UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
INTERNADO 2021
FECHA: 04/08/2021
I. VALORACIÓN
a. Situación problemática:
Madre acude con lactante mayor al servicio de CRED para su primer
control.
Paciente se observa en estado de alerta en aparente buen estado de salud.
b. Datos del paciente:
- Nombre del paciente: P.J.R.M
- Fecha de nacimiento: 21/01/20
- Edad: 1 año 6 meses
- Peso: 9.35 Kg
- Talla: 78 cm
- PC: 46 cm
- Procedencia: Lima
- Examen físico:
o Cabeza: normocefalo o Miembros superiores e
o Cuello: movible, sin adenopatías inferiores: flexibles
o Piel y mucosas: piel tibia, o Genitales: testículos
mucosas hidratadas descendidos, prepucio falta
o Ojos, nariz y boca: simétricos, retraer (le causa dolor), se
boca: presencia de incisivos, observa eritema de pañal en
caninos y primeros molares región inguinal y parte de la
o Tórax: simétricos, campos zona glútea, madre refiere “le
pulmonares sin ruidos anormales estoy echando una cremita
o Abdomen: blando y depresible señorita, estaba peor”
- Tarjeta de control de crecimiento y desarrollo:
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Tabla de valoración nutricional:
Ganancia de peso y talla desde el último control
1A 1A 6M GANANCIA
PESO 9.500 9.350 -135GR
TALLA 75 78 3CM
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o Madre refiere “hace 5 meses que no recojo mi hierro señorita, no he podido
porque ya empecé a trabajar”
- Esquema de vacunación:
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c. Priorización de datos
- Eritema de pañal en región inguinal y parte de la zona glútea
- Interrupción de suplementación
- Ausencia de ganancia de peso
II. DIAGNÓSTICO
- Lactante mayor con deterioro de la integridad cutánea r/c déficit de
higiene corporal e/p eritema de pañal en región inguinal y glútea
- Lactante mayor con alteración del crecimiento y desarrollo r/c
desconocimiento de la madre respecto a la alimentación balanceada y
la importancia de la suplementación con hierro.
III. PLANEAMIENTO
a. Objetivo general
- Lactante recuperará integridad cutánea
- Lactante se verá con una recuperación de su crecimiento y desarrollo
en el próximo control.
b. Plan de cuidados
PARÁMETR
PARÁMETRO O
PROBLEMA ACCIONES
ESPERADO OBSERVAD
O
Lactante mayor Madre - Brindar consejería a la La madre
con deterioro de comprenderá la madre sobre la expresa
la integridad importancia de una importancia de la higiene motivación y
cutánea r/c déficit adecuada higiene corporal: se
de higiene corporal. Baño interdiario compromete a
corporal e/p Lactante mostrará Baño con agua tibia, seguir las
eritema de pañal mejora de la usar jabón de glicerina indicaciones.
en región inguinal integridad cutánea No usar toallitas
y glútea en el próximo húmedas
control. Uso de ropa de
algodón
Cambiar la ropa de
cama
Lavado de manos
constante
Usar cremas como:
hipoglos, dr zaidman
para escaldaduras.
Lactante mayor Madre - Brindar consejería a la
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con alteración del comprenderá la madre sobre la
crecimiento y importancia de una alimentación balanceada
desarrollo r/c alimentación en el niño mayor de 1 año:
desconocimiento balanceada además 5 comidas al día
de la madre de la Priorizar los alimentos
respecto a la suplementación de origen animal
alimentación con hierro. - Tamizaje de hemoglobina:
balanceada y la Lactante mostrará 12.1 gr/dL
importancia de la incremento de peso - Realizar suplementación
suplementación y talla en su con hierro polimaltosado
con hierro. próximo control. (PO4) 9 gotas/diario dar a
media mañana con jugo de
naranja o granadilla.
INTERCONSULTAS:
I/C ESI (Inf, Ref SPR, 1° Ref DPT, 1° Ref APO)
I/C Dental
I/C Dermatología
Laboratorio: examen parasitológico seriado x3 + test de Graham
CITA:
21/09/21
