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Revista Odontológica Mexicana Facultad de Odontología

Vol. 20, Núm. 1 Enero-Marzo 2016

pp 13-21 TRABAJO ORIGINAL

Derivaciones, procedimientos y complicaciones en servicios

de cirugía bucal. Revisión de la literatura
Referrals, procedures and complications in oral surgery services.
Literature review
María Jesús Pacheco-Vergara,* Ricardo Andrés Cartes-Velásquez§

RESUMEN ABSTRACT

Varios estudios han descrito y analizado el funcionamiento de los Several studies have described and analyzed performance of oral
servicios quirúrgicos orales/bucales en miras a introducir mejoras surgical services with the aim of introducing improvement in care
de calidad y disponibilidad de la atención. El objetivo del presente quality and availability. The aim of the present article was to review
artículo es revisar los patrones de derivación, procedimentales y de referral, procedure and complication patterns described in scientific
complicaciones descritos en la literatura de corriente principal. En literature. In studies mainly conducted in the United Kingdom and
estudios realizados principalmente en Inglaterra y África, se deter- Africa, it was determined that most frequent procedures are of low
minó que los procedimientos más frecuentes son de baja compleji- complexity, mainly extractions, and within extractions, those of third
dad, principalmente exodoncias, y dentro de las exodoncias, prima- molars. Local anesthesia was used in most procedures, the most
riamente terceros molares. En la mayoría de los procedimientos se common reasons for referral were multiple, surgical or complicated
utilizó anestesia local y el motivo más común de derivación fue por extractions. Referral was mainly executed by the general dentist,
extracciones múltiples, quirúrgicas o complicadas. La derivación fue and in lesser amounts by the specialist dentist, general physician
dada principalmente por el odontólogo general, y en menor cantidad and specialist physician. Few procedures cause post-surgical
por odontólogo especialista, médico general y médico especialista. complications. Among these we can count dry socket, infection,
Son pocos los procedimientos que generan complicaciones postqui- inflammation, pain around sutures and hemorrhage.
rúrgicas, dentro de las cuales está alvéolo seco, infección, inflama-
ción y dolor alrededor de las suturas y hemorragias.

Palabras clave: Remisión y consulta, cirugía bucal, centro secundario, complicaciones postoperatorias.
Key words: Referral and consultation, oral surgery, secondary center, post-operative complications.

INTRODUCCIÓN SERVICIOS DE CIRUGÍA BUCAL Y SIMILARES

ALREDEDOR DEL MUNDO
Existen diversos tipos de servicios donde se rea-
lizan cirugías bucales y maxilofaciales en el mundo; El Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido
desde centros de atención primaria a terciaria.1-9 Los ha decidido realizar derivaciones a centros de aten-
procedimientos quirúrgicos a nivel bucal y maxilofa- ción primaria (trabajan odontólogos generales) para
cial han mostrado un gran desarrollo; sin embargo, los obtener un sistema de salud que pueda atender con
requerimientos de la población siguen mostrando un mayor rapidez a la población, mejorar su accesibi-
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patrón similar al de décadas anteriores.4-10
En la literatura, principalmente anglosajona, se re-
lidad y disminuir el costo. Pacientes con compro-
misos de salud mayor son derivados a centros de
portan diversos estudios que describen y analizan la
forma de funcionamientos de los servicios de cirugía
bucal,1-10 estos datos permiten diseñar y planificar po- * Alumna de pregrado en la Facultad de Odontología, Universidad
líticas de atención quirúrgica de mejor calidad y perti- de Concepción, Chile.
nencia según las necesidades de cada localidad.6
§
Profesor Asistente en la Facultad de Odontología, Universidad
de Concepción, Chile.
El objetivo del presente artículo es revisar los pa-
trones de derivación, procedimentales y de complica- Recibido: enero 2015. Aceptado: junio 2015.
ciones descritos en la literatura de corriente principal
Este artículo puede ser consultado en versión completa en
en los servicios de cirugía bucal alrededor del mundo. http://www.medigraphic.com/facultadodontologiaunam
 Pacheco-Vergara MJ y col. Atenciones en servicios de cirugía bucal
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atención secundaria o terciaria donde hay especia- PROCEDIMIENTOS EN SERVICIOS

listas.1-5 DE CIRUGÍA BUCAL
Para realizar cirugías que sobrepasen las capaci-
dades de un Centro de Atención Primaria, pero que no En la siguiente sección se presentan los tipos de
son urgentes ni de alta complejidad, se creó un Ser- procedimientos realizados en servicios de cirugía oral
vicio de Cirugía Menor Oral Intermedio en Croydon, y/o maxilofacial, tanto en establecimientos de aten-
Londres.6 A diferencia de otros países, en el Reino ción primaria como secundaria y terciaria de diversos
Unido aún se realiza gran cantidad de cirugías ora- países.
les en hospitales en vez de realizarse en Servicios de En el periodo abril 2007-marzo 2008, en un servicio
Atención Primaria, aumentando los gastos del Servi- de cirugía menor oral del Reino Unido, la cirugía más
cio Nacional de Salud.3 común fue exodoncia quirúrgica (no incluye terceros
El sistema de salud dental de Croacia es parte del molares), segundo exodoncia quirúrgica de terceros
sistema de salud, y se divide en atención primaria molares y luego endodoncias quirúrgicas. La pres-
(sólo odontólogos generales), secundaria (especialis- cripción de antibióticos se realizó en un 96% de las
tas) y terciaria (cuando se requiere hospitalización del endodoncias quirúrgicas, mientras que en los otros
paciente), y los pacientes son derivados a partir de procedimientos la prescripción fue considerablemente
centros de atención primaria.7,8 menor (menos del 20%).4
En España, la mayoría de las cirugías orales y Durante el periodo diciembre 2011-mayo 2012, en
maxilofaciales son realizadas en Servicios de Cirugía el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial del
Maxilofacial del sistema de hospitales públicos, lo que Hospital Dental de la Universidad de Manchester (Ser-
genera largas listas de espera y carga excesiva, tanto vicio de Atención Secundaria), Reino Unido, la mitad
económica como social.9 de los procedimientos fue realizado sólo con aneste-
En Sarajevo, Bosnia-Herzegovina la atención den- sia local, mientras que el 36% fue realizado con anes-
tal se clasifica en primaria (odontólogos generales), tesia general o sedación del paciente y el porcentaje
secundaria (cirujanos orales en el Departamento de restante de los pacientes fue re-derivado o no se le
cirugía oral de hospitales) y terciaria (en el Departa- realizó la intervención. El 51% de los pacientes estaba
mento de cirugía oral de la Facultad de Odontología bajo tratamiento con medicamentos y en cuanto a la
de la Universidad de Sarajevo por cirujanos orales), historia médica las condiciones más comunes de los
donde los pacientes son atendidos de acuerdo con la pacientes fueron asma, hipertensión e hipercolestero-
complejidad del caso.10 lemia.15
En Dar es Salaam, Tanzania, las cirugías orales En el Servicio de Cirugía Menor Oral Intermedio en
y maxilofaciales, tanto mayores como menores, son Croydon, Londres entre enero 2008-diciembre 2009,
realizadas en el Hospital Nacional Muhimbili, ya que aproximadamente el 68% de los pacientes fue deri-
es el mayor centro del país que presta servicio de ci- vado para un único procedimiento, mientras que el
rugía bucal y maxilofacial. Existen otros tres servicios restante 32% fue derivado para procedimientos múlti-
menores de esta índole en Tanzania.11 En Kano, Nige- ples. Los procedimientos realizados fueron extraccio-
ria, el Departamento de cirugía Dental y Maxilofacial nes complicadas (31%), extracciones simples (13%)
del Hospital Docente Aminu Kano es un hospital de extracción de terceros molares (39%), raíz retenida
atención terciaria que atiende pacientes provenientes (14%), y otros (3%). Los procedimientos fueron reali-
de 4 de los 8 estados del noroeste de Nigeria.12 zados sin sedación.6
En Australia existen servicios con especialistas en En un Servicio de Cirugía Oral de Atención Prima-
Medicina y Patología Oral, donde los pacientes aten- ria en el Reino Unido, los procedimientos realizados
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didos fueron derivados por odontólogos o médicos,
tanto generales como especialistas. Esto se debe a
por un determinado dentista especializado en cirugía
oral, de mayor a menor frecuencia, fueron exodoncias
que la mayor parte de la población ante un problema (85.2%), cirugía endodóntica (10.6%), biopsia de le-
oral, busca una solución con un médico en vez de un sión oral (2.4%), remoción de quistes (0.6%), cirugía
odontólogo; razón por la cual la gran mayoría de los periodontal (0.3%), otros.1
pacientes llegan a estos centros especializados con En la Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial del
previa derivación, y no por propia iniciativa.13 Hospital Chris Hani Baragwanath, Johannesburgo, en
En Estados Unidos, los odontólogos generales pres- 1987 (primer semestre), la anestesia general se utilizó
tan atención primaria, siendo la base del sistema de sa- más que la local (87.4% y 12.6%, respectivamente),
lud dental, desde donde los pacientes son derivados a mientras que en el primer semestre del 2007 se re-
Servicios de Cirugía Oral de mayor complejidad.14 virtió la situación y la anestesia local fue utilizada en
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un 54.7% de las cirugías. Los diagnósticos para reali- tal (37.67%), examen y programación para cirugía
zar la cirugía fueron trauma, tumor, diente impactado, (29.51%), examen con o sin seguimiento (29.71%),
diente móvil o cariado, absceso/celulitis, complicacio- incisión intraoral (1.36%) y otros (1.74%). Los proce-
nes postquirúrgicas, trastornos temporomandibulares dimientos realizados en la sala de operaciones am-
y deformidad facial. Los diagnósticos más frecuentes bulatoria fueron alveolectomía (57.25%), apicectomía
en ambos periodos fueron trauma, luego tumores en (16.72%), quistectomía (6.68%), excisión (5.13%),
1987 y dientes impactados en 2007. Se debe tener frenulectomía (3.04%), exploración (2.68%) y otros
en consideración que estos datos son de Sudáfrica, (8.50%). Los diagnósticos más frecuentes para la
en donde hay violencia y asaltos constantemente; por clínica ambulatoria fueron raíces retenidas, lesiones
esta razón un gran porcentaje de las cirugías son por periapicales crónicas y caries penetrantes, mientras
traumas, especialmente fracturas mandibulares.16 que para la sala de operaciones los diagnósticos más
En el Hospital Nacional Muhimbili de Tanzania, du- frecuentes fueron dientes impactados, lesiones peria-
rante enero 2003-enero 2009, las patologías mayores picales crónicas y raíces retenidas.7
más frecuentes fueron tumores benignos (56.2%), En el Departamento de Cirugía Oral del Centro Clí-
fracturas (12.8%), quistes (10.1%), tumores malig- nico Hospitalario Rijeka, Croacia durante un periodo
nos (7.9%), infecciones crónicas (3.7%), y otros. Los de un año entre 1998-1999, las razones más comunes
procedimientos de cirugía mayor realizados fueron de derivación fueron lesión periapical crónica (33.3%),
excisión de tumor con o sin reconstrucción (45.8%) raíz retenida (26.7%), diente impactado (12.7%), quis-
reducción abierta con fijación y fijación intermaxilar te radicular (8.3%). Los procedimientos más frecuen-
(11.2%), enucleación del tumor (9.9%), fistulectomía tes fueron apicectomía (30.6%), exodoncia (27.5%),
(9.9%), excisión quirúrgica amplia (5.9%), sinusecto- alveolectomía (25.9%), quistectomía (7.8%) y frenu-
mía (3.5%), secuestrectomía (3.3%), condilectomía lectomía (3.8%).8
y/o coronoidectomía (5.3%), y otros procedimientos Durante el periodo enero 2000-diciembre 2005, el
quirúrgicos en menos del 1% de los casos.11 Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital
Los procedimientos realizados en una clínica pri- de San Lucas de la Pontificia Universidad Católica de
vada y hospital de Medicina y Patología Oral de Bris- Río Grande do Sul, Brazil realizó con mayor frecuen-
bane, Australia entre 1997 y 2001 fueron prescripción cia cirugías dentoalveolares (22.9%), cirugía ortog-
de medicamentos (50.81 y 36.6%, respectivamente), nática (21.4%), fracturas faciales (18%), cirugías por
biopsia (19.3 y 18.4%), muestra de sangre (12.13 y condiciones patológicas (16.7%), implantes dentales
14.4%), imagenología (9.42 y 13%), crioterapia (1.72 e injertos (13.7%). Otras cirugías realizadas fueron
y 6.2%, principalmente para mucoceles). La mayoría debido a labio leporino y/o paladar hendido (3.4%),
(62.3%) de las biopsias en la clínica privada fue exci- tratamiento de infecciones maxilofaciales (2.95%) y
sional, mientras que en el hospital la mayoría (60.7%) cirugías temporomandibulares (1%). En cuanto al nú-
fue incisional. En ambos establecimientos un porcen- mero de cirugías realizadas, se observó un descenso
taje bajo de las biopsias (1.36% en la clínica, 9.35% a través de los años en estudio.17
en el hospital) fue por punción.13 En el Departamento de Cirugía Dental y Maxilo-
En el Departamento de Cirugía Oral de la Facultad facial del Hospital Docente Aminu Kano (hospital de
de Odontología de la Universidad de Sarajevo entre atención terciaria), Nigeria, entre 2001 y 2003 se rea-
enero 2011 y diciembre 2012, los pacientes fueron lizaron procedimientos quirúrgicos primarios (92.8%)
derivados por odontólogos generales, y en todos los y secundarios (9.2%). En un 88.5% de los pacientes
procedimientos se utilizó anestesia local. Los diagnós- se utilizó anestesia general y en el 11.5% restante se
ticos clínicos más frecuentes fueron dientes impacta- utilizó anestesia local. Los procedimientos de cirugía
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dos o semiimpactados (35%), lesiones periapicales
(15.7%) y raíces retenidas (13%). Dentro de los dien-
primaria fueron reducción e inmovilización (23.3%),
alambrado transóseo (13.3%), reparación (8.8%),
tes impactados, los terceros molares fueron los más resección y desarticulación (7.7%), sutura (7.7%),
frecuentes (85%). Los procedimientos quirúrgicos rea- excisión (6.6%), parotidectomía (5.5%) y otros. Los
lizados fueron extracción quirúrgica (49.8%), quistec- procedimientos quirúrgicos secundarios fueron canu-
tomía (17.4%), apicectomía (15.7%), excisión (4.9%), lación del conducto parotídeo (25%), reparación de
alveoloplastia (4%) y frenectomía (1.6%).10 fístula oronasal (un paciente, que representa el 12.5%
En el Departamento de Cirugía Oral, Hospital de de los procedimientos quirúrgicos secundarios), re-
la Universidad de Dubrava en Zagreb, Croacia du- fractura con alambrado transóseo (12.5%), injerto de
rante el año 2011 se realizaron los siguientes proce- piel (12.5%), sutura secundaria (12.5%), inserción de
dimientos en la clínica ambulatoria: extracción den- clavos de Steinmann por pérdida de segmentos man-
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dibulares (12.5%) e injerto de cresta ilíaca autógena maxilofaciales fueron servicio dentoalveolar (mayor
por pérdida de segmentos mandibulares (12.5%). Se al 60% ambos años), trauma (menor al 10% ambos
debe considerar el bajo estado socioeconómico de años), patología (menor al 10% en 1990 y mayor al
los pacientes y la alta frecuencia de trauma facial en 10% el 2000), cirugía ortognática (menor al 10% am-
Nigeria dentro de las características de los procedi- bos años), cirugía reconstructiva (menor al 10% am-
mientos.12 bos años), y otros (menor al 5% ambos años).20
En el Hospital Universitario 12 de Octubre de la En el periodo septiembre 2008-agosto 2010 en Ur-
Universidad Complutense de Madrid, España, durante gencia Pediátrica del Hospital 12 de Octubre, España,
dos años académicos del Colegio Dental, la mayoría bajo un nuevo protocolo de atención de trauma den-
de las intervenciones realizadas fueron exodoncias, tal, el 60% de los pacientes fue atendido solamente
constituyendo el 91% del total de los procedimien- por pediatras y a los pacientes derivados a un cirujano
Este
tos.documento es elaborado por Medigraphic
Otros procedimientos realizados fueron cirugía maxilofacial se les realizó sutura de laceraciones gin-
periapical (0.5%), tracción ortodóncica (0.2%), quis- givales (6.4%), exodoncias (3%) y ferulización dental
tectomías (0.6%), alisado de hueso y torus (0.2%), (1.3%).21
intervención de tejidos blandos (0.5%) y consultas/ En Gales del Sur, Inglaterra en el periodo 1999-
controles (7%). Dentro de las exodoncias, los terceros 2007 de 11,325 pacientes, 287 recibieron anestesia
molares inferiores involucran el 52.5% de los casos, general dental, de los cuales 30.7% fueron niños de
terceros molares superiores el 31%, caninos impacta- cinco años o menores. Las razones más frecuentes
dos el 1.2%, premolares impactados el 0.3%, super- fueron tratamiento de caries dental con un promedio
numerarios el 0.5% y otros un 5.5%.9 de 4 exodoncias (87.1%), ansiedad en adultos (6.6%),
En el Hospital Provincial Universitario «Capitán tratamiento ortodóncico (3.5%) y cirugía menor oral
Roberto Rodríguez Fernández», Municipio de Morón, (2.8%).22
provincia de Ciego de Ávila, Cuba, en el periodo ene- En un hospital docente de Inglaterra en el año 1997,
ro-diciembre 2011, el 95.6% de los procedimientos los niños (1-16 años) que recibieron anestesia general
realizados por un cirujano maxilofacial fue con anes- para atención dental tenían historia médica complica-
tesia local y el 4.37% fue con anestesia general, de da, estaban muy ansiosos, o eran niños de cinco años
los cuales el 0.93% de los pacientes fue internado. El o menores con caries rampante. Los procedimientos
30.6% de las cirugías fueron menores y el 69.4% fue- más comunes realizados fueron exodoncias y
ron cirugías mayores. Las patologías de tejidos blan- tratamientos restaurativos (55.5%), sólo exodoncias
dos más comunes diagnosticadas clínicamente fueron (57/263) y sólo tratamientos restaurativos (38/263).23
carcinoma basocelular en primer lugar, segundo ne-
vus, tercero quiste sebáceo. Las patologías en tejidos PATRONES DE DERIVACIÓN A SERVICIOS
duros más frecuentes fueron terceros molares reteni- DE CIRUGÍA BUCAL
dos, luego reborde irregular y tercero dientes incura-
bles. En el caso de extracción de terceros molares, El tiempo de espera promedio entre la derivación
algunas fueron cirugías simples que podrían haberse y la primera cita para la cirugía/realización del trata-
realizado en Centros de Atención Primaria, pero los miento fue de 3-6 semanas en un Servicio de Atención
pacientes fueron derivados al hospital por otras cau- Primaria en Croydon en los periodos abril 2004-abril
sas.18 2006 y enero 2008-junio 2010,5,24 6.8 semanas en un
En el año 2003, en el Servicio de Cirugía Maxilofa- Servicio de Cirugía Menor Oral en el Reino Unido en
cial del Hospital Universitario «Dr. Miguel Enríquez» el el periodo abril 2007-marzo 2008,4 máximo ocho se-
61% de los procedimientos fueron cirugías mayores manas en el Departamento de Cirugía Oral y Maxilo-
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ambulatorias. Los procedimientos realizados fueron
extracciones múltiples con alveoloplastias (48.02%),
facial del Hospital de la Universidad de Mayday entre
abril 2004-abril 2006, casi 10 semanas en un Servicio
exéresis de dientes retenidos (38.60%), cirugía pre- de Cirugía Menor Oral Intermedio en Croydon, Lon-
protésica (9.68%), neoplasias benignas (1.23%), ci- dres entre enero 2008-diciembre 2009,6 entre 4 sema-
rugía oncológica (1.05%), cirugía cosmética (0.86%) nas (79% de los casos) y casi 10 semanas (97% de
y otros (0.55%). Del total de las intervenciones, so- los casos; el 3% restante fue aplazado por razones
lamente el 0.25% fue de urgencia y el 99.75% fue personales de los pacientes) en un centro de atención
electiva, y todas las intervenciones se realizaron con primaria del Reino Unido, en el año 2004.1
anestesia local.19 Durante el periodo enero 2008-junio 2010, sólo un
Durante una semana en 1990 y 2000, en Australia, 0.5% de los pacientes no fue atendido, y fue derivado
los procedimientos realizados por cirujanos orales y a un servicio de atención secundaria; principalmen-
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te por la mayor complejidad de la cirugía o porque el En una clínica privada de Medicina y Patología
paciente deseaba anestesia general. Otros pacientes Oral de Brisbane, Australia, durante un periodo de
fueron redireccionados a su odontólogo general por cinco años, 1997-2001, el 82% de los pacientes fue
derivación inapropiada.5 El límite de tiempo de espera derivado por dentistas (71.47% dentistas generales,
desde el día de la derivación hasta el inicio de la ci- 10.87% dentistas especializados) y 18% por médicos
rugía o tratamiento en Inglaterra es de 18 semanas, (11.05% por médicos generales, 6.61% por médicos
pero a veces la sobrecarga de pacientes que requie- especializados). En un Hospital de Medicina y Patolo-
ren de los servicios, causa una demora mayor a las gía Oral en Brisbane, Australia durante el mismo pe-
18 semanas, como ocurrió en abril del año 2007 en el riodo de tiempo, el 48.4% de las derivaciones fue de
Hospital Universitario Mayday.24 clínicas del mismo hospital, un 45.8% de odontólogos
Por otro lado, el tiempo de espera promedio desde generales, 3.4% de médicos generales y 2.4% de mé-
la cita previa a la cirugía al procedimiento en un hos- dicos especializados.13
pital docente de Inglaterra en 1997 fue 4.8 meses, con Las razones de las derivaciones en la clínica priva-
un máximo de seis meses para el 75% de los niños da fueron abultamiento de tejidos blandos (19.58%),
que recibieron anestesia general para atención dental. úlcera (10.8%), leucoplasia (9.9%), lesión pigmenta-
La diferencia en el tiempo de espera fue significativa da (5.27%) y xerostomía (3.51%), mientras que en el
entre niños con historia médica compleja –que fueron hospital las razones fueron leucoplasia (11.5%), úlce-
atendidos antes– y niños sanos.23 ra (9.31%), lesión pigmentada (6.43%), candidiasis
En un periodo de tres años, abril 2004-abril 2006, (5.24%) y liquen plano (3.21%). Algunos pacientes
en el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial fueron derivados por más de una causa. En ciertos
del Hospital de la Universidad de Mayday se realizó casos los pacientes necesitaron otro tratamiento,
un triage de las derivaciones para reducir el tiempo por lo que fueron derivados desde la clínica privada
de espera, y se obtuvo un 36% de derivaciones para (20.5% de los pacientes) u hospital (30.8% de los
centros de atención secundaria, y un 59% para cen- pacientes) a un médico subespecialista (19.3% hos-
tros de atención primaria donde fueron atendidos por pital, 20% clínica privada) o dentista subespecialista
cirujanos orales y se utilizó sólo anestesia local. Las (71.8% hospital, 65.5% clínica privada), generalmente
derivaciones fueron dadas principalmente por odontó- un subespecialista en particular. Dentro de las deriva-
logos generales, pero también por médicos generales, ciones para dentistas subespecializados, el 23.4% de
consultores del departamento de accidentes y emer- las derivaciones del hospital y el 21.7% de la clínica
gencias y fuera de él, otros pacientes se auto-deriva- privada fue para cirujanos orales, ya sea para extrac-
ron, y en otros casos fue posterior a una admisión de ción, excisión, exploración quirúrgica o consulta.13
emergencia.24 Las razones para derivar en el Departamento de
La derivación a cirujanos orales y maxilofacia- Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Dental de la
les fue dada por: odontólogo general (64.6% el año Universidad de Manchester durante diciembre 2011-
1990, 61.2% el 2002), odontólogo especialista (21.3 mayo 2012 fueron variadas; las más frecuentes fue-
y 22.7%, respectivamente), médico general (9.4 y ron extracciones quirúrgicas, múltiples o complicadas.
11.2%, respectivamente) y médico especialista (4.7 y Luego en un menor número de casos, de mayor a me-
5.0%, respectivamente) en Australia durante el perio- nor, la causa fue indicación de sedación intravenosa,
do de una semana en 1990 y 2000. 20 En el Depar- apicectomía, biopsia, dolor atípico, quiste, fracaso de
tamento de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital extracción, historia médica compleja, desfocación pro-
Dental de la Universidad de Manchester durante di- filáctica, indicación de anestesia general, implantes,
ciembre 2011-mayo 2012, la derivación fue realizada segunda opinión, sospecha de cáncer, frenectomía y
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por dentistas generales en un 97.7% y el resto de los
pacientes fue derivado de otros hospitales, médico
otros (elección del paciente, complicación postopera-
toria, exposición quirúrgica, test de alergia).15
general o centro odontológico.15 En un servicio intermedio de cirugía oral menor de
La mayoría de los pacientes atendidos en el Hos- Londres en el periodo enero 2008-diciembre 2009 los
pital Universitario 12 de Octubre de la Universidad motivos de derivación fueron extracciones complica-
Complutense de Madrid fue derivada del Instituto de das (40%), extracción de terceros molares inferiores
Seguridad Social de Madrid y de Centros de Aten- (26%), extracción de terceros molares superiores
ción Primaria (84%). El 13.5% de los pacientes se (15%), raíz retenida (15%) y otros (4%). Los pacientes
presentó sin previa derivación y un 2.5% era estu- no tratados fueron re-derivados a servicios de mayor
diante o parte del personal del Colegio Dental de la complejidad, de atención secundaria, debido a la his-
Universidad.9 toria médica del paciente. Ninguna de las derivacio-
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nes fue inapropiada, pero algunas exodoncias que se En el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofa-
creían serían complejas terminaron siendo simples.6 cial del Hospital Universitario Dental de Manchester,
En una encuesta en Estados Unidos, 128 odontó- Reino Unido, durante un periodo de seis meses entre
logos graduados de la Universidad de Boston sin es- 2011 y 2012, las derivaciones de odontólogos gene-
tudios posteriores respondieron si derivarían o no a rales del Servicio Nacional de Salud en Manchester
pacientes de casos clínicos. La respuesta para ciru- fueron evaluadas, y se decidió derivar a centros de
gía dentoalveolar simple fue: 75.5% de los dentistas atención secundaria a los pacientes con las siguientes
atendería al paciente, 16.6% derivaría a un cirujano condiciones: necesidad de anestesia general, comple-
dental, 0.3% a un periodoncista y 7.3% a otros espe- jidad de la cirugía (la razón más frecuente), inseguri-
cialistas; para la colocación de un implante solamente dad en el diagnóstico de lesiones de tejidos blandos,
un 10.3% lo realizaría, la mayoría (50.1%) derivaría al falta de equipos para el diagnóstico, historia médica
paciente a un cirujano oral y el resto (31.0%) derivaría compleja, razones psicosociales (pacientes con fobia
a un periodoncista; para cirugía simple en pacientes severa al dentista, alcohólicos, con discapacidad físi-
médicamente comprometidos el 46.9% realizaría la ca o mental) y pacientes sin complicaciones pero es-
cirugía, 39.1% derivaría a cirujanos orales y 11.7% a cogidos para la práctica y enseñanza de estudiantes
periodoncistas; para cirugía compleja, en pacientes de pregrado y posgrado.3
médicamente comprometidos tan sólo el 22.6% rea- Se realizó un estudio acerca de 100 interconsultas
lizaría el procedimiento y el 75.4% derivaría a un ci- en el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial del
rujano oral.14 Hospital y Colegio Dental Dublin, de las cuales nin-
La mayor razón de derivación fue falta de experien- guna contenía todos los datos necesarios. Los datos
cia quirúrgica; otras razones fueron falta de equipo incluidos acerca del paciente fueron nombre (100%) y
quirúrgico necesario, fácil acceso a especialistas, «ci- en menor porcentaje la dirección, fecha de nacimien-
rugía muy consumidora de tiempo» y habilidades limi- to, género y número de teléfono. En relación con los
tadas en el manejo de pacientes médicamente com- datos del odontólogo, se indicó nombre, dirección y
prometidos. Es importante mencionar que las mujeres número de teléfono en la mayoría de las interconsul-
odontólogas decidieron derivar más que los hombres tas, y el E-mail en un pequeño porcentaje. Ninguna
para cirugías simples e implantes, mientras que para indicaba detalles del médico general del paciente- im-
cirugías más complejas la diferencia no fue estadísti- portante en casos de pacientes con historia médica
camente significativa.14 compleja. La información clínica dada en más de la
En Gran Manchester, Reino Unido, 74 odontólogos mitad de las interconsultas fue motivo, hallazgos clíni-
generales respondieron una encuesta sobre las deri- cos, tratamiento específico pedido, y en menos de la
vaciones realizadas durante dos meses el año 1998. mitad se mencionó la urgencia de la derivación, histo-
El 76% realizó cirugías orales menores en su práctica. ria médica pasada, medicamentos actuales o pasados
Dentro de los odontólogos que realizaron cirugías, el y advertencias médicas.25
95% utilizó anestesia local, 21% sedación intraveno- En Surrey, Inglaterra, entre septiembre 2011 y fe-
sa, 5% sedación inhalatoria y 14% anestesia general. brero 2012 un 2% de las interconsultas para cirugías
Las razones para derivar pacientes fueron dificultad orales fueron rechazadas por el Servicio de Deriva-
anticipada de la cirugía (93%), historia médica com- ción dentoalveolar, porcentaje menor a periodos an-
plicada (91%), falta de equipo para anestesia general teriores, donde el 4% (mayo-diciembre 2011) y el 7%
(77%), necesidad de una segunda opinión (66%), fal- (mayo-diciembre 2010) de las derivaciones fueron
ta de cooperación del paciente (50%), falta de equipo rechazadas. Los pacientes cuyas derivaciones fueron
para sedación inhalatoria (46%), desagrado de reali- rechazadas, fueron atendidos por el mismo odontólo-
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zar cirugías orales (36%), y otros. Los procedimientos
que prefirieron derivar fueron desórdenes temporo-
go general, otro odontólogo general o se realizó un
tratamiento alternativo. Los dientes derivados para ex-
mandibulares (92%), extracción de terceros molares tracción más rechazados fueron los terceros molares
(89%), colocación de un implante (85%), biopsias superiores y luego terceros molares inferiores.26
(84%), apicectomías (72%), frenectomía u otra cirugía En un estudio de consultores de cuatro hospitales
de tejidos blandos (69%), trauma dental (65%), dolor dentales universitarios de Nigeria se obtuvo sólo un
facial (62%), extracción de restos radiculares (39%), 6.23% de derivaciones excelentes, 28.25% buenas,
extracción de diente con fórceps (7%). Los lugares 42.63% adecuadas y 22.90% pobres. Con relación en
donde derivaron a sus pacientes fueron principalmen- el contenido de la carta de derivación, sobre el 60%
te hospitales, también a servicios de cirugía dental y de los encuestados opinó que son esenciales los si-
otros dentistas generales.2 guientes datos: nombre del paciente, fecha de la de-
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19

rivación, dirección del paciente, tratamiento realizado frica con respecto al resto del continente, es alarman-
hasta el momento, sospecha de malignidad o prema- te la cantidad de lesiones provocadas por violencia
lignidad, razón de la derivación, estado de tejidos du- interpersonal y violencia de género, además de los
ros, historia médica relevante, historia de reclamos, accidentes de tránsito, lesiones auto inflingidas y de-
descripción adecuada de reclamos y nombre del pro- sastres naturales. Aproximadamente 3.5 millones de
fesional.27 personas buscan atención médica cada año, de las
El cirujano oral y maxilofacial debe cumplir con cier- cuales la mitad es por violencia. De hecho, la tasa de
tas condiciones para obtener a los pacientes, las cua- mortalidad por lesiones en este país es casi el doble
les son, además de las propias habilidades y persona- de la tasa mundial promedio.29 Otro posible factor es el
lidad del cirujano, la primera impresión en recepción y económico; por la pobreza se recurre a un servicio de
primer contacto telefónico, apariencia de la consulta y salud sólo cuando es absolutamente necesario, por lo
calidad del material impreso.28 que no se realizarían los procedimientos preventivos,
extracciones dentales, etc. lo que explicaría por qué
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS no se realizan muchas extracciones.
EN SERVICIOS DE CIRUGÍA BUCAL Se debe mencionar que en Tanzania también hay
muchos accidentes, causa por la cual llegan a servi-
Un bajo porcentaje de los procedimientos tuvo com- cios de salud a atenderse, especialmente por acciden-
plicaciones posteriores a la cirugía. En distintos ser- tes en motocicletas y caminos en mal estado, pero no
vicios de Reino Unido la complicación más frecuente se observan en los datos encontrados.11 En cuanto a
fue alvéolo seco con una incidencia del 1 al 2.3%.4,6,7 las cirugías, la mayoría éstas fue realizada con anes-
Dentro de éstos el 77% fue posterior a la extracción tesia local, a excepción del Hospital en Nigeria, donde
de terceros molares inferiores y 1.6% de los pacien- fue considerablemente mayor la cantidad de cirugías
tes tuvo una infección luego del tratamiento. Otras realizadas con anestesia general.12
complicaciones postquirúrgicas fueron inflamación y En el Área de Medicina General, de los procedi-
dolor alrededor de las suturas (2.4%), 4 pacientes pre- mientos realizados en dos centros de atención pri-
sentaron hemorragias luego de la cirugía, un paciente maria del área de SantCugat del Valles y Valdoreix,
requirió ser internado en un hospital por infección gra- España, durante un periodo de cinco años- noviembre
ve, a causa de pericoronaritis y otro presentó parálisis 2002- diciembre 2007- la mayoría de las lesiones
temporal del nervio facial.1 fueron benignas, ya que las lesiones malignas
fueron derivadas a otros centros. Además, se utilizó
DISCUSIÓN anestesia con y sin vasoconstrictor, y anestesia tópica
de acuerdo con el tipo de cirugía y paciente.30 Es po-
La mayor parte de los procedimientos realizados en sible evidenciar que esta misma tendencia se da en
servicios de cirugía bucal son de baja complejidad, ta- odontología, donde los procedimientos se realizan
les como exodoncias, principalmente de terceros mo- mayormente con anestesia local, y hay pocas lesio-
lares, en menor cantidad cirugías dentoalveolares y nes malignas intervenidas. Un factor que pueda cau-
endodoncias quirúrgicas y luego biopsia, quistectomía sar que estas lesiones sean derivadas a otros centros
y alveolectomía, donde comienza a aumentar la difi- es el temor asociado a tratar lesiones de este tipo y el
cultad del procedimiento. mayor cuidado al realizar la cirugía.
Para enfrentar estas necesidades se han imple- Cuando se analiza el tiempo de espera por la deri-
mentado esta clase de servicios tanto en los niveles vación a los servicios de cirugía bucal se observa un
de atención primaria, secundaria y terciaria. Con lo rango de 3 semanas a 6 meses, pero en la mayoría de
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anterior se busca entregar atenciones de calidad de
la forma más eficiente de acuerdo a las necesidades
los servicios éste no superó las 10 semanas, siendo
menor en servicios de atención primaria o secundaria,
propias de cada población. que en hospitales y centros de alta complejidad. En
Aunque prácticamente toda la literatura coincide en Inglaterra, especialmente, se ha logrado reducir no-
los patrones de derivación y atención, estos difieren tablemente el tiempo de espera, realizando cirugías
en países africanos. En Sudáfrica y Nigeria la mayo- orales de baja complejidad en centros de atención pri-
ría de los procedimientos son reparación de fracturas, mario, y derivando a los distintos niveles (primario, se-
por ejemplo reducción e inmovilización y tratamiento cundario, terciario) de servicio de acuerdo con la com-
de dientes impactados. En el caso de Nigeria, su cau- plejidad de cada caso e historia médica del paciente.
sa radica en la alta violencia, que genera frecuentes En los centros de SantCugat del Valles y Valdoreix
fracturas.12 A pesar de estar más desarrollado Sudá- mencionados previamente, el tiempo de espera pro-
 Pacheco-Vergara MJ y col. Atenciones en servicios de cirugía bucal
20

medio fue de 28 días, a diferencia de los 5-7 años de REFERENCIAS

espera en un hospital para realizarse cirugías meno-
1. Bell G. An audit of 600 referrals to a primary care based oral
res.30 Aquí se observa la marcada diferencia entre una surgery service. Br Dent J. 2007; 203: E6.
lista de espera en centros de atención primaria y en 2. Coulthard P, Koron R, Kazakou I, Macfarlane TV. Patterns and
un hospital, lo que apoya la iniciativa de Inglaterra en appropriateness of referral from general dental practice to spe-
realizar la máxima cantidad de cirugías menores en cialist oral and maxillofacial surgical services. Br J Oral Maxillo-
fac Surg. 2000; 38 (4): 320-325.
servicios de salud primarios o secundarios. 3. Coulthard P, Bailey E, Bridgman CM. Introducing clinical tria-
Si bien la mayor parte de las derivaciones provie- ge for oral surgery referral management in England. Oral Surg.
nen de odontólogos generales, los pacientes también 2014: 7 (3): 143-151.
son derivados para la cirugía por odontólogos espe- 4. Dyer TA, Dhamija AC. Evaluation of an NHS dental practice-
based specialist minor oral surgery service. Br Dent J. 2009; 207
cialistas, médicos generales y médicos especialistas. (12): 577-582.
También hay pacientes que han llegado sin previa 5. Kendall N. Development of oral surgery services in primary care.
derivación. Esto puede indicar que los pacientes aho- Oral Surg. 2011; 4 (2): 57-64.
ra están más informados en temas de salud, y por 6. O’Neill E, Gallagher JE, Kendall N. A baseline audit of referral
and treatment delivered to patients in the intermediate minor oral
otro lado, que hay trabajo interdisciplinario en donde surgery service in Croydon PCT. Prim Dent Care. 2012; 19 (1):
el médico, ya sea especialista o general, incluye al 23-28.
odontólogo. 7. Jokić D, Macan D, Perić B, Tadić M, Biočić J, Đanić P, Brajdić D
Nuevamente tomando como referencia los centros et al. Ambulatory oral surgery: 1-year experience with 11,680 pa-
tients from Zagreb district, Croatia. Croat Med J. 2013; 54: 49-54.
de SantCugat del Valles y Valdoreix se observa que 8. Cabov T, Filipović-Zore I, Kobler P, Dorcić D. Epidemiological
el 97% de los pacientes fue derivado por un médico analysis of oral surgery procedures. Coll Antropol. 2002; 26 (1):
general, 2% por su dermatólogo, 1% por su pediatra, 303-309.
y 1 paciente por el cirujano.30 Estos datos se asemejan 9. Leco BMI, Martínez GJM, Donado RM. Social demand in ambu-
latory oral surgery. Experience in the Master of Oral Surgery of
a lo que ocurre en odontología, en donde gran parte Madrid Complutense University (Spain). Med Oral Patol Oral Cir
de los pacientes es derivado por médico/odontólogo Bucal. 2008; 13 (1): E39-42.
general. 10. Secic S, Prohic S, Komsic S. Oral surgical procedures and pre-
Del total de los procedimientos realizados en dos valence of oral diseases in Oral Surgery Department in Faculty
of Dentistry Sarajevo. J Health Sci. 2013; 3 (3): 210-215.
centros de atención primaria del área de SantCugat 11. Moshy J, Hamza O, Moshiro C. An audit of 6 years of Oral and
del Valles y Valdoreix, un 5% presentó complicaciones Maxillofacial Surgical Conditions admitted for Interventional
(1% intraoperatorias, 4% postoperatorias),30 y en el sur Treatment at Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam-Tan-
de Inglaterra, tanto en atención primaria como secun- zania. East Cent. Afr. J. Surg. 2012; 17 (2): 95-101.
12. Ajike SO, Arotiba JT, Adebola RA, Ladehinde A, Amole IO.
daria, durante los años 2000-2002, las complicaciones Spectrum of oral and maxillofacial surgical procedures in kano,
postquirúrgicas para cirugías menores fueron poco nigeria. West Indian Med J. 2005; 54 (5): 325-328.
menos del 50%, entre las que se encontraban infec- 13. Farah CS, Simanovic B, Savage NW. Scope of practice, referral
ción de la herida, incomodidad, sangrado y alergia.31 patterns and lesion occurrence of an oral medicine service in
Australia. Oral Dis. 2008; 14 (4): 367-375.
Las complicaciones postquirúrgicas en procedi- 14. Cottrell DA, Reebye UN, Blyer SM, Hunter MJ, Mehta N. Referral
mientos de cirugía bucal fueron menores al 5%; cuya patterns of general dental practitioners for oral surgical procedu-
causa más común fue alvéolo seco. En comparación res. J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65 (4): 686-690.
con las complicaciones de cirugías menores mencio- 15. Halai T, Yates JM. Assessment of oral surgery referrals from pri-
mary care to a regional dental hospital. Oral Surg. 2014; 7 (3):
nadas anteriormente, éste es muy bajo, por lo que se 168-176.
asemeja a los datos obtenidos en el área de medicina. 16. Mekonnen M. Changing trends in maxillofacial and oral surgery
at Chris Hani Baragwanath Hospital: a comparison between two
CONCLUSIÓN time periods, 2009.

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La mayoría de los procedimientos realizados en
17. Ferraro BM, Avelar RL, de Oliveira RB, Studart-Soares EC,
Pretto MS. Assessment of the oral and maxillofacial surgery ser-
vice in a teaching hospital in Brazil. J Craniofac Surg. 2011; 22
servicios de cirugía bucal alrededor del mundo son de (1): 50-53.
baja complejidad y tasa de complicaciones. Sin em- 18. Rodríguez RN, Álvarez BY, González AI, López RB. Comporta-
miento de la actividad quirúrgica de un cirujano maxilofacial en
bargo, están asociados a largos tiempos de espera y un año. Mediciego. 2013; 19 (2).
derivaciones muchas veces innecesarias. 19. Hernández PL, Ducasse OPA. Cirugía maxilofacial ambulatoria:
Un método eficaz para reducir los tiempos de es- una estrategia en difíciles condiciones. Rev Cubana Estomatol.
pera y costos de los servicios parece ser su trasla- 2006; 43 (1).
20. Brennan DS, Spencer AJ, Singh KA, Teusner DN, Goss AN.
do a los centros de atención primaria. Este sistema Service provision by patient and visit characteristics in Australian
está bien implementado en medicina general, pero en oral and maxillofacial surgery: 1990 to 2000. Int J Oral Maxillofac
odontología sólo se realiza en algunos países. Surg. 2004; 33 (7): 700-708.
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21. Núñez-Ramos R, Díaz Díaz J, Mesa García S, Romance García 27. Arigbede AO, Dosumu OO. Opinions of Nigerian Dental Consul-
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