www.medigraphic.org.
mx
TALLER:
NEUROMONITOREO
NEUROANESTESIOLOGÍA
Vol. 40. Supl. 1 Abril-Junio 2017
pp S240-S242
Neuromonitoreo
Dra. Erika León-Álvarez*
* Neuroanestesióloga. Instituto Nacional de Pediatría.
Al monitorizar el procedimiento anestésico en el paciente especialista, ya que debe conocer aspectos neurofisiológicos,
neuroquirúrgico, debemos conocer el impacto de los distintos neuroanatómicos y neurobioquímicos(1).
procedimientos anestésicos y quirúrgicos sobre el sistema Al monitorizar a un paciente, no debemos olvidar que esta-
nervioso y el estado en general del paciente, y utilizar to- mos usando recursos que tienen un fuerte impacto económico,
dos los medios a nuestro alcance para reducir al mínimo la y que algunas veces también tienen un riesgo para él mismo.
disfunción neurológica postoperatoria, puesto que, al ser en Por ello, debemos elegir el monitoreo más adecuado para el
muchas ocasiones una lesión irreversible, ocasiona discapa- tipo de cirugía y sobre todo para el paciente. El monitoreo del
cidad permanente, con alto impacto en recursos sanitarios y sistema nervioso del que se dispone, se clasifica de acuerdo con
sociales. El monitoreo intraoperatorio habitualmente se centra la función a medir, y es como se muestra en el cuadro I. Para
en valorar la oxigenación, la ventilación y la presión arterial fines de esta revisión, se iniciará con la descripción de la satura-
sistémica (parámetros sumamente importantes). Pero el teji- ción en el bulbo de la yugular, método mínimamente invasivo,
do cerebral, que es el más sensible al daño y el que mayores sencillo, de bajo costo y con tasa baja de complicaciones(2).
discapacidades funcionales ocasiona, es el que menos se Saturación del bulbo de la yugular (SvyO2). Es un mé-
monitoriza durante el acto anestésico-quirúrgico. El neuroa- todo de gran valor en los enfermos con lesión cerebral aguda
nestesiólogo debe realizar un monitoreo de rutina invasivo y y procedimientos neuroquirúrgicos mayores; mide la relación
no invasivo, centrándose en la lesión de los sistemas nervioso entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y los requerimientos
central y periférico, y otro monitoreo avanzado, adaptado a la metabólicos del cerebro. Se determinó por primera vez en 1942
lesión neuronal. Esto supone un reto añadido para este sub- por Gibbs(3) y se validó en 1963 por Datsur. El bulbo de la
Cuadro I. Tipos de monitoreo en neuroanestesia.
I. Hidrodinámica cerebral II. Monitoreo bioeléctrico del sistema nervioso
• Medición de presión intracraneal (PIC) central y periférico
• Electroencefalografía, índice biespectral
(BIS) y entropía
• Electrocorticografía
• Potenciales evocados
• Electromiografía
III. Hemodinámica vascular cerebral IV. Monitoreo neurobioquímico del sistema nervioso
• Presión de perfusión cerebral (PPC) • Microdiálisis cerebral
• Flujo sanguíneo cerebral (FSC)
V. Hemometabolismo cerebral
www.medigraphic.org.mx
• Doppler transcraneal (DTC)
VI. Monitoreo complementario
• Saturación del bulbo de la yugular • Doppler precordial
• Espectroscopía cercana al infrarrojo (NIRS, • Ecocardiografía transesofágica
por sus siglas en inglés)
Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/rma
S240 Revista Mexicana de Anestesiología
León-Álvarez E. Neuromonitoreo
yugular es una dilatación de la vena yugular interna en la base utilizado en la clínica para la valoración del FSC es la SvyO2,
del cráneo. El 70% de su flujo sanguíneo deriva del hemisferio ya que refleja el balance entre el aporte y el consumo cerebral
cerebral ipsilateral y el 30% del contralateral. Se acepta que en de oxígeno. Para llevarlo aún más a la clínica, corresponde
la mayoría de los pacientes el drenaje derecho es el dominante. realizar una serie de ecuaciones; el aporte cerebral de oxígeno
Para tener acceso a muestras sanguíneas del bulbo de la (DO2) se representa en la siguiente ecuación:
yugular, se puede puncionar directamente con una jeringa (no
recomendable), o bien colocar un catéter intravascular como DO2 = FSC x CaO2 (contenido arterial de oxígeno).
el utilizado para el monitoreo venoso central, pero de manera CMRO2 = FSC x (Da-yO2), en donde Da-yO2 = diferencia
retrógrada a través de la vena yugular interna hasta el bulbo arterio-yugular de oxígeno.
de la yugular. Se corrobora la posición de la punta del catéter
con radiografía lateral del cuello, que debe mostrar la punta La Da-yO2 en condiciones fisiológicas es de 4 a 8 mL
del catéter entre C1-C2. Éste no deberá permanecer más de O2/100 mL. Si el CMRO2 es constante, los cambios en la
cinco días. Pues tiempos mayores incrementan el riesgo de Da-yO2 reflejan modificaciones en el FSC. El principio de
infección y trombosis. Actualmente se recomienda la técnica Fick permite el cálculo del FSC a partir de la relación entre
guiada por ultrasonido, la cual evita punción a ciegas, con el CMRO2 y la Da-yO2. También, se desarrolló el principio
menor riesgo de punción carotídea, múltiples punciones y le- denominado «coeficiente de extracción de oxígeno» (CEO),
sión neurológica. La oximetría de reflectancia con fibra óptica en el que se sustituye la Da-yO2 por el CEO y se obtiene la
permite el monitoreo continuo de la SvyO2, lo cual sería lo fórmula general de la dinámica hemometabólica cerebral:
ideal. Sin embargo, su principal inconveniente es que requiere
de calibraciones frecuentes para una adecuada interpretación FSC = CMRO2 FSC = CMRO2 CEO2 = CMRO2/FSC
de resultados. Por su parte, el catéter venoso yugular simple Da-yO2 CEO2
tiene el principal inconveniente de mediciones intermitentes,
lo que favorece que no se diagnostiquen eventos de hipoper- De acuerdo a este principio, se integran las siguientes
fusión que frecuentemente duran menos de una hora. situaciones clínicas:
El monitoreo de la SvyO2 es parte integral del monitoreo
multimodal en el enfermo neurológico grave. Es una determi- 1. Hiperemia o perfusión de lujo: si la Da-yO2 es < 4 mL
nación indirecta del consumo cerebral de oxígeno y del FSC. O2/100 mL, el aporte de O2 es mayor que el consumo,
Los valores normales son del 55 al 71% con una media de disminución en la extracción de oxígeno, FSC alto.
61%. Estos valores son ligeramente inferiores a la saturación 2. Normoperfusión: Da-yO2 normal. Equilibrio entre el FSC
venosa mixta mezclada, lo que indica la mayor extracción de y CMRO2.
oxígeno por el cerebro en relación con otros órganos. Cuando 3. Hipoperfusión o isquemia: una Da-yO2 > 8 mL/100 mL
la demanda excede el aporte, el cerebro extrae más oxígeno, lo sugiere que el consumo es mayor que el aporte, mayor
que ocasiona desaturación de la sangre venosa yugular. Si el extracción. Si el CMRO2 aumenta sin un incremento para-
FSC disminuye a un punto en el cual se sobrepasa la autorre- lelo en el FSC (FSC bajo), el cerebro extrae más oxígeno
gulación se presenta una mayor extracción de oxígeno. En este de la sangre y se presenta disminución en el contenido de
caso, el consumo de oxígeno disminuye y se activa el metabo- oxígeno o desaturación venosa yugular.
lismo anaerobio con producción de lactato. Cuando el aporte
de oxígeno cerebral excede el consumo, la saturación venosa Como medición global, la SvyO2 tiene una muy alta especi-
del bulbo de la yugular aumenta. Por lo tanto, el parámetro más ficidad, pero baja sensibilidad para isquemia; por ejemplo, una
Cuadro II. Interpretación de resultados.
SvyO2 < 50% 55-75% SvyO2 > 75%
Hipertensión intracraneal
Hipocapnia (< 28 mmHg)
www.medigraphic.org.mx
Aumento en CMRO2 (fiebre o convulsiones) Bajo CMRO2 (hipotermia o sedación)
Hipotensión arterial (presión de perfusión cerebral) Aumento del flujo sanguíneo cerebral
Vasoespasmo cerebral Aumento del contenido arterial de oxígeno
Hipoxemia (Hb, PaO2) Otros: comunicación AV, muerte cerebral
CMRO2 CMRO2
FSC FSC
Volumen 40, Suplemento 1, abril-junio 2017 S241
León-Álvarez E. Neuromonitoreo
saturación normal puede no reflejar ni detectar áreas focales puede presentar incremento a la resistencia al retorno venoso,
de isquemia, pero una saturación baja indica bajo flujo(2,4,5). evento descrito en población pediátrica(3). Es un monitoreo
Los períodos de desaturación son críticos y se deben diag- de utilidad en la práctica clínica para la toma de decisiones
nosticar oportunamente, pero es importante primero descartar terapéuticas en los pacientes neurocríticos(5).
problemas técnicos: verificar adecuada colocación de la punta Existen muchos equipos y métodos de monitorizar al
del catéter, velocidad de extracción de la muestra (1 mL/min) paciente neuroquirúrgico que nos van a permitir limitar o
y calidad de la señal en caso de monitoreo con fibra óptica. evitar el daño, dees
Este documento algunos se dispone,
elaborado de otros no, ya sea por
por Medigraphic
Idealmente este monitoreo debe complementarse con medi- su alto costo económico o por su carácter invasivo. Van a
ción de PIC y/o con ultrasonido Doppler(5,6). En el cuadro II existir pacientes que, por la severidad del daño, requieran de
se muestra la interpretación de los resultados. monitoreo multimodal (generalmente en las unidades de cui-
El catéter venoso yugular simple constituye una técnica dados intensivos neurológicos)(6). El objetivo es saber cómo
económica y al alcance de cualquier quirófano y Unidad de funcionan y utilizarlos si se cuenta con el recurso. Sin em-
Terapia Intensiva. En general, tiene una muy baja morbilidad. bargo, no debemos olvidar que nuestra presencia permanente
Las complicaciones son secundarias a la punción venosa per y en constante vigilancia, con un juicio razonado y sopesado
se y a los relacionados con la colocación del catéter. En caso de los datos que recibimos del control tanto subjetivo como
de colocar el catéter en una vena yugular no dominante, se objetivo, es la piedra angular del monitoreo.
REFERENCIAS
1. García-Trapero J, Ingelmo-Ingelmo I, Puig-Flores A. Monitorización 4. Poca MA, Sahuquillo J, Monforte R, Vilalta A. Métodos globales de
en neuroanestesiología y reanimación. En: De la Borja De la Quintana monitorización de la hemodinamia cerebral en el paciente neurocrítico:
F, editores. España: Elsevier; 2004. pp. 608-638. fundamentos, controversias y actualizaciones en las técnicas de oximetría
2. Scalise LG, Camputaro LA. Evidencias en la utilidad de la saturación yugular. Neurocirugía. 2005;16:301-322.
yugular de oxígeno como método de neuromonitoreo y guía de 5. Carrillo ER, Morales VN, Ruiz MJ. Monitoreo neurológico: catéter del
tratamiento. Rev Argent Neuroc. 2014;28:1-8. bulbo de la yugular. Rev Invest Med Sur Mex. 2012;19:257-259.
3. Gibbs EL, Lennox WG, Nims LF. Arterial and cerebral venous blood. 6. Messerer M, Daniel RT, Oddo M. Neuromonitoring after major
Arterial-venous differences in man. J Biol Chen. 1942;144:325-332. neurosurgical procedures. Minerva Anestesiol. 2012;78:810-822.
www.medigraphic.org.mx
S242 Revista Mexicana de Anestesiología
