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Autorización de Ecografía Abdominal

Este documento es una autorización de servicios médicos expedida el 24 de agosto de 2021. Autoriza una ecografía de tejidos blandos de pared abdominal y pelvis para Víctor Alfonso Bonilla Valencia de 30 años en la IPS Servicios Integrales y Asistenciales de Salud. La ecografía será realizada por Imágenes Diagnósticas del Llano como proveedor de servicios de salud.

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Autorización de Ecografía Abdominal

Este documento es una autorización de servicios médicos expedida el 24 de agosto de 2021. Autoriza una ecografía de tejidos blandos de pared abdominal y pelvis para Víctor Alfonso Bonilla Valencia de 30 años en la IPS Servicios Integrales y Asistenciales de Salud. La ecografía será realizada por Imágenes Diagnósticas del Llano como proveedor de servicios de salud.

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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 24/08/2021 [Link] No. Solicitud: NO REPORTADO


Autorizada el: 24/08/2021 [Link] No. Autorización: (POS - 4850) 0746 - 157229171
Impresa el: 24/08/2021 [Link] Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1118196590 BONILLA VALENCIA VICTOR ALFONSO


Edad: 30 Fecha Nacimiento: 27/12/1990 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CL 9 NO 12 10 LOCL 107 Departamento: CASANARE 85 Municipio: VILLANUEVA 440
Teléfono afiliado: (8) - 3137826303 Teléfono celular afiliado: 3132960735 Correo electrónico: VICTOR1118196590@[Link]
I.P.S. Primaria : I.P.S SERVICIOS INTEGRALES Y ASISTENCIALE

Solicitado por : I.P.S SERVICIOS INTEGRALES Y ASISTENCIALES DE SALUD S.A.S


Nit: 832000618 - 1 Código: 854400004901
Dirección: CRA 13 # 15 - 25 Departamento: CASANARE 85 Municipio: VILLANUEVA 440
Teléfono: (8) - 6242874 - 6236399

Ordenado por: BARRAGANRUIZ ANGY ALEJANDRA


Remitido a : IMAGENES DIAGNOSTICAS DEL LLANO S.A.
Nit: 800156469 - 2 Código: 500010040601
Dirección: CALLE 33A NO 36-15 Departamento: META 50 Municipio: VILLAVICENCIO 001
Teléfono: (8) - 6624026 - 6625901

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS

* CODIGO CANT DESCRIPCION


881301 1 ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS DE PARED ABDOMINAL Y DE PELVIS 881301

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente


Autorizador: LADY CATALINA GARCIA FRANCO
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio [Link] pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0746-195942139


Registro impreso por: LADY CATALINA GARCIA FRANCO

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