Técnica Quirúrgica I
Prof. Lic. Mónica Medina
PATOLOGÍA ANAL BENIGNA
Hemorroides
Del griego aima: sangre; rein: fluir, son un prolapso de estructuras vasculares dentro del canal
anal, definidas también como dilataciones varicosas de las venas de los plexos hemorroidales.
Existen 3 factores como agentes etiológicos:
- Herencia
- Trastornos del transito (constipación)
- Ciclo genital de la mujer (embarazo, parto, puerperio)
Se clasifican en Hemorroides internas y externas.
Hemorroides externas: nacen del plexo hemorroidal inferior, están ubicadas por debajo de la
línea pectínea.
Hemorroides internas: ubicadas por encima de la línea pectínea, se clasifican a su vez en 4
grados.
Grado I: protruyen en la luz del canal anal, solo se diagnostican por anoscopía.
Grado II: prolapsan fuera del orificio anal durante esfuerzos o defecación, se reintroducen
espontáneamente.
Grado III: prolapsan fuera del conducto anal, requieren reducción manual.
Grado IV: son irreductibles y están permanentemente prolapsadas fuera del orificio anal.
Tratamientos no quirúrgicos:
- Por fijación: inyecciones esclerosantes, fotocoagulación, diatermia bipolar.
- Por destrucción y fijación: ligaduras elásticas, crioterapia y vaporización laser.
- Por disminución de la presión esfinteriana. (Lord)
Tratamientos quirúrgicos más habituales:
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El propósito del tratamiento quirúrgico es extirpar el tejido hemorroidal enfermo, restaurar la
anatomía y fisiología del canal anal, provocar mínima y rápida cicatrización de la herida y evitar
alteraciones en el mecanismo esfinteriano.
Técnica quirúrgica:
Anestesia: raquídea o peridural
Posición: Lloyd Davies (*) o Kraske
Campos: (*) 1 campo sacro, 2 campos para ambas piernas, 1 campo cefálico y 1 compresa de
gasa para cubrir genitales.
- Se dilata el ano con vaselina solida o liquida y se introduce el anoscopio de media
caña o separador trivalvo.
- Con una Gregoire o aro, se toma el plexo hemorroidal afectado.
- Se coloca una pinza Kocher en la unión mucocutánea.
- Se diseca el plexo con electrocauterio o tijera hacia el nacimiento de la vena varicosa.
- Al llegar a la base se coloca un punto por transfixión con material absorbible 2/0 o 0.
- Se secciona la hemorroide junto con la mucosa anal adherida.
- Se repite la técnica en el resto de los plexos hemorroidales si fuera necesario.
- Se realizan puntos para afrontar nuevamente la mucosa (técnica de Ferguson) con
material absorbible 3/0 o se deja el lecho cruento (técnica de Milligan y Morgan)
- Antes de concluir se controla la luz del ano a través de un tacto rectal, siendo
conveniente dejar colocado colágeno natural absorbible (Spongostán), además puede
realizarse curación con gasas embebidas en vaselina o nitrofurazona para evitar
adherencias.
El material resecado puede ser enviado a anatomía patológica.
Técnica de Ferguson Técnica de Milligan y Morgan
*Enciclopedia de la SACD- Tomo III, Hemorroides y sus complicaciones- Dres. Hugo R. y Hugo A. Amarillo.
* Técnicas en Cirugía General, Cap. 8- Broto- Delor
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Fisura Anal
Es un desgarro o ulceración en el revestimiento epidérmico del conducto anal distal. Tiene
forma longitudinal o elíptica y se extiende entre el margen anal y la línea pectínea sin
sobrepasarla.
El objetivo fundamental de la cirugía es brindar alivio sintomático con una tasa baja de
recidivas evitando la incontinencia anal. Para ello se debe modificar la función del esfínter
interno para evitar su espasmo y aumentar el diámetro del conducto anal para disminuir la
resistencia al pasaje de material fecal.
La etiología de la fisura anal en la mayoría de los pacientes se instala por un traumatismo del
anodermo que actuaría como factor desencadenante. Puede suceder cuando un paciente
severamente constipado evacua con esfuerzo cilindros fecales duros que dislaceran la mucosa
anal.
Las fisuras pueden ser agudas o crónicas.
Las fisuras agudas suelen ceder ante el tratamiento con anestésicos y antinflamatorios locales
más la administración de laxantes.
En las fisuras crónicas es necesaria una resección quirúrgica cuando el tratamiento local
fracasa.
Las dos técnicas más utilizadas son:
a) Fisurectomía y esfinterotomía interna (operación de Gabriel)
b) Esfinterotomía lateral interna
Esfínter interno
Esfínter externo
Línea pectínea
Fisura anal
a) Fisurectomía y esfinterotomía interna
Técnica Quirúrgica:
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Anestesia: raquídea o peridural
Posición: Lloyd Davies (*) o Kraske
Campos: (*) 1 campo sacro, 2 campos para ambas piernas, 1 campo cefálico y 1 compresa de
gasa para cubrir genitales.
- Se dilata el ano con vaselina solida o liquida y se introduce el anoscopio de media
caña o separador bivalvo.
- Se reconoce la fisura que generalmente se encuentra en hora 6 (línea media)
- Se toman y traccionan los bordes de esta con una Allis.
- Se incide la piel en forma de U o losange disecando hasta la línea pectínea.
- Si esta acompañada de una hemorroide centinela se hace el tratamiento de la misma.
- Se realiza una esfinterotomía seccionando además las fibras superficiales del esfínter
interno (operación de Gabriel)
- Se sutura el colgajo con material absorbible 2/0.
Operación de Gabriel, excéresis en triángulo de la fisura, con vértice hacia la línea pectínea y
sección de fibras del esfínter interno.
b) Esfinterotomía interna lateral (operación de Parks)
Técnica Quirúrgica:
Anestesia: raquídea o peridural
Posición: Lloyd Davies (*) o Kraske
Campos: (*) 1 campo sacro, 2 campos para ambas piernas, 1 campo cefálico y 1 compresa de
gasa para cubrir genitales.
- Se dilata el ano con vaselina solida o liquida y se introduce el anoscopio de media
caña o separador bivalvo.
- Se reconoce la fisura que generalmente se encuentra en hora 6 (línea media)
- Se efectúa una incisión radial de 2 cm. en el conducto anal, iniciándose en la línea
dentada, sobre el esfínter interno.
- Se diseca y se aísla el mismo, con una pinza hemostática, procediéndose entonces a su
sección con bisturí o cauterio.
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- Se revisa hemostasia y se cierra la incisión en la mucosa con sutura absorbible 2-0,
puntos separados. La fisura en sí no se trata.
Incisión entre
hora 9 y 11
Separador
mediacaña
Fisura intacta
Incisión
suturada
*Enciclopedia de la SACD- Tomo III, Fisura anal- Dr. Jorge Hequera
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* Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social de Costa Rica. Desde:
https://www.binasss.sa.cr/revistas/amc/v26n11983/art6.pdf
Fistula perianal
Por definición, una fístula es una comunicación entre dos superficies epiteliales, en este caso la
piel perineal y la mucosa del canal anal o el recto inferior. Esta comunicación se produciría
como consecuencia de la apertura hacia la piel, de un absceso o foco de supuración que
frecuentemente se origina en una glándula anal e inicialmente se ubica en el espacio
interesfinteriano. Esta apertura puede producirse en forma espontánea o como consecuencia
del drenaje quirúrgico del absceso mencionado.
Para identificar correctamente el trayecto fistuloso, puede recurrirse a la exploración física por
medio de la anoscopía, la colocación de un estilete, la inyección de diversos fluidos (azul de
metileno, índigo carmín y agua oxigenada)
a) Fistulotomía:
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Es el "destechamiento" del trayecto fistuloso. Una vez identificados los orificios interno y
externo se incide el trayecto. El tejido de granulación se remueve mediante el curetaje de la
superficie del trayecto. La herida se deja abierta luego del control de la hemostasia.
Colocación de sedal: Ia colocación de un sedal fue descripta por Hipócrates en el siglo 5 a.c. y
sus conceptos siguen aplicándose en nuestros tiempos. El principio involucrado en el uso del
sedal se puede comparar a la sección de una barra de hielo con una soga o alambre. Esta
técnica, permite el drenaje continuo de la fístula y la creación de una zona de fibrosis.
Se realiza
b- Fistulectomía
- Se puede reralizar en los casos donde el orificio interno posee una insercion baja.
- Se realiza la resección de todo el trayecto fistuloso incluyendo el orificio interno.
- Se coloca un estilete reconociendo y rectificando el trayecto de la fístula, se secciona
sobre este con bisturí.
- Se pueden dar puntos al esfínter interno incidido.
