Los principales problemas de salud

Litiasis renal
Míriam Sarroca Farrera
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CAP La Marina. Barcelona.

Ana de la Arada Acebes

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CAP La Marina. Barcelona.

Definición y epidemiología guarda relación con la presencia de antecedentes familia-

res y de factores de riesgo2.
La litiasis renal es una enfermedad caracterizada por la
aparición de cálculos en el aparato urinario. Composición de las litiasis (tabla 1)
Constituye la tercera patología urológica más frecuente, Las litiasis más frecuentes (80%) son las cálcicas, mayo-
tras las infecciones y la patología prostática1. ritariamente de oxalato cálcico, pero hasta el 40% son
mixtas (oxalato y fosfato cálcico).
La prevalencia en España es del 5,06% (en comparación
con el 10% europeo y el 8,8% estadounidense)2,3. En la
actualidad sigue siendo más prevalente en hombres que
Factores predisponentes
en mujeres (ratio 1,6/1), aunque el riesgo se está igualan- En la mayoría de cálculos no se identifica una causa clara
do, posiblemente debido a cambios en el estilo de vida y ni enfermedad de base subyacente, no obstante, se han
al aumento en el porcentaje de población obesa. descrito los factores predisponentes.
La prevalencia es superior en la población de raza blanca e
inferior en la de raza negra, mientras que en los hispanos
Extrínsecos
y los asiáticos la prevalencia es intermedia4. • Los meses cálidos, favorecen la aparición de cálculos y
Su incidencia aumenta después de los 20 años, y es máxi- los sujetos que trabajan en ambientes calurosos tienen
ma entre los 40 y los 60 años en hombres, mientras que mayor riesgo de desarrollarlos.
las mujeres tienen una incidencia bimodal, con un segun- • También los pacientes con oficios que no permiten una
do pico después de los 60 años (quizá debido a la pérdida hidratación frecuente o facilidades para el uso del váter,
del efecto protector de los estrógenos). como profesores o taxistas, tienen mayor susceptibili-
dad5.
La tasa de recurrencias se sitúa entre el 26 y el 53% a los • Factores dietéticos:
10 años4 y a lo largo de la vida entre el 60 y el 80%, y – Una baja ingesta hídrica que condicione una diuresis

TABLA 1

Composición de las litiasis

Frecuencia Etiología Radiología
Oxalato cálcico 55-60% Idiopática Radiopacas
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
Fosfato cálcico 10-15% Radiopacas
Ácido úrico 6% Idiopática Radiolúcidas
Hiperuricemia
Estruvita 15% Infecciones por gérmenes productores de ureasa Poco radiopacas
(fosfato amónico magnésico)
Cistina 1-3% Genética (cistinuria) Poco radiopacas
Drug-stones Ej.: indinavir Radiolúcidas

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por debajo de 1 l diario aumenta de forma considera- colonizadas por gérmenes productores de ureasa (Pro-
ble el riesgo6. El descenso en la producción de orina teus, Klebsiella, Providentia, Pseudomonas o Enterococ-
provoca supersaturación de esta con sales formado- cus) son la base en la etiopatogenia de las litiasis de es-
ras de litiasis. truvita. Usualmente crecen ocupando una gran parte del
– Dietas pobres en calcio. El calcio actúa a nivel intes- sistema colector, formando los cálculos de Staghorn.
tinal uniéndose al oxalato e impidiendo su absor-
ción. Esto favorecería una disminución en la excre- Presentación clínica y exploración física
ción urinaria del oxalato y, por tanto, una disminución
de este tipo de litiasis6. En cambio, los suplementos de La mayoría de las litiasis diagnosticadas de forma inci-
calcio parecen aumentar el riesgo de litiasis4. dental, permanecen asintomáticas en un seguimiento de
– El aumento de la ingesta de proteínas animales (die- 3 a 5 años2, pero si empiezan a desplazarse a través del
tas hiperproteicas, o culturistas que toman suple- uréter, pueden causar una obstrucción aguda parcial o
mentos) incrementa el riesgo de litiasis6. completa que produce el cólico nefrítico.
– Dietas ricas en sal (alimentos procesados), porque
contribuyen a la hipercalciuria5. El síntoma principal es el dolor, que se presenta más a
– Múltiples fármacos favorecen la formación de litia- menudo durante la mañana (por un aumento significativo
sis: diuréticos de asa (litiasis cálcicas), antiácidos, en la concentración urinaria)7. Suele ser de tipo cólico
corticoides, teofilinas, aspirina, vitamina D y la qui- (usualmente dura entre 20 y 60 minutos), de inicio súbi-
mioterapia (litiasis úricas)7. to, unilateral, muy intenso y no mejora con el reposo. Se
– Otros favorecen la formación de cálculos de origen localiza en la fosa lumbar y se irradia en sentido descen-
medicamentoso: sulfamidas, nitrofurantoína e indi- dente anterior siguiendo el trayecto ureteral hasta la veji-
navir (inhibidor de la proteasa indicado en el trata- ga, los genitales externos e incluso la cara interna del
miento del virus de la inmunodeficiencia humana muslo. El paciente suele mostrarse agitado y característi-
[VIH], que forma litiasis compuestas principalmen- camente se sujeta la fosa renal.
te por el fármaco)7. La irradiación del dolor orienta sobre la localización del
cálculo, pero no es diagnóstica:
Intrínsecos
• Si el cálculo está alojado en la porción superior del uré-
• Los antecedentes familiares de litiasis multiplican por tres ter, el dolor puede irradiarse al testículo.
el riesgo de padecerlas6,7. En pacientes con cólicos recu- • Si el cálculo se encuentra en la porción media, el dolor
rrentes, hasta el 25% tienen antecedentes familiares6. puede simular una apendicitis o una diverticulitis, se-
• Obesidad. El índice de masa corporal (IMC) y la circun- gún el lado.
ferencia abdominal están asociados al riesgo de litia- • Si el cálculo está en el uréter distal, pueden aparecer
sis, sobre todo en mujeres4,6. síntomas de irritabilidad vesical (polaquiuria, disuria y
• La diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial tenesmo)7.
(HTA) y el síndrome metabólico son un factor de ries- • Las litiasis ubicadas en la pelvis renal pueden provocar
go8. La resistencia a la insulina incrementa la absorción dolor de baja intensidad o intermitente ubicado en el
intestinal y la excreción renal de calcio4. flanco2.
• Hipercalcemia por cualquier causa: hiperparatiroidismo
El segundo síntoma más frecuente es la hematuria. No
primario (hasta el 5% de pacientes con cólico nefrítico),
obstante, su presencia o ausencia no permiten confirmar
inmovilización prolongada, neoplasias, sarcoidosis, en-
o excluir el diagnóstico7.
fermedad de Paget.
• Hipertiroidismo. Otros síntomas asociados son:
• Gota. Multiplica por dos el riesgo de litiasis (tanto de
ácido úrico, como de oxalato cálcico)6. • Náuseas y vómitos, por estimulación del plexo celíaco.
• Enfermedades malabsortivas: enfermedad inflamatoria Son muy comunes, su ausencia debería hacer dudar del
intestinal, resección ileal o by-pass yeyuno-ileal, dia- diagnóstico.
rrea crónica y abuso de laxantes. • Estreñimiento por íleo reflejo.
• Enfermedades renales: acidosis tubular renal tipo I, o • Puede existir febrícula, pero la fiebre nunca forma parte
anomalías anatómicas: riñón en esponja, riñón en he- de la clínica del cólico nefrítico no complicado.
rradura, riñón poliquístico, divertículo caliceal, obstruc-
ción de la unión pieloureteral, estenosis ureteral, ciru- Exploración física
gía renal previa.
• Enfermedades genéticas: cistinuria, hiperoxaluria pri- La percusión suave del lado afecto es positiva. El abdo-
maria, síndrome de Lesch-Nyhan, fibrosis quística. men permanece blando y depresible, sin signos de perito-
• Las infecciones recurrentes del tracto urinario u orinas nismo y con cierto timpanismo por íleo reflejo.

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Debería realizarse una exploración genital completa: en el TABLA 3

hombre, el testículo no es doloroso a la palpación. En la
Sensibilidad, especificidad y valor predictivo
mujer, el examen pélvico será normal.
de las exploraciones complementarias
Conviene registrar las constantes vitales para descartar S E VPP VPN
fiebre o hipotensión, que orientarían a infección sistémica
o shock por otras patologías (grado de recomendación C). Tira de orina 84% 48% 72% 65%
(hematuria)
Diagnóstico diferencial Rx 45-60% 75-80% 82% 88%

Hasta el 50% de los pacientes que consultan por dolor en Eco 37-85% 100% 93% 83%
el flanco no tendrán litiasis, y un 27% de ellos tendrán TC 96% 100% 99% 94%
diagnósticos alternativos relevantes (tabla 2).
UIV 94,2% 90,4%
Conviene recordar, que en un 5-10% de los casos la obs- E: especificidad; Eco: ecografía; Rx: radiografía; S: sensibilidad; UIV: urografía
trucción ureteral que produce el dolor cólico no es debida intravenosa; VPH: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo;
a cálculos, sino a otras patologías que ocasionan obstruc- TC: tomografía computarizada.
ciones tanto intrínsecas como extrínsecas de la vía:
cer las complicaciones que requieran intervención inme-
• Obstrucciones ureterales intraluminales: presencia de diata en un centro hospitalario.
coágulos por tumoraciones renales o por necrosis papi-
lar, neoplasias uroteliales, fragmentos de granulomas Aunque en la actualidad la tomografía computarizada
tuberculosos o estenosis ureterales. (TC) es la técnica de referencia en los pacientes con alta
• Obstrucciones ureterales extrínsecas por: enferme- sospecha de litiasis, tanto la ecografía (ECO) como la TC
dades intestinales (plastrón apendicular, enfermedad se consideran técnicas de imagen de eleccción9 (tabla 3).
de Crohn), ginecológicas (masas anexiales, abscesos
tubo-ováricos), retroperitoneales (fibrosis, linfomas, Tira de orina (grado de recomendación C)
abscesos), vasculares (aneurismas aortoilíacos, uréter
retrocavo) o complicaciones posquirúrgicas7. En un paciente con clínica típica, la presencia de hematu-
ria es altamente predictiva de litiasis. No obstante, en un
15% de cólicos nefríticos los valores de hematíes en orina
Actitud, exploraciones complementarias son negativos.
y diagnóstico en Atención Primaria
Puede hallarse leucocituria, aunque no exista infección
Dado que más de dos tercios de los cálculos serán expul- asociada7. Sin embargo, la positividad de los nitritos equi-
sados de forma espontánea, la actitud ante un paciente valdría a infección10.
con probable cólico nefrítico será, controlar el dolor; a con-
Los cambios en el pH pueden orientar la causa de la litia-
tinuación, confirmar el diagnóstico y, por último, recono-
sis: un pH ácido es típico de las litiasis de acido úrico, y un
pH básico lo es de las litiasis de estruvita.
TABLA 2
Radiografía simple de abdomen
Diagnóstico diferencial
• Renales: pielonefritis aguda (fiebre, antecedentes de Es útil en litiasis radiopacas, tanto para el diagnóstico
síndrome miccional), embolia-infarto renal (antecedentes como especialmente para el seguimiento10.
de fibrilación auricular, mayores de 60 años)
No obstante, dado que solo permite ver el 60% de litia-
•  Genitales: torsión de cordón espermático, torsión de sis, no se considera la técnica de elección11.
ovario, embarazo extrauterino, salpingitis, endometriosis,
rotura folicular, quistes de ovario funcionales Entre sus inconvenientes, destacan:
•  Digestivas: apendicitis aguda, diverticulitis, colecistitis,
pancreatitis aguda, síndrome de intestino irritable, • No detecta cálculos radiotransparentes ni litiasis me-
isquemia mesentérica aguda nores de 2 mm.
•  Vasculares: disección o rotura de aorta abdominal (dolor • No diagnostica obstrucción ni la causa obstructiva
muy intenso, ausencia de pulsos inguinales, velamiento cuando no es litiásica7.
de la sombra del psoas en la radiografía) • La superposición de gas o heces del intestino y la pre-
•  Traumatológicas: lumbalgia, dolores costovertebrales sencia de calcificaciones abdominales y pélvicas (fle-
bolitos, ganglios linfáticos mesentéricos calcificados)
•  Otras: herpes zoster
pueden dificultar la identificación de litiasis ureterales11.

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Ecografía reno-vesical Análisis de la litiasis

Permite diagnosticar litiasis radiotransparentes o proce- El paciente debería filtrar la orina para capturar la litiasis
sos tumorales. Además, aporta información sobre el es- con una gasa, una media de nailon o un papel con filtro (p.
tado de la vía por encima de la obstrucción y sobre el gra- ej., filtro de café). Es útil para confirmar el tipo de litiasis
do de ectasia del riñón afectado. y facilitar el tratamiento específico preventivo si procede
(grado de recomendación C).
Inconvenientes: son difíciles de visualizar las litiasis loca-
lizadas en el uréter12, en especial en el uréter distal , así Derivación al especialista.
como las litiasis de pequeño tamaño (, 5mm). Criterios de derivación urgente
En Atención Primaria resulta de gran utilidad la combina- Dado que la mayoría de las litiasis ureterales se expulsan
ción de la radiografía simple de abdomen y de la ecogra- espontáneamente, durante las 4 semanas siguientes al
fía11. inicio de los síntomas, el manejo de elección del cólico
nefrítico es la conducta expectante. Solo se requiere in-
Tomografía computarizada helicoidal tervención especializada en un 25% de casos.
sin contraste
La probabilidad de expulsión espontánea guarda relación
Es el mejor estudio radiológico en los casos en que la eco- sobre todo con el tamaño del cálculo y su posición13.
grafía junto con la radiografía no resultan concluyentes. A medida que el tamaño aumenta disminuye la probabili-
dad de expulsión espontánea. De forma que más del 98%
Ventajas: de las litiasis menores de 5 mm, sobre todo del uréter dis-
• Más del 99% de las litiasis son visibles con esta técni- tal, se expulsarán espontáneamente en menos de 4 sema-
ca, incluyendo las radiolúcidas10. nas desde el inicio de los síntomas. Mientras que cálculos
• Si los síntomas no son debidos a litiasis, en un tercio de con diámetros entre 5-10 mm tienen unas posibilidades
los casos puede identificar la causa real de la obstruc- de expulsión espontánea del 47%13 (figuras 1 y 2).
ción.
• Puede sugerir la composición de la litiasis en función de Se han establecido como criterios de derivación al espe-
la apariencia general, la densidad y la localización. cialista para valorar una potencial intervención:

Inconvenientes: • Pacientes con litiasis mayores de 10 mm.

• No permite una evaluación funcional, y solo da datos • Pacientes que no logran expulsar la litiasis después de
indirectos del grado de obstrucción. tratamiento conservador (que incluya ensayo con tera-
• Tiene menor accesibilidad y mayor coste que las explo- pia médica expulsiva), especialmente si la litiasis es
raciones previas11. mayor de 4 mm, o presentan un dolor incontrolado.
• Se expone al paciente a mayor radiación en compara- • Pacientes con una obstrucción significativa.
ción con cualquier otra técnica.
FIGURA 1
Urografía intravenosa
Probabilidad de expulsión espontánea
Tiende a usarse cada vez menos. La principal ventaja es según el tamaño de la litiasis
que no solo provee información estructural, sino también
funcional11.
80
Probabilidad de expulsión espontánea

Inconvenientes: 70
• Solo permite visualizar cálculos radiopacos. 60
• Expone a radiación. 50
• Requiere contraste, por lo que supone riesgo de reac- 40
ciones alérgicas al contraste que afectan del 5 al 10%
de la población11. 30
• El uso de contraste puede inducir también a un fracaso 20
renal. Su incidencia es del 1%; y en la población con in- 10
suficiencia renal previa y diabetes, el riesgo asciende 0
hasta el 25%11. 3 mm 6 mm 8 mm 10 mm
• Es una prueba de larga duración. Tamaño de la litiasis
• No da información sobre diagnósticos alternativos.

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FIGURA 2 cerbación de los síntomas y un riesgo potencial de rotura

de la vía, sin evidencia de que disminuyan los tiempos de
Probabilidad de expulsión espontánea
expulsión.
según la localización de la litiasis
Respecto al tiempo libre de dolor, mientras se espera la
expulsión del cálculo, no ha podido establecerse evidencia
científica sobre las ventajas de aumentar la hidratación
para facilitar la expulsión, por lo que esta medida no es
Sistema coleurinario recomendable en la actualidad14.
Riñón izquierdo Por el contrario, la reducción de la ingesta hídrica en las
primeras horas disminuye la incidencia de náuseas y vó-
Uréter proximal: 25%
mitos (grado de recomendación C).
 alor local: la aplicación de calor local en el cólico es una
C
medida efectiva para aliviar el dolor y las náuseas, y útil
Uréter medio: 45% como tratamiento complementario (grado de recomen-
Uréteres dación C).
Antinflamatorios no esteroideos (AINE): son el trata-
Uréter distal: 75%
miento de elección. Actúan directamente en el mecanis-
mo fisiopatológico del dolor (inhibiendo los efectos pro-
ducidos por las prostaglandinas), disminuyendo el tono
del músculo liso ureteral, y el edema local11. Han demos-
Uretro-vesical: 79%
trado disminuir tanto los nuevos cólicos como las visitas
a urgencias15.
El AINE con mayor nivel de evidencia en el tratamiento del
cólico nefrítico es el diclofenaco (grado de recomenda-
ción A).
Criterios de derivación a urgencias7
La vía intramuscular está indicada en el tratamiento del
• Fiebre igual o superior a 38 °C: expresa una infección dolor agudo, y la vía rectal puede ser útil en pacientes con
del parénquima renal. El riesgo potencial es la sepsis de vómitos, con una eficacia analgésica comparable de am-
origen urinario, habitualmente provocada por bacilos bas vías7.
gramnegativos, con una alta mortalidad.
• Dolor intratable o con vómitos (que dificultan el trata- Opiáceos: están indicados como tratamiento de rescate
miento). de los AINE, o cuando están contraindicados10(grado de
• Estatus cólico: persistencia de la crisis de dolor durante recomendación A).
más de 24 horas, a pesar del tratamiento correcto.
Diferentes metanálisis de AINE frente a opiáceos conclu-
• Oligoanuria: ya sea por obstrucción bilateral o unilateral
yen que estos últimos:
en un monorreno, por riesgo de insuficiencia renal aguda.
• Obstrucción en un trasplantado renal. • Obtienen resultados en el control del dolor discreta-
• Fracaso renal agudo. mente peores.
• Embarazadas. • Requieren con mayor probabilidad analgesia adicional
de rescate a corto término si son usados como fárma-
co de primera línea.
Tratamiento • Presentan más efectos secundarios que los AINE, so-
bre todo náuseas, vómitos y mareo (en particular la pe-
El período desde el inicio de los síntomas hasta la expul- tidina hidrocloruro)7,15.
sión es variable, y va desde horas a días, o incluso más.
Durante este tiempo los pacientes pueden permanecer El tramadol es el de elección por el menor perfil de efectos
sintomáticos y requerir del uso continuado de analgesia. secundarios y menor potencial de dependencia15.

Tratamiento analgésico:  ipironas (metamizol): administradas por vía intramus-

D
cular en la fase aguda, son menos efectivas que el diclo-
Hidratación: se debe evitar una excesiva sobrehidratación fenaco 75 mg (grado de recomendación B); podrían usar-
durante la fase aguda del cólico, que provocaría una exa- se en casos en que los AINE estén contraindicados.

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Los efectos adversos más comunes son la somnolencia y han realizado con nifedipino, por lo que los resultados no
la sequedad oral, y el más grave, el riego potencial de agra- pueden extrapolarse a otros antagonistas del calcio11.
nulocitosis8.
Sus efectos beneficiosos son más discutibles, puesto que
Los antiespasmódicos (escopolamina butilbromuro) la administración de nifedipino supone un incremento ab-
asociados a los AINE no ofrecen ningún beneficio adicio- soluto en la expulsión de litiasis de solo el 9% frente a
nal en el control del dolor y presentan efectos secundarios control, que no resulta ser estadísticamente significativo,
significativos (sequedad de boca, estreñimiento, pérdida y disminuye de forma menos clara que la tamsulosina los
de la acomodación visual) que desaconsejan su uso16 días necesarios para la expulsión21.
(grado de recomendación A).
Entre sus inconvenientes destaca un porcentaje no des-
Antieméticos: en caso de náuseas, vómitos, o ambos, preciable de efectos adversos (del 15,2%) que van desde
puede administrarse metoclopramida. la hipotensión y las palpitaciones hasta la cefalea, náuseas
Terapia médica expulsiva: alfabloqueadores frente a cal- y vómitos y astenia18.
cioantagonistas: La adición de corticoides en dosis bajas a la tamsulosina
Varios metanálisis sugieren un beneficio significativo en ha obtenido resultados inconsistentes en ensayos clíni-
los porcentajes de expulsión espontánea de las litiasis cos, por lo que, dado el perfil de riesgo de estos, no están
ureterales cuando se añade al tratamiento estándar la te- indicados.
rapia médica expulsiva17. No obstante, faltan ensayos clí-
nicos de mayor calidad para confirmar estos resultados. Tratamiento definitivo
Las guías europeas recomiendan añadir un alfabloquea- Cuando el tratamiento conservador fracasa, el paciente
dor (de elección tamsulosina 0,4 mg/día durante 4 sema- debe ser derivado al urólogo para su tratamiento definitivo:
nas ) en el tratamiento de pacientes con litiasis ureterales Litotricia extracorpórea por ondas de choque
, 10 mm , y establecer un período de observación duran- Es el tratamiento más usado habitualmente, por ser me-
te 4 semanas (siempre y cuando el paciente tenga un do- nos invasivo y no requerir ingreso, pero tiene algunas li-
lor bien controlado, la función renal se mantenga correcta mitaciones, como un alto porcentaje de retratamientos
y no haya evidencia de sepsis). (entre el 4 y el 50%)22.
Alfabloqueadores: actúan sobre los receptores alfa-1 del
Se basa en ondas de choque generadas por una fuente
uréter (sobre todo distal) inhibiendo el tono basal, la fre-
externa que se propagan a través del cuerpo y causan
cuencia de las ondas peristálticas y la contracción intra-
fragmentación de las litiasis10.
mural del uréter, facilitando la expulsión de la litiasis.
La inmensa mayoría de los estudios se han realizado con Está indicada como tratamiento de primera línea en (gra-
tamsulosina 0,4 mg/día, durante 1 mes. No obstante, pa- do de recomendación C):
recen ofrecer las mismas ventajas la terazosina (5-10 mg/ • Litiasis renales  20 mm.
día), y la doxazosina (4 mg/día), lo que sugiere un efecto • Litiasis ureterales proximales de 1 cm o menos (el por-
de clase17. centaje de éxito supera el 85%)22.
Las revisiones sistemáticas concluyen que los alfablo- Las complicaciones más descritas son: Streinstrasse (ca-
queadores (grado de recomendación A): mino de piedras) (1-4% de pacientes), las colecciones de
• Aumentan las posibilidades de expulsión espontánea líquido perirrenales o hematoma subcapsular o intrarrenal
de litiasis distales (riesgo relativo [RR] 1,59; interva- (, 1% de pacientes), las arritmias (11-59% de casos, so-
lo de confianza [IC] 95%, 1,44 a 1,75) con un número bre todo las extrasístoles supraventriculares [ESV]), las
necesario de pacientes a tratar (NNT) de 3,318. lesiones gastrointestinales (1,8% de casos)23.
• Producen un incremento absoluto de los porcentajes de Excluyen la técnica las litiasis . 3 cm, el embarazo, las
expulsión espontánea de litiasis ureterales del 29% coagulopatías, los aneurismas de aorta o arteria renal, las
frente a pacientes control19. infecciones no controladas del tracto urinario y las mal-
• Mejoran el tiempo para la expulsión de las litiasis una formaciones esqueléticas importantes, y pierde eficacia
media de 3 días20. en pacientes con obesidad mórbida y en litiasis de cistina
•  Disminuyen el dolor19. . 15 mm23.
Respecto a los efectos secundarios, aparecen en un 4%
Ureteroscopia (con o sin litotricia intracorpórea)
de los pacientes y solo es significativo el mareo20.
Es una técnica cada vez más usada porque, a pesar de te-
Antagonistas del calcio: relajan la musculatura lisa ureteral ner un mayor porcentaje de complicaciones (técnica más
y facilitan el paso de la litiasis. Todos los ensayos clínicos se invasiva) y requerir más días de ingreso, ofrece un mayor

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porcentaje de éxito24 para el tratamiento de litiasis urete- FIGURA 4

rales (sobre todo distales). Combina el uso del ureteros-
Manejo según el resultado de las
copio con la extracción del cálculo con cesta/fórceps, o
fragmentación del cálculo con litotricia intracorpórea. exploraciones complementarias

Se suele recurrir a la ureteroscopia con fragmentación en- NO COMPLICADO.

doscópica en casos de (grado de recomendación C): Resultado de ecografía

• Litiasis renales grandes . 20 mm.

• Litiasis renales de composición más dura (cistina u
oxalato cálcico monohidrato). Litiasis , 10 mm Litiasis . 10 mm
• Localizaciones complejas (de polo renal inferior o de
uréter medio).
• Litiasis en riñones con anomalías anatómicas. Diclofenaco 50 mg/8 h vo
Tamsulosina 0,4 mg/día
Filtrar orina
Nefrolitotomía percutánea Máximo 30 días
Su uso ha quedado relegado a cálculos no accesibles por
ureteroscopia o casos que requieran tratamiento simultá-
neo de otras condiciones del tracto urinario10,16. Fracaso del tratamiento Derivar a
(sobre todo litiasis . 4 mm) urología
Ha demostrado su seguridad y eficacia en litiasis grandes,
múltiples o complejas10 (figuras 3 y 4).
Solo deberían estudiarse los pacientes motivados para la
Prevención de recurrencias. prevención que presenten cólicos de repetición o con fac-
¿A qué pacientes habría que estudiar? tores de riesgo significativos de recurrencia5:
¿Cómo tratar? • Presencia de litiasis bilaterales o múltiples o de nefro-
calcinosis.
En un primer cólico, en especial en personas jóvenes, no • Litiasis de fosfato cálcico, ácido úrico, cistina o estruvita.
hay que hacer ningún estudio, solo establecer recomen- • Presencia de enfermedad inflamatoria intestinal, dia-
daciones genéricas, como aumentar la ingesta hídrica5. rrea crónica, malabsorción o antecedente de cirugía ba-
riátrica.
FIGURA 3
• Antecedentes personales de gota, hiperparatiroidismo
primario, acidosis tubular renal o fracturas óseas pato-
Manejo del cólico nefrítico lógicas.

El estudio metabólico debe realizarse a partir de la terce-

CÓLICO nefrítico ra semana de la expulsión de la litiasis e incluye:

• Análisis de sangre con: calcio, fosfato, ácido úrico, crea-

tinina, potasio, magnesio, bicarbonato y nitrógeno urei-
Clínica simple Complicado: co en la sangre (BUN).
típica fiebre, anuria, • En pacientes con hipercalcemia, determinar la 1,25 dihi-
clínica atípica droxivitamina D y la hormona paratiroidea intacta.
• Dos muestras de orina de 24 horas para valorar: volu-
Diclofenaco
im men, pH, creatinina, calcio, fosfato, ácido úrico, oxala-
to, citrato, sodio, potasio, magnesio, amonio, sulfato, y
cribado de cistina. Deben recogerse dos muestras,
puesto que existe gran variabilidad en los resultados de
El dolor cede El dolor Derivar a diferentes muestras.
en 1 hora No cede urgencias
Prevención de recurrencias: tratamiento
Diclofenaco oral
+ ecografía (a partir En función de los resultados del estudio metabólico, pue-
de la semana) den realizarse recomendaciones dietéticas o tratamiento
(figura 5). No obstante, sigue habiendo una sorprenden-

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FIGURA 5 te escasez de datos que demuestren que la prescripción

de regímenes preventivos basados en muestras de orina
Manejo en la prevención de recidivas
sea superior a la que ofrece un asesoramiento genérico,
no específico25.
ESTUDIO TRAS EL
PRIMER EPISODIO Solo existe evidencia respecto a:
• Incremento de la ingesta hídrica: reduce el riesgo de
recurrencia sobre el 61% (RR: 0,39; IC 95%: 0,19-
Primer episodio Cólicos de 0,80) y prolonga el intervalo promedio de las recurren-
o sin factores repetición cias (grado de recomendación A)26.
de riesgo y/o factores de • Descenso en la ingesta de refrescos: los pacientes que
riesgo
consumen una alta cantidad de ácido fosfórico (vía re-
frescos) deberían disminuir su consumo sin modificar
una ingesta adecuada de líquidos (grado de recomen-
Cálculos múltiples Enfermedades dación B)27.
No evaluación. de calcio, predisponentes: • Se ha observado una relación directa entre el aumento
Aconsejar nefrocalcinosis, malabsortivas, de calcio en la dieta y la disminución de recidivas. A pe-
hidatación y dieta cálculos de ácido úrico, hiperatidoidismo 1.o,
con ingesta cistina, estruvita acidosis tubular renal sar de que la evidencia es limitada e indirecta, parece
regular de calcio razonable mantener al menos una ingesta de calcio re-
gular27 (grado de recomendación C).
• Una dieta pobre en proteínas animales reduce el riesgo
Evaluación metabólica de recurrencias27 (grado de recomendación C).
completa. Tratamiento
etiológico según Se puede añadir tratamiento médico en función del tipo
alteración de la orina. de litiasis y sobre todo en función de la anomalía metabó-
Derivación a urología lica detectada en la orina, siguiendo las recomendaciones
de la tabla 428-30 (grado de recomendación C).

TABLA 4

Tratamiento para la prevención de recurrencias

Litiasis cálcicas Litiasis ácido úricob Litiasis cistina
Aumento de la Sí (grado de recomendación A) Poco importante Sí
ingesta hídrica
Si se observa • Restringir proteínas, oxalato y sodio (grado
hipercalciuria de recomendación C)
(mujeres . 300 • Hidroclorotiazida 25 mg/12 h (grado de
mg/día, hombres recomendación B)
. 250 mg/día) • Citrato potásicoa (grado de recomendación B)
• No restringir la ingesta de calcio
Si se observa • Restringir proteínas y sodio (grado de
hipocitraturia recomendación C)
(, 320 mg/día) • Citrato potásico (grado de recomendación B)
Si se observa • Restringir purinas (grado de recomendación C) • Restringir proteínas y sodio
hiperuricosuria • Alopurinol 100-300 mg/día (grado de (grado de recomendación C)
(mujeres . 750 recomendación B) • Alopurinol (grado de
mg/día, hombres (No tiene efecto en la recurrencia de litiasis recomendación C)
. 800 mg/día) sintomáticas)c
Si se observa pH • Restringir proteínas y sodio • Citrato potásico
urinario ácido (grado de recomendación C) (grado de
• Citrato potásico (grado de recomendación C)
recomendación C)
Citrato potásico (Acalka® 1-2 comprimidos/8 horas, Uralyt® 1 cucharada/8-12 horas). Efectos adversos gastrointestinales frecuentes; precaución en la insuficiencia
a

renal crónica; riesgo de hiperpotasemia.

Litiasis ácido úrico: más relacionadas con pH urinarios bajos que con hiperuricosuria (alcalinizar la orina con citrato potásico).
b

Las litiasis de estruvita requieren la extracción completa del cálculo, la mayoría de las veces con nefrolitotomía percutánea, y tratar las posibles infecciones de orina.
c

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Míriam Sarroca Farrera Litiasis renal
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Cuaderno del médico de familia

Diagnóstico
La forma de presentación clínica es el cólico nefrítico, que produce como principales síntomas, por orden decreciente: dolor
(intenso, desde la fosa lumbar hasta la vejiga e incluso los genitales externos), hematuria, náuseas-vómitos.

Manejo desde Atención Primaria: dos tercios de los cálculos se expulsarán de forma espontánea, sobre todo los de pequeño
tamaño y los distales.

1. Control del dolor: AINE (diclofenaco 50 mg/8 h) (grado de recomendación A), añadir opiáceos si el dolor no se controla
(tramadol 50 mg/8 h) (grado de recomendación A), y metoclopramida si presenta vómitos. Evitar antiespasmódicos
(grado de recomendación A) y sobrehidratación.
En litiasis ureterales menores de 10 mm, añadir durante 4 semanas un alfabloqueador (tamsulosina 0,4 mg/día) para
facilitar la expulsión y acortar los días necesarios para esta (grado de recomendación B).

2. Confirmación del diagnóstico: hematuria en tira de orina. De elección ecografía (ECO) reno-vesical +/- radiografía (Rx)
(especialmente útil para el seguimiento). TC en caso de dudas en el diagnóstico.

3. Criterios de derivación
A urología:
•  Litiasis mayores de 10 mm.
• Pacientes que no logran la expulsión de la litiasis después del tratamiento conservador, especialmente si la litiasis es
. 4 mm, o presentan un dolor incontrolado.
A urgencias:
•  Fiebre igual o superior a 38 °C.
•  Dolor intratable o con vómitos incoercibles.
•  Estatus cólico (persistencia de la crisis durante más de 24 horas, a pesar de tratamiento correcto).
•  Oligoanuria: por obstrucción bilateral o unilateral en monorreno.
•  Obstrucción en un trasplantado renal.
•  Fracaso renal agudo.
•  Embarazadas.
Prevención de recurrencias
La tasa de recurrencias es muy alta (entre el 60 y el 80% a lo largo de la vida).
En un primer cólico, en especial en gente joven, no hay que hacer ningún estudio, solo recomendaciones genéricas: aumentar
la ingesta hídrica (grado de recomendación C), mantener una ingesta regular de calcio (grado de recomendación C) y llevar
una dieta baja en proteínas animales (grado de recomendación C).
En pacientes con mayor riesgo de recurrencia podría hacerse un estudio metabólico, y añadir tratamiento médico en función
de las anomalías metabólicas detectadas en la orina (grado de recomendación C).

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