IP:190.117.69.

41

Oficina Prinicipal : Av. Argentina S/N - Urb. Los Cipreces Mz. R Lt. 14
Telefono : (043)-750406 - Celular: 948125109 - 955127475 - 950192724 70192552
email: cmocarrion@[Link] - clinica@[Link] -
rgarcia@[Link]
website: [Link]
Nuevo Chimbote
Numero De Ficha: 111528

CERTIFICA QUE EL Sr.(a).

APELLIDOS Y NOMBRES LURITA ESPINO ANGEL MARTIN

Documento de Identidad 70192552 Edad:23 Sexo: M Telefono:960649949

Tipo de Examen Pre-Ocupacional Anual Retiro Reubicación

Empresa SEGEMIND S.A.C.

Puesto al que postula (solo pre ocupacional) AYUDANTE

Ocupacion Actual o ultima Ocupacion

EXAMEN DIAGNOSTICO RECOMENDACIONES

EXAMEN CLINICO PACIENTE SANO CONTROL PERIODICO

EXAMEN AUDIOMETRIA OD: NORMAL OI: NORMAL CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO

EXAMEN ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL. CONTROLPERIODICO.

EXAMEN LABORATORIO NORMAL CONTROL PERIODICO ANUAL

EXAMEN OFTALMOLOGICO EMETROPE CONTROL PERIODICO

EXAMEN PSICOLOGICO APTO SIN RESTRICCIONES EVALUACIÓN PERIÓDICA.

EXAMEN RADIOGRAFIA RX DE TORAX NORMAL CONTROL PERIODICO

APTO
(para el puesto en el que trabaja RESTRICCIONES
o postula)
APTO CON RESTRICCIONES
(para el puesto en el que trabaja
o postula)
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja
o postula)

Firma y Sello
de medico que
CERTIFICA

:
Fecha Inicio : 2021-08-11
Fecha Cierre : 2021-08-11
 INFORME DE RESULTADOS DEL EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL
DATOS PERSONALES
FECHA DE EXAMEN 2021-08-11
APELLIDOS Y NOMBRES LURITA ESPINO ANGEL MARTIN SEXO MASCULINO
ASENT. H TUPAC AMARU SEGUNDOMZ- 10 LT 12 LA
DIRECCIÓN DOC. IDENTIDAD 70192552
VILLA
EMPRESA SEGEMIND S.A.C. EDAD 23 AÑOS
PUESTO DE TRABAJO AYUDANTE TIPO DE EXAMEN PRE-OCUPACIONAL

I. FUNCIONES VITALES

PA FC FR SATO2 PESO TALLA IMC

108/81 MMHG 72 XMIN 16 XMIN 99 % 73 KG 1.70 M 25.26 KG/M2

II. ANTECDENTES PATOLOGICOS

NO INDICA ANTECEDENTES PATOLOGICOS

IIII. EVALUACIONES

EVALUACIÓN MÉDICA PACIENTE SANO

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA APTO SIN RESTRICCIONES
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA EMETROPE
EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA OD: NORMAL OI: NORMAL
EVALUACIÓN DE
NORMAL.
ELECTROCARDIOGRAMA
EVALUACIÓN DE ESPIROMETRÍA

IV. EXAMEN DE LABORATORIO

HEMOGLOBINA HOMBRES 15.9 GR/DL

GLICEMIA 81 MG/DL
COLESTEROL 150 MG/DL
TRIGLICERIDOS 93 MG/DL
* EXAMEN DE ORINA
ASPECTO TRANSPARENTE
COLOR AMARILLO CLARO
GLUCOSA NEGATIVO

V. RECOMENDACIONES

1.- PSICOLÓGIA EVALUACIÓN PERIÓDICA.

2.- OFTALMOLÓGIA CONTROL PERIODICO
3.- AUDIOMÉTRIA CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO
4.- ELECTROCARDIOGRAMA CONTROLPERIODICO.
5.- ESPIROMETRÍA
FORM 00AA FICHA MEDICO OCUPACIONAL
VERSION 5 HOJA A
EMPRESA SEGEMIND S.A.C. EXÁMEN MÉDICO PRE-OCUPACIONAL
ANUAL
CONTRATISTA RETIRO
REUBICACIÒN
FECHA EXAMEN:2021-08-11 VENDOR DNI:70192552
APELLIDOS Y NOMBRES: LURITA ESPINO ANGEL MARTIN
FECHA NACIMIENTO:1998-07-13 LUGAR NACIMIENTO (DISTRITO - DEPARTAMENTO):PISCO -
ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO CONVIVIENTE VIUDO
EDAD:23 AÑOS SEXO: MASCULINO FEMENINO
DIVORCIADO
DOMICILIO ACTUAL CALLE / MZ/ Nº ASENT. H TUPAC AMARU SEGUNDOMZ- 10 LT 12 LA VILLA

TELÉFONO DE EMERGENCIA:960649949 PERSONA CONTACTO DE EMERGENCIA (NOMBRE Y PARENTESCO):

PUESTO AL QUE POSTULA AYUDANTE REUBICACIÓN : SI NO FECHA DE INGRESO:0000-00-00

PUESTO ACTUAL TIEMPO ACTUAL:0

AREA TRABAJO EQUIPO QUE OPERA:

TIPO DE OPERACIÓN SUPERFICIE CONCENTRADORA SUBSUELO

ALTITUD DE LA LABOR HASTA 2500 M 2501 A 3000 M 3001 A 3500 M 3501 A 4000 M 4001 A 4500 M MAS DE 4501 MSNM

AGENTES PRESENTES EN EL PUESTO AL QUE POSTULA O EN EL PUESTO ACTUAL

SI NO SI NO SI NO SI NO
TEMPERATURAS MANIPULACIÒN DE
RUIDO CANCERIGENOS
EXTREMAS CARGAS
MOVIMIENTOS
POLVO MUTÀGENOS BIOLÒGICOS
REPETITIVOS
VIBRACIÒN PANTALLAS DE
SOLVENTES POSTURAS FORZADAS
SEGMENTARIA VIZUALIZACIÒN
OTROS:
VIBRACIÒN TOTAL METALES PESADOS TURNOS NOCTURNOS

COMENTARIOS
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HOJA HISTORICA)
ANTECEDENTES MEDICOS OCUPACIONALES SUBRAYADOS : ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA PARA DETERMINAR APTITUD DE TRABAJO EN
ALTURA FISICA.
RECORDATORIO: EL PACIENTE
RECORDATORIO: EL PACIENTE PRESENTA UNO O
PATOLOGIA NO SI PATOLOGIA PRESENTA UNO O MAS DE LOS NO SI
MAS DE LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS
SIGUIENTES DIAGNOSTICOS
OBESIDAD, DIABETES, GOLA,
OCULARES GLAUCONA,RETINOPATIAS,AMETROPIA,PTERIGION ENDOCR-MET
HIPERTIROIDISMO
OTITIS, TRAUMA ACUSTICO, HIPOACUSIA, PERF.
AUDITIVOS COLAGENO AR,LES,POLIMIOSIT,ESPONDILIT ANQ.
TIMPAN
EPOC, ASMA, BRONQUIT, SINUSIT,RINTIS,
RESPIRATORIO GENERALES CÁNCER, ADENOPATIAS
FARINGITIS
TROMBOSIS, ANGINA, IMA,ACV, VALVULOPATIA HEPATITIS, TBC, TIFOIDEA, BRUCELOSIS,
CARD-VASCUL INFECCIONES
ICC, MARCAPASOS, CARDIOPAT, HIPERT OBS, HTA HIV, PARASITOSIS
ULCERA, GASTRITIS, ERGE, EMBARAZO,MENORRAGIA,CESARÉA,
DIGESTIVOS GINECOLOGIA
HEMORROIDES,ESTREÑIMIENTO DISMENORREA
PSORIASIS, VITILIGO, ONICOMICOSIS,
HEMATOLOGICAS ANEMIA, COAGULOPATIAS, POLICITEMIA, OTRAS DERMATOLOGICAS
TIÑAS
ENF. RENAL, ITU, CISTISIS, ANOMALIAS
URINARIOS ALERGIAS MEDICAMENTOS, ALIMENTOS
ANOTOMICAS.
ACCIDENTES DE TRABAJO (CON TEMPO PERDIDO, CON
GENITALES ITS, CONTACTOS DE RIESGO
SECUELA)
EPILEPSIA, VERTIGO, APNEA, DCV, MIGRAÑA,
S. NERVIOSO ACCIDENTES PARTICULARES
NEUROCISTICERCOSIS, TEC.
PSICOSIS, TRASTORNO, ESQUIZOIDE, DEPRESION,
PSIQUIATRICOS MEDICAMENTOS
ANSIEDAD, FOBIAS
OSTEOMUSCUL LUMBALGIA, FRACTURA, ARTRALGIAS, MIOPATIAS. DEPORTES
[Link], HERNIRRATIA, APENDICECTOMIA,
QUIRURGICOS OTRAS ACTIVIDADES
COLECISTECTOMIA.
P
MUJERES: FUR 0000-00-00 RC: G: A: : C: ULTIMO PAP 0000-00-00 RESULTADO M.A.C

DETALLAR AGENTES MÈDICOS POSITIVOS.

FECHA DIAGNOSTICO LUGAR DE TRATAMIENTO COMENTARIO

ANTECEDENTES FAMILIARES NO SI HIJOS NO SI HABITOS

PADRE N° VIVOS TABACO ALCOHOL DROGAS
MADRE N° MUERTOS NADA
HERMANOS POCO
HABITUAL
EXCLUSIVO

SINTOMAS A LA FECHA NO SI
DETALLAR :

CONFIRMO QUE TODO LO DECLARADO POR MI

PERSONA ES VERDADERO . AUTORIZO AL AREA
MEDICA DE MI EMPRESA ACCEDER A ESTA
INFORMACION. CONTIENE TODOS LOS
FIRMA DEL TRABAJADOR
REQUISITOS ESTIPULADOS EN LOS ANEXOS 7C
DNI : 70192552
Y 7D DEL DS 055-2010-EM.
HUELLA DIGITAL
FORM 00AA FICHA MEDICO OCUPACIONAL
VERSION 5 HOJA B

PA:108/81MMHG FC: 72 XMIN FR: 16 XMIN SAT02: 99% TALLA: 1.70 M PESO: 73 KG
CINTURA: 83 CM ICC: 0.87 MMHG %GRASA(METODO DE PLIEGUES O IMPEDANCIOMETRO) % IMC: 25.26 KG/M2
MARQUE UN ASPA EN N SI ES NORMAL, A SI ES ANORMAL Y NR SI NO SE REALIZO:EN CASO DE SER ANORMAL DETALLE EN
OBSERVACIONES
VISION OCULAR
OJOS USA LENTES SI NO VISION DE COLORES (TEST DE ISHIHARA) N A NR
OCULARES SIN CORREGIR CORREGIDA RECONOCIMIENTO PERMANENTE DEL ROJO,
SI NO NR
OD OI OD OI AMARILLO Y VERDE
VISION DE PROFUNDIDAD N A NR
VISION DE CERCA 20/0.50 20/0.50 20/ 20/
REFLEJO PUPILAR N A NR
VISION DE LEJOS 20/20 20/20 20/ 20/ FONDO DE OJO N A NR
PRESION INTRAOCULAR(MMHG) NO SE HIZO OD: OI:
INFORMACION ODONTOLOGICA
BOCA, FARINGE N A NR INFORMACION MEDICA
INFORMACION MEDICA / NEUROLOGICO
POR TORAX Y PULMONES N A NR
MOV. VOLUNTARIO Y
DENTADURA ODONTÓLOGO ABDOMEN N A NR N A NR
FUERZA MUSCULAR
MÉDICO
ANILLOS INGUINALES N A NR TONO MUSCULAR N A NR
CANT. PIEZAS EN MAL ESTADO:
HERNIAS SI NO MOV. INVOLUNTARIOS N A NR
CANT. PIEZAS QUE FALTAN:
ORGANOS GENITALES N A NR EQUI/POST/COORDINA N A NR
INFORMACION MEDICA
TACTO RECTAL N A NR REFLEJOS N A NR
NARIZ N A NR
OTOSCOPIA OIDO
MIEMBROS SUPERIORES N A NR SENSIBILIDAD N A NR
DERECHO
N A NR
MIEMBROS INFERIORES N A NR SENSIBILIDAD SI NO
OTOSCOPIA OIDO
N A NR COLUMNA N A NR SOLO PARA TRABAJADORES QUE
IZQUIERDO
APTITUD DE ESPALDA. LABORAN SOBRE 1.8 M
CUELLO N A NR 0
PUNTAJE ROMBERG SENSIBILIZADO N A NR
GANGLIOS N A NR
RANGOS DE HOMBRO. TEST DE BABINSKY N A NR
CARDIOVASCULAR N A NR 0
PUNTAJE
VARICES SI NO
[Link] : LENGUAJE,ATENCIÓN,MEMORIA,ORIENTACIÓN,INTELIGENCIA,EFECTIVIDAD: NORMAL OBSERVADO

EXAMENES AUXILIARES:

RADIOGRAFIA OIT (MARCADO CON UN ASPA)

ELECTROCARDIOGRAMA N A NR
SIN NEUM NEUMOCONIOSIS
LABORATORIO
0/- , 0/0, 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C
HEMOGLOBINA 15.9 GR/DL

HEMOGRAMA N A NR
1 2 3 4 COD RX:
CALIDAD
GRUPO SANGUINEO O A B AB NR
CAMPOS PULM N A
FACTOR RH POSITIVO NEGATIVO
HILOS N A
GLUCOSA N A NR 81 MG/DL
SENOS N A
COLESTEROL TOTAL N A NR 150 MG/DL
MEDIASTINOS N A
HDL COLESTEROL N A NR 37 MG/DL
SILUETA CARDIACA N A
TRIGLICERIDOS N A NR 93 MG/DL
AUDIOMETRIA N A NR
INDICE DE RIESGO CORONARIO (CT / HDL) 4.05
FRECUENCIA KHZ 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
ACIDO URICO N A NR
O. DERECHO 15 20 15 15 15 10 15 10
AEREA ORINA N A NR
O. IZQUIERDO 10 15 20 15 15 15 20 15
SERROLOGÍA LUES (RPR) NEGATIVO POSITIVO NR
O. DERECHO
OSEA DROGAS EN ORINA NEGATIVO POSITIVO NR
O. IZQUIERDO REALIZA LABOR DE MANIPULACIÓN
SI NO
DE ALIMENTOS
DETERIODO MONOAURAL O.D.0.00 % O.I.0.00 %
COPROCULTIVO N A NR
DETERIODO BINAURAL 0.00% IMPEDIMENTO GBL0 %
PARASITOLÓGICO SERIADO N A NR
FVC: VEF1: VEF1/FVC: VEF1
ESPIROMETRIA ISOPADO FARINGEO N A NR
FEF 25-75%: N A NR

EXAMEN DIAGNOSTICO RECOMENDACIÒN

EXAMEN CLINICO PACIENTE SANO CONTROL PERIODICO

EXAMEN AUDIOMETRIA OD: NORMAL OI: NORMAL CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO

EXAMEN ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL. CONTROLPERIODICO.

EXAMEN LABORATORIO NORMAL CONTROL PERIODICO ANUAL

EXAMEN OFTALMOLOGICO EMETROPE CONTROL PERIODICO

EXAMEN PSICOLOGICO APTO SIN RESTRICCIONES EVALUACIÓN PERIÓDICA.

EXAMEN RADIOGRAFIA RX DE TORAX NORMAL CONTROL PERIODICO

RESTRICCIONES:
APTITUD PARA EL PUESTO APTO NO APTO APTO CON RESTRICCIONES
NOMBRE DE MÈDIDO:
CMP:
DR.

FIRMA
 CERTIFICADO DE TRABAJO EN ALTURA ESTRUCTURAL
(≥ 1,8 METROS)
CENTRO MÉDICO: CLINICA MÉDICO OCUPACIONAL CARRION S.A.C.
EDAD: 23
EMPRESA: SEGEMIND S.A.C.
AÑOS
APELLIDOS Y NOMBRES: LURITA ESPINO ANGEL MARTIN

ACTIVIDAD A REALIZAR: AYUDANTE

ÁREA:

FC:72 PA:108/81 FR:16 IMC:25.26 SAT.02:

EL/ELLA DECLARA RESPECTO A LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES, LOS QUE PODRIAN SER UNA CONTRAINDICACIÓN
PARA TRABAJAR A MAS DE 1.8 METROS DE ALTURA.

PRESENTA:

NO SI

1 - ENFERMEDADDES NEUROLÓGICAS.

2 - ENFERMEDADES METABÓLICAS.

3 - EPILEPSIA.

4 - OBESIDAD (IMC≥ 30)

5 - BAJO PESO(IMC≤18.5)

6 - TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

7 - ALCOHOLISMO

8 - ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS

9 - OTRA CONDICIÓN MÉDICA IMPORTANTE

- USO DE MEDICACIÓN ACTUAL

RESULTADOS DE EXÁMENES AUXILIARES DENTRO DE LO NORMAL: SI NO

POR EL PRESENTE CERTIFICO QUE EL/LA PACIENTE SE ENCUENTRA APTO - NO APTO PARA RALIZAR TRABAJOS A MAS DE 1.8 METROS DE ALTURA.

OBSERVACIONES:

MEDICO EVALUADOR

APELLIDOS Y NOMBRES: JOSÉ LUIS CASTILLO CMP:

DIRECCION: CALLE LOS PESCADORES MZ. P LT.1 URB. BUENOS AIRES 2DA ETAPA
- NVO. CHIMBOTE

FIRMA Y SELLO
 INFORME MÚSCULO ESQUELÉTICO

DATOS GENERALES

FECHA DE EVALUACIÓN: 2021-08-11

APELLIDOS Y NOMBRES: LURITA ESPINO ANGEL MARTIN EDAD: 23 AÑOS

EMPRESA: SEGEMIND S.A.C. PUESTO DE TRABAJO: AYUDANTE

EXCELENTE: 1 PROMEDIO: 2 REGULAR: 3 POBRE:4 PTOS OBSERVACIÓN

FLEXIBILIDAD
/
2
FUERZA
ABDOMEN

CADERA 1

MUSLO 1

ABDOMEN
2
LATERAL

TOTAL: 6

MUY LIMITADO: DOLOR CONTRA

RANGOS ARTICULARES OPTIMO: 1 LIMITADO: 2 PTOS.
3 RESISTENCIA(SI / NO)

ABDUCCION DE
1
HOMBRO(NORMAL 0° - 180°)

ABDUCCION DE
1
HOMBRO(NORMAL 0° - 60°)

ROTACIÓN EXTERNA(NORMAL
1
0° - 180°)

ROTACIÓN EXTERNA DE
2
HOMBRO(INTERNA)

TOTAL: 5

* EN PUNTOS COLOCAR EL GRADO QUE CORRESPONDE A LA CANTIDAD DEL PACIENTE.

** REPETIR CADA CONTRA RESISTENCIA LEVE MODERADA Y EVALUAR FORTALEZA Y PRESENCIA DE DOLOR.

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO EVALUADOR

 INFORME AUDIOMETRIA
NOMBRE: LURITA ESPINO ANGEL MARTIN FECHA ESTUDIO: 2021-08-11
EDAD: 23 DNI: 70192552
SEXO: MASCULINO TIPO EXÁMEN: PRE-OCUPACIONAL
TALLA (M.): 1.70 EMPRESA: SEGEMIND S.A.C.
ANTECEDENDES RELACIONADOS SI NO SINTOMAS ACTUALES SI NO
CONSUMO DE TABACO DISMINUCIÓN DE LA AUDICIÓN
SERVICIO MILITAR DOLOR DE OÍDOS
HOBBIES CON EXPOSICIÓN A RUIDO ZUMBIDO
EXPOSICIÓN LABORAL A QUÍMICOS MAREOS
INFECCIÓN AL OÍDO INFECCIÓN AL OÍDO
USO DE OTOTOXICOS OTROS

OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

O.D O.I
250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K
AEREO O X
AEREO 15 20 15 15 15 10 15 10 10 15 20 15 15 15 20 15
OSEO < >
OSEO

OD CIE-10 OI CIE-10
DIAGNOSTICO KLOCKHOFF MODIFICADO
NORMAL Z01.1 NORMAL Z01.1
KLOCKHOFF ADAPTADA SEGÚN GEMO 003
RECOMENDACIÓN: CONTROL AUDIOMETRICO PERIÓDICO
RESTRICCIÓN: NINGUNA
NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA AUDIOMETRÍA:
 INFORME LABORATORIO
NROFICHA: 111528
FECHA DE EXAMEN: 2021-08-11
TIPO DE EXAMEN: INGRESO
APELLIDOS Y NOMBRES: LURITA ESPINO ANGEL MARTIN
EMPRESA: SEGEMIND S.A.C.

MEDICINA LABORATORIO

ORINA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
COLOR AMARILLO CLARO [AMARILLO CLARO ]
ASPECTO TRANSPARENTE [TRANSPARENTE ]
PROTEINAS NEGATIVO [NEGATIVO ]
NITRITOS NEGATIVO [NEGATIVO ]
GLUCOSA NEGATIVO [NEGATIVO ]
SANGRE NEGATIVO [NEGATIVO ]
PH 5.5 [4,6 - 8 ]
DENSIDAD 1.025 [1000 - 1030 ]
LEUCOCITOS 1 [0 - 5 ]
HEMATIES 0 [0 - 4 ]
BIOQUIMICA SANGUINEA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
GLICEMIA 81 MG/DL [60 - 110 MG/DL MG/DL]
COLESTEROL 150 MG/DL [HASTA 200 MG/DL MG/DL]
TRIGLICERIDOS 93 MG/DL [ 35 - 150 MG/DL]
HDL 37 MG/DL [35 - 65 MG/DL]
LDL 94 MG/DL [10 - 140 MG/DL]
HEMOGRAMA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
HEMATOCRITO HOMBRES 48 % [37 - 53 %]
HEMOGLOBINA HOMBRES 15.9 GR/DL [12 - 17,5 GR/DL]
LEUCOCITOS 6400 MIL/MM3 [4500 - 10000 MIL/MM3]
ABASTONADOS 0% [0 - 4 %]
SEGMENTADOS 61 % [ 55 - 70 %]
EOSINOFILOS 1% [0 - 5 %]
BASOFILOS 0% [0 - 1 %]
MONOCITOS 3% [0 - 8 %]
LINFOCITOS 35 % [20 - 40 %]
TOXICOLOGIA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
MARIHUANA NEGATIVO [NEGATIVO ]
COCAINA NEGATIVO [NEGATIVO ]
HEMATOLOGIA
EXAMEN RESULTADO VALOR REFERENCIAL
GRUPO SANGUINEO: O POSITIVO []

SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE CERTIFICA

CERTIFICADO DE EXÁMENES TOXICOLÓGICOS
DATOS GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRES LURITA ESPINO ANGEL MARTIN

LUGAR DE NACIMIENTO PISCO - FECHA DE NACIMIENTO 1998-07-13

EDAD 23 AÑOS DNI 70192552 ESTADO CIVIL SOLTERO

DOMICILIO

EMPRESA SEGEMIND S.A.C. PUESTO DE TRABAJO AYUDANTE

RESULTADOS DE EXAMENES TOXICOLÓGICOS

COCAINA: NEGATIVO

MARIHUANA: NEGATIVO
TOXICOLÓGICO
EXTASIS:
DOSAJE DE ALCOHOL
EN ALIENTO:

CONCLUSIONES

NORMAL

APTITUD

APTO

FECHA DE EXAMEN 2021-08-11

_____________________________________________
SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE CERTIFICA
 INFORME OFTALMOLÒGICO

NOMBRES Y APELLIDOS: LURITA ESPINO ANGEL MARTIN EDAD: 23 AÑOS

EMPRESA:
D.N.I: 70192552 SEXO: M
SEGEMIND S.A.C.

VISIÓN DE CERCA VISIÓN DE LEJOS

AGUDEZA VISUAL SIN CORREGIR O.D: 20/0.50 O.I: 20/0.50 SIN CORREGIR O.D: 20/20 O.I: 20/20

CORREGIDA O.D: 20/ O.I: 20/ CORREGIDA O.D: 20/ O.I: 20/

NORMAL
BIOMICROSCOPIA SEGMENTO ANTERIOR NO SE REALIZO
ANORMAL

TONOMETRIA O.D O.I

REFRACTROMETRIA O.D O.I

O.D.
EXCAVACION DEL DISCO OPTICO
FONDO DE OJO O.I.

NORMAL
MACULA ANORMAL
NO SE REALIZO
NORMAL
ANORMAL
TEST DE COLORES
NO SE REALIZO

TEST DE SCHIRMER O.D: O.I: NORMAL ANORMAL NO SE REALIZO

IMPRESION
EMETROPE
DIAGNOSTICA

RECOMENDACIONES CONTROL PERIODICO

FECHA DE EVALUACIÒN 2021-08-11

FIRMA
 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

FECHA DE EVALUACIÓN:

DATO GENERALES

APELLIDO Y NOMBRES: LURITA ESPINO ANGEL MARTIN EDAD: 23 AÑOS

GRADO DE INSTRUCCIÓN:

SEGEMIND S.A.C. PUESTO:AYUDANTE

EVALUADOR(A): LIC.

MOTIVO DE EVALUACIÓN

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA: PRE-OCUPACIONAL

OBSERVACIÓN DE CONDUCTA

PRESENTACIÓN: POSTURA:

DISCURSO RITMO: TONO: ARTICULACIÓN:

ORIENTACIÓN TIEMPO: ESPACIO: PERSONA:

ACTITUD HACIA LA EVALUACIÓN:

RESULTADOS DE EVALUACIÓN

ÁREA COGNITIVA:

ÁREA DE PERSONALIDAD:

ÁREA AFEACTIVA:

CONCLUSIÓN

CLASIFICACIÓN LABORAL
APTO SIN APTO CON
NO APTO
RESTRICCIONES RESTRICCIOCNES

RECOMENDACIONES FIRMA
 OFICINA PRINICIPAL: AV. HUARAZ NRO.325 URB. BS. AS. I ETAPA - NUEVO
CHIMBOTE
TELEFONO: (043)-319620 - RPC: 942711315
NEXTEL: 51*839*8533 - 51*142*7662 - 51*625*8873
EMAIL: CLINICA@[Link] - RGARCIA@[Link]
WEBSITE: [Link]
INFORME RADIOGRAFIA DE TORAX
PLACA N HCL PLACA N FECHA:2021-08-11
APELLIDOS Y NOMBRES: LURITA ESPINO ANGEL MARTIN EDAD:23

1.- BUENA 1.- SOPREEXPOSICIÓN 5.-ESCAPULAS

2.-ACEPTABLE 2.-SUBEXPOSICIÓN 6.-ARTEFACTO
I. CALIDAD
3.-BAJA CALIDAD CAUSAS 3.-POSICIÓN CENTRADO 7.- OTROS
RADIOGRAFICA
4.- INSPIRACIÓN
4.-INACEPTABLE
INSUFICIENTE
COMENTARIOS SOBRE DEFECTOS TECNICOS

II.- ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS

2.2 PROFUSION(OPACIDADES
2.3 FORMA Y TAMAÑO (CONSULTE LAS 2.4 OPACIDADES GRANDES
PEQUEÑAS)(ESCALA DE 12 PUNTOS)
2.1 ZONAS AFECTADA(MARQUE RADIOGRAFIAS ESTANDAR SE (MARQUE 0 SI NO HAY
(CONSULTE LAS RADIOGRAFIAS
TODAS LAS ZONAS AFECTADAS) REQUIERE DOS SIMBOLOS MARQUE NINGUNA O MARQUE A,B O
ESTANDAR MARQUE LA
UN PRIMARIO Y SECUNDARIO C)
DER. IZQ. SUBCATEGORIA DE PROFUSION.)
PRIMARIA SECUNDARIA O
SUPERIOR 0/ - 0/0 0/1
P P P P A
MEDIO 1/0 1/1 1/2
Q Q Q Q B
INFERIOR 2/1 2/2 2/3
R R R R C
3/2 3/3 3/+

III.-ANORMALIDADES PLEURALES SI NO
3.1 PLACAS PLEURALES (0=NINGUNA,D=HEMITORAX DERECHO, I=HEMITORAZ IZQUIERDO)

1.- PARED TOROXICA DE PERFIL 2.- DE FRENTE EXTENSION (PARED TORAXICA COMBINADA
ANCHO (OPCIONAL) (ANCHO MINIMO
3.- DIAFRAGMA 4.- OTROS SITIOS PARA PLACAS DE PERFIL Y DE FRENTE)
EXIGIDO:3MM)
1.- 1/4 DE LA PARED LATERAL DEL TORAX.
A.- DE 3 A 5 MM
2.- ENTRE 1/4 Y 1/2 DE LA PARED LATERAL DEL
B.- DE 5 A 10 MM
TORAX.
SITIO CALCIFICACIÓN C. MAYOR A 10 MM
3.- 1/2 DE LA PARED LATERAL DEL TORAX.

1= 0 D I 0 D I D I D I
0 0
2= 0 D I 0 D I
3= D I D I 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
0 0
4= 0 D I 0 D I OBLITERACIÓN DEL ANGULO COSTOFRENICO 0 D I
3.2 ENGROSAMIENTO DIFUSO DE LA PLEURA (0=NINGUNA, D=HEMITORAX DERECHO, I=HEMITORAX IZQUIERDO)

PARED TORAXICA CALCIFICACIÓN EXTENSIÓN ANCHO

PERFIL 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
FRENTE 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 A B C A B C

IV.-SIMBOLOS SI NO
(RODEE CON UN CIRCULO LA RESPUESTA ADECUADAS, SI RODEA OD,ESCRIBA A CONTINUACIÓN LA CONCLUSIÓN)

AA AT AX BU CA CG CN CO CP CV DI EF EM ES
OD
FR HI HO ID LH KL ME PA PB PI PX RA RP TB

CONCLUSIONES: RX DE TORAX
NORMAL
FIRMA Y SELLO
DEL MÉDICO

RECOMENDACIONES: NINGUNA