Reacciones hemolíticas
Reacciones hemolíticas
Definición
Son reacciones transfusionales debidas a la lisis o destrucción acelerada de los glóbulos rojos trans-
fundidos. Pueden ser de tipo inmune (anticuerpos presentes en el receptor, o en el donante, que re-
accionan con los antígenos de los eritrocitos transfundidos o con los del paciente, respectivamente),
o no inmune (de origen químico: por infusión de soluciones hipotónicas; mecánicas: por exceso de
presión en la administración; por congelación o calentamiento excesivo de la sangre, por contamina-
ción bacteriana, etc.)
Las reacciones hemolíticas agudas se presentan dentro de las primeras 24 horas de la transfusión,
y las reacciones tardías aparecen entre 5 y 7 días después de la transfusión. Las reacciones he-
molíticas agudas más características son las que se producen como consecuencia de transfusio-
nes ABO incompatibles. Clásicamente se ha calculado que, aproximadamente, 1 de cada 25.000
transfusiones de hematíes cursan con hemólisis, y que una tercera parte es debida a incompati-
bilidad ABO. Se supone, que la hemólisis retardada puede producirse con una frecuencia entre 5
y 10 veces superior.
Fisiopatología
La destrucción de los glóbulos rojos puede ser intravascular y extravascular. Esta clasificación es, hasta
cierto punto, simplista puesto que, en la práctica, las dos vías de destrucción pueden coexistir.
La hemólisis intravascular comporta la activación del Complemento y la lisis del hematíe con libera-
ción de hemoglobina a la circulación sanguínea. El proceso es rápido y en los casos más graves, en
pocos minutos, pueden lisarse todos los hematíes incompatibles.
La activación del Complemento supone también la liberación de anafilatoxinas que estimulan la pro-
ducción de numerosas citocinas responsables de muchos de los signos y síntomas clínicos observa-
dos en el curso de la reacción.
La gran cantidad de complejos antígeno-anticuerpo y de citocinas activadas (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), así
como la liberación masiva de aminas vasoactivas, implica que los pacientes puedan entrar en choque
distributivo rápidamente. La hipotensión produce una respuesta simpática compensatoria que a su
vez induce una vasoconstricción en la circulación esplácnica, pulmonar, capilar y renal que contribuye
a agravar la isquemia de estos territorios.
Aunque se ha postulado que la hemoglobinuria es la causa de la insuficiencia renal en estos pacien-
tes, la hipotensión, la vasoconstricción renal, el depósito de los complejos antígeno-anticuerpo y la
formación de trombos en la microvasculatura son factores que también contribuyen al daño renal.
Finalmente, la activación de los factores de la coagulación y el consecuente desarrollo de la
coagulación intravascular diseminada causan la formación de trombos en la microcirculación y
de daño isquémico en diferentes órganos, consumo de fibrinógeno, consumo de plaquetas y de
factores V y VIII, activación del sistema fibrinolítico y generación de los productos de degradación
de fibrina. Todo lo anterior, puede resultar en una diátesis hemorrágica caracterizada por un
sangrado incoercible.
En la hemólisis extravascular son los macrófagos del sistema retículo-endotelial los que eliminan los
hematíes sobre los que se han fijado los anticuerpos o fragmentos del Complemento. Esta destruc-
ción supone la acumulación de productos de degradación de la hemoglobina, como la bilirrubina. Es
un proceso más lento, más propio de las reacciones retardadas.
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Reacciones hemolíticas
Diagnóstico
Clínico
En las reacciones hemolíticas agudas, las manifestaciones clínicas son debidas al predominio in-
travascular de la hemólisis. En los pacientes conscientes, los síntomas pueden incluir fiebre, es-
calofríos, dolor lumbar, abdominal, en el punto de infusión, cefalea, disnea, taquicardia, hipoten-
sión, diátesis hemorrágica, hemoglobinuria, insuficiencia renal y, en algunos casos, coagulación
intravascular diseminada. La gravedad suele depender del volumen de eritrocitos incompatibles
transfundidos. Se han informado casos de reacciones graves con la infusión de tan sólo 10 ó 15
ml de eritrocitos.
En pacientes inconscientes o anestesiados puede observarse un cuadro clínico incompleto y/o muy
atípico, a veces en forma de un sangrado incoercible.
Los signos biológicos más característicos son hemoglobinemia, hemoglobinuria, aumento de LDH,
hiperbilirrubinemia y disminución del nivel de haptoglobina, junto a un aumento de la urea y de la
creatinina, si ya se ha instaurado una insuficiencia renal.
La mortalidad se estima en menos de un 10% y, en general, estará en función de la cantidad de hema-
tíes incompatibles transfundidos.
En las reacciones hemolíticas retardadas suele predominar la hemólisis extravascular, y las manifesta-
ciones clínicas acostumbran a ser leves (fiebre, escalofríos) o inexistentes, por lo que suelen recono-
cerse por una caída inesperada en los valores de hemoglobina. Los signos biológicos son similares
pero más leves, si bien la ictericia puede estar presente en un 10% de los casos.
El diagnóstico diferencial incluye la anemia hemolítica autoinmune, la anemia hemolítica congénita, la
hemólisis no inmune, las hemoglobinopatías, la hemoglobinuria paroxística nocturna, la disfunción
de una válvula cardiaca artificial, la hemólisis inducida por medicamentos y algunas infecciones que
pueden cursar con hemólisis (Malaria, Clostridium).
Laboratorio
Se debe examinar visualmente la muestra postransfusional del paciente y compararla con la pretrans-
fusional para detectar la posible presencia de hemólisis.
Hay que asegurase de que todos los registros son correctos, así como las pruebas de compatibilidad
transfusional efectuadas, y que las unidades distribuidas y finalmente transfundidas eran las previstas
para el paciente.
Deben repetirse las pruebas de compatibilidad transfusional incluyendo: grupo ABO/Rh(D) del
paciente y de las unidades transfundidas, escrutinio e identificación de anticuerpos irregulares,
pruebas cruzadas en antiglobulina indirecta a 37ºC con las unidades transfundidas, y prueba
directa de la antiglobulina (PDATG) o Coombs directo en los hematíes del paciente y en las uni-
dades transfundidas. Si la PDATG resulta positiva (generalmente con un patrón de campo mixto,
si se transfundieron eritrocitos incompatibles) es necesario realizar un Eluido y estudiar su reac-
tividad y posible especificidad.
La PDATG puede ser negativa si todos los hematíes incompatibles han sido hemolizados. Igualmente,
el anticuerpo eritrocitario responsable puede ser indetectable, si se ha consumido totalmente duran-
te la reacción.
Cuando no se detecten factores inmunes que expliquen la reacción hemolítica debemos investigar
cuál fue la vía de infusión de los hematíes, si se administró alguna medicación simultáneamente con
la transfusión, o cualquier otro incidente que haya podido ocasionar una hemólisis de mecanismo no
inmune.
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Reacciones hemolíticas
Tratamiento
Ante la sospecha de una reacción hemolítica aguda debe interrumpirse la transfusión inmediatamen-
te y mantener el acceso venoso. Se debe confirmar la identificación de la unidad y del paciente, y
si se descubre una equivocación en dicha correspondencia, debe alertarse con urgencia al Servicio
de Transfusión o Banco de sangre, porque otro paciente puede estar también en riesgo de recibir el
componente erróneo.
El tratamiento específico dependerá de la gravedad del cuadro clínico. El objetivo terapéutico está
dirigido al manejo de la hipotensión, a mejorar la perfusión renal y a asegurar un adecuado gasto
cardíaco y urinario. Pueden ser útiles los diuréticos (furosemida IV, 40-80 mg) para mejorar el flujo
sanguíneo renal cortical. El uso de heparina, plasma fresco congelado, plaquetas y crioprecipitado es
controvertido.
Prevención
La prevención de estas reacciones, especialmente de las debidas a un error ABO, se basa en el cum-
plimiento estricto de los procedimientos de administración segura de los componentes sanguíneos
que deben existir en todos los servicios de transfusión o bancos de sangre, así como en las áreas de
hospitalización. La identificación activa del paciente (¿Cómo se llama Ud?) y la comprobación de la
concordancia de los datos del paciente con los de la etiqueta adherida a la unidad son claves para
evitar los errores de administración. El uso de listas de verificación (“Check-list”) es otro elemento, tan
útil como económico, para prevenir estos errores potencialmente tan graves.
La mejor forma de prevenir la reacción no inmune es optimizar los procesos de flebotomía, almacena-
miento y distribución de las unidades. Los procedimientos de congelación/descongelación y lavado
de eritrocitos deben realizarse de acuerdo con las normas técnicas establecidas. Los calentadores de
sangre deben estar validados. Además, se debe evitar la administración de líquidos diferentes a la
solución salina normal, mezclados con los eritrocitos en el mismo acceso venoso, al igual que la utili-
zación de agujas de calibre muy pequeño.
Manual Iberoamericano de Hemovigilancia 61
Investigación de reacciones hemolíticas
IRAT
INVESTIGACIÓN DE REACCIONES HEMOLÍTICAS
RH
Datos del paciente
Iniciales: Nº de Historia:
Fecha de Nacimiento: Sexo: Hombre Mujer
Diagnóstico:
Fecha de transfusión: Fecha en que se detecta la complicación:
La transfusión se realizó en:
Urgencias Quirófano UCI Sala hospitalización Hospital de día
Datos del componente sanguíneo
Tipo: Glóbulos rojos Plaquetas Plasma Otros
Características: Irradiado Leucorreducido Lavado Desplasmatizado
Identificación: N° Unidad: Volumen transfundido:
Procedencia de la donación: Voluntaria Autóloga De reposición Dirigida
Datos clínicos
Los signos y síntomas presentados por el paciente fueron:
Fiebre Hipotensión Disnea Escalofríos
iPO2 hPCO2 Hemoglobinuria Náuseas
CID Ictericia Dolor lumbar Edema pulmonar agudo
Urticaria Choque Seroconversión Vómitos
Taquicardia Cianosis Petequias Hemorragia
Otros (especificar):
El estado del paciente requirió como consecuencia de la complicación:
Ingreso en UCI Ventilación asistida N° de días:
El tratamiento administrado consistió en:
Esteroides Especificar tipo y dosis:
Antihistamínicos Especificar tipo y dosis:
Diuréticos
62 Manual Iberoamericano de Hemovigilancia
Investigación de reacciones hemolíticas
Estudio de la reacción
Estudio Serológico
I. Pretransfusional
Grupo ABO Grupo Rh(D)
Investigación de Acs Irregulares Positivo Negativo No Realizado
Identificación de Acs Irregulares Positivo Negativo No Realizado
Pruebas de de Compatibilidad Positivo Negativo No Realizado
Estudio Serológico
II. Postransfusional
Realizado No realizado
II.1 Grupo ABO, Rh (D) y Coombs Directo (CD) del paciente y de las unidades transfundidas
Anti-A Anti-B Glóbulos Rojos Anti-D CD Grupo ABO y Rh
A1 B
M. Pretransfusional
M. Postransfusional
Unidad
Unidad
Unidad
II.2 Investigación Acs. Irregulares
Positivo Negativo
Enzimas ATG
M. Pretransfusional
M. Postransfusional
II.3 Identificación Acs Irregulares
M. Pretransfusional:
M. Postransfusional:
II.4 Eluido
Positivo Negativo No procede No realizado
Identificación:
Manual Iberoamericano de Hemovigilancia 63
Investigación de reacciones hemolíticas
II.5. Pruebas de Compatibilidad
M. Pretransfusional ATH M. Postransfusional ATG
Pos Neg Pos Neg
Unidad Unidad
Unidad Unidad
Unidad Unidad
Otros estudios
1.- El componente se infundió por:
Vía específica para la infusión
Vía utilizada para administrar otra medicación Especificar:
2.- ¿Se realizó cultivo del componente? Sí Resultados No
3.- ¿Se realizó hemocultivo al enfermo? Sí Resultados No
4.- En caso de una unidad/es implicadas, ¿se devolvió la unidad al banco? Sí No
Conclusión del estudio
1. La reacción transfusional se clasifica como:
Hemolítica Aguda Inmune por incompatibilidad ABO
Hemolítica Aguda Inmune no ABO
Hemolítica Aguda no Inmune
Hemolítica Inmune de tipo tardía o retardada
En su opinión cuál ha podido ser la causa del incidente (detallar):
2. En el caso de error en la administración del componente, indicar el/los fallos que se produjeron:
No se identificó activamente al receptor al efectuar la extracción
Se extrajeron las muestras a otro paciente
Los tubos se rotularon con los datos de otro paciente
Las pruebas de compatibilidad se efectuaron incorrectamente
Las pruebas de compatibilidad se efectuaron con las muestras de otro paciente
64 Manual Iberoamericano de Hemovigilancia
Investigación de reacciones hemolíticas
No se efectuaron pruebas de compatibilidad o se efectuaron de forma incompleta
En el último momento el Banco de Sangre suministró un componente erróneo
No se identificó activamente el receptor antes de la transfusión
No se confirmó el grupo ABO en la cabecera del paciente
Otras causas:
¿El caso ha sido comunicado al Comité de Transfusión?
Sí No No existe
Cuantificación de la gravedad
1: Signos inmediatos sin riesgo vital y resolución completa
2: Signos inmediatos con riesgo vital (morbilidad mayor)
3: Morbilidad a largo plazo (secuelas)
4: Muerte del paciente
Imputabilidad:
GRADO 0: EXCLUIDA (la evidencia permite descartar a la transfusión como causa de la reacción adversa)
GRADO 1: POSIBLE (la evidencia no permite establecer que la transfusión sea la única causa de la reacción adversa, sino que ésta también podría
explicarse por causas diferentes)
GRADO 2: PROBABLE (la evidencia está a favor de atribuir la causa de la reacción adversa a la transfusión del componente sanguíneo)
GRADO 3: SEGURA (la evidencia es concluyente para atribuir a la transfusión la causa de la reacción adversa)
Notificación cumplimentada por el Dr/Dra:
Nº Matrícula / Nº Colegiado: Centro notificador:
Fecha: Firma:
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