PROTOCOLOS DE PELIGROS FATALES

Se han desarrollado protocolos con el objeto de establecer

requisitos mínimos para la gestión de riesgos fatales en
nuestros sitios de trabajo.
Estos describen los sistemas y procedimientos que deben
implementarse en todos los sitios para eliminar o controlar
los peligros fatales.
Asimismo, abordan los riesgos asociados a las siguientes
actividades:
01. Aislamiento de energía
02. Trabajo en altura
03. Espacios confinados y atmósfera irrespirable / nociva
04. Equipo móvil
05. Colapso del terreno / estratos
06. Seguridad eléctrica
07. Respuestas ante emergencias
08. Elevación y uso de grúas
09. Incendios y explosiones
10. Explosivos y disparos
11. Manejo de aros y neumáticos
12. Irrupción y estallido

Para conocer más detalles, consultar los Protocolos de

Peligros Fatales de Antapaccay.
 JERARQUÍA DE CONTROLES

Más eficaz para

eliminar / controlar
Eliminación los riesgos
1. ¡DETÉNGASE y piense antes de actuar!
Sustitución

Antes de iniciar una tarea complete la página 1

Aislamiento
del formulario SLAM!

Ingeniería
2. ¡OBSERVE el lugar de trabajo e identifique
los peligros! Administración

¡Enumere los peligros que encuentre en la página 2 del EPP Menos eficaz para
formulario SLAM! " eliminar / controlar
¡Identifique todas las fuentes de energía y peligros fatales! los riesgos

3. ¡EVALÚE el efecto del peligro en las personas, LISTA DE VERIFICACIÓN FINAL

la propiedad y el medio ambiente!
¿Se han identificado y evaluado todos los peligros?
¡Considere las causas y posibles efectos de cada peligro ¿Se han identificado y aislado todas las fuentes de energía?
identificado y enumerado! ¿Se han otorgado todos los permisos requeridos?
¿Se han identificado todos los demás controles y se
4. ¡GESTIONE el riesgo con controles eficaces! encuentran disponibles para su uso durante la tarea?
¿Ha comunicado los peligros y controles a todos los
¡Identifique el control más adecuado (consulte la jerarquía miembros del equipo?
de control) para reducir el riesgo a un nivel aceptable!
¡Implemente los controles para gestionar los peligros!

PROCEDER Si respondió SÍ a las preguntas

Nota: si los controles son difíciles de implementar, anteriores, puede iniciar la tarea.
discútalo con su supervisor antes de proceder.
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02
 FORMULARIO SLAM PELIGROS CONTROLES
Fecha: Hora:
Ubicación: Empresa / Gerencia:
Tarea:
Nombre: Firma:
Protocolos de peligros fatales aplicables:

PREGÚNTESE LO SIGUIENTE: SÍ NO
1 ¿He realizado la tarea antes?
2 ¿Entiendo completamente la tarea?
¿Entiendo los PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
3 para esta tarea?
¿Soy apto y competente para el trabajo, y he sido
4
designado /autorizado para realizar la tarea?
¿Conozco el PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA
5 PAS y tengo los medios para activarlo si es
necesario (p. ej., radio o celular)?
¿Esta tarea podría afectar negativamente el medio
6 ambiente / comunidad (p. ej., polvo, derrames,
alteración del suelo)?
¿Mi equipo de protección personal (EPP) es adecuado
7 para la tarea y está en buenas condiciones?
¿Se han aislado y/o bloqueado todas las fuentes de energía
8 peligrosas y se han verificado todos los aislamientos?

9 ¿Mis equipos y herramientas son apropiadas para

los respectivos fines y funcionan correctamente?
¿He verificado si otras personas y equipos se
10 encuentran dentro de mi área de trabajo y me he
comunicado con ellos?
11 ¿Necesito un permiso de trabajo para esta tarea?
¿He identificado los peligros y controles
12 (ver el reverso de la tarjeta)?

Si marcó una casilla gris, puede que haya peligros sin controlar NO inicie el trabajo Si no puede identificar un control adecuado, no inicie la tarea
y consulte a su Supervisor del trabajo ¡Enumere todos los peligros y controles! y comuníquese con su supervisor.
PÁGINA 01 PÁGINA 02