Bodni, Dr. Osvaldo. (1996) “PSICOPATOLOGÍA GENERAL”. Ed. Psicoteca.

INDICE

Parte I
INTRODUCCION GENERAL

DEFINICION .................................................

HISTORIA ...................................................

RELACION CON OTRAS CIENCIAS ................................

CUESTIONES EPISTEMOLOGICAS .................................

DE LOS MODOS DE APROXIMACION AL OBJETO .....................

EMPIRISMO ..................................................
RACIONALISMO ...............................................
ENFOQUE TAXONOMICO .........................................
PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA ..............................
PSICOPATOLOGIA PSICOANALITICA ..............................
SINOPSIS ...................................................

FENOMENOLOGIA ..............................................
FORMA Y CONTENIDO ..........................................
PATOGENIA Y PATOPLASTIA ....................................
CUALIDAD Y CANTIDAD ........................................

LAS FORMAS DE EVOLUCION ....................................

CRONICAS: PROCESOS Y DESARROLLOS ...........................
PROCESOS ...................................................
DESARROLLOS ................................................
AGUDAS: REACCIONES, FASES Y BROTES .........................
REACCION ...................................................
BROTES .....................................................
FASES ......................................................
SINOPSIS ...................................................

SALUD Y ENFERMEDAD .........................................

DEFINICION DE LA O.M.S. ....................................
CRITERIO ESTADISTICO .......................................
CRITERIO NORMATIVO .........................................
CRITERIO SUBJETIVO .........................................
CRITERIO ADAPTATIVO ........................................
CRITERIO CLINICO ...........................................
CRITERIOS DINAMICOS ........................................
CRITERIO FENOMENOLOGICO ....................................
EL PROBLEMA AXIOLOGICO .....................................

SINTOMA, SINDROME Y ENFERMEDAD .............................

EGOSINTONIA Y EGODISTONIA ..................................

CONCEPTOS DE DIAGNOSTICO, PRONOSTICO,

PREVENCION Y CURACION ......................................

CLINICA, OBSERVACION, EXPERIMENTACION

E INTERPRETACION ...........................................
EXAMEN PSICOPATOLOGICO .....................................
LA HISTORIA CLINICA ........................................
EXAMEN PSIQUICO ............................................
EXAMEN DE LA ORIENTACION ...................................
EL INTERROGATORIO ..........................................

Parte I

INTRODUCCION GENERAL

DEFINICION

Definiremos la psicopatología como la ciencia que estudia la vida psíquica anormal.

Etimológicamente deriva de las palabras griegas "psique":alma; "pathos": sufrimiento,

enfermedad y "logos": conocimiento.

A partir de aquí proponemos analizar esta definición en tres sentidos:

a) Qué clase de ciencia es la psicopatología y cómo se relaciona con otras áreas del conocimiento
científico.

b) Cómo estudia sus objetos de conocimiento: con qué métodos trabaja.

c) La vida psíquica anormal: qué significa este concepto.

LA PSICOPATOLOGÍA ES UNA CIENCIA ESPECULATIVA ESENCIALMENTE TEÓRICA, CUYO PROPÓSITO ES

SÓLO EL CONOCIMIENTO DEL PSIQUISMO ANORMAL. NO SE OCUPA DE LA CURACIÓN NI DE LA
PREVENCIÓN, QUE PERTENECEN A OTROS DOMINIOS.

HISTORIA

Históricamente, así como la psicología aparece como una parte del quehacer filosófico, la
psicopatología tiene sus raíces en la psiquiatría.

La integración de las perturbaciones mentales a lo general del conocimiento médico tuvo un

breve prefacio entre los griegos y los romanos, precursores del naturalismo. Hipócrates, por ejemplo,
atribuyó la histeria al derrame de humores del útero y Areteo de Capadocia fue el primero en hablar
de "causas morales" de la enfermedad. Por lo demás, para el mundo antiguo estas afecciones
pertenecieron al territorio de la mitología y el hechizo.

Durante el medioevo la influencia fundamental fue del pensamiento místico que jerarquizó por
siglos nociones basadas en el pecado y la posesión por el diablo. Muchísimos alienados signados por
la demonofobia hallaron en la hoguera el final de su padecimiento. Donde y cuando hubo médicos,
éstos procuraron mantenerse alejados cuidadosamente de las sospechosas enfermedades del espíritu,
parientes cercanas de la herejía y patrimonio más legítimo de beatos y curanderos.

El intento de una comprensión de las perturbaciones del psiquismo desde las ciencias naturales
comenzó de nuevo en el Renacimiento pero con timidez y resistencia. Lo que fue estímulo para las
artes y las letras, en otros campos fue severa persecución.

Para la psiquiatría el renacimiento recién sobrevino con la Revolución Francesa, con Pinel y
Esquirol. El primero liberó a los alienados de sus cadenas en un gesto simbólico que pasó a la historia.
Hasta entonces el más leve de sus suplicios era ser expuestos al público en espectáculos circenses al
lado de deformados físicos.

Recién en los albores del siglo XIX el estudio de las enfermedades humanas abarca las
perturbaciones mentales, inaugurando la psiquiatría científica con el propósito de un trato médico para
el perturbado.
 En nuestro territorio las cosas no fueron demasiado distintas, las supercherías europeas
importadas por la conquista se superpusieron con las leyendas indígenas. Los autos de fe se
inauguraron en la gobernación de Tucumán, en el siglo XVI. Ramírez de Velazco informa al rey en
l586 cómo hizo quemar vivos a cuarenta brujos y hechiceros: la historia de este tipo de sucesos
muestra cómo el terror místico despertaba verdaderas epidemias de introspección satánica.
Por citar una superstición sostenida hasta hace poco entre nuestros gauchos, se atribuía la
histeria a la mirada del "basilisco", viborita de un sólo ojo que nacía de los huevos de gallina vieja y se
metía en los ranchos. El tratamiento consistía en mantener la mirada fija en la nidada a través de un
espejo: un evidente mecanismo hipnótico.

Son innumerables las leyendas como la de este ejemplo. Cualquier investigador curioso de la
psiquiatría folklórica puede constatar las formas actuales de vigencia de viejos y nuevos mitos en
escuelas espiritistas, centros de meditación, curanderos y aun profesionales que suelen popularizarse
cada tanto con recursos que oscilan entre el misticismo abierto y la utilización pueril de nociones
tomadas de la divulgación de conceptos científicos.

El 9 de octubre de l822 tiene lugar en la Sala de Representantes un debate que sería el primero
en nuestro país sobre Salud Mental. Lo motiva el asunto de la monja Sor Vicenta Alvarez, recluida en
el convento de las Catalinas "y víctima de una convulsión histérica, o sea frenesí"..."como había sido
castigada con cepo y calabozo se promueve una investigación" y se concluye lo siguiente:..."En una
época en donde se han hecho tantas y tan bellas aplicaciones de la metafísica a la medicina, y en que
las enfermedades del espíritu se han estudiado filosóficamente, casi del mismo modo que las del
cuerpo, es por demás decir que la razón y la experiencia conspiran a señalar que el único tratamiento
capaz de curar a la enferma de que se trata: tal es el tratamiento moral..."Satisfacer sus deseos
deberá ser la primera indicación, la exclaustración". El 21 de octubre la monja salió del monasterio y
fue entregada a su madre.

El primer trabajo de psiquiatría escrito y publicado en el país fue la tesis sobre manía aguda de
Diego Alcorta, en 1827. Discípulo de Cosme Argerich, y con el clima de progreso de la época de
Rivadavia, ganó pronto una cátedra preocupándose por enseñar una psicología científica, de corte
fisiológico.

Cuando la psiquiatría se convirtió en ciencia lo hizo bajo líneas positivistas: durante todo el
siglo pasado enfermedad fue organicidad. El postulado dominante, de Griessinger, fue: las
enfermedades mentales son enfermedades del cerebro.

El estudio de los pacientes se hizo sobre el modelo semiológico de la medicina general. De un

modo aislado, se estudiaron las funciones del cerebro que pueden perturbarse por separado o
asociadamente, según su localización en el órgano y la extensión de la lesión.

Los síntomas decían de la falla del órgano como en un enfermo del hígado, por ejemplo,
perdiéndose totalmente la personalidad del paciente en la atomización. Lo esencial del trabajo
científico consistía en localizar la lesión, como lo intentaron Meynert y más tarde Wernicke o Kleist.

Este lineamiento fisiológico daba también su sentido a la psicología de esta época, imperando
en ella el estudio de las funciones aisladas y sobre todo la medida de su rendimiento.

Una historia clínica típica consignaba por separado los antecedentes de la enfermedad y luego
datos sobre el estado de la conciencia, atención, percepción, pensamiento, juicio, inteligencia,
memoria, etc.

Kraepelin, quizá el más grande de los psiquiatras taxonómicos, cuyas nosografías se usan
todavía, fundaba su trabajo en la agrupación de signos y síntomas en grandes grupos de sindromes
para la búsqueda de su lesión específica. Aunque tuvo que señalar que le era cada vez más difícil
relacionar cada cuadro con la alteración orgánica correspondiente.

En la epicrisis de Isabel de R., escribía Freud: "... a mí mismo me causa singular impresión el
comprobar que mis historiales clínicos carecen por decirlo así, del severo sello científico y presentan
más bien un aspecto literario, pero me consuelo pensando que este resultado depende por completo
de la naturaleza del objeto y no de mis preferencias personales. El diagnóstico local y las reacciones
eléctricas carecen de toda eficacia en la histeria, mientras que una detallada exposición de los
procesos psíquicos, tal y como estamos acostumbrados a hallarla en la literatura me permite llegar,
por medio de contadas fórmulas psicológicas, a cierto conocimiento del origen de una histeria".
 El análisis psicológico de la persona, como lo entendemos hoy en día, pertenecía al campo de
la literatura. La investigación de la motivación de la conducta humana no tenía cuerpo científico. La
comprensión del sujeto de la vida psíquica, fuera esta normal o anormal, había sido encarada más
profundamente por escritores como Cervantes, Shakesperare o Dostoievsky que por psiquiatra alguno.

El pensamiento médico estaba dominado por un determinismo basado en lo constitucional, y se

extendía en el estudio de tipologías hereditarias del carácter, ancladas en lo biológico.

Las investigaciones buscaban en el físico los estigmas degenerativos para explicar las
anormalidades del carácter: las ideas de Lombroso, por ejemplo, impregnaron la criminología. En
psiquiatría Kretschmer aseguraba haber hallado los modelos de correspondencia entre el tipo físico y
la enfermedad mental: la esquizofrenia y la psicosis maníaco depresiva y formas atenuadas como
personalidad se desarrollan respectivamente en leptosómicos (altos, delgados) y en pícnicos (anchos).
Su tesis encontró gran aceptación.

Entre nosotros Ramos Mejía llegó a estudiar cerca de ochenta retratos de Rosas y afirmó que su
ángulo facial y su estrechez frontal son estigmas de su "locura moral" y "ferocidad occipital". En
Alemania, las tesis sobre lo hereditario fueron oficiales durante el nazismo, que practicó experiencias
"eugenésicas", acusando a naciones enteras de presentar estigmas raciales de una degeneración
intelectual.

Entendiendo que el conocimiento de la organicidad era necesario pero insuficiente, se fue

haciendo imprescindible fundar una psicopatología, como ciencia que reconociera a un hombre-
persona. Alguien que más allá del síntoma-lesión, fuera visto en la totalidad de su realidad anímica: un
sujeto de deseos y frustraciones, éxitos y fracasos, con relaciones interpersonales, vida cotidiana y una
historia.

RELACION CON OTRAS CIENCIAS

La psicopatología guarda estrecha relación con ciencias conexas o alejadas con las que
mantiene un permanente intercambio. Tomando ejemplos tan distintos como la neurología y la
antropología cultural, podemos ver como el desarrollo de esta última influyó en la modificación de
modelos genéticos de la primera.

La psiquiatría es eminentemente práctica, a diferencia de la psicopatología. Etimológicamente

deriva del griego "iatros", curar, y su misión es la aplicación del conocimiento con finalidades
concretas: es la rama de la medicina que se ocupa de la curación de las enfermedades mentales.

Pero el psiquiatra es y se convierte en psicopatólogo en la medida en que debe comprender los

fenómenos y las leyes que constituyen sus objetos de trabajo. Este conocimiento precede y fundamenta
toda técnica curativa.

Lo que el psiquiatra toma de la psicopatología lo devuelve a ésta en forma de verificaciones y

rectificaciones. El intento de comprender la enfermedad va siempre por el mismo camino que la
necesidad de curar, y los tratamientos aplican o desestiman las teorías psicopatológicas.

En cuanto a la psicología, fue tentador presentarla como una base, al modo de la fisiología,
pero en realidad, las psicopatologías de Jaspers y de Freud se nutrieron de si mismas y desde la
patología extendieron sus descubrimientos a la psicología general: valga por ejemplo la sexualidad
infantil.

Otra tentación es que una ciencia se ocupe de lo sano y otra de lo enfermo, pero ¿qué es lo
sano?. Pensamos que ambas ciencias se relacionan en un cuerpo conceptual cada vez más unitario.

No abundaremos en extensión respecto de la medicina, la neurología, la lingüística o la

antropología cultural. Sólo señalaremos con énfasis que la psicopatología exige una vasta información
en numerosos campos.

ALGUNAS CUESTIONES EPISTEMOLOGICAS

 El psicopatólogo no puede ser verdaderamente científico sin una sólida base epistemológica.
No podría diferenciar nunca una teoría de un disparate, o por el contrario, llegaría a desconfiar de sus
descubrimientos como observaciones sin valor.

La epistemología es la ciencia que estudia la producción del conocimiento científico. Al

investigar las leyes que rigen la ciencia, regula las diferencias entre ésta y los saberes precientíficos.

La ciencia es trabajo porque para aprehender su objeto debe ejercer sobre él determinada
energía, cierto esfuerzo que tiende a producir una transformación en lo desconocido. Este esfuerzo
será tanto mayor cuanto mayor sea la resistencia (complejidad) del objeto de estudio.

Así como la resistencia de los objetos físicos obligó a la humanidad a desarrollar aparatos y
técnicas de observación capaces de multiplicar la eficacia limitada de los órganos sensoriales, y debió
hacerlo de formas específicas para cada objeto de estudio; así también la investigación psicopatológica
hubo de crear sus propios instrumentos para el estudio del hombre psíquicamente enfermo. A esta
resistencia de los objetos al conocimiento científico se la denomina obstáculo epistemológico.
[Link]

Pero el obstáculo tiene una segunda forma, epistemofílica, determinada por la naturaleza social
del conocimiento, tanto o más importante que la primera: la resistencia de todo conocimiento
anterior a ser desplazado por uno nuevo.

Tipos de resistencia pueden ser las ideologías, el llamado "sentido común" y los prejuicios. Por
ejemplo, tras la tesis sobre la etiología sexual de las neurosis, Freud fue objeto de un gran vacío por
parte del ámbito científico. Dolorido, recordaba que esas ideas en realidad no le pertenecían de un
modo tan original, que famosos maestros y colegas afirmaban lo mismo, pero en forma de chistes,
como opiniones familiares de sentido común que no debían ser tomadas en cuenta con seriedad
científica.

Para pasar de una opinión natural a un concepto científico, a una verdadera hipótesis a
generalizarse, es necesario un salto del pensamiento por sobre sus resistencias.

Como vemos, la tarea del psicopatólogo sólo puede concretizarse tras la superación de
numerosas dificultades.

Comienza en la observación minuciosa de los fenómenos, cuyos datos registra, describe,

clasifica y correlaciona. Pero el científico siempre entiende por realidad algo que está más allá de lo
accesible a la percepción inmediata, de la que desconfía, ya que sólo evidencia efectos. Su trabajo
fundamental es el conocimiento de las leyes que determinan los efectos.

En cuanto al fenómeno, siempre da cuenta de lo que su apariencia encubre. De este modo

trabaja también el psicoanalista, con fenómenos empíricos como el sueño, por ejemplo: lo manifiesto
disfraza, distorsiona, encubre lo latente, pero también contiene los datos que permiten conjeturarlo. La
actividad científica implica cierta desnaturalización de lo inmediato, una ruptura con la evidencia
aparente sin la cual no existiría el conocimiento.

Castilla del Pino descompone el discurso psicopatológico en cuatro niveles:

a) Observacional

b) De los procesos psicopatológicos

c) De las teorías explicativas

d) Metateorético

A) Nivel Observacional

Es el nivel descriptivo, son su objeto todos los actos que constituyen la "conducta". Castilla es
firme partidario de utilizar esta palabra (del latín conduire, conducir) para designar aquellos actos
provistos de un sentido. Pero en seguida plantea el problema de si algunos actos son conducta y otros
no, según se les pueda investigar intencionalidad interrelacional: automatismos como el bostezo, por
ejemplo, desde el momento en que pueden expresar algo, (como aburrimiento) también son conducta.
 El conductismo llama conducta a todo comportamiento de un organismo como respuesta a un
estímulo, la actividad animal, por ej. El psicoanálisis, en un sentido inverso, en toda actividad humana
puede investigar conducta, en el significado de motivación latente. Por ejemplo estudiar el deseo
inconciente subyacente a distintas enfermedades orgánicas. Hay dos cosas indudables: 1) la
subjetividad del propio sujeto en cuanto a lo casual y sin sentido de algunos de sus actos no es
confiable; como se deduce de la observación de equivocaciones (fallidos), puede desconocer su
motivación; 2) cualquier actividad de un sujeto (enfermarse por ejemplo) puede afectar a otros, que
tienden a interpretar una motivación.

Más allá de esta cuestión acerca de si existen actos aconductales queda una reflexión: ¿se han
de observar todos los actos o sólo los anormales?.

Aún si fuera posible esta tajante diferenciación, que es arena movediza, hacerla sería tarea del
psicopatólogo. ¿Cómo podría entonces discriminar lo anormal sin estudiar la totalidad, desprovisto de
apriorismos?. Hoy no existe una psicopatología pura de "lo patológico", como no existe una psicología
pura de "lo sano".

B) Nivel Procesal

Normalmente observamos a un sujeto de un modo familiar. Inferimos la intencionalidad de sus

actos en un momento intuitivo, de percepción totalizante. Un comensal se sienta a la mesa de un
restaurante y "sabemos" que va a comer. En relación con el resto del contexto el significante es claro y
no requiere un desciframiento trabajoso: lo comprendemos por identificación pues hace lo mismo que
nosotros cuando vamos a comer.

Pero esto no es razón suficiente para que sea verdad, en realidad no lo sabemos, conjeturamos
que va a comer, podría estar allí por alguna otra razón. Tal como en las películas de espionaje, podría
tener una motivación oculta para nosotros, que desconocemos el [Link] ejemplo un encuentro.

Hay entonces actos objetivos que podemos observar, y otros, internos, de pensamiento, que no.
Por supuesto, esto vale desde nuestro lugar externo:

1) el señor conoce el sentido de su presencia en ese sitio, o

2) podría conocer más de un motivo a través de una introspección, o

3) además de los que conoce tiene otros motivos totalmente inconcientes que ignora. Un
investigador sólo podría intentar su interpretación.

Este es el que llama nivel procesal, el de la conjetura acerca de lo no observable de la conducta:

su proceso interno.

C) Nivel Teórico

Para Castilla el objeto de la psicopatología es el acto de conducta, entendido por tal un acto de
relación, significante para el otro. En él se distinguen dos partes diferenciables:

1. Lo observable.

2. Lo no observable, pero inferible.

Este segundo segmento es el del proceso interno y contiene la motivación o sentido del
[Link] el primero es susceptible de verificación, en el segundo sólo cabe la aproximación
conjetural.

Castilla restringe la categoría "explicativas" a las teorías descriptivas que se ocupan de lo

objetivo y a las del campo de lo no observable, como las psicoanalíticas, las denomina "interpretati-
vas". Son probabilísticas y su misión es ofrecer la mejor interpretación posible dentro de las conjeturas
supuestas.

D) Nivel Metateorético
 Se ocupa de la lógica de las operaciones teóricas en juego. Su estatus depende del
cumplimiento de condiciones generales de la epistemología:

1.- de lenguaje. Deben poseer un discurso comunicable.

2.- de verificación. Que no se pruebe lo contrario.

3.- de coherencia interna. Los enunciados no deben ser contradictorios.

El psicoanálisis ha creado problemas nuevos a la epistemología. Debe verse en dos

perspectivas:

1° - Desde el método terapéutico y la psicopatología: su objeto es la investigación de la

intencionalidad de la conducta (para su eventual transformación). Lo hace interpretando los
fenómenos sintomáticos como efectos del inconciente. De ese modo se remite a sus descubrimientos
conceptuales:la regresión, el inconciente, sus leyes, etc.

2° - Desde la psicología: su objeto es el inconciente y las leyes que lo determinan.

DE LOS MODOS DE APROXIMACION AL OBJETO

EMPIRISMO

Es el tipo de pensamiento para el cual el conocimiento está basado en la experiencia y en ella

radica la validez del mismo.

En sentido aristotélico,la experiencia es todo conjunto de datos originado en la percepción de

algo particular. En el medioevo va adquiriendo el significado de la percepción inmediata de procesos
internos, como la fe: ya alude a una experiencia psicológica. En ésta se basan evidencias místicas de
carácter sobrenatural.

Cuando Bergson se refiere a los datos inmediatos de la conciencia, alude a la intuición, como la
experiencia subjetiva de lo inmediatamente dado. También para Husserl la experiencia
fenomenológica es primaria, anterior a la del mundo natural.

Lo esencial de esta corriente es el privilegio de la experiencia sobre la abstracción. Las teorías

y los conceptos no son rechazados, pero su aceptación es desconfiada, sobre todo si se trata de
universales.

El empirismo polemiza con el racionalismo especialmente acerca de los contextos de

verificación de hipótesis. Sólo se considera verdaderamente empírico lo que se manifiesta como
fenómeno directamente aprehensible; en una postura extrema, el empirismo inglés (Berkeley) había
cuestionado la existencia misma del mundo físico. Aquello que no es viable captar de modo directo,
aunque se verifique a través de sus manifestaciones, no tiene presencia empírica y es rechazado como
objeto "real", es una creación "racional" (el concepto) destinada a explicar lo sí directo y manifiesto.
Sucede así por ej. con el inconciente: no es un fenómeno empírico porque no es accesible a la
percepción directa del observador; es un objeto conceptual, teórico, de orden racional, con el que se
explican fenómenos empíricos del psiquismo.

Así dice Jaspers: "... Los procesos extraconcientes cuando no son procesos corporales que
podamos percibir, no se pueden demostrar nunca" ... "son por tanto imágenes teóricas de pensamiento,
sobre cuya conveniencia y falta de contradicción se puede disputar, pero cuya realidad no puede o no
debe ser demostrada en absoluto".

Sobre la base de la existencia de distintos tipos de experiencia, Dilthey separa las ciencias de lo
"físico natural" de las "espirituales", afirmando que deben utilizar métodos distintos para aproximarse
a sus objetos. Jaspers dice que "no pueden aplicarse a la res cogitans los métodos de la res extensa".

Pero su rechazo a la atomización funcional de base anatómica se expresa como rechazo al

método científico corriente; esto marca, como veremos, una diferencia importante con Freud.
 Así repudian el determinismo de tipo físico en las ciencias psicológicas, no aceptando
comprender los fenómenos por leyes de causa-efecto. Por el contrario, afirman que sólo se pueden
verificar correlaciones empíricas del tipo motivo-reacción para convertir en objeto de estudio la
intencionalidad del acto psíquico y hacer presente al sujeto.

Dilthey fue el primero en llamar "comprensión" y "explicación" respectivamente, a las formas

de conocimiento que corresponden a lo psicológico y a lo físico-natural.

Desde estas posturas se desarrollaron la psicología comprensiva y la psicopatología

fenomenológica, cuyo enfoque con técnicas peculiares , se caracteriza por su extremado rigor en la
observación, el análisis minucioso y la descripción de lo esencial de los fenómenos empíricos
subjetivos tal como se dan en la conciencia.

El empirismo moderno no polemiza sólo con el racionalismo científico, sino también con el
empirismo "ingenuo" de herencia positivista de la psiquiatría clásica, que clasifica en grandes
conjuntos los signos y síntomas y los correlaciona con los datos anatómicos, haciendo taxonomías y
formulando leyes empíricas.

Desde el empirismo ingenuo, por ejemplo, se caracterizaron como síntomas de la enfermedad y

se explicaron por la misma rasgos de conducta de los internados crónicos que en realidad se originan
en su prolongado hospitalismo.

RACIONALISMO

Se caracteriza por desconfiar de la experiencia sensible. Esta ofrece una verdad aparente y
engañosa que sólo el método puede penetrar y en última instancia conocer a través de la razón. La
realidad de los objetos no está entonces en su apariencia sino en su conocimiento racional, fruto del
trabajo hecho con su representación conceptual.

El racionalismo tuvo mucha importancia en la filosofía griega, con Parménides y Platón. En el

medioevo apareció muchas veces en paralelo al intuicionismo,que tomaba la razón perfecta como una
intuición completa. En el siglo XVIII se convirtió en una actitud filosófica tendiente a integrar la
experiencia con normas morales y sociales.

En el siglo XIX se amplió en los intentos de convalidar explicaciones teóricas de la evolución

del hombre y su historia.

Como sucede con el empirismo, el racionalismo engloba numerosas líneas de pensamiento. En

lo esencial privilegia la creencia en el poder de la razón y en la capacidad de la ciencia para abarcar lo
universal y dar respuestas.

Nada ocurre "porque sí"; a todo fenómeno le corresponde una causa que lo provoca que puede
determinarse, cuantificarse y explicarse en virtud de una ley de necesidad. Así lo no conocido puede
llegarse a conocer y las teorías tienen verdadero estatus de conocimiento.

Una de las formas importantes del racionalismo es la dialéctica. En la antigüedad, Heráclito

vio las relaciones matemáticas como estáticas señalando que la inteligencia debe reflejar una realidad
dinámica, un devenir y un movimiento:..."las cosas son una y todas". "Nadie se baña dos veces en el
mismo río". "La razón es lo único que puede abarcar el movimiento a la vez afirmándolo y
negándolo".

Los tres momentos de la dialéctica moderna fueron enunciados por Própulo, amigo de San
Agustín: tesis, antítesis y síntesis. En 1807 Hegel publicó la "Fenomenología del Espíritu",
señalando que: "La dialéctica es la naturaleza misma del pensamiento" y que "No hay posibilidad
alguna, salvo la ideología, de pensamiento no dialéctico" (ideológico alude a la falsa conciencia o
conciencia enajenada en lo aparente). La tríada hegeliana es la siguiente:

Tesis: percepción

Antítesis: entendimiento

Síntesis: conciencia (objetivación racional del conocimiento)

 El análisis del despliegue dialéctico de la razón permite encarar de modos nuevos el problema
del determinismo. A diferencia del mecanicista, el dialéctico se basa en principios de movimiento y
contradicción. Este momento filosófico permite entender mejor la psicopatología moderna, en la que el
concepto de conflicto dinámico sustituye al de lesión.

Por ejemplo: si un objeto, A, actúa empujando a otro B, decimos que el primero es causa,
efector, y que el segundo ha sido afectado. En este modelo, B sufre una transformación por causa de
A.

A ------_ B

Pero si tenemos en cuenta que B necesariamente ofrece alguna resistencia a ser empujado,
deducimos que A desgastó parte de su energía cinética para hacerlo. De modo que a causa de la
resistencia de B, el objeto A también sufrió una transformación.

A _------_ B

En este segundo modelo ambos objetos, el "causante" y el "causado", son afectados: están
coimplicados en la interacción.

El primer modelo intenta ser una grosera simplificación del determinismo mecanicista y el
segundo del dialéctico. Esto se aclara más aún con el modelo informacional: el estudio de los mensajes
que emite un sujeto debe integrar las respuestas de los receptores y cómo éstas los afectan: no existe
un emisor en estado puro.

ENFOQUE TAXONÓMICO

Es el de la psiquiatría llamada clásica o fenoménica. Se ocupa fundamentalmente de describir y

clasificar fenómenos psicopatológicos empíricos objetivos, aquello que se pone en evidencia de modo
manifiesto en la observación clínica del paciente, sin tener en cuenta la vivencia.

Esta forma de aproximación al objeto se ubica en el empirismo positivista. Establece

correlaciones siguiendo los métodos clásicos de la medicina y así agrupa los síntomas en conjuntos
que reciben el nombre de sindromes o enfermedades según su complejidad, y que relaciona con los
sustratos anatomopatológicos y neurofisiológicos para establecer diagnósticos clínicos.

Por ejemplo, a fines del siglo pasado con la era pasteuriana, la búsqueda de los agentes
infecciosos dominó todos los campos de la medicina, incluída la psiquiatría. Una de las enfermedades
predominantes en la población manicomial era una demencia, hoy poco frecuente, llamada Parálisis
General Progresiva (PGP). Pronto se descubrió que la etiología era la sífilis, convirtiéndose la PGP en
un modelo de estudio de las enfermedades mentales.

Pero esta generalización fracasó y las más exhaustivas investigaciones en el cerebro de

enfermos graves, como delirantes crónicos, maníacos y melancólicos, no encontraron huella de lesión
alguna. Por eso la psiquiatría clásica denomina "endógenas" (desde dentro de la psique) a las
enfermedades psicóticas sin lesión, y la palabra "exógenas" define a todas aquellas en las que existe
una lesión orgánica cerebral conocida. Esta clasificación es aún de uso corriente.

El origen de la palabra "neurosis" nos evidencia cómo se pensaba que estas perturbaciones tan
frecuentes, en la que no se encontraban lesiones, eran productos degenerativos. El sufijo "osis"
significa degeneración, en este caso referida a las propiedades de la inervación.

La psiquiatría taxonómica constituye el primer jalón científico importante de la psicopatología.

Se le deben minuciosas descripciones semiológicas y las primeras clasificaciones de la enfermedad
mental.

PSICOPATOLOGÍA FENOMENOLÓGICA

Para referirnos a este enfoque, marcaremos una fecha: la publicación de la "Psicopatología

General" de Karl Jaspers, en el año 1911.
 La psicopatología fenomenológica se ubica en las corrientes del empirismo moderno, a
diferencia de la anterior, ubicada en el empirismo ingenuo, familiar o fenoménico.

Persigue la aprehensión de las vivencias, de lo subjetivo de la vida psíquica anormal. Toma al

enfermo como sujeto de su enfermedad; y da a su conducta un sentido que puede inteligirse.

Una cosa es describir objetivamente los modos de manifestarse de un síntoma, aun explicarlo
con una teoría satisfactoria, y otra investigar el proceso psíquico subjetivo de ese sujeto durante el
síntoma. Esto se hace mediante la "comprensión" fenomenológica intersubjetiva; es un método
intuitivo.

Según Jaspers, la fenomenología "... tiene la misión de presentarnos intuitivamente los estados
psíquicos que experimentan realmente los enfermos, de considerarlos según sus condiciones de
afinidad y de distinguirlos lo más estrictamente posible y de aplicarles términos precisos". Aclara que
la palabra fenomenología la usa para el conocimiento de la vivencia psíquica individual dada en la
conciencia. Es un sentido más estrecho, señala, que el que le había dado Hegel para la totalidad de las
manifestaciones del espíritu. Es compatible, agrega, con la interpretación dada por Husserl al
principio, para designar la psicología descriptiva de las manifestaciones de la conciencia.

Lo que pretende Jaspers, es procurarse un modo particular de aproximación al hombre

enfermo, distinto de otros objetos científicos. Siguiendo a Dilthey, delimita dos campos científicos: el
de las ciencias físico-naturales y el de las espirituales. A las primeras adjudica los modelos que se
basan en la explicación causal de los fenómenos, aplicando a las segundas la comprensión. En éstas la
relación no es ya causa-efecto sino motivo-reacción. Esta formulación lleva implícita la idea de
libertad que predomina en el territorio de las ciencias espirituales.

Lo importante para el fenomenólogo es la vivencia del paciente, su estado subjetivo: el miedo

común se diferencia de la fobia, por ejemplo, porque en ésta el paciente siente que su miedo es
infundado y absurdo. La conducta no es distinta en un nivel observacional.

La comprensión fenomenológica consiste en la captación de los estados psíquicos subjetivos a

través de un encuentro intersubjetivo, que Jaspers llamó covivenciar. Es lo que normalmente sentimos
en la relación con cualquier otro con quien podamos compartir alguna identificación.

Este covivenciar es la base de la comprensión pero no puede aplicarse a todos los fenómenos
psicopatológicos. Con algunos de ellos, los psicóticos, es imposible toda identificación, "no hablamos
el mismo idioma", no existe afinidad empática: éstos van a denominarse incomprensibles. Surge así la
primera clasificación de las enfermedades mentales desde el punto de vista fenomenológico,
dividiéndolas en comprensibles e incomprensibles.

Estos fenómenos incomprensibles, también para Freud constituían una barrera peculiar al
análisis. Los consideraba no analizables por su vinculación transferencial, narcisista, que los diferencia
marcadamente de los observables en las neurosis de transferencia, que si son analizables.

PSICOPATOLOGÍA PSICOANALÍTICA

A diferencia del anterior, éste enfoque se propuso formular teorías explicativas de los hechos
psíquicos, desde lo psíquico.

Como fecha de referencia citamos el año 1895, de la primera publicación de "Estudios sobre la
histeria" de Breuer y Freud, como iniciación de la corriente psicoanalítica. En ese mismo año, en el
"Proyecto de una psicología para neurólogos", escribía Freud: "la finalidad de este proyecto es la de
estructurar una psicología que sea una ciencia natural...".

El psicopatólogo psicoanalista utiliza una técnica especial, la regla fundamental: enseña al

paciente a colaborar en la investigación asociando libremente, verbalizando sin ninguna crítica sus
pensamientos tal como se van encadenando en su conciencia por banales o absurdos que le parezcan.
Esto va a constituír el material, como lo denominaba Freud, que el psicoanalista interpreta.

Con este método descubrió Freud la etiología sexual de las neurosis, los fenómenos de
transferencia, los de resistencia y otros conceptos fundamentales.
 Para la psiquiatría clásica, causalidad es causa externa, orgánica en el sentido de lesión. En
cambio para el psicoanálisis, se manifiesta como contradicción intrapsíquica: el concepto de conflicto.

La psicopatología psicoanalítica comenzó fundándose en las series teóricas correspondientes al

trauma, la defensa, y el retorno de lo reprimido. Con la complejización de la teoría podemos señalar
cuatro problemas clínicos fundamentales que Freud estudió en todas las organizaciones
psicopatológicas:

a) la teoría de las fijaciones.

b) la teoría de los complejos de Edipo, de Castración

y la trama identificatoria.

c) la teoría de las defensas.

d) la teoría de las formaciones sustitutivas.

SINOPSIS

Empirismo
Taxonomía Explicación Organicidad
Ingenuo

Organicidad
Lo Explicable
Empirismo Causa - Efecto
Fenomenología
Moderno Comprensión
Lo Comprensible
Motivo - Reacción

Raciona- Psicopatología Conflicto

Explicación
lismo Dinámica Intrapsíquico

FENOMENOLOGIA

Estudiar la aplicación de la fenomenología a la psicopatología, exige siempre un esfuerzo

determinado por la estirpe filosófica de la técnica. En esta tarea no es posible prescindir de la filosofía,
sin embargo, es necesario señalar una separación de caminos respecto de los que sigue ésta en relación
a los que recorre la psicopatología.

Los primeros pasos hacia una sistematización fenomenológica en psicología los dio Husserl,
precedido por Brentano y Lipp. En este sentido el método no se satisface con "comprender" como
mera experiencia ingenua, sino que necesita promoverse al nivel de conocimiento comunicable,
investigando y argumentando con rigor.

Los métodos para realizar un análisis fenomenológico son, para Jaspers, de tres clases:

1) Observación de los gestos, la conducta,y los movimientos expresivos del paciente.

2) Exploración de sus experiencias mediante preguntas directas y por el relato espontáneo.

3) Autodescripciones escritas, frecuentemente valiosas.

Acercándose así a la vida psíquica del paciente, la primera impresión es confusa, de fenómenos
constantemente cambiantes. El primer objetivo será captar y delimitar algunos ítems particulares para
una descripción clara que permita aislar, hacer abstracciones de observaciones relacionales, y
presentar como realidades sólo los datos mismos sin intentar entender cómo han surgido: un enfoque
precientífico que sólo quiere ver bien, no explicar.

Jaspers clasifica tres grupos de fenómenos empíricos subjetivos:

a) Fenómenos comprensibles

Compartidos por todos, a partir de la propia experiencia. Por ejemplo falsificaciones de la

memoria, emociones , ideas fijas, etc.

b) Fenómenos de transición

Son las exageraciones y distorsiones de fenómenos normales. Por ejemplo el éxtasis de

algunas psicosis agudas, las pseudoalucinaciones, los impulsos perversos.

c) Fenómenos incomprensibles

Se distinguen por su inaccesibilidad a la comprensión. Por ejemplo la alucinación o el delirio.

FORMA Y CONTENIDO

PATOGENIA Y PATOPLASTIA

Para los fenomenólogos la esencia de la conciencia es su intencionalidad. El objeto de la

fenomenología es la forma de la intencionalidad misma, el tema es accesorio.

La fenomenología estudia la forma de la vivencia. Lo esencial de un delirio místico, por

ejemplo, no es su tema religioso, sino la modalidad peculiar de asociar "sin motivo comprensible". O,
en una obsesión, lo principal es el modo inoportuno de imponerse una idea considerada absurda.

Para Kurt Schneider, la forma de la vivencia es lo patogénico e invariable mientras que el

contenido temático es lo patoplástico y variable.

CUALIDAD Y CANTIDAD

Al separar netamente los fenómenos psicopatológicos en comprensibles e incomprensibles, se

marca una diferencia tajante, un salto empírico de orden cualitativo entre las neurosis y las psicosis.

Lo cuantitativo y gradual está presente sólo en lo comprensible, es decir, las neurosis y

desarrollos en general. Estos fenómenos son variedades cuantitativamente anormales del modo de ser
y no constituyen verdaderas enfermedades. Alguien que ha perdido un ser querido y se encuentra con
una gravísima depresión tiene una reacción vivencial anormal pero no es una psicosis. Es
comprensible aunque desmesurado.

Si el fenómeno psicopatológico de que se trata, es en cambio, un delirio y lo que nos evidencia

el paciente es el intenso sentimiento de que va a ser objeto de un atentado porque observó que todos lo
miran; nos dice que no puede pensar, que todo le es dictado por los demás, que le imponen sus
pensamientos; que cuando quiere tener un pensamiento propio se lo roban y adivinan lo que tiene en
la cabeza; que además él no está enfermo sino que esto es algo que le hacen, que ya no es dueño de sí
mismo sino una especie de autómata.

Entonces el psicopatólogo siente una barrera. Describe un fenómeno psicopatológico

incomprensible que sólo puede explicar. Si el modelo es organicista, hablará de lesión y si es
psicoanalítico, de regresión y conflicto inconciente.
LAS FORMAS DE EVOLUCION

CRÓNICAS: PROCESOS Y DESARROLLOS

PROCESOS

La historia normal de un individuo es una línea sin cortes en el sentido de su continuidad

psicológica.

Cuando una enfermedad mental irrumpe bruscamente en la vida del sujeto, produce en
determinado momento un corte, que para Jaspers es el comienzo del "proceso", llamado así por la
comparación con un proceso de enfermedad corporal crónica. Es el curso crónico de una enfermedad
mental de tipo incomprensible y a partir de su comienzo el sujeto sufre un cambio cualitativo, no es el
mismo. Evolucionan por episodios agudos denominados fases y brotes.

La enfermedad cerebral falta, pero "es como si estuviera". En estos casos se habla de
enfermedades endógenas y su etiología se atribuye a un proceso "morboso" desconocido. Si el
proceso cerebral se conoce se las denomina enfermedades exógenas.

DESARROLLO

Designación del curso clínico caracterizado por una evolución gradual. Se diferencia del
proceso en que la historicidad no registra una interrupción y por el contrario muestra una continuidad
comprensible.

Alude a un estilo o modo de ser que Schneider llamó personalidad psicopática. Debe
subrayarse que ésta es una denominación genérica que no se corresponde al concepto de psicópata
como sociópata, de otras clasificaciones.

Ejemplos comunes son las neurosis, y las anomalías del carácter. Como excepción la paranoia
es un tipo de psicosis de evolución paulatina.

AGUDAS: REACCIONES, FASES Y BROTES

REACCIÓN

Es la respuesta comprensible a un motivo. Por ejemplo,la huida frente a un peligro, o el

dolor por una pérdida.

En realidad se habla más comúnmente de reacción vivencial, que es normal cuando es

inmediata y adecuada, y anormal en caso contrario. Para K. Schneider, que discute el concepto de
neurosis, las reacciones son las manifestaciones de los modos de ser, o sea, de los desarrollos.

Las enfermedades mentales no tienen un curso regular. Evolucionan por episodios de mayor
gravedad que se denominan brotes y fases.

BROTES

Se denomina así a aquellos episodios caracterizados por su malignidad que dejan como secuela
un deterioro psíquico llamado defecto.

Esta forma de evolución es característica de la esquizofrenia, que es una psicosis endógena

maligna progresiva que deja deterioros irreversibles en la personalidad.

FASES

Estos episodios son benignos en el sentido de que curan espontáneamente sin dejar secuelas.
Aunque tienden a la repetición, el sujeto está aparentemente normal en los períodos interfásicos. Esta
forma se observa en la psicosis maníaco depresiva, endógena benigna.
 El concepto de malignidad alude al deterioro progresivo, no a la gravedad de los episodios en
si. El brote en si puede ser leve, pero a través de sucesivos brotes el paciente se deteriora hasta
terminar en una pseudodemencia. Una fase depresiva puede llegar a ser muy grave y con elevadísimo
riesgo de suicidio pero el paciente se normaliza totalmente cuando cesa el episodio.

SINOPSIS DE LAS FORMAS DE EVOLUCIÓN

Desarrollos: Son anormalidad; comprensibles

en relación a la historia.

----------_
Crónica

Procesos: Son enfermedades; irrumpen bruscamente

en la historia del sujeto y modifican
su desarrollo.
---/
-------_

Reacciones: Son respuestas comprensibles a motivos;

coherentes con la historia previa.
---_---_---_---_

Fases: Son bruscos cambios incomprensibles que

curan totalmente sin defecto.
Agudas --_--_--_--_

Brotes: Son bruscos cambios incomprensibles que

no curan totalmente. Dejan un defecto.
---_
---_
---_
 Anormalidad Disposiciones
Desarrollos Comprensibles Psicógeno del
Lo cuantitativo
Carácter

Organicidad

Endógeno Postulada

Enfermedad Probable
Procesos Incomprensibles
Lo cualitativo

Organicidad
Exógeno
Comprobada

Neurosis

Reacciones Vivenciales Anormales

Desarrollos Personalidades Psicopáticas

Oligofrenias

Paranoias

Esquizofrenia
Psicosis Maligna
(Evolución por Brotes)
Endógenos
Psicosis Maníaco Depresiva
Psicosis Benigna
(Evolución por Fases)
Procesos

Demencias (P.G.P., Tóxicas, Metabólicas,etc.)

Exógenos Reacciones Exógenas Agudas

Síndromes Psicoorgánicos

SALUD Y ENFERMEDAD

DEFINICION DE LA O.M.S.

Salud es un estado de bienestar físico, psíquico y social y no sólo ausencia de enfermedad.

CRITERIO ESTADÍSTICO

Estadísticamente lo normal es el término medio, anormal es lo que se aleja de éste.

Todos los autores coinciden en señalar la indiscutible vulnerabilidad de este criterio: si la salud
es término medio y la mayoría de una población sufre determinadas enfermedades, ¿son más sanos
quienes las padecen o no?.

Es clásico el ejemplo de las caries, la mayoría de las personas tiene alguna y estadísticamente
una boca con todas sus piezas dentales sanas es anormal, ¿sería entonces más enferma?.

Estas argumentaciones parecen demoler el criterio estadístico, sin embargo su vigencia es real
y significativa. Esto es lo que trataremos de explicar.

Ser distinto por el elevado nivel intelectual, la originalidad creativa o la perfección de la

dentadura no es enfermedad. Pero la historia de la humanidad demuestra que no fueron siempre
anormalidades "inofensivas": desde el altar de los sacrificios para las jóvenes más hermosas hasta el
martirio en la hoguera de tantos originales pensadores; sobran ejemplos de que es posible aquello de
"ser más sano es ser más enfermo" si esto acerca al sujeto al término medio.

CRITERIO NORMATIVO

Normal es quien se corresponde a un modelo convencional de hombre sano y anormal quien se

aleja de él.

La vulnerabilidad de este criterio se basa en sus cualidades subjetivas: los modelos dependen
de sus autores.

Las críticas fundamentales parten del culturalismo. Cada cultura tiene sus normas y patrones de
conducta. Introducir la cultura en el marco referencial implica incluir situaciones y momentos
históricos. Lo que para un grupo social en determinada época es sano o enfermo en otro grupo o en
otro tiempo puede ser todo lo contrario.

Esta afirmación del culturalismo es totalmente válida, salud y enfermedad son relativas a quien
las define, el concepto ya implica una ideología.

CRITERIO SUBJETIVO

Es la forma de manifestar la ideología de cada sujeto respecto al concepto de salud. Su

expresión sería "sanos son los que se parecen a mí". No creemos superfluo señalar la peligrosa
iatrogenia de la subjetividad en la relación psicopatólogo-paciente. A modo de ilustración
transcribimos un fragmento de discurso de una paciente:

X: (textual) Mi papá a cuanta persona no le gustaba le decía rayada ... yo no podía abrir la boca para
decir algo mío que ya era una loca ... mi marido es igual: de I. dice que es una loca porque estudia, a
mí no me dice nada porque no abro la boca ... llegué a creerme que soy loca ... no se cómo tengo que
ser!.

En este ejemplo vemos como alguien no es feliz porque se significa a si mismo como enfermo.

CRITERIO ADAPTATIVO

Etimológicamente la palabra "salud" proviene del latín "salus": salvación. De la raíz "sanitas",
verdadero vocablo aplicado al buen equilibrio del organismo nos quedan el adjetivo "sano" o el verbo
"sanar". Saludar es de otra raíz "salutare".

Sin embargo, en español utilizamos como significante de salud esta palabra que en su origen
era salvación y que pasa a un modo activo como saludar. El saludo romano era "salve". Pensamos
que este emparentamiento de significantes no es casual.

Un saludo generalizado en las tradiciones militares es la "salva" de disparos que señala al

amigo que las armas están descargadas, que está a salvo de una agresión. Igual sentido tiene el saludo
con la mano abierta que demuestra que no está armada. El saludo sugiere que la demostración de
amistad es evidenciarse "no agresor", es desearle al otro que esté a "salvo" de peligros o dificultades,
de la pérdida o disminución de un valor.

La palabra enfermedad remite a "in-firmus": pérdida de firmeza. La universalidad del saludo

como expresión del deseo de "no perder firmeza" alude a la idea general de que la enfermedad no es
tanto una contingencia accidental de la vida como una permanente acechanza, que siempre persigue y
está presente en la contradicción del ser con la naturaleza.

Saludar es así "ser salvo", ausencia de ataques, plagas, epidemias, pérdidas, dolores y
sufrimientos. De todo lo que significa privación o amenaza de ella. En sentido positivo "estar a salvo
de" alude a la presencia de paz (otro saludo tradicional) estado de equilibrio, de satisfacción de las
necesidades.

Con estos elementos vamos perfilando una definición de salud como posibilidad de
satisfacción de necesidades o de ausencia de obstáculos a la misma.

La tensión de las necesidades implica el despliegue en todo organismo de una trama de

operaciones estratégicas destinadas a su satisfacción. En las especies biológicas más evolucionadas la
trama es más compleja que en las inferiores, alcanzando su máximo con la conciencia humana. El
organismo-medio se convierte en hombre-circunstancia. Los instintos son insuficientes para englobar
la experiencia de la especie y ésta debe transmitirse de los más viejos a los más jóvenes a través de la
cultura.

La estrategia de satisfacción exige por un lado:

1) conocimiento de las necesidades y discriminación de las circunstancias, regulación del impulso,

capacidad de postergación y tolerancia a la frustración.

2) capacidad de operar sobre las circunstancias y modificarlas.

Visto de este modo el problema, no podemos definir a la salud como un estado, en el sentido de
los distintos estados absolutos de la materia. Nos inclinamos a definirla como posibilidad.

Posibilidad, remite a la existencia de grados, tanto de posibilidad de adaptación activa del

sujeto a su circunstancia, como de enfermedad, es decir de adaptación pasiva e ineficaz.

La inflamación que rodea a un pequeño traumatismo, por ejemplo una espina clavada, es la
forma activa de reacción del ser vivo destinada a eliminar un objeto extraño para mantener su
equilibrio general. Si se trata de una pequeña lesión habitualmente diremos que es un hombre sano, si
es mayor y requiere un tratamiento diremos que está enfermo.

CRITERIO CLÍNICO

Es un criterio práctico, (clinus:cama): enfermo es el que tiene una incapacidad manifiesta para
la satisfacción de sus necesidades, el que demanda ayuda, ya sea por lo subjetivo de su sufrimiento o
por las manifestaciones objetivas de su alteración.

Para G. Deshaies es clínicamente necesario diferenciar entre el ser, el estar y el sentirse

enfermo. "Ser enfermo" alude a un estado habitual; el sujeto está instalado en la categoría de un modo
permanente. El "estar" remite a lo contingente. En ambos casos el sujeto puede saberlo o no (un
análisis pude demostrar una anomalía hasta ese momento desconocida). La expresión "sentirse
enfermo" ya delimita el proceso interno de sufrimiento. Un ejemplo llamativo, por la paradoja, es el de
los enfermos maníacos, que a pesar de padecer una desorganización psíquica severísima, se sienten
mejor que nunca, siendo su característica la euforia y el optimismo patológicos.

Estas ideas no invalidan que entendamos la salud como un valor de posibilidad que implica el
equilibrio (homeostasis) de un sistema complejo integrado por la totalidad del sujeto y su circunstancia
social: su capacidad de adaptación activa va a ser facilitada o amenazada por todo lo que ocurre en el
sistema. Sujeto y circunstancia se influyen mutuamente en una interdependencia dialéctica; los sujetos
tienen la salud que su medio les permite, y el medio tiene la patogeneidad que sus sujetos le
permiten.
 La salud no es entonces un estado sino una tendencia posible, vinculada al autoconocimiento
del ser individual y social. Conocimiento es mayor posibilidad de operación eficaz para la defensa y
satisfacción del sujeto en una situación dada.

En todo sujeto interactúan permanente y conflictivamente tendencias al equilibrio y obstáculos

al mismo. Vale decir siempre hay algo sano en la enfermedad y algo enfermo en la salud.

Un sujeto comatoso puede vivir gracias a sus restos orgánicos "sanos", un amputado puede ser
sano en todo el resto de sus disponibilidades. Un delincuente puede relacionarse con vínculos "sanos"
dentro de su grupo "enfermo" y será un enfermo en grupos no delincuenciales.

CRITERIOS DINÁMICOS

La concepción psicoanalítica es gradualista. La salud o la enfermedad dependen

policausalmente de tres series que se complementan:

- constitución biológica

- predisposición adquirida en la infancia

- circunstancias actuales

De su interacción depende que el sujeto haga uso o no de la totalidad de sus posibilidades. La

salud se correlaciona en forma cuantitativa con cierta fortaleza del Yo racional a expensas del Ello
en función de la satisfacción.

Entre salud y enfermedad no existe solución de continuidad. Una de las afirmaciones básicas
del psicoanálisis es precisamente que tanto los fenómenos psíquicos patológicos como los que no lo
son, obedecen a los mismos mecanismos y son de igual naturaleza.

Lo llamativo del fenómeno psicopatológico es más que nada su redundancia como estereotipo
en una repetición indiscriminada.

CRITERIO FENOMENOLÓGICO

Para Kurt Schneider es necesario establecer una diferencia entre enfermedad y anormalidad.
Así, el primer término es aplicable sólo a los procesos, a las perturbaciones psíquicas de base somática
probada (exógenas) o probable (endógenas); en las que desde este punto de vista existe un cambio
cualitativo en la naturaleza del psiquismo.

Por el contrario, señala que en los desarrollos (neurosis, psicopatías, etc.) existe un tránsito
gradual, cuantitativo, entre lo normal y lo anormal.

Su clasificación es: Salud - Anormalidad - Enfermedad. Mientras lo "anormal" es

psicopatológicamente comprensible, la "enfermedad" debe explicarse.

EL PROBLEMA AXIOLÓGICO

Lo primero que nos llama la atención cuando hablamos de la falta de salud de alguien, es cierta
diferencia de esa persona respecto de otros a quienes consideramos sanos, pero esta diferencia es en
relación al sitio donde se toma la muestra. Si en un hipotético lugar todos fueran enfermos, un hombre
muy sano con una conducta distinta sería considerado patológico.

La concepción axiológica ve la posibilidad de llegar a alguna clase de conceptualización acerca

de la salud, justamente a partir de la teoría de los valores. En filosofía los valores son una serie de
entes, diferentes a otros conceptos. Tienen la peculiaridad de que circulan en el discurso, no se puede
"ser" un valor; el valor se "tiene", se puede perder, y hay una escala de jerarquías.

El tener o no un valor se relaciona con el Complejo de Castración: el falo es un circulante que

nunca se "es", pero sí se puede tener o perder. Se sostiene a partir de los significantes fálicos, de
aquellos símbolos que representan la posesión del falo y la seguridad de mantenerlo.
 La salud es un ejemplo de lo que se tiene o se puede dejar de tener, como el falo. Este, para
algunas personas, es el pene, para otras la belleza, el dinero, la inteligencia.

En la teoría freudiana hay un momento crucial en el que el pene está investido de máximo valor
fálico, después hay una evolución hacia lo simbólico.

Si lo pensamos, por ejemplo en términos de adaptación, tendrá que ser en términos de

adaptación activa: lo importante en la salud mental es la capacidad de operar sobre las circunstancias.

SINTOMA, SINDROME Y ENFERMEDAD

La psiquiatría es una rama de la medicina que se ocupa de la curación de enfermedades

mentales. Utiliza los métodos y aproximaciones clínicas de la medicina. La vertiente que interpreta las
manifestaciones para comprenderlas y diagnosticar es la semiología.

Semiología es también la vertiente de la lingüística que investiga los signos. Estudia el

significante como signo y sus referentes. En psicopatología, de igual modo, la semiología ahonda en
los elementos observables que remiten a enfermedad.

Los médicos están acostumbrados a encontrar dos tipos de manifestaciones clínicas: unas son
las que el paciente refiere desde lo subjetivo, por ejemplo "doctor, siento dolor". Estas expresiones se
denominan síntomas.

En cambio, las manifestaciones clínicas observables objetivamente son signos, por ejemplo, la
piel enrojecida, un aumento de temperatura, una postura antiálgica, un cambio en el color de la piel.

Síntomas y signos pueden agruparse, en una organización que adquiere sentido clínico. Esto
constituye un sindrome, que no implica todavía un diagnóstico de enfermedad, la función diagnóstica
continúa porque un sindrome febril, por ejemplo, puede obedecer a distintas enfermedades.

Veamos otro ejemplo, esta vez de la psicopatología. Una persona es observada por sus
familiares: permanece en cama, presenta una expresión de dolor, y llora (signos). Cuando viene el
médico, le dice: "Doctor, tengo una profunda tristeza"(síntoma). Este es un sindrome depresivo; la
causa que lo origina puede ser una neurosis, una melancolía, un tumor cerebral, o una contingencia de
la vida. Si bien buscamos una enfermedad como causa del sindrome, éste también puede deberse a un
proceso normal de elaboración de duelo, por ejemplo, una pérdida dolorosa.
Una enfermedad es una entidad clínica conocida que tiene una causa, un comienzo, una
evolución y un pronóstico. En cambio el sindrome puede deberse a distintas enfermedades.

EGOSINTONÍA Y EGODISTONÍA

Estos conceptos se refieren al grado de conciencia de enfermedad del paciente.

Un paciente es egosintónico, cuando está bien "sintonizado" con sus síntomas. Hay enfermos a
quienes vemos con conductas excéntricas que no se dan cuenta de lo extraño de sus actitudes, no las
percibe como algo propio que lo perturban. Esto no significa que no se queje, pero si lo hace es de
algo no propio, por ejemplo de ser molestado por otras personas.

Un delirante puede quejarse de los insultos que le hacen escuchar. Estas voces son
alucinaciones, pero él es incapaz de sentir que está enfermo y que su mente produce un fenómeno
patológico. Se queja de que alguien, con un aparato, le hace escuchar las voces.

Un persecutorio actúa del mismo modo: "me persiguen, me miran", - ¿pero quién? "los otros".
"Yo no tengo un síntoma molesto, me hacen cosas". Su conflicto no es con su Yo porque lo proyecta.

Cuanto mayor es la pérdida de realidad, más difícil es que el paciente tenga conciencia de
enfermedad.

Esto es distinto de lo que observamos en otro paciente que consulta voluntariamente y dice
"Por favor, necesito ayuda, porque tengo ideas absurdas". Este paciente no es un psicótico, está
perturbado por su síntoma y se siente enfermo, puede ser un obsesivo, es egodistónico. En general los
neuróticos sufren por el conflicto que les provoca su sintomatología.

En cambio, las organizaciones patológicas de la personalidad, los caracterópatas, son

egosintónicos. Se trata de personas muy enfermas, que provocan un marcado sufrimiento a quienes los
rodean, ya sea por su egoísmo o por su transgresión a las normas, pero ellos se sienten bien.

CONCEPTOS DE DIAGNOSTICO, PRONOSTICO, PREVENCION Y CURACION

El diagnóstico es el acto médico de precisar una entidad clínica que tiene su lugar en alguna
clasificación. Una enfermedad puede así estudiarse en cuanto a sus causas, su desarrollo, su
evolución, su pronóstico, su terminación y sus correspondientes estrategias terapéuticas.

El pronóstico se relaciona con el conocimiento que tenemos acerca de la evolución de una

determinada entidad clínica, es nuestra posibilidad de aventurar alguna clase de anticipación acerca del
curso de una enfermedad.

Es indiscutible que la psicopatología aporta elementos de información importantes acerca de

las estrategias que puede seguir el profesional para el tratamiento de un paciente. A partir del
diagnóstico, del conocimiento de cómo esa enfermedad comienza, cuáles son sus causas y qué
evolución puede tener, ponemos en juego recursos de curación.

Pero esto no es lo único que puede aportar la investigación. El conocimiento de las causas nos
da la posibilidad de intervenir antes de que se produzca la enfermedad. Entonces el desarrollo de la
psicopatología, posibilita la prevención.

Hay diferentes tipos de prevención. La primaria se dirige hacia personas o grupos sanos, por
ejemplo, con medidas educativas destinadas a evitar el enfermar que se ponen en juego antes de que
exista señal alguna de enfermedad.

Hoy conocemos las causas de muchas enfermedades, por ejemplo, las gracias a los
descubrimientos de Pasteur. Desde entonces se previenen con la higiene.

En salud mental pasa algo similar. Es necesario subrayar determinados hechos en la población:
que es bueno el diálogo con los hijos o la importancia de la estimulación de los bebés, por ejemplo,
con el mismo énfasis que la forma de evitar infecciones o la necesariedad de la aplicación de vacunas.

La prevención secundaria en cambio, es la que se pone en juego cuando hay señal de

patología, no demasiado manifiesta todavía, pero ya con pertenencia a un grupo de riesgo. Esto es lo
que hace que a una maestra le llame la atención un niño y lo envíe al gabinete, donde van a intentar
evitar una enfermedad mental.

Una campaña de difusión contra el SIDA es prevención primaria, pero si se realiza en un grupo
de drogadictos, considerado de alto riesgo, se trata de prevención secundaria.

La prevención terciaria intenta evitar la recurrencia. Cuando un paciente cura y lo

controlamos periódicamente para que no vuelva a padecer la misma enfermedad.

El enfoque que queremos enfatizar es que no existe una sola causa para la enfermedad. A esto
se lo llama policausalidad, el comprender que las patologías surgen por diferentes razones. Lo que
nosotros hacemos es concentrarnos sobre algunos de los factores que las producen.

Por ejemplo, nuestra materia no incluye el estudio profundo de factores socio-económicos que
tienen incidencia en la salud mental, aunque debemos conocerlos.

En este sentido, la idea policausal, es compartir la tesis freudiana de las series

complementarias.

CLINICA - OBSERVACION - EXPERIMENTACION - INTERPRETACION

Cuando hablamos de clínica nos referimos a una psicopatología que tiene su origen en lo que
realmente presentan los pacientes. Ya sabemos como la ciencia se contagia de la tendencia humana a
percibir lo que se piensa; en general la percepción está al servicio del pensamiento, no es al revés.
 Es mucho más difícil contradecir una deducción que una percepción. Si nosotros tomamos
como punto de partida psicopatológico el estudio escolástico de una determinada teorización, vamos a
terminar observándola en nuestros pacientes.

Esto es lo que procuramos evitar cuando hacemos una advertencia en el sentido de que la
clínica es madre del conocimiento psicopatológico. Lo importante es observar qué es lo que el
paciente tiene, no lo que una teoría dice que tiene que tener.

A partir de la objetividad, más o menos posible, vamos a procurar una aproximación a la

clínica, a lo que realmente es fenómeno observable.

EXAMEN PSICOPATOLÓGICO

LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica comienza con las primeras entrevistas en las que ya se ponen en juego la
observación y la escucha. Deben adecuarse con flexibilidad a los variables cuadros clínicos que
acuden a la consulta. Los modelos clásicos descriptos son:

a) Entrevista libre: tiene la ventaja de escuchar al paciente sin influir su discurso, pues éste elige el
tema inicial, y estructura el campo desde su elección. No puede practicarse en todos los [Link]
se la continúa con una entrevista dirigida para completar datos.

b) Entrevista dirigida: el entrevistador pauta los temas a través de las consignas y el interrogatorio.
Es el complemento necesario de la entrevista libre, pero en muchos pacientes es la única posible. Por
ejemplo en casos de psicosis, pasividad e inhibiciones.

c) Entrevista con familiares: está destinada a recoger datos importantes que el paciente no puede
aportar o a corroborarlos cuando se desconfía de ellos.

A veces debe desconfiarse de la información familiar si no está documentada cuando el

diagnóstico puede servir de base a procesos judiciales (por ejemplo, juicio de insania) o a
internaciones interesadas, como ocurre a veces con ancianos.

En la atención de incapaces, niños y adolescentes, las entrevistas previas con familiares son de
regla general.

EXÁMEN PSÍQUICO

Lo primero que observamos es la actitud general, el porte y la indumentaria que muchas veces
nos ponen en la pista de una insinuación diagnóstica.

Algunos pacientes presentan una actitud pasiva que revela una actividad mental elemental o
empobrecida, como los débiles mentales o los dementes. En otros la actitud es activa denotando una
intensa actividad como es el caso de los maníacos y los delirantes excitados.

En muchos son ostensibles conductas, actitudes o indumentarias descontextuadas, que se

denominan actitudes bizarras y son comunes en las psicosis.

En sus indumentarias algunos enfermos llaman la atención con extravagancias. Los vemos
cubiertos de flores, medallas, adornos o símbolos místicos, lo cual insinúa psicosis delirantes.

Algunos están tratando de destacarse con actitudes payasescas y extrovertidas. Son los
hipomaníacos y maníacos.

Cuando se los observa vestidos sin tener en cuenta el clima puede tratarse de la indiferencia
esquizofrénica o de profundos deterioros generales de la personalidad.

A veces algunos pacientes están exageradamente esmerados, pulcros y limpios, con expresión
autosuficiente y de superioridad; se los puede sospechar paranoicos.

Otros aparecen sucios, faltos de higiene personal, desordenados, son los débiles mentales, los
dementes y algunos cuadros confusionales.
 A grandes rasgos, una clasificación didáctica de la expresión personal, podría ser:

1) Excitados: en lo psicomotriz, presentando inquietud y logorrea. A veces iracundos y agresivos. Son

en general los síndromes de excitación psicomotriz, se los puede observar en diversos cuadros clínicos
que van desde los delirios hasta las intoxicaciones alcohólicas comunes.

2) Deprimidos graves: con una típica expresión de tristeza, que se denomina "omega melancólica"
(entrecejo elevado y fruncido) formando una máscara de sufrimiento moral. Ensimismados presentan
una actividad motriz prácticamente nula, facies de angustia y preocupación. Corresponden en general a
los síndromes distímicos displacenteros.

3) Confusos: corresponden a las alteraciones de conciencia por causas exógenas, cuadros febriles,
intoxicaciones, etc. Su estado general clínico es habitualmente grave.

4) Indiferentes: su expresión es de total desinterés por el entorno. Abúlicos, impasibles, son ejemplos
el autismo o los negativismos esquizofrénicos.

5) Hipoexpresivos: la falta de mímica junto con la rigidez muscular, es un síntoma extrapiramidal

característico de la impregnación con neurolépticos. Estos psicofármacos son de alto poder
antipsicótico y en algunos tratamientos se los administra en dosis elevadas.

EXÁMEN DE LA ORIENTACIÓN

Orientación Autopsíquica: se investiga con preguntas destinadas a verificar la información

del paciente respecto de sí mismo.

Su nombre y apellido, edad, fecha de nacimiento, estado civil, familiares directos, son datos de
tal importancia que sólo desaparecen en patologías graves. Su olvido remite a fallas profundas de la
memoria como en las demencias avanzadas o estados de grave deterioro psíquico de distinta
naturaleza. En las confusiones profundas no pueden proporcionar datos por la falta de conexión con el
entrevistador. Un débil mental profundo puede ignorar estos datos autorreferenciales.

Orientación Alopsíquica: se trata de precisar la ubicación del paciente en el tiempo y el

espacio. Se lo interroga sobre el año, el mes, el día y la hora aproximada. También su domicilio, de
dónde viene y el sitio en que se encuentra.

Se procurará verificar su conocimiento de las personas que lo rodean. Los confusos suelen
hacer falsos reconocimientos,identificando a un familiar en la figura del personal que lo asiste.

Se investigará la conciencia de situación: qué le sucede, porqué está allí, y la conciencia de

enfermedad, vale decir, la impresión que tiene de su estado actual. Los delirantes muy graves, por
ejemplo, se mantienen lúcidos pero sin conciencia de enfermedad.

EL INTERROGATORIO

Se comenzará recabando información sobre la enfermedad actual, consignando el motivo de

consulta, la fecha de comienzo, su evolución, episodios anteriores, y todo dato que pueda considerarse
de interés.

Se describirán minuciosamente los síntomas y signos fundamentales, prestando atención al

relato que de ellos hacen el paciente y/o sus familiares.

Se consignará la historia del paciente desde su nacimiento hasta la enfermedad actual. Sus
enfermedades infantiles, con o sin compromiso psíquico ([Link]. meningitis, accidentes), deambulación,
locuela, carácter infantil, escolaridad, etc. Es importante el registro de los antecedentes biográficos,
ambientales y familiares, la conformación de su grupo primario, su ambiente social, infancia,
pubertad, amor, noviazgo, matrimonio, hijos. Vida sexual, masturbación, iniciación sexual, potencia,
orgasmo, etc.

A grandes rasgos se consignarán alteraciones en la vida pulsional tanto del paciente, como de
su ambiente familiar cercano:
Pulsiones de autoconservación: intentos de suicidio, anorexias y bulimias, hábitos alimenticios
extraños, adicciones, etc.

Pulsiones sexuales: homosexualidad, fetichismo, incesto, exhibicionismo, sadomasoquismo, etc.

Normas sociales: compulsión transgresora, impulsos delictivos, fugas, etc.