Descripción del caso
Identificación del paciente
Teo es un niño de 3 años y 5 meses; es el mayor de dos hermanos; su hermana menos tiene 14
meses de edad. Está cursando primero de educación infantil; ambos padres trabajan como
profesionales y el nivel sociocultural de la familia es medio.
Motivo de la consulta
Los padres acuden a la consulta remitidos por la psicóloga de la escuela para realizar una
evaluación de las dificultades de fluidez que presenta el niño.
Historia clínica
Teo no presentó problemas prenatales ni posnatales en el desarrollo de los hitos evolutivos.
No ha tenido enfermedades de interés. Existen antecedentes de problemas de fluidez en el
padre hasta la adolescencia, superados en la actualidad sin tratamiento.
Teo inició la escolarización a los 12 meses sin dificultad de adaptación. A los 3,1 años cambió a
otra escuela, coincidiendo con el nacimiento de la hermana. El primer día de colegio vomitó,
conducta que se repitió también en el aula en tres ocasiones más. Los padres atribuyen estas
reacciones del niño al tipo de disciplina del colegio, más dura, y a las dificultades del niño para
integrarse socialmente.
A raíz de estos cambios el niño comienza a tartamudear; los padres observan que Teo repite
sílabas y tiene bloqueos con esfuerzo con algún movimiento de ojos asociado. Los padres
evitan hacer cualquier comentario, aunque en ocasiones intentan ayudarle diciéndole
"tranquilo", "respira", "despacio". No obstante, en casa no se retrae de hablar. Aunque estas
dificultades son variables, desde hace dos meses (desde diciembre hasta febrero) las
disfluencias han aumentado y se han producido también en el colegio. En el aula se observan
repeticiones de sílaba al comienzo de las palabras y dificultades en el control de la respiración.
El colegio informa de dificultades de adaptación, para comunicarse y participar. Su lenguaje
(léxico, sintaxis, construcciones) lo valoran de acuerdo con su edad.
Los padres refieren que Teo es un niño tímido y con dificultad para relacionarse. Es
dependiente, procura no separarse de los padres y suele ser precavido y temeroso.
Socialmente le cuesta relacionarse con otros niños. Los padres comentan que ellos mismos
tienden a hablar poco y a ser socialmente poco activos. Asimismo, la madre se describe como
protectora y temerosa con sus hijos. Desde que ha nacido la hermana dice sentirse mal por no
prestar más atención a Teo.
Procedimiento
Evaluación
La evaluación parte de la información de los padres al describir el ambiente y las relaciones
familiares en que el niño se desenvuelve, y se obtienen datos del desarrollo en las diferentes
áreas: salud, lenguaje, social, emocional. Posteriormente, se evalúa al niño, su desarrollo
general, el lenguaje comprensivo y expresivo, la fluidez y las habilidades de comunicación
social, por medio de la observación, distintas pruebas y grabaciones en video. Los padres
cumplimentan cuestionarios y registros en relación con las dificultades de fluidez y las
características conductuales, emocionales del niño y del ambiente. También se grabó la
interacción de los padres con el niño. Además, se contactó con el colegio para obtener
información de la conducta y las dificultades del niño. En la primera sesión de evaluación, Teo
no se quiso separar del padre y tuvo que acompañarle. Hablo escasamente y tendió a inhibirse
con la terapeuta. En los aspectos emocionales presentó signos de ansiedad (tensión muscular,
sudación de manos), que aumentaban ante una persona nueva en la sala o un ruido exterior.
Asimismo, se observaron conductas de inhibición y de temor ante tareas que no conocía,
aunque luego las hiciera.
Los resultados de la evaluación indicaron que el desarrollo cognitivo general de Teo era medio-
alto correspondiente a 4 años de edad equivalente (escalas McCarthy). Respecto al lenguaje,
era necesario descartar un desarrollo adecuado en la organización sintáctica, en el uso del
vocabulario, que pudieran estar influyendo en la aparición de disfluencias al hablar. Para este
objetivo se utilizaron las muestras de la conversación grabadas con el terapeuta y con el padre.
Además, para la pronunciación se realizaron un registro fonológico (Bosch) y un examen
fonoarticulatorio. Se concluyó que Teo mostraba un nivel lingüístico en su edad excepto un
leve retraso en los aspectos fonético- fonológicos.
En relación con la fluidez, se utilizaron las grabaciones realizadas en vídeo con el terapeuta y
con el padre, ambas en situación de juego. Se transcribieron y se analizaron los errores en una
muestra de 100 palabras. En la sesión con el terapeuta aparece un total de un 30 % de
disfluencias, con un 14 % de las dificultades debidas a bloqueos al inicio de la emisión y, en
ocasiones, acompañados por movimientos asociados (guiño de ojos). La mayoría fueron
repeticiones de sílaba y palabra (83 %), y también aparecieron de forma reducida particiones
de palabra (3 %).
En la muestra con el padre se encontró un 27 % de errores. En este caso también fueron las
repeticiones de sílaba y palabra las más frecuentes (78 %) (de 3 o más repeticiones), seguidas
por los bloqueos (15 %), y con una baja frecuencia palabra partidas (7 %).
Perfil de interacción con el padre (vídeo)
En la grabación se pidió al padre que jugara con el niño, y conversara, tal como "lo haría en
casa" (Rustin, et al 1996; Fernández-Zúñiga, 2011). El objetivo es observar la actitud que
muestra el padre con el niño y al tiempo el habla del niño en una situación más natural. En la
interacción grabada (con el padre) se analizó la conducta atendiendo a los aspectos verbales y
a los no verbales (tabla 1). Se observó que el habla del padre era muy rápida, dejaba tomar
pocas iniciativas al niño y realizaba preguntas directas frecuentes. Asimismo, utilizaba un
vocabulario y construcciones morfosintácticas complejas para la edad del niño y ante las
disfluencias, el padre se detenía y le escuchaba con atención, aunque no se mostró
especialmente ansioso. En la actividad el padre tendía a no seguir el juego del niño, en el que
se mostró directivo, con escasos refuerzos gestuales o verbales y se anticipaba a la resolución
del juego (tabla 1).
Diagnóstico
Una vez realizada la evaluación se valoraron los datos obtenidos, atendiendo a los factores de
riesgo en el niño y en el ambiente para el mantenimiento del trastorno de fluidez. Se consideró
que la vulnerabilidad de Teo era alta para que persistiera el tartamudeo, según los indicadores
que aparecían en el niño, los padres, la familia y el ambiente. En concreto se valoraron los
siguientes signos de alarma (Fernández- Zúñiga, (2005):
?? Porcentaje de disfluencias alto (atípicas).
?? Tensión o esfuerzo al hablar. Movimientos asociados.
?? Empeoramiento del problema desde su inicio.
?? Síntomas somáticos en el niño en relación con distintas situaciones de estrés.
?? Baja habilidad social e inhibición social.
?? Temperamento sensible. Dificultad de adaptación a los cambios.
?? Preocupación y ansiedad alta de los padres por el tartamudeo.
?? Antecedente del padre de tartamudez.
Por el contrario, se valoraron como factores positivos de protección, el desarrollo general
adecuado a su edad en todas las áreas, así como en el lenguaje.
Se explicó a los padres la naturaleza multifactorial del problema, la presencia de señales de
alarma, las cuales indicaban la necesidad de realizar un tratamiento preventivo incidiendo en
la modificación de tales factores para favorecer una adecuada evolución de la fluidez en Teo.
Se planteó a los padres que recibieran orientaciones sobre cómo establecer la comunicación
con el niño en casa, que le ayudaran en su fluidez y también a analizar la interacción en el día a
día, para disminuir el comportamiento dependiente del niño y aumentar su seguridad.
Paralelamente a este trabajo, también se favorecería la disminución de su alto nivel de
preocupación.
Intervención temprana
En el caso de Teo se realizó una intervención fundamentalmente con el niño y los padres,
aunque con el centro escolar se mantuvieron contactos telefónicos para informarles sobre la
evolución del niño y se les dieron orientaciones específicas para favorecer su fluidez y mejorar
su seguridad y la relación social (Irwin, 1998; Starkweather, Gottwald, 1990; Onslow, M. y
Packman, 2001; Fernández-Zúñiga, 2005; Guitar, 2006).
Intervención con el niño
Se llevaron a cabo sesiones semanales de 30 minutos de duración en las que el terapeuta
adaptaba su lenguaje a las dificultades de fluidez del niño, simplificándolo en todos los niveles
(morfosintáctico, léxico, fonológico). Se daba al niño un modelo de habla lentificada, alargada
y con entonación marcada, ("cantarina)" para que el niño la imitara. Ante los bloqueos, se
utilizó el cuchicheo y alargar al inicio el sonido, como estrategias para " hablar suave". Además,
se repetían sus disfluencias con lentitud y utilizando un habla prolongando los sonidos, de tal
manera que, de forma indirecta, el niño tomara modelo de cómo corregir sus dificultades. Las
sesiones se realizaban en un bajo nivel de estructuración, con actividades que favorecían el
uso del lenguaje y en las que los turnos de habla eran largos. También se fueron disminuyendo
los estresores comunicativos, como preguntas directas, tiempo de respuesta o turnos rápidos.
El ritmo de las actividades también debía ser lento; el terapeuta mantenía una actitud
tranquila y pausada, y en algunas ocasiones y asociadas a los cuentos o juegos se proponía
"mira como lo dice la tortuga", "despacio como una tortuga", hablando lento y suave.
Estas sesiones eran vistas por los padres a través de un espejo unidireccional para después
comentar en sesión cómo podían llevarlo a cabo en casa.
Intervención con los padres
Se realizaron sesiones quincenales de una hora de duración en las que los padres recibían
orientaciones sobre qué hacer ante el habla disfluente del niño y su conducta. En las primeras
sesiones se les informó sobre el desarrollo del trastorno, el desarrollo del lenguaje y posibles
causas o factores de predisposición hacia la tartamudez. Asimismo, se resolvieron dudas en
relación con la evolución del trastorno, etc. Los objetivos con los padres se centraron en la
realización de las siguientes actividades:
?? Practicar diariamente, proporcionando estrategias para hablar fluido.
?? Aumentar la autonomía y mejorar la confianza en Teo.
?? Mejorar sus recursos de interacción social.
?? Registrar los avances o dificultades en registros diarios de fluidez y de situaciones.
Práctica diaria
Se orientó a realizar en casa una actividad diaria, durante unos 20 minutos, con juegos y
utilizando un tipo de lenguaje como el observado por el terapeuta en la sesión. El tiempo de
dedicación debía ser en exclusivo, con uno solo de los padres, sin la hermana y libre de otras
obligaciones domésticas. Además, en la sesión, se les observaba en la interacción con el niño
para dar pautas orientativas e ir mejorando su estilo comunicativo:
?? Controlar el lenguaje, que no sea complicado: frases cortas y palabras sencillas.
?? Hablar lento con inicios lentos, suaves y prologados e incluir palabras de "enlace" o de
"espera" con entonación, como: "a ver a ver" o "vaaalee".
?? Hablar de temas que impliquen hacer narraciones cortas y sencillas, y referirse al juego o a
acciones del presente.
?? Hablar con él de los juegos o juguetes que se están compartiendo con él.
?? Utilizar juegos que requieran habla lenta, hacer pausas. Juego de la tortuga, o del
esquiador, donde el mismo juego obliga a imitar la velocidad lenta o a alargar los sonidos.
Registro de fluidez diario
Se enseñó a los padres a diferenciar distintos tipos de disfluencias y, por medio un Registro de
fluidez, a valorar la variabilidad de éstas, según los indicadores de gravedad discutidos en
sesión, anotando de 0 a 10 el grado de fluidez del niño (tabla 2). En concreto:
?? 0-3: si aparecía disfluencia ocasionales, en forma de repeticiones sin esfuerzo.
?? 4-6: repeticiones de sílabas o palabras (más de tres) y algunos bloqueos.
?? 7-10: habla disfluente con bloqueos con movimientos asociados y repeticiones largas y
frecuentes.
Un Registro de situaciones de habla en las que se les pedía que anotaran las situaciones más
extremas, tanto de fluidez como de disfluencia. En este registro se establecieron 4 columnas:
día, situación (quiénes estaban, qué ocurría, dónde estaban, qué estaban haciendo, etc.),
cómo hablaba el niño (con la descripción de las dificultades), grado de malestar que producía
en los padres esa situación (de 0 a 10, donde 0 indica ningún malestar y 10, gran
preocupación) y qué hacían los padres después de oírle hablar.
Estos registros se revisaban con los padres en las sesiones, resaltando las variables que
mejoraban o no la fluidez del niño (Onslow, et al, 2001). Además, se reflexionó sobre qué
actitudes había que mantener ante el habla disfluente, tanto con el niño como con otras
personas, así como para aumentar la frecuencia de refuerzos hacia el habla fluente y hacia el
comportamiento menos dependiente de los padres. Se consideró también cómo organizar el
ambiente, creando situaciones que facilitaran la fluidez y controlando situaciones estresantes
para el niño y cómo afrontarlas.
Resultados
Desde los primeros 2 meses, los padres reconocieron que con las orientaciones habían
mejorado la fluidez y su percepción de la dificultad, lo cual redundó en una menor
preocupación por el habla, tanto en la madre como en el padre. La colaboración de los padres
fue continuada; aprendieron a valorar los matices de los diferentes tipos de errores y a
implementar los cambios en el ambiente. Con respecto a la inhibición social y la dependencia
del niño, los padres comprendieron la importancia de cambiar su forma de reaccionar
sobreprotegiendo al niño y cómo debía facilitar al niño que se enfrentara gradualmente a las
situaciones que le provocaban temor. Esta forma de respuesta activa era reforzada por los
padres. Asimismo, en la casa se dieron pautas sobre cómo aumentar el grado de autonomía
del niño disminuir su respuesta inmediata ante los reclamos de atención y reforzar estos
intentos del niño por ser autónomo. En la relación social también fue mostrando más
habilidad. La conducta del niño fue variando poco a poco, se empezó a mostrar más
comunicativo en casa y la escuela, y menos dependiente de los padres. Este cambio coincidió
también con una mejora en su fluidez.
Después de 3 meses de una fluidez adecuada (puntuación entre 0- 2 según el registro diario),
se empezaron a espaciar las sesiones a una vez cada 15 días y después una vez al mes (Onslow
y Packman, 1999; Onslow, et al, 2001). En estas sesiones de control se revisaban las
situaciones de habla y el tiempo de práctica. En la última sesión de control mensual se
comentó el cambio de domicilio de la familia y cómo esto había influido en la fluidez del niño.
Este cambio coincidió también con inicio del nuevo curso escolar y de una actividad
extraescolar nueva. Posteriormente, se pasó a una revisión cada 3 meses y, comprobada la
estabilidad de los cambios, se controló cada 6 meses. El último contacto fue telefónico
después de un año y se mantenían los cambios tanto en la fluidez como en la conducta (fig. 1).
Figura 1. Evolución del tratamiento.
Discusión y conclusiones
Los resultados de la intervención revelan la importancia de haber realizado un tratamiento
temprano, corrigiendo las dificultades en el habla del niño y dotándole de recursos para hacer
frente a situaciones nuevas e inesperadas. Igualmente, en los padres, la disminución de la
preocupación y la forma de interacción con el niño en la comunicación y en el aumento de la
confianza del niño, siendo más autónomo, contribuyeron al avance positivo. No obstante, es
importante hacer un seguimiento del caso, al menos hasta un año después de finalizadas las
sesiones. Estas revisiones ayudan a controlar posibles recaídas incidiendo en el mantenimiento
de actitudes adecuadas de los padres en estas situaciones.
