es una condicion muy prevalente en la
asistencia hospitalaria. Por ejemplo hay
DR. HECTOR PAUCAR
SOTOMAYOR
GASTROENTEROLOGIA
DEFINICION
EXTRAVASACION DE SANGRE EN EL
TUBO DIGESTIVO
3 grandes sitomas que son conocidos
MELENA – HEMATEMESIS -
emision de sangre
HEMATOQUEZIA vino: enterorragea
rojo vivo: rectorragia
Melena: sangrado 80 a 100 cc
Porque es negro: por hierro, ac clorhidrico, La sangre es metabolizada por bacterias y Ac. clorhidrico y liberan
hierro
Hematemesis: borracea o sangunolento 500 cc
rojo rutilante
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia anual de hospitalización
50 -150 casos por 100,000 hab. Es frecuente
Mayor Frecuencia:
varones
Mayores de 60 años
y se explica porque , esta poblacion generalmente tienen otras enfermedades como
osteomusculares y cardiacas porque dan diclofenaco, aspirina y esto puede ayudar a desarrollar
hemorragia digestiva
CLASIFICACION
1. HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA (Emergencia
Medica)
◦ HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) 60 %
se localiza entre
◦ HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB) esofago y angulo de
treiz 30 - 35 %
◦ HEMORRAGIA DIGESTIVA INTERMEDIA (HDI)
procedente del ID yeyuno e ilion 5%
2. HEMORRAGIA DIGESTIVA CRONICA
ANEMIA FERROPENICA CRONICA Y SANGRE OCULTA EN
HECES
Hemorragia
Digestiva
Alta
(HDA)
sangrado desde esofago hasta angulo de treiz
Hemorragia Digestiva Alta
Epidemiología
Incidencia: 470 casos /100.000 habitantes / año
Mayor frecuencia en varones (2:1)
Uso de AINEs: 45-60% de todos los casos de HDA
incluso hasta el 80 % en el Perú
Costo anual 750 millones de dólares al año
Mortalidad en HDA no variceal 3 a 10 %
Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 %
Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Review 2011
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
INCIDENCIA
LONGSTRETH – AJG 1995
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
MORTALIDAD
ROCKALL – BMJ 1995
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
CAUSAS
Frecuentes: Excepcionales:
Úlcera péptica Divertículos duodenales
Gastritis erosiva Anomalías vasculares
Esofagitis Erosiva Fístulas vasculoentéricas
Varices esofágicas Traumatismo hepático
Sd. Mallory-Weiss Enf. Pancreáticas
Raras: Vasculitis sistémicas
Tumores del tubo Conectivopatías
digestivo alto Amiloidosis
Trastornos de la Endometriosis
hemostasia Sd. Ehnlers-Danlos
Pseudoxantoma elástico
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
(DE ACUERDO A RECIENTES ESTUDIOS
EPIDEMIOLOGICOS)
CAUSA %
Ulcera Gastro-duodenal 31-67
Gastritis erosiva 7-31
Varices Gastro-esofagicas 4-20
Esofagitis 3-12
Sindrome de Mallory-Weis 4-8
Neoplasias 2-8
Otros 2-8
No Definido 3-19
La causa mas frecuente es la Ulcera peptica: 50%
Las variciales son las que mayor mortalidad causan
PRESENTACIÓN CLÍNICA
HEMATEMESIS MELENA
se dice que es el 50 %
Este es de 25 %
Se da por sanrados proximales.
HEMATOQUEZIA EN PACIENTES
CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Un 10% de los pacientes que se presentan con hematoquezia
tienen una causa alta de hemorragia digestiva y ello habla de
severidad.
727 pacientes 104 pacientes
con HDA
Hematoquezia 14%
eventualmente cuando el
sangrado es mayor a 1L
WILCOX – AJG 1999
Ademas puede presentar:
• Sudoración
• Mareos
• Signos de hipovolemia
• Anemia
NO VARICEAL
HDA
mas
peligroso
VARICEAL
-pulso
-FC
-PA
medir en posicion
decubito y sentado
Es importante para confirmar la presencia de
melena /hematoquezia (sobre todo en caso de duda)
Atencion!!!
• Interrogar sobre falsa melena
hemóptisis, epistáxis, medicación
(ingesta de hierro, bismuto) ó ingesta de
determinados alimentos.
pseudomelena, cuando heces son negras por vismuto,
o consumo de sangresita
EXAMENES AUXILIARES
> Urea, creatinina
Hematocrito
en primeras 72 hrs puede estar aparentemente normal.
Si un paciente vien con sintomas en menos de 72 hrs, ese hto puede no representar el sangrado real
24-72 hs despues
HD
Plasma
Despues HD Hto
Antes HD
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Requisitos de endocopia
1. riego de mortalidad elebado
2. cuano el paciente esta compenado
hemodinamicamente.
el hematocrito no varia en las 24 horas porque la perdida de eritrocitos y plasma es lo imismo
Pasado las 24 horassi aparecen mecanismos compensatorios
EVOLUCION NATURAL
H.D.A. NO VARICEAL
Continua sagrando
Se autolimita
o recidiva
80 % 20 %
Son de buen pronostico Son de mayor riesgo
Esquema general
[Link]
Hemodinamica
a traves de PA y FC decubito y
sentado.
Tratamiento
Reanimación ➢ farmacológico
y cuidados ➢ endoscopico
Valoracion
generales Pronostica
Reposicion de volumen
VALORACION HEMODINAMICA
signos de Shock
ORTOSTATISMO: si esta presente la perdida es moderada y la perdida esta entre 10 a 20 %, por lo que es importante tomar en
dos posiciones, con una diferencia entre 3 minutos
> 20 latidos/minutos y disminucion de 20 mmHg
REANIMACION Y CUIDADOS
GENERALES:
➢ Estabilizacion respiratoria (considerar intubacion
endotraqueal si hay alteracion respiratoria o hematemesis
masiva)
➢ Acceso EV
➢ Reposicion de volumen intravascular
➢ Soluciones cristaloides NaCl 9/1000
➢ Transfusiones (Paquete globular, plasma fresco congelado,
plaquetas)
TRANSFUSION EN HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Historia clínica:
Un < de 45 años con enf coronaria lo
Historia prévia de anemia considero en un nivel de 30%
Enfermedad Coronaria
Cuando Transfundir:
Cifra de Hto: cifras en 1eras horas no es normal
Hto menor a 20% (menores 45 años)
Hto menor a 30% (mayores 60 años)
Evidencia de sangrado activo
Patologia concomitante significativa
Que transfundir:
Globulos rojos
Plasma Fresco y/o plaquetas
Sangre total (no recomendable)
Valoración pronóstica del paciente
con hemorragia digestiva
• Valoración pronóstica clínica
• Valoración pronóstica endoscópica
Valoración pronóstica clínica
• Importante para el manejo inicial
y
• Decisión de endoscopía de urgencia
Mortalidad: Factores Clínicos
OR (95% CI) para
Factor de Riesgo
más riesgo
60-69 años 3,5 (1,5-4,7)
Edad 75 años 4,5-12,7
> 80 años 5,7 (2,9-10,2)
Shock o hipotensión 1,18-6,4
Patología asociada (comorbilidad) (0 vs. 1) 1,19-12,1
Hemorragia mantenida o resangrado 5,29-76,23
Hematemesis 2,0 (1,1-3,5)
Presentación Sangre roja en el examen rectal 2,95 (1,29-6,76)
del sangrado
Inicio durante la hospitalización por
2,77 (1,64-4,66)
otras causas
Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
Predictores de Mortalidad: Factores Biológicos
OR (95% CI)
Factor de Riesgo
para más riesgo
Urea alta 5,5-18
Valores de Creatinina > 150 mol/L 14,8 (2,6-83,5)
Laboratorio GOT plasmática alta 4,2-20,2
Sepsis 5,4 (1,5-19,6)
Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843
Hemorragia Digestiva Alta
Sistema de puntuación de Blatchford para evaluar la gravedad de HDA
Marcador de riesgo en la admisión Score
6.5 -7.9 2
8-9.9 3
Urea sérica mmol/L
10-24.9 4
> 25 6
12 -13 1
Hemoglobina g/dl (hombres) 10-11.9 3
<10 6
10-12 1
Hemoglobina g/dl (mujeres)
<10 6
100-109 1
Presión arterial
90-99 2
sistólica mmHg
<90 3
Pulso >100 1
Presentación con melena 1
Otros marcadores Presentación con síncope 2
Enfermedad hepática 2
Insuficiencia cardiaca 2
Una puntuación de 0 identifica pacientes de bajo riesgo.
Valoración pronóstica endoscopica
Importante para la prediccion de resangrado
y
Decisión de tratamiento endoscopico
FACTORES PRONOSTICOS EN LA HDA POR
ULCERA PEPTICA
CLASIFICACION DE FORREST
FORREST I (sangrado activo)
Ia --------→ Sangrado en chorro
Ib ---------> Sangrado en napa
FORREST II (Sangrado reciente)
IIa ------→ Vaso visible
IIb -------> Coagulo adherido
IIc ------→ Manchas planas, rojas marrones en nicho ulceroso
FORREST III ( No hay sangrado activo)
FACTORES PRONOSTICOS EN LA
HDA
Forrest I a 100 %
Forrest I b 10 a 27 %
FACTORES PRONOSTICOS EN LA
HDA
Hasta 50 %
Forrest II a
Forrest II b 8 - 35 %
<3%
Forrest II c
FACTORES PRONOSTICOS EN LA
HDA
<3%
Forrest III
desde 20 % se considera alto riesgo
Riesgo de resangrado
90
80
70
60
50
Resangrado
40
30
20
10
0
chorro V. visible Coag. Adh. Resuma Mancha sucia Limpio
HDA -TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO
• NPO
• MONITORIZACION APROPIADA
• REPOSICION DE VOLUMEN:
• CRISTALOIDES
• TRANSFUSION COMPONENTES SANGUINEOS
• Paquete globular
• Plasma Fresco Congelado
• COLOCACION DE SNG no es recomendable
en la no varicial es
• SUPRESION DE LA SECRECION ACIDAimportate
Tratamiento farmacológico
❑El ácido y la pepsina alteran el mecanismo
normal de la formación del coágulo en la
lesión sangrante y aceleran el proceso de
fibrinólisis.
❑Los fármacos antisecretores aumentan el
pH intragástrico, y favorece la hemostasis.
Tratamiento farmacológico
Anti H2 sin beneficios
IBP EV:
Omeprazol: bolo EV de 80 mg y luego
infusión contínua de 8 mg/h (5 dias)
sobretodo en casos graves. Si es leve usar en dosis de 40 mg cada 12 horas
✓ Menores indices de resangrado
✓ Menor necesidad de terapeutica endoscópica
(cuando se administra antes de la endoscopia)
omeprazol es el principal tratamiento en hemorragia no variceal
Tratamiento farmacológico
Conclusión
Pacientes con HDA severa o pacientes de alto riesgo
IBP EV (esquema de Lau)
Terapéutica endoscópica
Las técnicas empleadas para hacer hemostasia son:
Técnicas de inyección
Técnicas de termo ó electrocoagulación
Técnicas mecánicas
Mayor evidencia en combinación
Tratamiento Endoscópico
Indicado en las lesiones de alto riesgo de resangrado
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal
Bleeding Ann Int Med nov 2003
TRATAMIENTO QUIRURGICO
➢ HEMORRAGIA NO CONTROBLE (EX-
SANGUINANTE)
➢ FRACASO AL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO:
➢PRIMARIO: VISION, POSICION, CUANTIA, TIPO
DE LESION.
➢RECURRENCIA LUEGO DE 2da TERAPIA
ENDOSCOPICA
CAUSAS ESPECIFICAS
DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA NO
VARICEAL
Gastritis aguda hemorrágica-erosiva
Suele deberse al consumo de:
AINES
Acción Alcohol
directa Ácidos biliares
Trauma
Hipoxia Grandes quemados
Shock
mucosa Sepsis
ESOFAGITIS
Aproximadamente 3%
de HDAs
Sangrado leve
Tratamiento con IBP y
medidas anti-reflujo
Sindrome de Mallory - Weiss
Desgarro lineal en la mucosa de la
unión E-G. o en la mucosa gástrica
adyacente a la unión esófago-
gástrica.
Menores de 60 años con una
historia de vómitos previos (tos
persistente, convulsiones, trauma
abdominal cerrado).
Frecuentemente el sangrado cede
en forma espontánea.
La mayoría de los desgarros cura
en forma precoz (24-48 hs).
Ectasia vascular
Hemorragia Digestiva Alta No Variceal
algoritmo
Cuando el sangrado es abunda- Valorar:
nte no se ve en la endoscopia.
Para mejorar la vision Estado Hemodinamico: reposicion de volumen
ERITROMICINA, METOCLO-
PRAMIDA para acelerar el vaciadoComorbilidad
gastrico
Hb y Hto
◼ Bajo riesgo ◼ Alto riesgo
❑ FC/PA normales ❑ Hemodinámica inestable
❑ Sin Comorbilidad ❑ Comorbilidad importante
❑ Hb > 10 gr/dl (Hto > 30%) ❑ Hb < 10 gr/dl (Hto < 30%)
❑ Edad < 60 años ❑ Edad > 60 años
◼ Ingreso en ◼ Ingreso en UCI o UHD
Hospitalizacion ◼ Endoscopia en las próximas
◼ Endoscopia electiva 12 h
al dia siguiente
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
VARICEAL
Se consdera de alto riesgo, aqui ya no se usa escalas.
Aqui el actuar inmediato es la endoscopia
EL 50% DE LOS PACIENTES CIRRÓTICOS CON VARICES
ESOFÁGICAS SANGRAN EN ALGÚN MOMENTO DE SU
EVOLUCIÓN.
EL SANGRADO VARICEAL PRESENTA UNA
MORTALIDAD HOSPITALARIA DEL 30-50%.
PRESENTAN UNA ALTA TASA DE RESANGRADO
PRECOZ.
2/3 DE LOS EPISODIOS CEDE ESPONTÁNEAMENTE
PATOGENESIS DE LAS VARICES
ESOFAGICAS - GASTRICAS
Cuando hay HTP no circulan
sangre por la porta y se van por
otras como la GASTRICA y
venas del fondo gastrico y 1/3 inf
del esofago aumentan y se forman
varices
DIAGNÓSTICO
• Hematemesis
• Generalmente shock hipovolemico
• Paciente con estigmas de
hepatopatía crónica
DIAGNÓSTICO
Tratamiento
1ª línea
farmacos que disminuyan
Farmacológico presion del sistema porta
➢ Terlipresina
➢ Octreotide
+ Endoscópia
Ligadura con bandas
2ª línea
➢ Taponamiento con balón
(provisional)
➢ TIPS
➢ Tratamiento quirurgico
Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
Terlipresina!!!
podria ocasionar
VASOCONSTRICTORES vasoconstriccion
coronaria
Terlipresina: 1-2 mg EV c/4-6 hs
Octreotide: 50-100 ugr en bolo EV-SC, luego
infusion a 25 - 50 ugr/hora EV.
OTROS AGENTES:
Metoclopramida, Domperidona (?)
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
➢Endoligadura de varices
esofagicas (ELVE)
➢Escleroterapia de Varices
Esofagicas (EVE)
➢Inyecccion de cianoacrilato en
varices de fondo gastrico
Bandas Elásticas
1 2 3
Cianoacrilato
TAPONAMIENTO Cuando estamos en pueblos lejanos
Sonda de Sengstaken Blackemore
Sonda de Minnesota
TIPS
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TAPONAMIENTO
Podemos usarlo hasta trasladarlo a un hospital
que tenga todas las comodidades
Balón de Taponamiento
• Procedimiento de rescate / temporal hasta
tratamiento definitivo
• No más de 24 horas
• 50% resangrado tras retirada
• Alta incidencia de complicaciones
– Perforación esofágica
– Broncoaspiración
TIPS A.D.
Permite que el flujo de
vena porta aumente
Conecta una rama
portal con una de
las venas
suprahepáticas
Funcionalmente es un shunt portocava latero-lateral
con la peculiaridad de ser intrahepático
TIPS
INDICACIONES:
✓ Control de sangrado cuando falla tratamiento
endoscópico-farmacológico.
✓ Várices ectópicas.
✓ Várices gástricas difíciles de ligar o esclerosar.
CARACTERISTICAS:
✓ Controla el sangrado y evita resangrado mejor que
endoscopía.
✓ Mayor encefalopatía.
✓ 50% se ocluyen en 6 meses
CIRUGIA
Shunt:
✓ Porto Cava (termino lateral, latero lateral, calibrados)
✓ Meso Cava
✓ Espleno Renal (Warren)
Devascularización:
✓ Transección esofágica
✓ Sugiura
Hemorragia Digestiva Variceal:
Manejo Inicial
Hematemesis/melena
en paciente con Terlipresina IV u Octreótido IV
hipertensión portal
Endoscopia urgente
Cese de la hemorragia Cese de la hemorragia Hemorragia
con tratamiento Persistente
Taponamiento
con balón (24 h)
2ª Endoscopia
Éxito Hemorragia
Persistente
Prevención de
resangrado TIPS - Cirugia
Gow PJ, Chapman RW Postgrad Med J 2001; 77: 75; Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669
