ANATOMIA DEL APARATO REPRODUCTIVO

La comprensión de la anatomía de la pelvis y la pared abdominal inferior

femeninas es indispensable para la práctica obstétrica. Aunque lo normal es que
existan relaciones consistentes entre estas estructuras, puede haber una notoria
variación en las estructuras anatómicas de cada mujer. Esto es en especial válido
para los principales nervios y vasos sanguíneos.

PARED ABDOMINAL ANTERIOR:

Piel, capa subcutánea y aponeurosis:

La pared abdominal anterior se limita a las vísceras abdominales, se distiende

para alojar al útero en crecimiento y provee acceso quirúrgico a los órganos
reproductores internos. Así, se requiere un conocimiento amplio de las capas de
esta estructura para el acceso quirúrgico a la cavidad peritoneal. Las líneas de
Langer describen la orientación de las fibras de la dermis en la piel, La capa
subcutánea puede dividirse en una capa superficial, llamada fascia de Camper, la
cual es adiposa de modo predominante, y una más profunda y membranosa, la
aponeurosis de Scarpa. La fascia de Camper continúa hasta el perineo para
proporcionar sustancia adiposa al monte de Venus y labios mayores, y luego
combinarse con la grasa de la fosa isquioanal. La fascia de Scarpa continúa en
sentido inferior hasta el perineo como la fascia de Colles. Como resultado, la
infección perineal o la hemorragia superficial a la fascia de Colles tiene la
capacidad de extenderse hacia arriba hasta afectar las capas superficiales de la
pared abdominal. Debajo de la capa subcutánea, los músculos de la pared
abdominal anterior consisten en el músculo recto del abdomen en la línea media,
piramidal, oblicuos externos, oblicuos internos y transversal del abdomen, que se
extiende a través de toda la pared. Las aponeurosis fibrosas de los tres últimos
músculos forman la aponeurosis primaria de la pared abdominal anterior. Éstas se
fusionan en la línea media, en la línea alba, que en condiciones normales mide 10
a 15 mm de ancho debajo del ombligo (Beer, 2009). Una separación más amplia

1
de lo normal refleja diastasis de recto o hernia. Estas tres aponeurosis también
cubren el músculo recto del abdomen como la fascia del recto. La estructura de
esta vaina varía por arriba y por debajo de un umbral llamado línea arqueada. En
sentido cefálico a este límite, las aponeurosis cubren las superficies dorsal y
ventral de los segmentos del recto abdominal. En dirección caudal a esta línea,
todas las aponeurosis son ventrales o superficiales al músculo recto del abdomen
y sólo la delgada fascia transversal y el peritoneo se encuentran debajo del
músculo. Por último, los pequeños músculos piramidales triangulares pares se
originan en la cresta pectínea, se insertan en la línea alba y se encuentran sobre
el músculo recto del abdomen, pero debajo de la vaina anterior del mismo.

Riego sanguíneo:

Las arterias epigástrica superficial, circunfleja iliaca y pudendas externas nacen de

la arteria femoral apenas debajo del arco crural en la región del triángulo
homónimo. Estos vasos suministran sangre a la piel y los planos subcutáneos de
la pared abdominal anterior y del monte de Venus.

Inervación:

La pared abdominal anterior es inervada por los intercostales(T 7-11) el nervio

subcostal (T12) (Estos dos nervios son ramas anteriores de los nervios raquídeos
torácicos y transucurren a lo largo de la pared abdominal lateral y luego anterior
entre el musculo transverso del abdomen y oblicuo interno) y los nervios
ilioinguinales (L1) este nervio se origina de la rama anterior del primer nervio
raquídeo lumbar.

ÓRGANOS REPRODUCTORES EXTERNOS:

Vulva Monte de Venus, labios mayores y clítoris La región pudenda, por lo general
conocida como vulva, incluye todas las estructuras externas visibles desde la
sínfisis del pubis hasta el cuerpo perineal; éste incluye el monte de Venus, los
labios mayores y los menores, el clítoris, el himen, el vestíbulo, la abertura uretral
y las glándulas vestibulares mayores o de Bartholin, las glándulas vestibulares
menores y las parauretrales.

2
Monte de venus.-También llamado mons veneris, este cojinete graso es
suprayacente a la sínfisis del pubis. Después de la pubertad, la piel del monte de
Venus se cubre de vello rizado que forma un escudo. En las mujeres, el vello
corporal se distribuye de forma triangular, con la base formada por el borde
superior de la sínfisis del pubis, cuyo extremo termina en el clítoris.

Los labios mayores son homólogos del escroto masculino, estructuras que
varían algo en su aspecto, principalmente de acuerdo con la cantidad de grasa
que contienen. Tienen de 7 a 8 cm de longitud, 2 a 3 cm de profundidad y 1 a 1.5
cm de espesor. Se continúan directamente con el monte de Venus en la parte
superior y los ligamentos redondos se insertan en sus bordes superiores. En la
parte posterior los labios mayores se aplanan y se unen en una zona que cubre al
cuerpo perineal para formar la comisura posterior. La superficie externa de los
labios mayores está cubierta por vello corporal, en tanto en su cara interna no lo
presentan. Además, hay abundancia de glándulas apocrinas, ecrinas y sebáceas.
Bajo la piel, se encuentra una capa de tejido conjuntivo denso casi carente de
elementos musculares, pero rica en fibras elásticas y tejido adiposo. Esa masa
grasa provee volumen a los labios mayores y cuenta con un rico plexo venoso.
Durante el embarazo, estos vasos casi siempre presentan varicosidades, en
especial en las mujeres que han tenido descendencia, por el aumento de la
presión venosa, resultado del aumento del útero. Las varicosidades se observan
como venas tortuosas ingurgitadas o pequeñas agrupaciones a manera de uvas,
pero por lo general cursan asintomáticas.

Los labios menores son pliegues delgados de tejido que yacen en ubicación
interna respecto de cada labio mayor. En los varones, sus homólogos forman la
porción ventral del pene. Los labios menores se extienden hacia arriba donde se
dividen en dos láminas, cuyo par inferior se une para constituir el frenillo del clítoris
y el superior protruye para formar el prepucio. En la parte inferior, los labios
menores se extienden hasta acercarse a la línea media como pliegues
pronunciados de tejido que se unen para formar la horquilla. El tamaño de los
labios menores varía mucho de una persona a otra, con longitud de 2 a 10 cm y

3
anchura de 1 a 5 [Link] el punto de vista estructural, los labios menores están
constituidos por tejido conjuntivo, con muchos vasos sanguíneos, fibras de
elastina y algunas fibras de músculo liso; están inervados por una variedad de
terminaciones nerviosas extremadamente sensibles. El epitelio de los labios
menores varía de acuerdo con la localización. La cara externa de cada labio se
encuentra cubierta por epitelio pavimentoso estratifi cado queratinizado. La
porción lateral de su cara interna posee un revestimiento de ese mismo epitelio
hasta una línea de demarcación, la línea de Hart. En ubicación interna a esa línea,
cada labio es cubierto por epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado. Los
labios menores carecen de folículos pilosos, glándulas ecrinas y apocrinas. Sin
embargo, hay muchas glándulas sebáceas.

El clítoris es el principal órgano erógeno femenino, homólogo eréctil del pene. Se

ubica detrás del prepucio y arriba del frenillo y la uretra; se proyecta de arriba
hacia abajo en dirección de la abertura vaginal. El clítoris rara vez rebasa 2 cm de
longitud; está constituido por un glande, un cuerpo y dos bases, El glande, que
suele tener menos de 0.5 cm de diámetro, está cubierto por epitelio pavimentoso
estratificado, inervado de forma profusa. El cuerpo del clítoris contiene dos
cuerpos cavernosos. Con extensión desde el cuerpo del clítoris, cada cuerpo
cavernoso diverge en dirección lateral para formar las estrechas y largas bases
que yacen bajo la cara inferior de las ramas isquiopúbicas y en ubicación profunda
respecto de los músculos isquiocavernosos. El suministro sanguíneo del clítoris se
deriva de las ramas de la arteria pudenda interna. En específico, la arteria
profunda del clítoris inerva el cuerpo del clítoris, mientras que la arteria dorsal del
mismo inerva el glande y el prepucio.

El vestíbulo: es una estructura femenina funcionalmente madura derivada de la

membrana urogenital del embrión. En las mujeres adultas se trata de una región
en forma de almendras, limitada a los lados de Hart, en la línea media por la cara
externa del himen, en la parte anterior por el frenillo del clítoris y en la parte
posterior por la horquilla. El vestíbulo suele ser perforado por seis aberturas: la

4
uretra, la vagina, los dos conductos de las glándulas paraureterales grandes las de
Skene y los dos conductos de la glándulas de bartolino.

Vagina e Hiemen: En la mujer adulta el himen es una membrana de espesor

variable que rodea a la abertura vaginal de manera mas o menos completa, esta
constituido de tejido conjuntivo elástico y colágena, y sus caras externa e interna
están cubiertas por epitelio `pavimentoso estratificado no queratinizado. Muy cerca
dek himen se encuentra la vagina de estructura culomembranosa que se extiende
desde la vulva hasta el utero y esta interpuesta entre la vejiga y el [Link] cuarta
parte mas alta de la vagina esta separada del recto por el fondo de saco uterino o
fondo de saco de Douglas. La longitud vaginal varía de manera considerable, pero
en general sus paredes anterior y posterior tienen 6 a 8 y 7 a 10 cm de longitud,
respectivamente. El extremo superior de la cúpula vaginal es subdividido por el
cuello uterino en fondos de saco anterior, posterior y dos laterales.

perineo El área romboidea entre los muslos tiene márgenes que remedan a los de
la salida pélvica ósea: la sínfisis del pubis por delante, las ramas isquiopúbicas y
las tuberosidades isquiáticas en la porción anterolateral, los ligamentos
sacrociáticos mayores en el área posterolateral y el cóccix en la región posterior.
Una línea arbitraria que une las tuberosidades isquiáticas divide el perineo en un
triángulo anterior, también llamado triángulo urogenital, y uno posterior,
denominado triángulo anal. El cuerpo perineal es una masa fibromuscular que se
encuentra en la línea media, en la unión entre estos triángulos anterior y posterior.
También llamado tendón central del perineo, el cuerpo perineal mide 2 cm de alto,
2 cm de ancho y 1.5 cm de espesor. Sirve como unión de varias estructuras y
proporciona un soporte significativo al perineo. De manera superficial, los
músculos bulbocavernoso, transversos superficiales del perineo y el esfínter anal
externo convergen en el tendón central. En un plano más profundo contribuyen la
membrana perineal, las porciones del músculo pubococcígeo y el esfínter anal
interno. El cuerpo perineal se corta en la episiotomía y se desgarra en las
laceraciones de segundo, tercer y cuarto grados.

5
ÓRGANOS REPRODUCTORES INTERNOS

Útero:

El útero sin producto fetal se sitúa en la cavidad pélvica, entre la vejiga por
delante y el recto por detrás. Casi toda la pared posterior del útero se halla
cubierta por serosa, que corresponde al peritoneo visceral. La porción inferior de
este peritoneo forma el límite anterior del fondo de saco rectouterino o de Douglas.
Sólo la porción superior de la pared anterior del útero está cubierta así. El
peritoneo de esta región se refleja hacia delante en dirección de la cúpula vesical
para originar el fondo de saco vesicouterino. La porción inferior de la pared uterina
anterior se une a la pared posterior de la vejiga por una bien definida capa de
tejido conjuntivo laxo, el espacio vesicouterino. De manera clínica, durante la
cesárea, el peritoneo del fondo de saco vesicouterino se incide de manera
pronunciada y así se accesa al espacio vesicouterino. Se describe al útero como
piriforme; consta de dos partes mayores, pero no equivalentes. Hay una porción
triangular superior, el cuerpo, y una porción inferior y cilíndrica, el cuello uterino,
que se proyecta hacia la vagina. El istmo es el sitio de unión de estas dos partes.
Es de importancia obstétrica especial porque da origen al segmento uterino inferior
durante el embarazo.

Las trompas de Falopio nacen en los cuernos del útero, en la unión de sus
bordes superior y lateral. También en esta área se encuentran los orígenes de los
ligamentos redondos y uteroováricos. El fondo es el segmento convexo superior
entre los puntos de inserción de las trompas de Falopio. La mayor parte del cuerpo
del útero, no así el cuello uterino, está constituida por músculo. Las caras internas
de las paredes anterior y posterior yacen casi en contacto entre sí y la cavidad
interpuesta forma una mera hendidura. El útero de una mujer adulta nulípara mide
6 a 8 cm de longitud, en comparación con 9 a 10 cm en una mujer con partos
anteriores. El peso promedio del útero es 60 g y casi siempre pesa más en las
mujeres con partos previos. En mujeres sin embarazos previos, el fondo y el cuello
uterino tienen una longitud aproximadamente equivalente, pero en las mujeres con
partos previos el cuello uterino es apenas un poco mayor que 33% de la longitud

6
total del útero. El embarazo estimula un notorio crecimiento uterino por hipertrofia
de las fibras musculares. El fondo uterino, una convexidad antes poco notoria
entre las inserciones tubáricas.

Cuello uterino La porción cervical del útero es fusiforme y se abre en cada

extremo por pequeñas aberturas, los orificios interno y externo. El límite superior
del cuello uterino corresponde al orificio interno, que está al nivel donde el
peritoneo se refleja hacia la vejiga. El segmento superior del cuello, la porción
supravaginal, yace por arriba de la inserción al cuello. Está cubierto por el
peritoneo en su cara posterior, a ambos lados se une con los ligamentos
cardinales y está separado de la vejiga suprayacente por tejido conjuntivo laxo. El
componente vaginal inferior del cuello uterino se denomina porción vaginal. Antes
del parto, el orificio cervical externo es una pequeña abertura oval regular.
Después del trabajo de parto y en especial de un parto vaginal, el orificio se
convierte en una hendidura transversa que se divide de manera que origina los
llamados labios anterior y posterior del cuello uterino. Si se desgarra
profundamente durante el parto, el cuello uterino puede cicatrizar de manera tal
que parezca irregular, nodular o estrellado. La porción del cuello uterino distal al
orificio externo se llama ectocérvix y está revestida de modo predominante por
epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado. En contraste, el conducto
endocervical está cubierto por una sola capa de epitelio cilíndrico secretor de
mucina, el cual crea pliegues internos a manera de hendiduras o “glándulas”. Por
lo general, el epitelio del endocérvix se desplaza hacia afuera durante el embarazo
en dirección del ectocérvix por crecimiento del cuello uterino en un proceso
llamado eversión. El estroma del cuello uterino está constituido principalmente por
colágena, elastina y proteoglucanos, pero por muy poco músculo liso. Los cambios
en la cantidad, la composición y la orientación de esos componentes llevan a la
maduración del cuello uterino antes del inicio del trabajo de parto. En etapas
iniciales del embarazo, la vascularidad y el edema aumentados dentro del estroma
del cuello uterino llevan al tinte azul y al reblandecimiento característicos de los
signos de Chadwick y Hegar en el cuello uterino, respectivamente.

7
Miometrio y endometrio Esta capa la constituyen los haces de músculo liso
unidos por tejido conjuntivo donde hay muchas fibras elásticas e incluye la mayor
parte del útero. Las fibras del miometrio entrelazadas rodean los vasos del mismo
y se contraen para comprimirlos, esta anatomía es importante para el control de la
hemorragia del sitio placentario durante el tercer periodo del trabajo de parto. El
número de fibras musculares miometriales varía según la localización (Schwalm,
1966). El número de fibras musculares del útero disminuye de forma progresiva en
sentido caudal, de modo que en el cuello uterino el músculo constituye sólo 10%
de la masa hística. En la pared interna del cuerpo del útero, hay relativamente más
músculo en comparación con las capas externas y, en las paredes anterior y
posterior, se observa más músculo que en las paredes laterales. Durante el
embarazo, el miometrio superior presenta una hipertrofia notoria, pero no hay
cambio notable en el contenido de músculo del cuello uterino. La cavidad uterina
está recubierta por endometrio, compuesto por un epitelio superfi cial, glándulas
que se invaginan y un estroma vascular de soporte. El endometrio tiene grandes
variaciones durante el ciclo menstrual y el embarzo. Esta capa se divide en una
porción funcional que se desprende con la menstruación y una capa basal que
sirve para regenerar la capa funcional después de cada menstruación.

Los ligamentos que se extienden desde la cara lateral del utero hacia las paredes
pélvicas laterales e incluyen los ligamentos redodndos, anchos, los cardinales y
los uterosacros.

Riego sanguíneo Durante el embarazo existe una hipertrofia notoria de la

vasculatura uterina, proveniente sobre todo de las arterias uterina y ovárica. La
arteria uterina, una rama importante de la iliaca interna, antes llamada
hipogástrica, ingresa a la base del ligamento ancho y se dirige en sentido interno
al lado del útero. La arteria uterina cruza sobre el uréter en ubicación casi 2 cm
lateral respecto del cuello uterino. Debido a su estrecha cercanía, el uréter puede
lesionarse o ligarse cuando se pinzan y ligan los vasos durante una histerectomía.
Una vez que la arteria uterina llega a la porción supravaginal del cuello uterino,
ésta se divide. La arteria cervicovaginal más pequeña resultante provee sangre a

8
las partes inferior del cuello y superior de la vagina. La rama principal gira de
manera abrupta hacia arriba y se extiende como un vaso muy ensortijado que
transcurre por el borde del útero. Una rama de tamaño considerable se extiende a
la parte superior del cuello uterino, mientras que muchas otras ramas penetran el
cuerpo uterino para formar las arterias arqueadas, que rodean al órgano en su
trayecto dentro del miometrio, apenas por debajo de la superficie serosa. Estos
vasos forman anastomosis en la línea media del útero. De las arterias arqueadas
se originan las ramas radiales en ángulo recto, penetran el miometrio hacia el
interior, entran al endometrio y ahí se ramifican para convertirse en arterias
basales o arterias espirales ensortijadas. Las arterias espirales irrigan la capa
funcional. Estos vasos responden, con constricción o dilatación, a varias
hormonas, por lo que tienen una función importante en la menstruación. Las
arterias basales también se llaman arterias rectas y se extienden sólo a la capa
basal y no responden a las influencias hormonales. Justo antes de que la arteria
uterina principal llegue a la trompa de Falopio, se divide en tres ramas terminales.
La rama ovárica de la arteria uterina forma una anastomosis con la rama terminal
de la arteria ovárica; la rama tubárica se dirige por el mesosalpinge y riega parte
de la trompa de Falopio, en tanto la rama fúndica se distribuye a la parte más alta
del útero. Además de la arteria uterina, el útero recibe sangre de la arteria ovárica;
esta arteria es una rama directa de la aorta e ingresa al ligamento ancho a través
del ligamento infundibulopélvico. En el hilio del ovario, se divide en varias ramas
más pequeñas que entran en la gónada. Conforme la arteria uterina transcurre
hacia el hilio, se divide en varias ramas a través del mesosalpinge para irrigar las
trompas de Falopio. Su tronco principal, sin embargo, atraviesa toda la longitud del
ligamento ancho hasta llegar a la porción lateral del útero. Allí se forma una
anastomosis con la rama ovárica de la arteria uterina. Este riego sanguíneo doble
del útero crea una reserva vascular para evitar la isquemia uterina en caso que se
liguen la arteria uterina o la iliaca interna para controlar la hemorragia posparto.
Las venas uterinas acompañan a sus arterias respectivas. Por tanto, las venas
arqueadas se unen para formar la vena uterina, que desemboca en la vena iliaca
interna y la vena iliaca primitiva. Algo de la sangre de la porción superior del útero,

9
el ovario y la parte superior del ligamento ancho es recolectada por varias venas.
Dentro del ligamento ancho, esas venas forman el gran plexo pampiniforme, que
desemboca en la vena ovárica. Desde ese punto, la vena ovárica derecha vierte
su contenido en la vena cava, en tanto la izquierda lo hace en la vena renal
izquierda. El riego sanguíneo a la pelvis es provisto de manera predominante por
ramas de la arteria iliaca interna. Estas ramas se organizan en divisiones anterior
y posterior, y las ramas subsiguientes son altamente variables entre individuos. La
división anterior irriga los órganos pélvicos y el perineo, e incluye las arterias
glútea inferior, pudenda interna, rectal media, vaginal, uterina y obturatriz, además
de la arteria umbilical y su continuación como arteria vesical superior. Las ramas
de la división posterior se extienden hasta la nalga y el muslo; incluyen las arterias
glútea superior, sacra lateral e iliolumbar. Por este motivo, durante la ligadura de la
arteria iliaca interna para controlar una hemorragia obstétrica muchos autores
recomiendan realizarla en ubicación distal a la división posterior para evitar la
alteración del riego sanguíneo de las regiones provistas por ella.

Linfáticos El endometrio irriga de manera abundante por vasos linfáticos que se

confinan en gran parte en la capa basal. Los linfáticos del miometrio subyacente
aumentan en número cuando se dirigen a la superficie serosa y forman un plexo
linfático copioso apenas debajo de él. Los linfáticos del cuello uterino terminan
sobre todo en los ganglios iliacos internos que se sitúan cerca de la bifurcación de
las arterias iliacas primitivas. Los vasos linfáticos del cuerpo uterino se distribuyen
en dos grupos de ganglios. Un conjunto de vasos drena hacia los ganglios iliacos
internos. El otro, después de unirse a ciertos linfáticos de la región del ovario,
termina en los ganglios linfáticos paraaórticos.

inervación A manera de resumen, el sistema nervioso periférico se divide en una

división somática, que inerva el músculo esquelético, y una división autonómica,
que inerva el músculo liso, músculo cardiaco y glándulas.

El ovario consta de una corteza y una medula en las mujeres jóvenes la porción
mas externa de la corteza es lisa, tiene su superficie de color blanco mate y se
conoce como túnica albugínea,. Sobre su superficie hay una capa única de epitelio

10
cubico, el epitelio germinativo de waldeyer, la corteza contiene oocitos y folículos
en desarrollo, la medula es su porción central y esta formado por tejido conjuntivo
laxo, hay un gran numero de arterias y venas en la medula y una pequeña
cantidad de fibras de musculo liso.

Los ovarios están inervados por nervios simpáticos y parasimpáticos, los primeros
se derivan principalmente del plexo ovárico que acompaña a los vasos de las
gonadas. El ovario tiene una rica inervación por fibras nerviosas no mielinizadas,
que en su mayor parte acompañan a los vasos sanguíneos.

Huesos pélvicos La pelvis está formada por cuatro huesos: sacro, cóccix y los
dos coxales. Cada hueso coxal está constituido por la fusión de ilion, isquion y
pubis. Los dos huesos coxales se unen al sacro en la sincondrosis sacroiliaca y
entre sí en la sínfisis del pubis. La pelvis se divide en los compartimientos falso y
verdadero por conveniencia conceptual. La pelvis falsa yace por arriba de la cresta
pectínea y la pelvis verdadera por debajo de ese límite anatómico. La pelvis falsa
está limitada en la parte posterior por las vértebras lumbares y, a los lados, por la
fosa iliaca. Al frente, el límite está constituido por la porción inferior de la pared
abdominal anterior. La pelvis verdadera es la parte importante para el parto y
puede describirse como un cilindro flexionado y truncado en forma oblicua, con la
mayor altura hacia la parte posterior. La línea terminal sirve como borde superior,
mientras que la salida pélvica es el margen inferior. El límite posterior corresponde
a la cara anterior del sacro y los laterales se forman a partir de la cara interna de
los huesos isquiones y las escotaduras y los ligamentos sacrociáticos. Al frente, la
pelvis verdadera se halla limitada por los huesos del pubis, las ramas superiores
ascendentes de los huesos isquiones y el agujero obturatriz.

Las paredes laterales de la pelvis verdadera de una mujer adulta son algo
convergentes. Con extensión desde la parte media del borde posterior de cada
isquion, se encuentran las espinas ciáticas, las cuales tienen gran importancia
obstétrica porque la distancia entre ellas suele representar el diámetro más breve
de la cavidad pélvica. También sirven como puntos de referencia anatómicos
valiosos en la determinación del nivel al cual ha descendido la presentación del

11
feto en la pelvis verdadera. Por último, como se describió antes, son útiles durante
la aplicación del bloqueo nervioso pudendo. El sacro forma la pared posterior de la
cavidad pélvica. Su borde anterosuperior se corresponde con el promontorio, que
puede percibirse durante la exploración pélvica bimanual en mujeres con pelvis
pequeñas y proveer un punto anatómico de referencia para la pelvimetría clínica.
De manera normal, el sacro tiene una concavidad vertical notoria y una horizontal
menos pronunciada, por ende, en comparación con pelvis anómalas quizá
presente variaciones importantes. Por lo general, una línea recta trazada desde el
promontorio hasta la punta del sacro mide 10 cm, en tanto la distancia es en
promedio de 12 cm a lo largo de la concavidad.

Articulaciones pélvicas En la parte anterior, los huesos de la pelvis se unen a

la sínfisis del pubis, estructura que consta de fibrocartílago, así como de los
ligamentos púbicos superior e inferior. Con frecuencia, este último se conoce
como ligamento arqueado de la sínfisis púbica. En la parte posterior, los huesos
pélvicos se hallan unidos por articulaciones entre el sacro y la porción iliaca de los
huesos coxales para formar las articulaciones sacroiliacas. En general, estas
articulaciones tienen también un cierto grado de movilidad. Sin embargo, durante
el embarazo, hay una notable relajación de estas articulaciones, resultado de un
movimiento plano ascendente de la articulación sacroiliaca (Borell, 1957). El
desplazamiento, que es máximo en la posición de litotomía dorsal, puede
aumentar el diámetro en el plano de salida entre 1.5 a 2.0 cm, lo cual constituye la
principal justificación para colocar a una mujer en esta posición para un parto
vaginal. No obstante, el aumento en el diámetro del plano de salida pélvico ocurre
sólo si se permite que el sacro rote hacia atrás, lo que no ocurrirá si se impulsa el
sacro en dirección anterior por el efecto del peso de la pelvis materna contra la
mesa o cama de parto (Russell, 1969, 1982). Asimismo, la movilidad de la
articulación sacroiliaca es la posible razón para que la maniobra de McRoberts a
menudo tenga éxito para liberar un hombro obstruido en el caso de una distocia
correspondiente. Estos cambios también se han atribuido a los buenos resultados
de la posición modificada en cuclillas para acelerar el segundo periodo del trabajo
de parto (Gardosi, 1989). La posición en cuclillas puede aumentar los diámetros

12
interespinoso y de la salida pélvica (Russell, 1969, 1982). Estas últimas
observaciones no se han confirmado, pero en muchas sociedades se adopta dicha
posición para el parto.

Planos y diámetros pélvicos; La pelvis se describe como una estructura con

cuatro planos imaginarios:

1. El plano de entrada pélvica: el estrecho superior.

2. El plano de salida pélvica: el estrecho inferior.
3. El plano de la pelvis media: el que tiene menos dimensiones.
4. El plano de máximas dimensiones pélvicas: sin importancia obstétrica.
Plano de entrada pélvica También se conoce como estrecho superior, la
entrada pélvica es además el plano superior de la pelvis verdadera. Como
se indicó antes, está limitado atrás por el promontorio y las alas del sacro, a
los lados por la cresta pectínea y adelante por las ramas horizontales y la
sínfisis del pubis. Durante el trabajo de parto, el encajamiento de la cabeza
fetal se define por el paso del diámetro biparietal fetal a través de este
plano.

Para favorecer este paso, el plano de entrada en la pelvis femenina, en

comparación con la masculina, por lo general es más redondeado que ovoide.
Caldwell (1934) identificó con medios radiográficos un plano de entrada pélvico,
casi redondo o ginecoide en aproximadamente 50% de las mujeres de raza
blanca. Suelen describirse cuatro diámetros en el plano de entrada pélvico: el
anteroposterior, el transverso y dos oblicuos. De éstos, se han descrito diámetros
anteroposteriores distintivos con puntos de referencia específicos. En un plano
más cefálico, el diámetro anteroposterior, denominado conjugado verdadero, va
desde el margen superior de la sínfisis del pubis al promontorio sacro. El
conjugado obstétrico, importante en la clínica, corresponde a la distancia más
reducida entre el promontorio sacro y la sínfisis del pubis.

Pelvis media y plano de salida pélvica:

13
La pelvis media se mide a nivel de las espinas ciáticas, y corresponde al plano
medio o de dimensiones pélvicas menores. Durante el trabajo de parto, el grado
de descenso de la cabeza fetal en la pelvis verdadera puede describirse por
estación; la parte media de la pelvis y las espinas isquiáticas sirven para marcar la
estación cero. El diámetro interespinoso, de 10 cm o ligeramente mayor, suele ser
el diámetro pélvico más pequeño y en casos de parto con obstrucción, adquiere
particular importancia. El diámetro anteroposterior normalmente mide al menos
11.5 cm a nivel de las espinas ciáticas.

El plano de salida pélvica consta de dos superficies aproximadamente

triangulares, cuyos límites semejan a los del triángulo del perineo. Éstas poseen
una base común, que es una línea trazada entre las dos tuberosidades isquiáticas.
El ápice del triángulo posterior se encuentra en la punta del sacro y los límites
laterales son los ligamentos sacrociáticos y las tuberosidades isquiáticas. El
triángulo anterior está formado por las ramas descendentes inferiores de los
huesos púbicos. Estas ramas se unen en un ángulo de 90 a 100 grados para
formar un arco redondeado bajo el cual debe pasar la cabeza fetal. Se describen
casi siempre tres diámetros del plano de salida pélvica: anteroposterior, transverso
y sagital posterior. A menos que haya un trastorno pélvico óseo significativo, la
salida pélvica pocas veces obstruye el parto vaginal.

Formas de la pelvis Caldwell y Moloy (1933, 1934) perfeccionaron una clasifi de

la pelvis que aún se utiliza y se basa en su forma, cuyo conocimiento ayuda al
clínico a comprender mejor el mecanismo del trabajo de parto. La clasifi cación de
Caldwell-Moloy se basa en la medición del diámetro transverso máximo en el
plano de entrada y su división en los segmentos anterior y posterior. Las formas
de esos segmentos se usan para clasificar la pelvis como ginecoide, antropoide,
androide o platipeloide. La característica del segmento posterior determina el tipo
de pelvis y, la del segmento anterior, la tendencia. Se determinan ambas porque
muchas pelvis no son puras sino mixtas. Por ejemplo, una pelvis ginecoide con
tendencia androide indica que la pelvis posterior tiene forma ginecoide y, la
anterior, androide

14