FOR -030
FORMATO REPORTE DE VIGENCIA 2019
INCIDENTES
CONSTRUCCIONES VERSION 01
ANFLO
Reporte N° __________
Lugar: _______________________________ Fecha del reporte: ____ / ____ / _____
Fecha del evento: ____ / _____ / _____ Hora: _______________________________
Sitio de ocurrencia (Dependencia / área): __________________________________________
Oficina Escaleras Áreas de la obra Almacén Rutas de evacuación
Otro: __________________________________________________________________________
Información General
1. Condiciones del sitio de ocurrencia del evento:
Condiciones de Visibilidad: Claro Neblina Lluvioso Humo Oscuro
Condiciones de la ruta y superficie: Seca Húmeda Resbalosa
2. Descripción del evento o condición de riesgo (Describa que ocurrió, si hubo personas lesionadas, tipo de
lesiones, si se presentaron daños a equipos o instalaciones, si ocurrió un conato de incendio, liste todo equipo, instrumento, maquinaria y
equipo de protección personal o en uso al momento del incidente y cualquier información relevante del evento ocurrido o de cualquier
condición que considere puede generar un incidente o accidente)
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3. Causa y prevención (En su opinión, cual fue la causa y cuales serían las acciones a emprender para evitar que vuelva a
ocurrir o prevenir eventos similares)
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FOR -030
FORMATO REPORTE DE VIGENCIA 2019
INCIDENTES
CONSTRUCCIONES VERSION 01
ANFLO
4. Información sobre lesionados (si dispone de información de los lesionados llene el siguiente cuadro).
Nombre y Tipo de vinculación Atención inicial
Cedula FUNCION CONTR VISITAN Tipo de lesión
apellidos suministrada
ARIO ATISTA TE
5. Testigos: Usted u otras persona(s) que puedan brindar información adicional para analizar lo ocurrido y
evitar casos similares en el futuro
Nombre y Apellidos E- mail Teléfono / Celular
Nombre de quien realiza el reporte: ____________________________________________
Cargo: ____________________________ Dependencia: ________________________
Firma: _____________________________________________________________________
Firma trabajador __________________________________________________________
