CÓDIGO PETAR-TEAT-01
PERMISO ESCRITO DE ALTO RIESGO (PETAR) VERSIÓN 01
TRABAJOS ELÉCTRICOS EN ALTA TENSIÓN
PÁGINAS 1 DE 2
ÁREA: HORA INICIO:
LUGAR: HORA FINAL:
1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
2. LISTA DE VERIFICACIÓN:
CORRECTO INCORRECTO X NO APLICA NA
DESCONEXIÓN DEL EQUIPO
VERIFICACIÓN OBSERVACIONES
1 ¿Se realizó la desconexión de la/las fuente(s) de alimentación eléctrica?
2 ¿Se bloqueó la fuente de alimentación y se etiquetó?
3 ¿Se verificó la ausencia de tensión en el área o equipo donde se realizará el trabajo?
4 ¿Se realizó la conexión a tierra de todas aquellas posibles fuentes de tensión?
5 ¿Se delimitó y señalizó el área de trabajo?
EJECUCIÓN DEL TRABAJO
VERIFICACIÓN OBSERVACIONES
1 ¿El personal cuenta con EPP adecuado y de material aislante?
2 ¿Las herramientas están en buen estado y cuentan con aislamiento eléctrico?
3 ¿Los equipos de medición se encuentran en buen estado?
RECONEXIÓN DEL EQUIPO
VERIFICACIÓN OBSERVACIONES
1 ¿Se verificó que no se encuentra personal trabajando en los equipos?
2 ¿Se verificó que los equipos se encuentran cubiertos o aislados?
3 ¿Se verificó que no hay conexiones desnudas (sin recubrimiento)?
¿No hay personas en contacto o cerca de lugares donde exista riesgo de shock
4 eléctrico?
¿Los interruptores se encuentran abiertos y los equipos no se energizarán al
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conectar la fuente?
3. RESPONSABLES DEL TRABAJO:
OCUPACIÓN NOMBRE FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO
Julio César Julio César
Roberto B. Roberto B.
4. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO: (EPP básico: casco de seguridad, lentes y zapatos de seguridad con
puntas reforzadas).
EPP Básico Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Lentes protectores Guantes dieléctricos Full face
Careta Guantes de cuero cromado Respirador
Traje impermeable Guantes de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)
Casaca de cuero cromado y escarpines Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Traje de aluminio Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvoP100
Guantes de Neopreno / nitrilo Orejeras OTROS (indicar)
5. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:
6. PROCEDIMIENTO:
7. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN:
PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
JEFE DEL ÁREA DONDE SE REALIZA EL GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD
SUPERVISOR DEL TRABAJO
TRABAJO OCUPACIONAL
FECHA DE FECHA DE FECHA DE
ELABORACIÓN: REVISIÓN: APROBACIÓN: