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Factura CCR67386

Este documento es una factura médica emitida por la Clínica Cristo Rey en Cali, Colombia a nombre de Gustavo Adolfo Zapata Garces. La factura detalla los servicios recibidos por el paciente como habitación, laboratorio, radiología, acto quirúrgico y medicamentos por un valor total de $2,401,612 pesos colombianos. La factura fue elaborada y autorizada de acuerdo con la legislación colombiana.

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Factura CCR67386

Este documento es una factura médica emitida por la Clínica Cristo Rey en Cali, Colombia a nombre de Gustavo Adolfo Zapata Garces. La factura detalla los servicios recibidos por el paciente como habitación, laboratorio, radiología, acto quirúrgico y medicamentos por un valor total de $2,401,612 pesos colombianos. La factura fue elaborada y autorizada de acuerdo con la legislación colombiana.

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FABISALUD IPS SAS - CLINICA CRISTO REY CALI NI: 900951033 - 8 FACTURA ELECTRONICA DE VENTA CCR67386
DIRECCION: AV 4N 22 46 TELEFONOS: 3876910 CALI-VALLE DEL CAUCA

EPS SURA NI: 800088702 - 2 PROFESIONAL: LUIS FELIPE RUIZ PANTOJA


DIRECCIÓN: CL 64 NORTE 5B 146 TELÉFONOS: 6648333 ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
PLAN: EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A CONTRIBUTIVO 2021 DPTO: CIRUGIA
PACIENTE: ZAPATA GARCES GUSTAVO ADOLFO HISTORIA: CC 1130653440
FECHA INGR.: 28/06/2021 FECHA EGRE.: 29/06/2021 FECHA ELAB.: 31/08/2021 22:13 FECHA VENC.: 30/09/2021
FORMA DE PAGO: CREDITO MEDIO DE PAGO: INSTRUMENTO NO DEFINIDO
Nº CONTRATO: 00001 Nº AUTORIZACIÓN: 1
MODALIDAD DE CONTRATACIÓN / PAGO: Por servicio (MANEJA PAGOS COBERTURA O PLAN DE BENEFICIOS: Plan de beneficios en salud financiado con
COMPARTIDOS) UPC
TIPO DE USUARIO: Contributibo NÚMERO DE PÓLIZA: 0-66356 FECHA VALIDACIÓN DIAN: 31/08/2021 22:13
beneficiario

CONCEPTO DE FACTURACION V. CUBIERTO V. NO CUBIERTO DESCUENTO CANT. GRAVADO CON IVA VALOR

HABITACIONES 0 0 0 1 177.800
LABORATORIO CLINICO 0 0 0 3 97.400
IMAGENOLOGIA RADIOLOGICA 0 0 0 3 537.000
ACTO QUIRURGICO 0 0 0 4 1.579.300
DESCARGO DE MEDICAMENTOS 0 0 0 3 10.112
SUBTOTAL INGRESOS PARA LA ENTIDAD 2.401.612

VALOR NO CUBIERTO 0
VALOR CUBIERTO 2.401.612
TOTAL FACTURADO 2.401.612
VALOR PACIENTE 0
SUBTOTAL 2.401.612
IVA 0
RETEFUENTE 0
VALOR A PAGAR 2.401.612
* DETALLE DE PRODUCTOS Y/O CARGOS CON IVA EN LA HOJA DE CARGOS
SON : DOS MILLONES CUATROCIENTOS UN MIL SEISCIENTOS DOCE DE PESOS

OBSERVACION:

---------------------------------------------------- ----------------------------------------------------
FIRMA PACIENTE ELABORADO POR: MARCO ANTONIO RAMIREZ RODRIGUEZ C = 351673

Resolucion de facturacion No. 18764015677952 de julio 29 de 2021, autoriza consecutivo CCR 58772
al CCR 5000000, vigencia de la autorizacion: 12 meses

CUFE: fbd6a31ce9516475ac09d1c164b50f026f06a26d8a3de703ca4592db4afa39b8a380acd40d3b3dbdf297f2b8e3f03894

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