HISTORIA SENSORIAL
A continuación encontrará preguntas referentes a como su niño responde a ciertos tipos de estímulos
sensoriales y a su nivel de ejecución en áreas seleccionadas. Por favor considere todas las preguntas
cuidadosamente, conteste SI o NO y agregue comentarios cuando le parezca apropiado.
RESPUESTAS A ESTIMULOS TACTILES
A su niño:
1. le desagrada que le laven el pelo o la cara: ___
2. le desagradan los besos, abrazos o mimos por otros que los papas: ____
3. parece irritado cuando se lo agarra: ___
4. desea ardientemente tocar y busca juegos bruscos tipo lucha libre: ____
5. le desagrada usar ciertos tipos de telas o de ropa: __
6. le desagrada las mangas cortas o pantalones cortos: ___
7. empuja o se lleva por delante a otros niños: ____
8. se aísla de otros niños o adultos: ____
9. le desagrada que lo toquen en forma inesperada o que se le acerquen por la espalda: ____
10. le desagrada caminar descalzo: ____
11. le desagrada tener las manos sucias: ____
12. le desagrada jugar con cosas "sucias", Ej. Pintura de dedos, arena, barro, etc: ____
13. se distrae cuando otros están cerca: ____
14. prefiere tocar texturas lisas o superficies duras o ásperas: ____
15. se golpea la cabeza a propósito ahora o en el pasado: ____
16. pellizca, muerde o de alguna manera se lastima: ____
17. tiende a sentir dolor menos que otros: ____
18. tiende a sentir dolor mas que otros: ____
RESPUESTAS AL SONIDO
A su niño:
1. le desagradan los sonidos inesperados y fuertes: ___
2. necesita que le repitan las directivas: ____
3. se distrae por la mayoría de los sonidos:___
4. muestra confusión acerca de la dirección de donde proviene el sonido: ____
5. habla en una vos muy fuerte: ____
6. tiene dificultad en entender o usar el lenguaje: ____
7. parece tener dificultad para escuchar: ____
8. le gusta la música: ____
Mgter. Lic. Julia Salzman, MSc, OT/R - Meter. Lic. María R. Nico, ORT - BCP 2012
RESPUESTA AL GUSTO Y AL OLOR
Su niño:
1. mastica objetos no comestibles: ___
2. tiene deseos inusuales por comidas u olores: ____
3. le desagradan olores particulares: ____
4. ignora olores desagradables: ____
5. usa el olfato como un método de explorar objetos nuevos: ____
6. explora objetos a través de la boca: ____
7. tiene problemas para comer (se ahoga, babea, ensucia, pone mucha comida en la boca): ____
8. le desagradan comidas de ciertas texturas: ____
9. actúa como si toda la comida tendría el mismo sabor: ____
RESPUESTAS A LOS ESTIMULOS VISUALES
Su niño:
1. parece mas contento en la oscuridad: ____
2. tiene dificultad en mantener los ojos en la tarea o los objetos: ____
3. inclina su cabeza hacia un lado o cierra un ojo para mirar un objeto: ____
4. se refriega los ojos o se queja de dolores de cabeza: ____
5. parece sensible a la luz o a los estímulos visuales: ____
6. mira a los objetos, figuras o dibujos poniéndolos muy cerca de su rostro o los mira muy detalladamente: ____
7. se resiste a tener los ojos tapados: ____
8. tiene diagnosticado un problema visual o usa anteojos: ____
RESPUESTAS A LA POSTURA, EQUILIBRIO Y MOVIMIENTO
Su niño:
1. mantiene su espalda doblada cuando esta parado o sentado: ____
2. se cansa fácilmente cuando juega: ____
3. camina en puntas de pie ahora o en el pasado: ____
4. prefiere juegos en los que pueda jugar solo: ____
5. parece torpe, se cae fácilmente o se lleva por delante las cosas: ____
6. parece in-coordiado o tiene dificultad de aprender movimientos nuevos: ____
7. es sensible al movimiento (se marea fácilmente o se descompone cuando viaja en auto): ____
8. le gusta hamacarse y/o jugar en el parque de diversiones, vuelta al mundo, calesita, etc: ____
9. le gusta trepar y jugar en los juegos de la plaza: ____
10. prefiere jugar adentro que afuera o en la plaza con otros niños: ____
11. le gusta que lo tiren en el aire: ____
12. le gusta hamacarse en el lugar, ahora o cuando niño: ____
13. le gusta girar como un trompo, saltar, brincar, etc., mas que a otros niños: ____
14. esta en movimiento constante, todo el tiempo saltando: ____
Mgter. Lic. Julia Salzman, MSc, OT/R - Meter. Lic. María R. Nico, ORT - BCP 2012
15. tiene dificultad para usar o parece no estar conciente de una parte del cuerpo: ____
16. tiene dificultad para controlar juguetes pequeños y de manipulación: ____
17. tiene dificultad para aprender a sostener un lápiz o cerita con una postura de 3 dedos (pulgar, índice y medio):
____
CONDUCTA
Su niño:
1. parece estar generalmente contento: ____
2. parece inquieto e hiperactivo mayoría del tiempo: ____
3. parece reposado y retraído: ____
4. es agresivo con otros o se enoja fácilmente: ____
5. se distrae fácilmente: ____
6. llora o se frustra fácilmente: ____
7. tiene miedos inusuales: ____
8. le molestan los cambios o eventos inusuales: ____
9. tiene a menudo rabietas o cambios bruscos en su temperamento: ____
10. tiene dificultad para separarse de la mamá o papá: ____
11. tiene dificultad para aprender cosas nuevas: ____
OTRO
Por favor agregue cualquier información adicional que Ud. Considere útil a los fines de un mejor conocimiento de su niño
Mgter. Lic. Julia Salzman, MSc, OT/R - Meter. Lic. María R. Nico, ORT - BCP 2012
