor al toser
– ¿Tiene la voz ronca últimamente, o de manera habitual?
Px: Si doctora, he notado diferente mi voz en los últimos meses
Linforreticular
Doctor: Ha notado últimamente hinchazón o inflamación en su cuerpo?
Paciente: No señora
Doctor: Y ha sentido protuberancias o una especie de bultos en su cuello, abdomen, axila, o
en la entrepierna?
Paciente: No doctora
Mamas
– ¿Se palpa usted las mamas periódicamente?
Px: Casi no doctora, como dos veces al año
¿Ha notado algún tipo de alteración?
Px: No, gracias a Dios no
Aparato respiratorio
– ¿Tose con mucha frecuencia?
Px: Si señora tengo tos
-¿Es una tos seca o con flema?
Px: Con flema doctora
¿Alguna vez ha observado sangre en el esputo?
Px: No señora
– ¿Tiene dificultad al respirar?
Px: Sí señora mucho
-¿Qué fue primero, la tos o la dificultad para respirar?
Px: La tos doctora
-¿Cuánto tiempo pasó entre la tos y la dificultad para respirar?
- Más o menos 1 mes doctora
– ¿Ha notado alguna vez ruidos al respirar?
Px: Si señora
– ¿Tiene dolor en el pecho?
Px: Si señora
– ¿Ha estado expuesta al humo de leña en algún recinto cerrado?
Px: Si señora, cociné con leña hasta los 30 años, de ahí, me vine a vivir a la ciudad
Aparato cardiocirculatorio
– ¿Alguna vez le han encontrado mal de la presión arterial?
Px: Si señora cuando no tomo la pastilla en las noches si
– ¿Tiene palpitaciones?
Como así doctora
-¿Siente que el corazón se le acelera?
- Ah si, si señora
– ¿Alguna vez ha sentido dolor o presión en el pecho permaneciendo inmóvil o durante el
ejercicio?
Sí señora
– ¿Alguna vez realizando un ejercicio intenso se ha mareado o ha perdido el conocimiento?
No señora
– ¿Tiene que descansar subiendo una cuesta?
Sí señora
-¿Y si sube dos pisos?
Px: Si doctora
Aparato digestivo
– ¿Tiene buen apetito? ¿Come de todo (carne, pescado, fruta, verduras, leche, derivados
de la leche, etc.)?
Sí señora
– ¿Tiene dificultad al momento de comer?
Px: En ocasiones me duele la garganta al pasar la comida
– ¿Padece acidez estomacal?
Px: No doctora
– ¿Siente pesadez después de las comidas?
No señora
– ¿Tiene náuseas o vómitos?
No doctora
– ¿Ha vomitado sangre en alguna ocasión?
No señora
– ¿Tiene dolor de estómago después de las comidas?
No señora
– ¿Nota dolor en algún sitio del vientre o del abdomen?
NO doctora
– ¿Qué consistencia y color tienen las heces?
Normales doctora, color cafe
Aparato genitourinario
– ¿Padece infecciones de orina frecuentes?
No señora
– ¿Orina más de cinco o seis veces al día?
Sí señora
– ¿Tiene que levantarse por la noche a orinar? En la madrugada doctora
-¿Cuántas veces?
Px: 1 vez
-¿Cuántas parejas sexuales ha tenido?
Px: Solo 3 doctora
-¿Se ha practicado exámenes para el diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual
(sífilis, herpes, VIH)?
Px: Si doctora, hace poco los hice
- ¿Los resultados fueron favorables?
Px: Si señora
-¿Cuándo fue la última vez que se hizo la citología?
Px: hace 3 meses doctora, el 1 de junio. Los resultados salieron bien
-¿Se hace periódicamente el autoexamen de seno?
Px: Si doctora, de vez en cuando, cada 2 meses mas o menos
-¿Se ha hecho la mamografía?
Px: Si doctora, la hago cada 6 meses, en la última me salió resultado benigno
Px: Hace un año doctora
Doctor: Y ha presentado algún tipo de dolor pélvico o al tener relaciones con su pareja
Paciente: Sí doctora, tengo un dolorsito bajito
Doctor: Hace cuanto?
Paciente: como desde hace 1 mes aproximadamente
– Entiendo y ¿A qué edad empezó a menstruar?
Px: A los 14 años doctora
-¿A qué edad dejó de menstruar?
Px: A los 49 años
-¿Cuántos embarazos ha tenido?
Px: Tuve 3 embarazos, pero tuve un aborto espontáneo
-¿Actualmente viven sus dos hijos?
- Sí señora
-¿Alguno de sus dos hijos nació prematuro?
Px: No señora, gracias a Dios los dos nacieron a tiempo
-¿Sus partos fueron naturales o por cesárea?
Px: Los dos fueron partos naturales
Sistema musculoesquelético
– ¿Tiene dolores de espalda, o en alguna otra parte de músculos o articulaciones?
Sí doctora dolor en las piernas
– ¿Levanta mucho peso en su jornada laboral? ¿Adopta algún tipo de posición fija o
forzada?
Sí señora en la casa si hago mucho esfuerzo y me fatigo muy rapido
Piel
– ¿Tiene algún problema en la piel, ya sea picor, o lesiones de algún tipo?
No señora
Salud mental
– ¿Se considera una persona nerviosa?
Px: A veces sí señora, sobretodo cuando no fumo
– ¿Alguna vez le han tenido que dar medicinas para una depresión u otra enfermedad
mental?
Px: No señora
– ¿Está usted sometido a un estrés importante?
Px: Si doctora me siento frustrada porque últimamente no he podido cumplirle a mi esposo
en… (usted ya sabe ;))
-¿Lo asimila bien?
Masomenos doctora
– ¿Da muchas vueltas a las cosas, hasta el punto de enojarse con usted mismo?
Sí señora
Sistema nervioso
– ¿Se siente bien al caminar?
Sí señora
– ¿Tiene mareos?
No señora
– ¿Tiene hormigueos en manos o pies?
No...
– ¿Temblores?
Tampoco
– ¿Falta de memoria?
No señora
Endocrino
Doctor: Le ha dado mucha sed o calor o hambre excesiva
Paciente: Solo muchas ganas de tomar agua o algo que me quite la sed
Doctor: ¿Y en el cuello siente alguna masa?
Paciente: No señora
Hematopoyético
Doctor: Le han salido en su piel una especie de morado o puntos rojos sin razón alguna?
Paciente: No señora
Doctor: Ahora por favor señora Flor cuénteme si ha tenido problemas respiratorios en el
pasado
Paciente: Uy doctora hace muchos años sufrí de asma
Doctor: hasta que edad?
Paciente: hasta los 10 años
Doctor: ¿Tomó algún medicamento en ese entonces para controlarlo?
Paciente: Sí señora, salbutamol y oxígeno hasta los 10 años
Doctor: Bueno, continuaremos hablando de cirugías. ¿Le han practicado alguna en su
vida?
Paciente: No señora, nunca
Doctor: Ya veo y alergias tiene?
Paciente: Sí doctora sufro de rinitis crónica, se me intensifica más los estornudos al
despertarme y cuando hace mucho frio. Tambien siento congestión nasal
Doctor: Y usted regularmente le gusta salir a beber o fumar?
Paciente: casi no tomo, pero si me encanta fumar, lo he hecho casi toda mi vida doctora,
desde los 15 años
Doctor: Entiendo. Y algún familiar suyo ha padecido cáncer o alguna enfermedad terminal?
Paciente: Sí señora, mi madre que en paz descanse murió de cáncer de pulmón y mi padre
tiene cirrosis
Doctor: y cuénteme señora Flor ¿Tiene su esquema de vacunación completo?
Paciente: Cuando era niña, Antes de los 6 años de edad me pusieron las vacuna de BCG,
Hepatitis B, Poliomielitis inyectable o oral, Fiebre amarilla, la pentavalente y la triple viral
(Sarampión, Rubéola y Paperas).
A los 23 años de edad, Influenza, doble (Difteria y Tétano) y neumocócicas.
A los 50 años de edad, Herpes zoster (Culebrilla) y Virus del Papiloma Humano (VPH).
A los 64 años de edad,
Doctor:¿La vacunaron contra el covid?
Vacunación contra el SARS CoV2 con la Sinovac doctora
Doctor: Bueno señora Flor Alba, teniendo en cuenta todo lo que me ha dicho le enviaré
algunos exámenes para que podamos hacer un mejor diagnóstico: Espirometría,
Radiografía de tórax. Y algunas pruebas de laboratorio. La espero en la próxima consulta
con los resultados
Paciente: Muchas gracias doctora, feliz día
