Rev Asoc Colomb Dermatol
Reporte Eccema numular: reporte de tres casos
de caso
Eccema numular: reporte de tres casos
Nummular eczema: Report of three cases
María Alejandra Casas-Barrera1, José William Ricardo-Soto2, Mariam Carolina Rolón-
Cadena3, Juan Guillermo Chalela-Mantilla4
1. Médica general, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia
2. Médico interno institucional, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia
3. Médica dermatopatóloga, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia
4. Médico internista, dermatólogo, Asociación Médica de los Andes, Bogotá, Colombia
RESUMEN Correspondencia:
María Alejandra Casas-Barrera
El eccema numular es una dermatosis crónica y recidivante que se manifiesta con
placas en forma de moneda, pruriginosas, de tamaño variable y bordes definidos, Email:
que evolucionan a placas liquenificadas y con descamación. A pesar de que se m_casas94@[Link]
considera una enfermedad de adultos, existen reportes de caso de niños con ec-
Recibido: 08/08/18
cema numular. Afecta a ambos sexos y las lesiones se presentan con mayor fre-
Aceptado: 27/02/19
cuencia en las extremidades, aunque pueden comprometer el tronco y el rostro.
La etiología de esta entidad es desconocida. Se considera una enfermedad mul- Conflictos de interés:
tifactorial en la que intervienen fármacos, infecciones, alérgenos, irritantes, fac- No se reportan conflictos de
tores ambientales y factores emocionales, entre otros. Dado que la histopatología interés.
es inespecífica, el diagnóstico es eminentemente clínico.
Los tratamientos farmacológicos más usados y reportados involucran corticoides Financiación:
tópicos de mediana y gran potencia, asociados a emolientes y antihistamínicos. Ninguna.
Sin embargo, hay reportes de casos en los que se han usado inmunomoduladores
e inmunosupresores, especialmente en los casos graves y de difícil manejo.
Palabras Clave: eccema, dermatitis atópica, dermatitis por contacto.
SUMMARY
Nummular eczema is a chronic and relapsing dermatosis that presents with a
pruritic, well-demarcated plaques that are coin-shaped and vary in size; these
plaques often evolve into lichenified patches. Even though this is often refe-
rred to an adult issue, there have been reported cases in children. Nummular
eczema affects both sexes, and lesions often present in the lower extremities;
however, it can also affect the torso and face.
Etiology is unknown: there are several triggering agents that affect pathology
which include but are not limited to medications, allergens, environmental
irritants, and/or emotional stress. Nummular eczema is diagnosed clinically
due to its uncertain pathophysiology.
The more commonly used treatment involves topical corticosteroids of me-
dium and long range, along with emollients and antihistamines. Nonetheless,
there have been reports in which immunosuppressants and immunomodula-
tors have been used in severe and hard to manage cases.
Key words: Eczema, atopic dermatitis, contact dermatitis.
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Casas, MA; Ricardo, JW; Rolón, MC; Chalela, JG
CASOS CLÍNICOS perficial. La coloración con ácido peryódico de Schiff
(PAS) resultó negativa para hongos y descartó la tiña
corporal (tinea corporis) como diagnóstico diferencial.
Caso 1 Ante la sospecha de eccema numular subagudo, se de-
cidió iniciar tratamiento con prednisona oral, en una
Se trata de un hombre de 72 años, con antecedentes
dosis de 50 mg/d, durante 1 semana, y se solicitaron
de hipotiroidismo, osteoporosis y gastritis crónica, en
exámenes paraclínicos adicionales. A la semana, el
tratamiento con levotiroxina, carbonato de calcio, as-
paciente evolucionó de manera parcialmente favo-
pirina y omeprazol. El paciente consultó por presentar
rable, con mejoría del prurito en un 80 %, pero con
lesiones cutáneas circulares, eritematosas y prurigi-
persistencia de algunas lesiones, principalmente en
nosas en la espalda, de dos años de evolución. Refería
la espalda, por lo que se continuó el tratamiento con
haberse aplicado desonida en crema al 0,05 % sobre
prednisona oral, en una dosis de 25 mg/d, durante 5
las lesiones de manera irregular, sin obtener mejoría
semanas.
clínica.
En los exámenes paraclínicos solicitados, hubo una
En la exploración física, se encontraron múltiples
elevación de la inmunoglobulina E (151,3 UI/ml) y de
placas eritematosas, con descamación, con tendencia
las proteínas de la región gamma en la electroforesis.
a la liquenificación, de borde papular y superficie cen-
Los demás estudios se encontraron dentro de límites
tral aplanada, algunas excoriadas, ubicadas con un pa-
normales (glucemia, insulina, creatinina, hemograma,
trón bilateral y simétrico, principalmente en la espalda
tirotropina [TSH] y perfil lipídico).
(figura 1) y en la cara anterior de los miembros supe-
Dos semanas después de finalizado el tratamiento, el
riores. Además, presentaba una lesión de aparición
paciente volvió a consultar por reaparición de lesiones
reciente y de características similares, en el pliegue
de características similares, ubicadas en la espalda. Se
poplíteo externo derecho.
decidió iniciar azatioprina oral, en una dosis de 50 mg
En la biopsia de las lesiones se reportó una epidermis
tres veces al día, durante 20 días; después, 50 mg dos
acantósica, ortoqueratósica y espongiótica moderada.
veces al día, durante 1 mes; y, finalmente, 50 mg/d, du-
En la dermis había escaso infiltrado linfocitario con
rante 1 mes, con lo cual se logró la resolución completa
algunos eosinófilos de distribución perivascular su-
del cuadro clínico hasta el presente.
A
Figura 1. Caso 1. Placas circulares de aspecto eritematoso y descamativo con tendencia a la liqueni-
ficación, de borde papular y superficie central aplanada, localizadas en espalda de manera bilateral.
A) Vista dorsal. B) Vista dorsal, lado izquierdo. C) Vista dorsal, lado derecho.
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Caso 2 bién se observaron múltiples placas de características
similares, pero de menor tamaño, ubicadas de forma
Se trata de un hombre de 37 años, con antecedentes de simétrica en el tronco, los glúteos y los miembros su-
asma durante la infancia y pólipos nasales, que con- periores (figura 2).
sultó por la aparición de unas lesiones eritematosas y Se tomó biopsia de las lesiones de la espalda y las
pruriginosas en el tronco y las extremidades. Refirió piernas, que evidenció una epidermis con espongiosis
haber consultado previamente a dos dermatólogos global importante y una capa córnea delgada con para-
diferentes. Inicialmente, fue tratado con rifamicina queratosis focal y vesiculillas. En la dermis superficial,
tópica e hidratante corporal y, posteriormente, lorata- se observó infiltrado linfocitario con pocos melanó-
dina oral, ácido fusídico al 2 % en crema, moxifloxa- fagos y eosinófilos ocasionales. Además, en la dermis
cino en tabletas y betametasona en crema, ante el diag- profunda presentaba un infiltrado linfocitario perivas-
nóstico de pitiriasis rosada; sin embargo, las lesiones cular y perineural.
no mejoraron. Dado el cuadro clínico y el resultado de la histopato-
En la exploración física, presentaba en ambos miem- logía del paciente, se consideró un cuadro sugestivo de
bros inferiores placas eritematosas, circulares, de eccema numular; sin embargo, no se hizo manejo tera-
bordes bien definidos, con descamación, pruriginosas, péutico ni seguimiento, ya que el paciente no volvió a
excoriadas y con costra sérica en su superficie. Tam- asistir a la consulta.
A B
Figura 2. Brote consistente en placas circulares de bordes bien definidos, eritematosas, en fase des-
camativa, localizadas en el tronco y en las extremidades, de manera simétrica. A) Vista frontal. B)
Vista dorsal. C) Piernas. D) Brazo.
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Caso 3 descamación, algunas con excoriación y costra sero-
hemática en el centro. Las lesiones se ubicaban prin-
Se trata de un hombre de 88 años, con antecedentes cipalmente en la espalda, los flancos y los miembros
de cáncer de vejiga tratado, arritmia cardíaca, hiper- superiores (figura 3).
tensión arterial sistémica, enfermedad coronaria y Se solicitó una biopsia de las lesiones, la cual mostró
diabetes mellitus. Recibía tratamiento con paroxetina, focos de paraqueratosis, acantosis, con discreta espon-
valsartán, metformina, aspirina y metoprolol. Consultó giosis e infiltrado linfoide perivascular superficial, con
por prurito generalizado de dos años de evolución, frecuentes eosinófilos y algunos melanófagos (figura
aproximadamente, que lo despertaba durante la noche 4). En el estudio de inmunohistoquímica, se encontró
y alteraba su ciclo del sueño. Mencionó haber recibido una población mixta con discreto predominio de CD3+,
tratamiento con antihistamínicos y pregabalina, sin CD5+, CD2+ y CD7+. Además de la biopsia, se solicitó
presentar mejoría clínica. un hemograma, que evidenció eosinofilia (1020/mm3),
En la exploración física, se encontraron placas nu- sin otras alteraciones en los demás valores.
mulares de aspecto eritematoso y violáceo, en fase de
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C D
Figura 3. Placas numulares de aspecto eritematoso y violáceo, en fase descamativa, con estigmas de
rascado presente, localizadas en la espalda, en ambos flancos y en los miembros superiores. A) Vista
dorsal. B) Flancos. C) Brazo izquierdo. D) Brazo derecho.
A B
Figura 4. Caso 3. Dermatitis eccematosa crónica. Epidermis con discreta hiperqueratosis, pequeños
focos de paraqueratosis, acantosis y ligera espongiosis. En la dermis superior se observa infiltrado
inflamatorio, linfoide, perivascular superficial. Tinción con hematoxilina y eosina. A) Fotografía to-
mada con aumento de 40x. B) Fotografía tomada con aumento de 20x.
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Con base en esto, se formuló el diagnóstico de eccema En la exploración física, únicamente se encontró una
numular del anciano y se inició tratamiento con placa numular, eritematosa, de bordes bien definidos
talidomida, en una dosis de 100 mg cada noche durante y con costras brillantes en la superficie, sobre el muslo
dos semanas y, luego, 50 mg cada noche durante dos derecho. Se continuó el tratamiento con talidomida, en
semanas más. Además, se inició fototerapia UVA-1 y se una dosis de 50 mg/d, durante 30 días, una sesión se-
sustituyó el jabón regular por un limpiador sin jabón manal de fototerapia UVB de banda estrecha (UVB-NB)
(detergente sintético o syndet) para el baño diario, y aplicación tópica de dipropionato de betametasona
acompañado de hidrocortisona en crema al 1 % en la sobre las lesiones, dos veces al día.
noche. En los controles posteriores, se observaron únicamente
A los 15 días, el paciente consultó por persistencia del placas residuales hiperpigmentadas y de bordes bien
prurito y de las lesiones en la piel. En las pruebas ana- definidos, en la espalda y los flancos. En los exámenes
líticas de control, se evidenció elevación de la inmuno- de laboratorio de control se evidenció la normali-
globulina E (IgE) (2,024 UI/ml), por lo que se continuó zación de los eosinófilos en la sangre periférica y la
con talidomida, en una dosis de 100 mg/día, durante persistencia de la elevación de IgE (350 UI/ml). Ante
30 días más, acompañada de sesiones de fototerapia la persistencia del prurito, se administraron también
UVA-1 tres veces por semana, hasta completar el ciclo montelukast y desloratadina por vía oral, fototerapia
de talidomida, y prednisona oral, en una dosis de 50 UVA-1 y dipropionato de betametasona tópico, sin lo-
mg/d, durante 7 días; luego, 25 mg/día, durante 7 días; grarse un adecuado control del síntoma. Finalmente,
y, posteriormente, 25 mg interdiarios, durante otros 7 se administró gabapentina, en una dosis de 400 mg en
días. la noche, con lo cual se logró un mejor control del pru-
A los 30 días, se observó una mejoría significativa de rito. El paciente siguió recibiendo este fármaco por tres
las lesiones en la piel y el paciente refería disminución años y medio, aproximadamente, sin presentar nuevas
del prurito, que persistía en los miembros inferiores. lesiones en la piel hasta la actualidad (figura 5).
A B
Figura 5. Resolución de las lesiones en piel. A) Vista dorsal. B) Flanco derecho. C) Brazo derecho.
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Hellgren describieron dos picos de incidencia: entre
los 20 y los 60 años y entre los 55 y los 65 años, respec-
tivamente (4).
A pesar de que el eccema numular es una entidad que
se conoce hace muchos años, su etiología no ha sido
del todo dilucidada. Hasta el momento, se ha postu-
lado que se trata de una enfermedad multifactorial, en
la que intervienen factores emocionales, nutricionales,
ambientales, infecciosos, farmacológicos y ciertos
alérgenos e irritantes. La asociación entre la dermatitis
atópica y el eccema numular ha sido controversial; a
pesar de que ciertos autores mencionan que no existe
una relación entre estas dos enfermedades, algunos de
nuestros pacientes presentaron niveles elevados de IgE
(4, 5)
. En cuanto a los alérgenos propuestos como cau-
santes y agravantes del eccema numular, se encuen-
C tran el sulfato de níquel, el dicromato de potasio, el
cloruro de cobalto, la etilendiamina, la neomicina, el
oro y el cromo (6).
También se ha propuesto que las infecciones pueden
favorecer el desarrollo y la resistencia al tratamiento
del eccema numular. Tanaka, et al., presentan el caso
de un paciente con diagnóstico de eccema numular
tratado con corticoides y antihistamínicos durante dos
DISCUSIÓN años sin mejoría, en quien luego se diagnosticó una
infección odontogénica grave, por pulpitis y caries en
El eccema numular, también conocido como eccema múltiples piezas dentarias. Después del tratamiento
discoide, fue descrito clínicamente por primera vez por odontológico con extracción dental, las lesiones cutá-
Rayer, en 1845, y Devergie, en 1857, introdujo el nombre neas se resolvieron y no hubo recurrencia de la enfer-
de la entidad como es conocida en la actualidad (1). medad (7).
Se trata de una enfermedad crónica, recidivante, que Por otro lado, se ha planteado que los pacientes con
se presenta con placas eccematosas, ovaladas o circu- eccema discoide, al igual que aquellos con dermatitis
lares en forma de moneda, pruriginosas, de tamaño atópica, presentan tasas de colonización con Sta-
variable y bordes papulovesiculares definidos. En la phylococcus aureus más altas que las de la población
fase aguda se pueden presentar pústulas, supuración general; en ellos existe una correlación positiva entre
y excoriaciones, mientras que en la fase crónica predo- la gravedad de la enfermedad y la colonización por S.
minan las lesiones liquenificadas y con descamación aureus (8). Algunos medicamentos, como la metildopa
(2)
. Las lesiones suelen presentarse predominantemente (9)
y la asociación de ribavirina e interferón α2b o pe-
en las superficies extensoras de los miembros supe- ginterferón α2b, se han propuesto como posibles fac-
riores, aunque también es común encontrar lesiones tores desencadenantes de eccema numular (10). Moore,
en los miembros inferiores, en el tronco y, con menor et al., reportaron el caso de un paciente varón de 50
frecuencia, en el rostro. años, con hepatitis C crónica y tratado con ribavirina
En la histopatología se observan cambios inespecí- en cápsulas e interferón α2b por vía subcutánea, que a
ficos, como edema intercelular en la epidermis, con los cuatro meses de iniciado el tratamiento farmacoló-
vesículas espongióticas, asociado a infiltrado linfo- gico desarrolló lesiones sugestivas de eccema numular
histiocitario de predominio perivascular en la dermis en el sitio de la inyección en la región anterior de los
superficial (3) (figura 4). muslos y que, posteriormente, se generalizaron a los
En la mayoría de los estudios se ha demostrado una miembros superiores, el tronco y el rostro (11). La enfer-
mayor prevalencia en los varones; sin embargo, en un medad puede aparecer durante cualquier temporada
estudio unicéntrico transversal realizado en Tailandia del año; sin embargo, existen datos acerca de las exa-
por Sukhum, et al., hubo predominio de esta entidad cerbaciones durante el verano y el invierno, por lo que
en el sexo femenino, en el 67 %. Asimismo, Cowan y también se le llama “eccema de invierno” (12).
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Hasta el momento, no existe una directriz de manejo y el tratamiento de esta enfermedad.
para el eccema discoide. En la mayoría de los casos, Dada su naturaleza, el eccema numular es una en-
se reporta la resolución de las lesiones con corticoides fermedad poco diagnosticada. Generalmente, los pa-
tópicos de media y alta potencia, emolientes y antihis- cientes reciben múltiples tratamientos previos al diag-
tamínicos orales para el manejo del prurito. Además, nóstico definitivo, el cual se basa principalmente en la
se ha informado el uso tópico de inhibidores de la cal- presentación clínica, ya que los resultados de la histo-
cineurina y fototerapia con luz UVB-NB (13). patología son poco específicos. Sin embargo, la presen-
Para los casos graves, se ha propuesto emplear trata- tación clínica es variada. En los pacientes aquí presen-
miento sistémico con diversos agentes. Sin embargo, tados, se observaron lesiones numulares generalizadas
hasta el momento no contamos con los estudios que (en todo el cuerpo) y con tendencia a ser simétricas,
validen su efectividad y seguridad, y el uso de la gran acompañadas de prurito intenso, lo cual disminuye la
mayoría de estos fármacos se deriva de la información calidad de vida de los pacientes.
obtenida de los estudios sobre dermatitis atópica (14). El eccema numular es una enfermedad crónica, en la
Entre los medicamentos propuestos, se encuentran la que son frecuentes las recidivas. El tratamiento se basa
ciclosporina, la azatioprina y el micofenolato de mo- principalmente en medicamentos tópicos y, eventual-
fetilo. El metotrexato parece ser una opción promete- mente, orales. En muchas ocasiones, se requiere más
dora; se han reportado casos tanto en adultos como de un medicamento para lograr la resolución de las
en niños, que demuestran que es eficaz y con pocos lesiones.
efectos secundarios (con mayor frecuencia náuseas, Finalmente, cabe mencionar que hacen falta estudios
vómito y diarrea) (15). que determinen con exactitud el manejo farmacológico
Existe poca evidencia científica que respalde el uso del y su duración.
metrotexato para el tratamiento del eccema numular.
Sin embargo, al hacer la revisión bibliográfica, encon-
tramos un estudio observacional retrospectivo reali- REFERENCIAS
zado en Madrid, España, donde se dio tratamiento con
1. Martinez-Blanco J, García-González V, González-
metotrexato oral a 28 niños con eccema numular grave,
García J, Suárez-Castañón C. [Nummular derma-
desde enero hasta marzo de 2007. En dicho estudio, se
titis: report of two cases in children]. Arch Argent
evaluó la reacción después de un mes de iniciado el
Pediatr. 2016;114(4):e241-4. doi: 10.5546/aap.2016.
tratamiento y, posteriormente, cada tres meses. Al fina-
e241.
lizar el estudio, después de 13,4 meses, el 35,7 % de los
2. Silverberg NB. Typical and atypical clinical
pacientes presentó resolución completa de las lesiones
appearance of atopic dermatitis. Clin Der-
en la piel, el 46,4 % tuvo una importante mejoría y el
matol. 2017;35(4):354-9. doi: 10.1016/[Link]-
14,3 % presentó una mejoría leve. Se reportó una inci-
matol.2017.03.007.
dencia muy baja de efectos secundarios con esta moda-
3. Bonamonte D, Foti C, Vestita M, Ranieri LD, An-
lidad de tratamiento (15).
gelini G. Nummular eczema and contact allergy:
Además, en otro estudio observacional retrospectivo
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realizado en Melbourne, Australia, se evaluó el resul-
doi: 10.1097/DER.0b013e318260d5a0.
tado del tratamiento con metrotexato en 25 pacientes
4. Jiamton S, Tangjaturonrusamee C, Kulthanan K.
pediátricos con eccema numular moderado a intenso.
Clinical features and aggravating factors in num-
Al finalizar el estudio, el 64 % de los pacientes obtuvo
mular eczema in Thais. Asian Pacific J Allergy Im-
una resolución completa de las lesiones dérmicas y
munol. 2013;31(1):36-42.
pudo terminar el tratamiento con metrotexato después
5. Sirot G. Nummular eczema. Semin Dermatol.
de un promedio de 10,5 meses de duración. Cabe re-
1983;2:68-74.
saltar que no se reportaron efectos secundarios serios
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por el uso de este medicamento durante el estudio (14).
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los factores asociados, así como el proceso diagnóstico
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Eccema numular: reporte de tres casos
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