Reimpresión oficial de UpToDate ®

[Link] © 2021 UpToDate, Inc. y / o sus afiliados. Reservados todos los derechos.

Etiología y evaluación de la hematuria en adultos

Autor: Mark A Perazella, MD, FACP
Editores de sección: Richard J Glassock, MD, MACP, Michael P O'Leary, MD, MPH
Editor adjunto: Albert Q Lam, médico

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por
pares .

Revisión de literatura vigente hasta:  abril de 2021. | Última actualización de este tema:  19 de noviembre de
2020.

INTRODUCCIÓN

La hematuria que no se explica por una afección subyacente obvia (p. Ej., Cistitis, cálculos
ureterales) es bastante común. En muchos de estos pacientes, especialmente en los adultos
jóvenes, la hematuria es transitoria y no tiene consecuencias [ 1 ]. Por otro lado, existe un
riesgo apreciable de malignidad en pacientes mayores (p. Ej., Mayores de 35 años) con
hematuria, incluso si es transitoria [ 2-4 ]. Sin embargo, incluso entre los pacientes de mayor
edad, a menudo no se puede identificar una causa urológica de la hematuria (61% en una serie
de 1930 pacientes remitidos a una clínica de hematuria) [ 2 ]. (Consulte 'Hematuria transitoria o
persistente' a continuación).

La etiología y la evaluación de la hematuria en adultos se revisarán aquí ( Figura 1 y

algoritmo 1). El enfoque en los niños se analiza por separado. (Consulte "Evaluación de la
hematuria microscópica en niños" y "Evaluación de la hematuria macroscópica en niños" ).

DEFINICIÓN DE HEMATURIA

La hematuria puede ser visible a simple vista (llamada hematuria macroscópica) o detectable
solo al examinar el sedimento de orina por microscopía (llamada hematuria microscópica).

Hematuria macroscópica  :  se sospecha hematuria macroscópica debido a la presencia de

orina de color rojo o marrón. El cambio de color no refleja necesariamente el grado de pérdida
de sangre, ya que tan solo 1 ml de sangre por litro de orina puede inducir un cambio de color
visible. Además, la excreción intermitente de orina de color rojo a marrón se puede observar
en una variedad de condiciones clínicas distintas del sangrado en el tracto urinario (consulte
"Análisis de orina en el diagnóstico de enfermedad renal", sección sobre "Orina de color rojo a
marrón" ). La hematuria macroscópica con paso de coágulos suele indicar un origen en el
tracto urinario inferior, pero se puede observar con algunas formas de hemorragia intrarrenal
(p. Ej., Cáncer de riñón).

Como la contaminación con sangre es una posibilidad en las mujeres que menstrúan y en el
posparto, la orina para análisis se obtiene mejor cuando la otra causa del sangrado ha cesado.
Si esto no es posible, se puede insertar un tampón y se puede obtener un análisis de orina
después de limpiar el perineo.

El paso inicial en la evaluación de pacientes con orina roja es la centrifugación de la muestra

para ver si el color rojo o marrón está en el sedimento urinario o en el sobrenadante (
algoritmo 2).

La hematuria es responsable si el color rojo a marrón se ve solo en el sedimento de orina, con

el sobrenadante claro. Una rara excepción es que la lisis de glóbulos rojos (GR) en pacientes
con hematuria macroscópica y orina muy diluida puede resultar en un sobrenadante rojo.

Si, por otro lado, es el sobrenadante el que es de rojo a marrón, entonces el sobrenadante
debe analizarse en busca de hemo (hemoglobina o mioglobina) con una tira reactiva de orina:

● Un sobrenadante de color rojo a marrón que es negativo para el hemo (hemoglobina o

mioglobina) es un hallazgo poco común que se puede observar en varias afecciones,
incluida la porfiria ( tabla 1), el uso del analgésico vesical fenazopiridina y la ingestión de
remolacha en sujetos susceptibles. (Consulte "Análisis de orina en el diagnóstico de
enfermedad renal" y "Porfirias: descripción general", sección sobre "Presentación de
hallazgos" ).

● Un sobrenadante de rojo a marrón que es positivo para hemo se debe a mioglobinuria o

hemoglobinuria. La forma de distinguir estos trastornos se analiza en otra parte.
(Consulte "Análisis de orina en el diagnóstico de enfermedad renal", sección sobre
"Hemoglobinuria y mioglobinuria" ).

La lesión renal aguda  -  Bruto (visible) hematuria se producen en pacientes con
enfermedad subyacente glomerular se ha asociado con el desarrollo de la lesión renal aguda
transitoria. La biopsia renal muestra distensión de muchos túbulos renales por glóbulos rojos
intratubulares y lesión de las células tubulares compatible con necrosis tubular aguda. Esta
asociación se ha descrito mejor en pacientes con nefropatía por IgA, pero también se ha
observado en informes de casos de pacientes con enfermedad de la membrana basal delgada
y nefritis lúpica que fueron anticoagulados en exceso con warfarina (índice internacional
normalizado [INR]> 4,0) u otros anticoagulantes como dabigatrán [ 5-8 ]. (Ver"Tratamiento y
pronóstico de la nefropatía por IgA", sección sobre 'Lesión renal aguda con hematuria
macroscópica' .)

Microscópica hematuria  -  hematuria microscópica se refiere a detectable en la sangre sólo

en el examen del sedimento de orina por microscopía.

La hematuria microscópica se puede descubrir incidentalmente cuando se encuentra sangre

(ya sea glóbulos rojos o hemoglobina) en un análisis de orina o tira reactiva que se realiza con
otros fines. Aunque la hematuria anormal se define comúnmente como la presencia de tres o
más glóbulos rojos por campo de gran aumento en un sedimento urinario centrifugado, no
existe un límite inferior "seguro" por debajo del cual se pueda excluir una enfermedad
significativa ( Foto 1) [ 9 ]. La reducción del valor de corte de los glóbulos rojos elegidos para
definir la hematuria da como resultado un mayor número de resultados falsos positivos (es
decir, no se encuentra ninguna anomalía subyacente). Por otro lado, si se eligen valores de
corte más altos, es más probable que la prueba no detecte la presencia de anomalías
significativas.

El papel del análisis de orina para distinguir la hemorragia glomerular de la no glomerular se

analiza a continuación. (Ver 'Hemorragia glomerular versus no glomerular' a continuación).

La orina varilla  -  El sedimento de la orina (o recuento directo de RBC por ml de orina no
centrifugada) es el estándar de oro para la detección de hematuria microscópica (que se
define como 3 RBCs o más por campo de alta potencia). Las tiras reactivas para hemo detectan
de 1 a 2 glóbulos rojos por campo de gran aumento y, por lo tanto, son al menos tan sensibles
como el examen de sedimento de orina, o más, pero dan como resultado más pruebas falsas
positivas debido a lo siguiente:

● Semen, que está presente en la orina después de la eyaculación y puede causar una
reacción hemo positiva en la tira reactiva [ 10 ]
● Una orina alcalina con un pH superior a 9 o contaminación con agentes oxidantes utilizada
para limpiar el perineo
● La presencia de mioglobinuria o hemoglobinuria.

Por lo tanto, una prueba de tira reactiva positiva siempre debe confirmarse con un examen
microscópico de la orina. En raras ocasiones, una orina muy diluida produce una lisis osmótica
de casi todos los glóbulos rojos urinarios, lo que resulta en una prueba aparentemente falsa
positiva (porque la tira reactiva detecta hemoglobina pero no hay glóbulos rojos visibles). Esto
no constituye una prueba de falso positivo.

Las pruebas falsas negativas con la tira reactiva de orina son inusuales; como resultado, una
tira reactiva negativa generalmente excluye la hematuria anormal [ 11 ]. Se han informado
pruebas de tira reactiva falsas negativas en pacientes que ingieren grandes cantidades de
vitamina C; se desconoce la relevancia clínica de esta observación [ 12 ].

ETIOLOGÍA

La hematuria puede ser un síntoma de una enfermedad subyacente, algunas de las cuales son
potencialmente mortales y otras son tratables ( Figura 1). Las causas varían con la edad,
siendo las más comunes la inflamación o infección de la próstata o la vejiga, cálculos y, en
pacientes mayores, una neoplasia maligna del riñón o del tracto urinario o hiperplasia
prostática benigna (HPB) ( Figura 2) [ 9,13-19 ].

En raras ocasiones, la hematuria es facticia, con sangre añadida a una muestra de orina no
presenciada después de la micción (p. Ej., De un pinchazo en el dedo) [ 20 ]. La hematuria
facticia puede documentarse por la ausencia de hematuria en una muestra de orina obtenida
bajo observación directa.

EVALUACIÓN INICIAL

Como principio general, la hematuria en sí no es inminentemente peligrosa a menos que el

sangrado no glomerular sea tan rápido que cause coágulos que obstruyan el uréter o los
uréteres, coágulos que obstruyan la salida de la vejiga y causen retención urinaria o pérdida de
sangre que resulte en anemia. La hematuria es común y, con frecuencia, benigna en pacientes
jóvenes, y a menudo no se identifica una causa [ 1 ]. (Consulte 'Hematuria transitoria o
persistente' a continuación y 'Hematuria inexplicable' a continuación).

Por el contrario, incluso la hematuria transitoria puede ser un síntoma de una afección grave
subyacente, particularmente en pacientes mayores de 35 años. (Consulte 'Factores de riesgo
de malignidad' a continuación).

Enfoque general de la evaluación  :  el primer paso en la evaluación de pacientes con una tira
reactiva positiva para hemo o con orina roja o marrón es confirmar la presencia de hematuria
mediante análisis microscópico de una muestra fresca centrifugada ( algoritmo 1). Como se
señaló anteriormente, la hematuria se define como 3 o más glóbulos rojos (GR) por campo de
gran aumento en un sedimento de orina centrifugado. En pacientes con orina de color rojo o
marrón, la presencia de hematuria se puede confirmar si el sedimento es rojo o marrón
después de la centrifugación de la muestra ( algoritmo 2). (Consulte la 'Definición de
hematuria' más arriba).

La hematuria microscópica identificada en una mujer durante su menstruación, o en una

paciente poco después de un ejercicio intenso o un traumatismo agudo, debe confirmarse
repitiendo el análisis de orina. En las mujeres que menstrúan, el análisis de orina debe
repetirse más adelante en el ciclo, una vez que haya cesado el sangrado menstrual. Si esto no
es posible, se puede insertar un tampón y se puede obtener un análisis de orina después de
limpiar el perineo. En los pacientes en los que se identificó hematuria en el marco de un
ejercicio vigoroso, el análisis de orina debe repetirse aproximadamente cuatro a seis semanas
después durante un período sin ejercicio. Los pacientes con traumatismo agudo y hematuria
microscópica deben someterse a un análisis de orina de confirmación después de seis
semanas.

Los pacientes que presentan hematuria y dolor unilateral en el flanco que sugiere nefrolitiasis
obstructiva deben someterse a imágenes (tomografía computarizada [TC] sin contraste o
ecografía con o sin radiografía abdominal) como primera prueba en la evaluación (ver
"Cálculos renales en adultos: diagnóstico y diagnóstico agudo tratamiento de la sospecha de
nefrolitiasis " ). A continuación se presentan las características históricas y los signos o
síntomas que brindan pistas sobre las causas específicas de la hematuria (consulte 'Pistas
históricas' a continuación). En otros pacientes con hematuria, tomamos el siguiente enfoque
para la evaluación ( algoritmo 1):

● Los pacientes que tengan hallazgos que sugieran infección del tracto urinario (p. Ej.,
Fiebre, disuria, presencia de glóbulos blancos [WBC] en la orina, tira reactiva positiva para
nitrito) deben someterse a un cultivo de orina para evaluar la infección del tracto urinario.
En pacientes con infección del tracto urinario, la infección debe tratarse y el análisis de
orina debe repetirse aproximadamente seis semanas después de completar la terapia con
antibióticos para determinar si la hematuria es persistente. (Consulte "Cistitis simple
aguda en mujeres", sección sobre "Método de diagnóstico" y "Cistitis simple aguda en
hombres", sección sobre "Método de diagnóstico" ).

● En pacientes no infectados o sin hallazgos que sugieran infección, la evaluación posterior

depende de si la hematuria es macroscópica o microscópica:

• Si hay hematuria macroscópica con coágulos de sangre visibles en la orina (que

pueden provocar una obstrucción del tracto urinario), se debe realizar una TC del
 abdomen y la pelvis sin y con contraste para urografía, también llamada urografía por
TC (CTU), y El paciente debe ser derivado para una evaluación urológica urgente para
una cistoscopia y una evaluación adicional.

• Si hay hematuria macroscópica sin coágulos de sangre visibles en la orina:

- Los pacientes con insuficiencia renal aguda o hallazgos sugestivos de hemorragia

glomerular deben ser remitidos a nefrología. (Consulte 'Hemorragia glomerular
versus no glomerular' a continuación y "Definición y criterios de estadificación de
la lesión renal aguda en adultos" ).

- Las pacientes no embarazadas sin lesión renal aguda o hallazgos sugestivos de

hemorragia glomerular deben tener una derivación de CTU y urología para
cistoscopia. (Consulte 'Imágenes' a continuación y 'Cistoscopia' a continuación).

- Las pacientes embarazadas deben someterse a una ecografía de riñón y vejiga en

lugar de una TC, en gran parte para descartar obstrucción ureteral o urolitiasis. Si
la ecografía demuestra hidronefrosis, se utiliza la urografía por resonancia
magnética (MRU) sin contraste para localizar el punto de obstrucción (consulte
'Imágenes' a continuación). Debe evitarse una evaluación adicional, si es posible,
hasta después del parto.

• Si hay hematuria microscópica:

- Los pacientes con insuficiencia renal aguda o hallazgos sugestivos de hemorragia

glomerular deben ser remitidos a nefrología. (Consulte 'Hemorragia glomerular
versus no glomerular' a continuación y "Definición y criterios de estadificación de
la lesión renal aguda en adultos" ).

- Las pacientes embarazadas deben someterse a una ecografía de riñón y vejiga;

Debe evitarse una evaluación adicional, si es posible, hasta después del parto.

- Las pacientes no embarazadas que tienen factores de riesgo de malignidad del

riñón o la vejiga, o que tienen antecedentes de un trastorno urológico (p. Ej.,
Hipertrofia prostática benigna, nefrolitiasis), deben someterse a una CTU y una
derivación al urólogo para una cistoscopia. (Consulte 'Factores de riesgo de
malignidad' a continuación y 'Imágenes' a continuación y 'Cistoscopia' a
continuación).

- Las pacientes no embarazadas que no presentan hallazgos que sugieran

hemorragia glomerular, factores de riesgo de malignidad y sin antecedentes de
 enfermedad urológica no requieren estudios de imagen ni cistoscopia. Sin
embargo, la evaluación nefrológica y las imágenes pueden ser apropiadas en
pacientes que tienen hematuria microscópica persistente e inexplicable durante
varios años.

Pistas históricas  : a  menudo hay pistas de la historia que apuntan hacia un diagnóstico
específico. Éstas incluyen:

● Piuria y disuria concurrentes, que generalmente son indicativas de una infección del tracto
urinario, pero también pueden ocurrir con una neoplasia maligna de la vejiga.

● Una infección reciente de las vías respiratorias superiores o los síntomas de una
enfermedad de las vías respiratorias superiores aumentan la posibilidad de
glomerulonefritis posinfecciosa o relacionada con una infección, nefropatía por
inmunoglobulina A (IgA), vasculitis, enfermedad antimembrana basal glomerular (MBG) o,
a veces, nefritis hereditaria. (Ver "Enfermedad glomerular: evaluación y diagnóstico
diferencial en adultos" ).

● Antecedentes familiares positivos de enfermedad renal, como nefritis hereditaria,

enfermedad renal poliquística o enfermedad de células falciformes.

● El dolor unilateral en el flanco, que puede irradiarse a la ingle, por lo general sugiere
obstrucción ureteral debido a un cálculo o un coágulo de sangre, pero en ocasiones puede
observarse con neoplasia maligna o nefropatía por IgA.

● Síntomas de obstrucción prostática en hombres mayores como vacilación y goteo. La

proliferación celular en la hiperplasia prostática benigna (HPB) se asocia con un aumento
de la vascularización y los nuevos vasos pueden ser frágiles. Existe cierta controversia
sobre si la hematuria es más común en estos pacientes que en los controles de la misma
edad [ 15,21 ]. Sin embargo, existe un acuerdo general en que la presencia de HPB no debe
disuadir al médico de realizar una evaluación adicional de la hematuria, en particular
porque los hombres mayores tienen más probabilidades de tener trastornos más graves,
como cáncer de próstata o vejiga. Entre aquellos con hematuria macroscópica en los que
no puede identificarse ninguna otra causa, la finasterida suele suprimir la hematuria [
22,23 ]. (Ver"Tratamiento médico de la hiperplasia prostática benigna" .)

● Ejercicio vigoroso reciente o trauma en ausencia de otra posible causa. (Consulte

"Hematuria inducida por el ejercicio" ).
 ● Antecedentes de un trastorno hemorrágico o hemorragia en múltiples sitios debido a una
terapia anticoagulante excesiva. Sin embargo, no se debe suponer que la hematuria por sí
sola puede explicarse por la anticoagulación crónica. En un informe de 243 pacientes
seguidos prospectivamente durante dos años, la incidencia de hematuria fue similar a la
de un grupo de control que no recibió warfarina [ 24 ]. Además, la evaluación de los
pacientes que desarrollaron hematuria reveló una causa urinaria en el 81 por ciento de los
casos. La infección fue más común, pero también se encontraron necrosis papilar, quistes
renales y varias neoplasias malignas de la vejiga.

Estas observaciones indican que la hematuria en un paciente anticoagulado debe

evaluarse de la misma forma que en otros pacientes.

● Hematuria cíclica en mujeres que es más prominente durante y poco después de la

menstruación, lo que sugiere endometriosis del tracto urinario [ 25 ]. La contaminación
con sangre menstrual es siempre una posibilidad y debe descartarse repitiendo el análisis
de orina cuando haya cesado la menstruación. (Ver "Endometriosis: patogenia,
características clínicas y diagnóstico" ).

● Medicamentos que pueden causar nefritis (generalmente con otros hallazgos,

generalmente con deterioro de la función renal). (Consulte "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de nefritis intersticial aguda", sección sobre "Fármacos" ).

● Los pacientes de raza negra deben someterse a exámenes de detección para detectar el
rasgo o la enfermedad de células falciformes, que pueden provocar necrosis papilar y
hematuria. (Consulte "Efectos de la anemia de células falciformes en el riñón" ).

● Viaje o residencia en áreas endémicas de Schistosoma haematobium o tuberculosis.

● Piuria estéril con hematuria, que puede ocurrir con tuberculosis renal, nefropatía por
analgésicos, nefropatía tóxica y otras enfermedades intersticiales.

Hemorragia glomerular versus no glomerular  :  la identificación de los glomérulos como

fuente de hemorragia puede optimizar la evaluación posterior. En particular, es posible que los
pacientes con evidencia clara de hematuria glomerular no necesiten ser evaluados en busca
de una enfermedad urológica potencialmente grave, a menos que exista alguna otra razón
para hacerlo [ 26 ]. Aunque la identificación de eritrocitos dismórficos, proteinuria, cilindros
celulares y / o deterioro de la función renal justifica una evaluación nefrológica, no excluyen
necesariamente la necesidad de un estudio urológico [ 27 ]. (Ver "La biopsia de riñón", sección
sobre 'Indicaciones' ).
La hematuria glomerular puede ser el resultado de una lesión inmunomediada de la pared
capilar glomerular o, en glomerulopatías no inflamatorias como la nefropatía de la membrana
basal delgada, de espacios localizados en la pared capilar glomerular [ 28 ]. (Consulte
"Nefropatía de la membrana basal delgada (hematuria familiar benigna)" ).

Los signos de hemorragia glomerular (mejor identificados por un nefrólogo u otro

examinador experimentado) incluyen cilindros de glóbulos rojos, apariencia dismórfica de
algunos glóbulos rojos y, en pacientes con hematuria macroscópica, orina marrón de color
cola ( Tabla 2 y imagen 2A-C). El sangrado glomerular está indicado por proteinuria
superior a 500 mg / día que se relaciona temporalmente con la aparición de hematuria; sin
embargo, la hematuria de nueva aparición en el contexto de proteinuria crónica previa debe
inducir a considerar una fuente urológica o no glomerular. (Consulte 'Proteinuria' a
continuación).

Moldes de células rojas  -  La presencia de RBC echa es prácticamente diagnóstico de

glomerulonefritis o vasculitis, aunque tales cilindros se ven con poca frecuencia en aguda
nefritis intersticial ( imagen 2A) [ 29 ]. Sin embargo, la ausencia de estos cilindros no excluye
la hematuria glomerular.

Los cilindros de glóbulos rojos pueden acumularse en los bordes del cubreobjetos. Por tanto,
hay que examinar todos los campos microscópicos, inicialmente a baja potencia. La
centrifugación prolongada puede alterar los cilindros celulares, disminuyendo la probabilidad
de identificar tales cilindros.

Morfología de los glóbulos rojos  : la  evaluación de la morfología de los glóbulos rojos
puede ser útil para identificar la causa de la hematuria. Los glóbulos rojos son típicamente
uniformes y redondos (como en un frotis de sangre periférica) con hemorragia extrarrenal,
pero generalmente tienen un aspecto dismórfico con lesiones renales [ 30-32 ],
particularmente, pero no solo en las enfermedades glomerulares [ 32 ]. Este cambio en la
morfología se manifiesta por ampollas, gemación y pérdida segmentaria de membrana, lo que
resulta en una marcada variabilidad en la forma de los glóbulos rojos y una reducción en el
tamaño medio de los glóbulos rojos ( imagen 2B-C) [ 33 ]. La lesión de los eritrocitos en este
contexto puede deberse tanto a un traumatismo mecánico cuando las células atraviesan las
fisuras de la membrana basal glomerular como a un traumatismo osmótico cuando las células
fluyen a través de la nefrona [ 34 ].

La importancia potencial de la morfología de los eritrocitos se ilustró en un informe en el que

se observaron eritrocitos isomórficos (o normomorfos) en los 30 pacientes con hemorragia no
glomerular, pero sólo en 1 de 87 pacientes con glomerulonefritis demostrada [ 31 ].
Ocasionalmente se puede observar un predominio de glóbulos rojos de forma (y tamaño)
normal en pacientes con glomerulonefritis que se someten a una diuresis forzada o tienen
deterioro avanzado de la función renal o hematuria macroscópica [ 35 ].

Se ha sugerido que la magnitud de la hematuria dismórfica se expresa mejor en términos

absolutos que como porcentaje de glóbulos rojos urinarios. Si, por ejemplo, solo el 25% de los
glóbulos rojos urinarios son dismórficos, pero el paciente está excretando 100.000 glóbulos
rojos / ml (lo normal es menos de 8000 / ml en orina centrifugada y menos de 13.000 / ml en
orina no centrifugada) [ 30,31 ], luego hay 25.000 eritrocitos dismórficos / ml, lo que indica la
presencia de enfermedad glomerular. Sin embargo, estas pruebas cuantitativas rara vez se
realizan en la práctica habitual.

Acantocitos  :  el tipo de glóbulos rojos dismórficos puede ser de importancia

diagnóstica. En particular, los glóbulos rojos dismórficos por sí solos pueden predecir solo
hemorragia renal, mientras que los acantocitos (glóbulos rojos en forma de anillo con
protuberancias en forma de vesículas que se ven mejor en la microscopía de contraste de
fases) parecen ser más predictivos de enfermedad glomerular ( imagen 2B-C) [ 35,36 ]. En un
estudio, por ejemplo, la presencia de acantocitos que comprenden ≥5 por ciento de los
glóbulos rojos excretados tuvo una sensibilidad y especificidad para la enfermedad glomerular
del 52 y el 98 por ciento, respectivamente [ 36 ]. Independientemente del número absoluto o el
porcentaje, la presencia de acantocitos en la orina debe llevar al médico a considerar la
consulta de nefrología en lugar de una evaluación urológica prolongada.

Limitaciones  :  la cuestión principal con respecto a la utilidad de la morfología de los

eritrocitos para determinar la causa de la hematuria es si los hallazgos de los estudios clínicos
se pueden reproducir en la práctica clínica. La evaluación óptima de la morfología de los
eritrocitos requiere microscopía de contraste de fases [ 36 ], que generalmente no está
disponible en el consultorio del médico y que requiere experiencia en su uso para adquirir
competencia.

La naturaleza subjetiva de identificar el "dismorfismo" es otra limitación potencial. Los

acantocitos (también llamados células G1) pueden ser más fáciles de identificar con certeza,
incluso sin microscopía de contraste de fase. Sin embargo, la mayoría de los médicos no
tienen experiencia en la identificación de glóbulos rojos dismórficos o en la distinción de
cilindros de glóbulos rojos de los cilindros granulares superpuestos. Además, la ausencia de
estos hallazgos no excluye la enfermedad glomerular. La proteinuria (y, más específicamente,
la albuminuria) sugiere la presencia de enfermedad glomerular y hematuria glomerular [ 37 ].
(Ver "Evaluación de la excreción urinaria de proteínas y evaluación de la proteinuria no
nefrótica aislada en adultos" ).
La proteinuria tiende a ser mayor en pacientes con hematuria glomerular que en pacientes
con hematuria no glomerular, pero existe una superposición considerable, de modo que se
puede observar proteinuria leve a moderada con hematuria glomerular y no glomerular. Sin
embargo, un porcentaje más alto de proteína urinaria en forma de albúmina es compatible
con hematuria glomerular. Un estudio, por ejemplo, encontró que una proporción de
albúmina / proteína en orina de ≥0,59 tenía una sensibilidad del 97,1 por ciento para la
hematuria glomerular [ 38 ]. Por tanto, una proporción elevada de albúmina a proteína en
orina puede ayudar a distinguir la hematuria glomerular de la no glomerular.

La importancia diagnóstica de la proteinuria varía con el momento de aparición . Si, por

ejemplo, el paciente ha identificado previamente proteinuria mucho antes del inicio de la
hematuria, entonces una enfermedad separada puede ser responsable de la hematuria. Por
ejemplo, si un paciente con enfermedad renal crónica y proteinuria pero sin hematuria (p. Ej.,
Como en la nefroesclerosis) desarrolla una nueva hematuria, no se debe suponer que el
sangrado se debe a la enfermedad glomerular inicial. Estos pacientes deben someterse a una
evaluación completa para detectar hematuria. (Consulte "Características clínicas, diagnóstico y
tratamiento de la nefroesclerosis hipertensiva" y "Enfermedad renal diabética:
manifestaciones, evaluación y diagnóstico" ).

Orina de color rojo a marrón  :  un cambio en el color de la orina con hematuria
macroscópica es un hallazgo adicional que puede ser útil. La orina es típicamente de color rojo
a rosa con sangrado no glomerular. Aunque también se puede observar orina roja con
hemorragia glomerular (particularmente en orina alcalina), la combinación de un tiempo de
tránsito prolongado a través de la nefrona y un pH urinario ácido puede resultar en la
formación de metahemoglobina, que tiene un color marrón ahumado o cola. (Consulte
"Análisis de orina en el diagnóstico de enfermedad renal", sección sobre 'Orina de color rojo a
marrón' ).

Los coágulos de sangre  -  coágulos de sangre, si están presentes, son casi siempre debido
a no glomerular sangrado [ 39 ]. Son indicativos de hemorragia focal intensa en la que se
derrama sangre completa en la orina en cantidades suficientes para favorecer la formación de
coágulos.

La ausencia característica de coágulos de sangre con hematuria macroscópica debido a

hemorragia glomerular puede deberse a uno o más de los siguientes factores:

● La presencia de activadores de plasminógeno de tipo tisular y uroquinasa en los

glomérulos y túbulos [ 40 ].
 ● El sangrado glomerular es típicamente un proceso capilar difuso en el que se añaden
pequeñas cantidades de sangre a volúmenes relativamente grandes de filtrado
glomerular [ 39 ]. Por tanto, la formación de coágulos es poco probable.

Proteinuria  :  como se señaló anteriormente, la proteinuria que se relaciona

temporalmente con la hematuria sugiere enfermedad glomerular. La microhematuria sola
notípicamente conducen a un aumento significativo en la excreción de proteínas. Una prueba
de tira reactiva para proteínas que es mayor de 1+ rara vez se observa con hemorragia no
glomerular, incluso con hematuria macroscópica, a menos que la cantidad de sangre
macroscópica sea muy grande. Por ejemplo, tan solo 1 ml de sangre en un litro de orina puede
producir un cambio de color visible. Esta cantidad de sangre contiene aproximadamente 0,6 ml
de plasma, que contendrá solo 36 mg de proteína a una concentración de proteína plasmática
de 6 g / dL (60 g / L). Una concentración de proteína de 36 mg / L está por debajo de la
sensibilidad de la tira reactiva de orina para las proteínas y, por lo tanto, no se detectará en el
examen de orina de rutina. (Ver "Evaluación de la excreción urinaria de proteínas y evaluación
de la proteinuria no nefrótica aislada en adultos" ).

Sin embargo, una gran cantidad de sangrado macroscópico puede causar proteinuria
anormal. La orina extremadamente sanguinolenta, especialmente con coágulos, debe
desencadenar una evaluación en busca de una fuente no lomerular, incluso si hay proteinuria
anormal. (Consulte 'Imágenes' a continuación y 'Cistoscopia' a continuación).

Papel de la biopsia renal

Indicaciones  -  La principal indicación para realizar una biopsia renal en pacientes con
hematuria glomerular (definida por la presencia de glóbulos rojos dismórficos y / o cilindros
de glóbulos rojos) es la presencia de factores de riesgo de enfermedad progresiva como
proteinuria y / o elevación de la creatinina sérica. concentración [ 41-43 ]. Por lo general,
hacemos biopsias de pacientes con hematuria glomerular y una excreción de albúmina en
orina superior a 30 mg / día, excepto en aquellos que tienen una presentación clínica
compatible con nefropatía diabética (ver "Enfermedad renal diabética: manifestaciones,
evaluación y diagnóstico"). La hipertensión de nueva aparición o una elevación significativa de
la presión arterial por encima de una línea de base estable previa que no exceda de 140/90
mmHg (p. Ej., De 100/60 a 130/80 mmHg) también se asocia con una mayor probabilidad de
enfermedad progresiva, pero es principalmente visto en pacientes que también tienen uno o
ambos de los otros predictores adversos. (Ver "La biopsia de riñón" ).

Por lo general, la biopsia renal no se realiza por hematuria glomerular aislada (es decir, sin
proteinuria anormal [o albuminuria y un resultado negativo o con trazas de tira reactiva], sin
elevación de la creatinina sérica, sin elevación de la presión arterial con respecto a una línea de
base estable previa y sin manifestaciones sistémicas o antecedentes familiares de enfermedad
renal), ya que no existe una terapia específica para estas afecciones y dado que el pronóstico
renal es excelente siempre que no exista evidencia de enfermedad progresiva [ 41,43 ].
Además, el tratamiento de estos pacientes no suele verse afectado por los resultados de la
biopsia [ 43,44]. En un estudio, por ejemplo, el resultado de la biopsia alteró el tratamiento en
solo 1 de 36 pacientes con hematuria aislada en comparación con 9 de 28 pacientes con
hematuria y proteinuria (3 frente a 32 por ciento) [ 44 ].

Cuando se realiza una biopsia de riñón en estos pacientes, los hallazgos más comunes son una
biopsia normal o uno de cuatro trastornos: nefropatía por IgA, enfermedad de la membrana
basal delgada (hematuria familiar benigna), anomalías glomerulares inespecíficas leves y
nefritis hereditaria (síndrome de Alport) [ 43 ]. Entre las enfermedades glomerulares, la
nefropatía por IgA es la causa más común en todo el mundo, especialmente en Asia [ 45 ].
(Consulte 'Enfermedad glomerular' a continuación).

La biopsia renal tampoco está indicada en pacientes con hematuria no lomerular aislada
persistente (es decir, sin hematíes dismórficos o cilindros de hematíes, sin proteinuria). Estos
pacientes, en particular los pacientes con malignidad, necesitan una evaluación exhaustiva con
imágenes y / o cistoscopia. Estos problemas se analizan a continuación.

Control Si no se realiza biopsia renal  -  Si la biopsia renal no se lleva a cabo en un

paciente con hematuria aislada glomerular, el control periódico está garantizado durante el
seguimiento para detectar la enfermedad progresiva. La creatinina sérica, el análisis de orina y
la excreción de proteínas en la orina deben controlarse anualmente durante al menos cinco
años. La frecuencia con la que ocurre la enfermedad progresiva se puede ilustrar con las
siguientes observaciones:

● En un estudio en el que se realizó un cribado masivo de hematuria o proteinuria

asintomáticas en más de 56.000 adultos, 432 tenían hematuria asintomática sin
proteinuria [ 45 ]. En un seguimiento medio de 5,8 años, la hematuria desapareció en el 44
por ciento, persistió sin proteinuria en el 44 por ciento y persistió con el desarrollo de
proteinuria en el 11 por ciento. Ninguno de los pacientes desarrolló deterioro de la
función renal, que se definió como un aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml / min y /
o una creatinina sérica superior a 1,5 mg / dL (133 micromol / L). El pronóstico fue peor en
los 134 pacientes con hematuria y proteinuria asintomáticas: la hematuria desapareció en
solo el 16 por ciento y el deterioro de la función renal se desarrolló en el 15 por ciento.
 ● En un estudio retrospectivo basado en la población de 1.203.626 adolescentes y adultos
jóvenes (de 16 a 25 años), 3690 (0,3%) fueron diagnosticados con hematuria microscópica
aislada persistente, asintomática [ 46 ]. Durante 21,88 años de seguimiento, 26 pacientes
(0,70 por ciento) y 539 pacientes (0,045 por ciento) sin hematuria microscópica persistente,
asintomática y aislada desarrollaron enfermedad renal en etapa terminal (ERT) que
requirió diálisis o trasplante de riñón (índice de riesgo ajustado [aHR ] 18,5; IC del 95%: 12,4
a 27,6). Se observó un mayor riesgo de ESRD causada por enfermedad glomerular
primaria en aquellos con hematuria microscópica aislada, asintomática y persistente, en
comparación con aquellos sin la enfermedad (aHR 32,4; IC del 95%: 18,9-55,7).

● El curso clínico de la hematuria glomerular aislada se evaluó en una serie de 85 pacientes

que fueron seguidos durante una media de 43 meses [ 43 ]. Tres pacientes desarrollaron
proteinuria (dos con nefropatía por IgA y uno sin biopsia), uno desarrolló proteinuria y
deterioro de la función renal (glomerulonefritis membranoproliferativa) y 11 desarrollaron
hipertensión (tres con enfermedad de la membrana basal delgada, dos con nefropatía por
IgA, dos con biopsia normal , uno con glomeruloesclerosis focal y segmentaria y tres sin
biopsia renal). (Consulte 'Enfermedad glomerular' a continuación).

● La enfermedad progresiva es más común en pacientes con hematuria por nefropatía por
IgA. Esto se ilustró en un estudio de 72 pacientes consecutivos con hematuria debido a
nefropatía por IgA y proteinuria mínima o nula (400 mg / día o menos) que fueron
seguidos durante una mediana de siete años [ 42 ]. La enfermedad progresiva ocurrió en
32 pacientes (44 por ciento), muchos de los cuales tenían más de un signo de progresión:
24 desarrollaron proteinuria de 1 g / día o más, 19 se volvieron hipertensos y cinco
desarrollaron un aumento en la creatinina sérica.

Hematuria transitoria o persistente  :  no existe una causa de hematuria de bajo nivel que, en
ausencia de otros signos y síntomas, requiera un diagnóstico inmediato. Como resultado, es
razonable repetir un análisis de orina anormal en unos pocos días para determinar si la
hematuria es transitoria o persistente.

La hematuria microscópica transitoria es un problema común en adultos [1, 4, 13 , 47 ]. Las

siguientes observaciones ilustran la variedad de hallazgos:

● En un estudio de cohorte prospectivo que incluyó a 2.421.585 miembros (de todas las
edades) de una organización de atención administrada con al menos un análisis de orina,
967.297 (40%) tenían hematuria microscópica asintomática [ 47 ]. De estos, un segundo
análisis de orina fue positivo para hematuria microscópica en 643.304 (66 por ciento). Por
 tanto, aproximadamente un tercio de las personas con un análisis de orina inicialmente
positivo tuvieron hematuria transitoria.

● Otro estudio evaluó a 1000 hombres jóvenes que tenían análisis de orina anuales entre las
edades de 18 y 33 años; se observó hematuria en el 39 por ciento en al menos una ocasión
y en el 16 por ciento en dos o más ocasiones [ 1 ]. También se ha encontrado hematuria en
hasta el 13 por ciento de los hombres y mujeres posmenopáusicas [ 13 ].

No se puede identificar una etiología obvia en la mayoría de los pacientes con hematuria
transitoria. La fiebre, las infecciones, los traumatismos y el ejercicio son causas potenciales de
hematuria transitoria. (Consulte "Hematuria inducida por el ejercicio" ).

La hematuria transitoria también puede ocurrir con una infección del tracto urinario (p. Ej.,
Cistitis o prostatitis). En este contexto, la hematuria suele ir acompañada de piuria y
bacteriuria, y los pacientes a menudo se quejan de disuria. Una posible fuente de error es que
la disuria (pero no la piuria y la bacteriuria) también se puede observar con la hematuria
macroscópica por cáncer de vejiga.

Una excepción importante a la naturaleza típicamente benigna de la hematuria transitoria

ocurre en pacientes mayores de 40 años en quienes incluso la hematuria transitoria conlleva
un mayor riesgo de malignidad (asumiendo que no hay evidencia de hemorragia glomerular
como se describió anteriormente). (Consulte 'Factores de riesgo de malignidad' a
continuación).

Cultivo de orina  :  todos los pacientes que tengan hallazgos que sugieran una infección del
tracto urinario (p. Ej., Fiebre, disuria, presencia de leucocitos en la orina, tira reactiva positiva
para nitrito) deben someterse a un cultivo de orina para descartar infección antes de evaluar
la hematuria. Los pacientes que tienen un urocultivo positivo deben recibir tratamiento para la
infección con un seguimiento estrecho. El análisis de orina se debe volver a controlar en seis
semanas para determinar si la hematuria se ha resuelto. Los pacientes que tienen resolución
de la hematuria no requieren una evaluación adicional. (Ver "Toma de muestras y evaluación
de la orina evacuada en el diagnóstico de infección del tracto urinario en adultos" y
"Bacteriuria asintomática en adultos" y "Cistitis simple aguda en hombres" ).

Citología  -  Anulado citología de orina se han utilizado históricamente para evaluar pacientes
con hematuria macroscópica y microscópica, pero ya no se recomienda debido a la
sensibilidad y especificidad variables. Además, otros biomarcadores urinarios (como NMP22 o
BTA stat) no son útiles debido a características de rendimiento igualmente deficientes. La
citología urinaria puede desempeñar un papel en pacientes con sospecha de carcinoma in situ
(es decir, con factores de riesgo de malignidad y síntomas miccionales irritativos), pero no en
la hematuria microscópica asintomática simple [ 27 ].

FACTORES DE RIESGO DE MALIGNIDAD

Las recomendaciones y directrices de políticas de mejores prácticas de la Asociación

Americana de Urología (AUA) sobre hematuria microscópica asintomática incluyeron los
siguientes factores de riesgo de malignidad [ 27,48 ]:

● Género masculino
● Edad> 35 años
● Historial de tabaquismo pasado o actual en el que el riesgo se correlaciona con el grado
de exposición
● Exposición ocupacional a productos químicos o tintes (bencenos o aminas aromáticas),
como impresores, pintores y trabajadores de plantas químicas
● Historia de hematuria macroscópica
● Historia de síntomas de micción irritativos
● Historia de infección crónica del tracto urinario
● Historia de irradiación pélvica
● Historia de exposición a ciclofosfamida
● Historia de un cuerpo extraño permanente crónico
● Historia de exposición al ácido aristolóquico
● Antecedentes de abuso de analgésicos, que también se asocia con una mayor incidencia
de carcinoma de riñón (ver "Neoplasia maligna del tracto urinario y enfermedad
aterosclerótica en pacientes con abuso crónico de analgésicos" )

Los factores de riesgo de los carcinomas de células renales y de vejiga se analizan en detalle en
otra parte. (Consulte "Epidemiología y factores de riesgo del carcinoma urotelial (de células de
transición) de vejiga" y "Epidemiología, patología y patogenia del carcinoma de células
renales", sección sobre "Factores de riesgo establecidos" ).

La importancia de la hematuria macroscópica (macroscópica) y la edad avanzada se ilustró en

varios estudios:

● En un estudio de cohorte prospectivo de 4414 miembros de una organización de atención

médica administrada con hematuria microscópica asintomática inexplicable que fueron
remitidos para evaluación urológica, se identificaron 111 cánceres (2.5 por ciento); 100
eran cánceres de vejiga y 11 eran cánceres renales [ 47]. Sin embargo, la prevalencia de
 malignidad fue del 11,2 por ciento entre los pacientes de 50 años o más que también
tenían antecedentes de hematuria macroscópica más al menos un factor de riesgo
adicional (sexo masculino, tabaquismo o más de 25 glóbulos rojos [glóbulos rojos] por
campo). Por el contrario, la prevalencia de cáncer fue del 0,2 por ciento entre los pacientes
menores de 50 años que no tenían antecedentes de hematuria macroscópica. Este estudio
sugiere que las personas con bajo riesgo de malignidad (es decir, sin ninguno de los
factores de riesgo enumerados anteriormente) que tienen hematuria microscópica
asintomática pueden no requerir una derivación urológica.

● En otro estudio de 1930 pacientes (edad media de 58 años, 62 por ciento hombres) que
fueron remitidos a una clínica de hematuria debido a hematuria macroscópica o
microscópica, el 12 por ciento tenía cáncer de vejiga, el 0,7 por ciento tenía tumores de
riñón y del tracto superior y el 61 por ciento tenía ninguna causa identificada [ 2 ]. Además:

• A la edad de 50 a 59 años, se identificó malignidad en el 20,4 frente al 1,9 por ciento de

los hombres con hematuria macroscópica frente a la microscópica, respectivamente, y
en el 8,9 frente al 1,9 por ciento de las mujeres con hematuria macroscópica frente a
la microscópica, respectivamente.

• A la edad de 60 a 69 años, se encontró malignidad en el 28,9 frente al 7,9 por ciento de

los hombres con hematuria macroscópica frente a la microscópica, respectivamente, y
al 21,1 frente al 4,5 por ciento de las mujeres con hematuria macroscópica frente a la
microscópica, respectivamente.

● Otro informe evaluó 1034 pacientes con hematuria microscópica que tenían más de 5
glóbulos rojos por campo de gran aumento en al menos uno de los tres análisis de orina
de detección [ 14 ]. Todos los pacientes fueron evaluados mediante ecografía, pielografía
intravenosa (PIV), citología urinaria y cistoscopia. La incidencia de malignidad (vejiga, riñón
o próstata) fue del 2,4 por ciento. Entre los pacientes restantes, el 20 por ciento tenía
cálculos renales o glomerular u otra enfermedad renal intrínseca, mientras que el 78 por
ciento no tenía una causa identificable o una lesión menor como la hipertrofia prostática
benigna (HPB).

Ni la citología ni la PIV detectaron de forma fiable todos los tumores. La ecografía fue
precisa para detectar tumores renales, mientras que se requirió una cistoscopia para
diagnosticar de manera confiable los cánceres de vejiga o próstata. Los tumores fueron
más comunes en los hombres y todos menos uno ocurrieron en pacientes mayores de 50
años.
Una excepción importante a la naturaleza típicamente benigna de la hematuria transitoria
ocurre en pacientes con alto riesgo de malignidad, en quienes incluso la hematuria transitoria
conlleva una asociación apreciable con malignidad (asumiendo que no hay evidencia de
hemorragia glomerular como se describió anteriormente) [ 2,4,9 , 13,14,49,50 ]. Como ejemplo,
los estudios de cribado limitados a hombres sanos mayores de 50 a 60 años encontraron que
del 8 al 9 por ciento de los pacientes con hematuria asintomática intermitente, detectada por
una tira reactiva para el hemo, tenían una neoplasia maligna del tracto urinario [ 49,50 ].

IMAGEN

Una vez que se ha excluido la hemorragia glomerular en un paciente con hematuria

inexplicable, la evaluación diagnóstica se dirige al riñón, los uréteres, la vejiga, la uretra y la
próstata. El rendimiento diagnóstico en adultos aumenta con la edad y puede ser mayor para
la hematuria macroscópica que para la hematuria microscópica [ 51 ]. Las imágenes del riñón,
los uréteres y la vejiga deben combinarse con la cistoscopia, que es más sensible para la
detección de lesiones vesicales y uretrales. (Consulte 'Cistoscopia' a continuación).

Selección de la modalidad  : la  tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis sin y
con contraste intravenoso para urografía, también llamada urografía por TC (CTU), se
recomienda en pacientes con hematuria de otro modo inexplicable [ 27]. Las imágenes de los
riñones, los uréteres y la vejiga se obtienen al menos dos veces, inicialmente sin contraste
intravenoso para evaluar la presencia de nefrolitiasis e hidronefrosis y luego después de la
administración de contraste intravenoso para evaluar las anomalías renales y uroteliales. Esto
incluye estudios de imagen en la fase excretora, típicamente adquiridos de 7 a 10 minutos
después de la administración del bolo de contraste intravenoso. Estos conjuntos de imágenes
retardados son necesarios para la evaluación de los sistemas colectores renales y los uréteres.
Otras modalidades disponibles incluyen pielografía intravenosa (PIV); pielografía retrógrada;
ecografía de los riñones y la vejiga; e imágenes por resonancia magnética (IRM) del abdomen y
la pelvis sin y con contraste intravenoso para urografía, también llamada urografía por RM
(MRU) [ 52 ].

Aunque la CTU es la modalidad de imagenología inicial preferida en casi todos los pacientes,
existen algunas excepciones a esta recomendación general:

● En un paciente joven (p. Ej., <35 años) sin factores de riesgo de malignidad del tracto
urinario, las imágenes posteriores al contraste no deben adquirirse de manera rutinaria si
las imágenes sin contraste de la CTU demuestran de manera inequívoca nefrolitiasis. Este
enfoque minimiza la dosis de radiación conferida y no disminuye la sensibilidad
 diagnóstica del examen. En un estudio de 442 de estos pacientes, 64 tenían hallazgos por
CTU que podrían explicar la hematuria; ninguno estaba relacionado con una neoplasia
maligna, y todos se identificaron mediante imágenes sin contraste [ 53 ].

● La ecografía de los riñones y la vejiga, no la CTU, es el examen inicial en la evaluación de las

mujeres embarazadas, ya que evita la radiación ionizante. (Consulte "Diagnóstico por
imágenes en pacientes embarazadas y lactantes" ).

● En pacientes con función renal marcadamente disminuida (tasa de filtración glomerular

estimada [eGFR] <30) donde la excreción de contraste a través de los riñones y los
sistemas colectores renales será limitada, la CTU debe posponerse. En su lugar, se
recomienda la tomografía computarizada del abdomen y la pelvis sin contraste. Si esto es
negativo para nefrolitiasis, se puede realizar una MRU sin contraste, ya que es más
sensible que la TC sin contraste para detectar tumores renales y uroteliales. La pielografía
retrógrada debe considerarse como un complemento de la cistoscopia para evaluar
anomalías ureterales.

● En pacientes con antecedentes de una reacción aguda leve al medio de contraste yodado,
se debe realizar una CTU siguiendo las medidas de precaución. En pacientes con
antecedentes de una reacción aguda moderada o grave, debe evitarse la administración
de contraste. El examen preferido en este contexto depende de la etiología sospechada. La
CTU con imágenes sin contraste solo se puede realizar para evaluar la nefrolitiasis, pero
esto sería relativamente insensible para la detección de malignidad. Se puede realizar una
MRU para evaluar la presencia de un tumor renal o urotelial, pero esto sería insensible
para la detección de cálculos no obstructivos. (Consulte "Evaluación del paciente antes de
la administración de contraste oral o intravenoso yodado para tomografía
computarizada", sección sobre "Pacientes con reacciones anteriores al contraste" ).

Los pacientes con antecedentes de malignidad en la vejiga o los riñones tienen un mayor
riesgo de malignidad en el otro sitio y siempre deben someterse a una evaluación adicional.
(Consulte "Presentación clínica, diagnóstico y estadificación del cáncer de vejiga", sección
sobre "Imágenes del tracto urinario" y "Enfermedades malignas de la pelvis renal y el uréter",
sección sobre "Relación con el cáncer de vejiga urotelial" ).

Urografía por CT  : la  tomografía computarizada (CT) de la pelvis del abdomen sin y con
contraste intravenoso para urografía, también llamada CTU, es la modalidad de imagen
preferida en la mayoría de los pacientes con hematuria inexplicable. Este examen puede estar
especialmente indicado en aquellos con un mayor riesgo de malignidad o enfermedad urinaria
[ 52,54,55 ]. La combinación de CTU y cistoscopia, que juntas proporcionan una evaluación
completa del sistema urinario, debe realizarse en casi todos los pacientes con hematuria
inexplicable. (Consulte 'Cistoscopia' a continuación).

CTU combina las imágenes transversales de CT con un protocolo de adquisición de imágenes

diseñado para evaluar nefrolitiasis y tumores uroteliales. Aunque los protocolos de la CTU
varían ligeramente con cada sitio, en general, las imágenes del riñón y del sistema colector de
orina se obtienen primero antes del contraste; después de la administración de contraste, se
obtienen imágenes en la fase parenquimatosa renal y en la fase excretora, de forma
simultánea o sucesiva. Las imágenes sin contraste evalúan la nefrolitiasis y la hidronefrosis; las
imágenes poscontraste evalúan la neoplasia maligna renal y urotelial y, en el contexto de
hidronefrosis, función alterada del riñón obstruido. Por tanto, la CTU proporciona imágenes
anatómicas y funcionales de los riñones, los uréteres y la vejiga.

La CTU es más precisa que la PIV o la ecografía para el diagnóstico de masas renales, cálculos
del tracto urinario y carcinomas de células de transición pelvicalicial y ureteral [ 52,54-63 ]. Un
metanálisis de CTU arrojó una sensibilidad combinada del 96% (IC del 95%: 88-100) y una
especificidad combinada del 99% (IC del 95%: 98-100) para la detección de malignidad urotelial.

Debido a que la CTU implica obtener imágenes del abdomen y la pelvis varias veces, el examen
se adapta para minimizar la dosis de radiación. La dosis mediana efectiva de CTU se ha
reducido de 13 mSv utilizando protocolos convencionales a 6,1 mSv utilizando técnicas de
reducción de dosis como bolo de contraste dividido y reconstrucción iterativa de imágenes [ 64
]. Con estas innovaciones, la CTU de dosis baja confiere una dosis de radiación comparable con
una CT abdominopélvica monofásica convencional.

Pielografía intravenosa  : la  PIV, también llamada urografía intravenosa (UIV), es una imagen
radiográfica de los riñones, los uréteres y la vejiga antes y después de la administración de
contraste yodado intravenoso. Además, habitualmente se adquieren imágenes tomográficas
de los riñones tras el contraste. La CTU ha reemplazado en gran medida a la PIV, que es menos
sensible para detectar cálculos renales y masas renales (en particular masas pequeñas) [ 54,55
]. La magnitud de este efecto se ilustró en un estudio de 115 pacientes con hematuria en el que
las imágenes de la CTU eran más sensibles (100 frente a 61 por ciento) y específicas (97 frente
a 91 por ciento) que un PIV [ 55]. A pesar de estas observaciones, algunos médicos todavía
realizan PIV debido a la creencia de que es capaz de caracterizar mejor las lesiones en el
urotelio [ 52,65 ]. Sin embargo, la evidencia creciente sugiere que esto no es cierto dado que la
PIV se asocia con tasas de detección de solo 40 a 65 por ciento de neoplasias uroteliales [ 52,66
].

La dosis de radiación efectiva de IVP es de 3 mSv.

Ecografía  : la  ecografía de los riñones y la vejiga, en comparación con la CTU, demuestra un
rendimiento diagnóstico más bajo y es menos sensible para detectar carcinoma de células de
transición del urotelio, pequeñas masas renales y cálculos [ 54,61,67 ]. Sin embargo, en
comparación con la PIV, la ecografía demuestra una mayor sensibilidad para el diagnóstico de
las causas de hematuria en el tracto urinario superior (25 frente al 96 por ciento). La relativa
insensibilidad de la ecografía en la detección de pequeños tumores renales se demostró mejor
en un estudio en el que la ecografía detectó solo el 26, 60, 82 y 85 por ciento de las lesiones
confirmadas por TC de menos de 1 cm, entre 1 y 2 cm, entre 2 y 3 cm, y 3 cm o más de tamaño,
respectivamente [ 54 ].

El ultrasonido no implica radiación ionizante. Por lo tanto, se recomienda como examen de

imagen inicial para la hematuria en el embarazo.

Para la detección del cáncer, la ecografía en lugar de la TC es más rentable cuando se combina
con la cistoscopia [ 68 ]. Algunos grupos fuera de los Estados Unidos prefieren la ecografía a la
CTU como examen de imagen inicial en todos los pacientes con hematuria [ 69,70 ].

Urografía por resonancia magnética  -  resonancia magnética del abdomen y de la pelvis sin y
con contraste intravenoso para urografía, también llamada urografía MR (MRU), es menos
ampliamente disponibles, y los datos sobre el rendimiento de diagnóstico se limitan. En
comparación con la CTU, la precisión diagnóstica de la MRU es comparable en la detección de
lesiones renales, pero es probable que sea menor para los tumores uroteliales. Las piedras o
calcificaciones son casi invisibles en MRU. Sin embargo, la MRU, incluso sin contraste, es más
sensible que la TC sin contraste para detectar pequeñas masas renales e identificar tumores
que causan hidronefrosis (90 frente al 42%) [ 71 ]. Por tanto, la UMR es útil en pacientes en los
que el medio de contraste yodado está contraindicado y la nefrolitiasis ha sido excluida o
considerada improbable.

La resonancia magnética no implica radiación ionizante. Por tanto, es útil para localizar el sitio
anatómico de obstrucción en mujeres embarazadas con hidronefrosis diagnosticada mediante
ecografía.

Retrograde pielografía  -  Retrograde pielografía es un examen fluoroscópico donde uréteres

se canulan durante la cistoscopia y el contraste yodado se inyecta retrógrada en los uréteres.
Por lo general, se realiza en una sala de operaciones bajo sedación o anestesia general y con
menos frecuencia se realiza en un consultorio.

El examen es comparable con CTU en el diagnóstico de tumores uroteliales del tracto superior.
Un estudio retrospectivo de CTU y pielografía retrógrada en el diagnóstico de tumores
uroteliales del tracto urinario superior demostró sensibilidades y especificidades del 97 y 93%,
respectivamente, para ambas modalidades [ 62 ]. En pacientes con contraindicaciones para el
medio de contraste yodado intravenoso debido al deterioro de la función renal, la pielografía
retrógrada como complemento de la cistoscopia es una opción razonable para evaluar el
urotelio.

La dosis de radiación de la pielografía retrógrada es inferior a 1 mSv.

CISTOSCOPIA

La cistoscopia se asocia con los siguientes beneficios:

● Se puede visualizar toda la vejiga en busca de malignidad u otras anomalías. En presencia

de hipertrofia prostática concomitante, puede ser difícil visualizar toda la vejiga con
cistoscopia flexible asistida por video bajo anestesia local. Si las preocupaciones persisten,
es posible que se requiera una cistoscopia rígida bajo anestesia espinal o general. Los
abusadores de analgésicos también tienen una mayor incidencia de carcinoma de riñón.
(Ver "Neoplasia maligna del tracto urinario y enfermedad aterosclerótica en pacientes con
abuso crónico de analgésicos" ).

● La cistoscopia puede identificar el origen del sangrado en pacientes con hematuria

macroscópica. Es posible determinar si el sangrado se origina en la vejiga o en uno o
ambos uréteres. El sangrado unilateral puede deberse a una malformación arteriovenosa
(MAV), fístula, várices venosas o tumores o cálculos renales o del tracto urinario superior
unilaterales [ 72 ].

● La cistoscopia es la única modalidad que permite la visualización de la próstata y la uretra.

Hematuria macroscópica  :  todos los pacientes con hematuria macroscópica (macroscópica)
y sin evidencia de enfermedad glomerular o infección deben someterse a una cistoscopia, ya
que permite la visualización directa de la vejiga y puede detectar hemorragias malignas u otras
fuentes [ 73,74 ]. (Ver 'Hemorragia glomerular versus no glomerular' más arriba).

Los pacientes que tienen hematuria macroscópica con coágulos de sangre deben someterse a
una cistoscopia incluso si tienen evidencia de una lesión glomerular, ya que los coágulos de
sangre prácticamente nunca se asocian con sangrado glomerular. Por tanto, la presencia de
coágulos de sangre en un paciente con hemorragia glomerular sugiere la presencia de
enfermedad en el sistema colector superior o inferior.

Hematuria microscópica  :  todos los pacientes con hematuria microscópica que no tienen
evidencia de enfermedad glomerular, infección o una causa conocida de hematuria como el
ejercicio y que tienen un mayor riesgo de malignidad deben someterse a una cistoscopia [
11,14,49-51,72,73 ]. (Consulte 'Factores de riesgo de malignidad' más arriba).

El rendimiento diagnóstico de la cistoscopia es menor en pacientes que tienen hematuria

microscópica, imágenes negativas, citología de orina negativa y que tienen un riesgo bajo de
malignidad. Para estos pacientes, las directrices de la Asociación Americana de Urología (AUA)
recomiendan la cistoscopia [ 27,73,74 ]; dada su baja morbilidad, discutimos los riesgos y
beneficios de la cistoscopia con todos estos pacientes.

HEMATURIA INEXPLICADA

Si no se desprende un diagnóstico evidente a partir de la anamnesis, el análisis de orina, los

exámenes por imágenes o la cistoscopia, las causas más probables de hematuria aislada
persistente son una glomerulopatía leve y una predisposición a la litiasis, en particular en
pacientes jóvenes y de mediana edad.

Enfermedad glomerular  :  aunque cualquier enfermedad glomerular puede estar asociada
con hematuria, la mayoría de los pacientes también presentan otros signos como proteinuria,
cilindros de glóbulos rojos (RBC) o deterioro de la función renal. Cuando la hematuria
glomerular persistente es esencialmente la única manifestación de enfermedad glomerular, lo
más probable es uno de cuatro trastornos [ 3,41,43,75-78 ] (ver " Hematuria glomerular aislada
y persistente en adultos" ):

● Nefropatía por inmunoglobulina A (IgA), en la que a menudo hay hematuria macroscópica

y, a veces, antecedentes familiares positivos, pero sin un patrón claro de herencia
autosómica.

● Nefropatía de la membrana basal delgada (también llamada enfermedad de la membrana

basal delgada o hematuria familiar benigna), en la que la hematuria macroscópica es
inusual y los antecedentes familiares pueden ser positivos (con un patrón de herencia
autosómico dominante) para hematuria microscópica pero no para insuficiencia renal [ 3 ]

● Glomerulonefritis mesangioproliferativa sin depósitos de IgA [ 3 ]

● Síndrome de Alport (nefritis hereditaria), en el que puede ocurrir hematuria macroscópica

asociada con antecedentes familiares positivos de insuficiencia renal y, a veces, sordera o
anomalías corneales.

En tres series de 240 pacientes con hematuria microscópica aislada; sin proteinuria; una
concentración de creatinina sérica normal; y, en dos estudios, una evaluación radiológica y
cistoscópica negativa, la nefropatía por IgA estuvo presente en el 20 al 30 por ciento, la
enfermedad de la membrana basal delgada estuvo presente en el 4 al 43 por ciento y, en un
estudio, la glomerulonefritis mesangioproliferativa sin depósitos de IgA estuvo presente en 10
por ciento [ 3,41,78 ]. En uno de estos informes, el 86% de los pacientes con hematuria que
persistió durante cuatro años tenía nefropatía por IgA o enfermedad de la membrana basal
delgada [ 78 ].

La glomerulonefritis posinfecciosa y el ejercicio son otras causas de hemorragia glomerular

aislada. La hematuria en estos entornos suele ser transitoria (no persistente, como en los
trastornos anteriores). (Consulte "Hematuria inducida por el ejercicio" y "Enfermedad
glomerular: evaluación y diagnóstico diferencial en adultos" ).

La distinción entre hemorragia glomerular y no glomerular y las indicaciones de la biopsia

renal en pacientes con hematuria glomerular se comentan anteriormente. (Ver 'Sangrado
glomerular versus no glomerular' arriba y 'Papel de la biopsia renal' arriba).

Hipercalciuria e hiperuricosuria  :  entre el 30 y el 35 por ciento de los niños con hematuria
aparentemente idiopática (sin proteinuria o infección, evaluación radiológica negativa) tienen
hipercalciuria, mientras que entre el 5 y el 20 por ciento de los niños con hematuria recurrente
tienen hiperuricosuria [ 79-81 ]; ambos trastornos se asocian a menudo con antecedentes
familiares positivos (hasta del 40 al 75 por ciento) de litiasis [ 79,81 ]. Estos niños tienen un
mayor riesgo de desarrollar cálculos renales en el futuro. La reducción de la excreción de calcio
con un diurético tiazídico conduce típicamente a la resolución de la hematuria en aquellos con
hipercalciuria [ 79 ]; una dieta restringida en purinas o la administración de
alopurinolcomúnmente elimina la uricosuria y la hematuria en aquellos con hiperuricosuria.
(Consulte "Epidemiología y factores de riesgo de la nefrolitiasis en niños", sección sobre
"Hipercalciuria" ).

En adultos pueden presentarse hallazgos similares. Algunos pacientes tienen hipercalciuria o

hiperuricosuria (detectada mediante una recolección de orina de 24 horas) [ 82,83 ], mientras
que otros tienen antecedentes sugestivos de litiasis sin estas anomalías bioquímicas (aunque
en este estudio no se midió la excreción de citrato) [ 78 ] (ver "Cálculos renales en adultos:
epidemiología y factores de riesgo" ). El tratamiento con un diurético tiazídico para la
hipercalciuria o alopurinol para la hiperuricosuria suele conducir a la desaparición de la
hematuria [ 82 ].

Condiciones raras  -  causas raras de hematuria incluyen telangiectasia hemorrágica

hereditaria, la cistitis por radiación, la esquistosomiasis (que no es raro en las zonas
endémicas), malformaciones arteriovenosas (MAV) y fístulas, síndrome del cascanueces, y el
síndrome de lomo de dolor-hematuria. Las MAV, el síndrome del cascanueces y el síndrome de
dolor lumbar-hematuria se revisan brevemente aquí; las otras condiciones se discuten por
separado. (Consulte "Cistitis hemorrágica relacionada con la quimioterapia y la radiación en
pacientes con cáncer" y "Esquistosomiasis: epidemiología y manifestaciones clínicas" ).

Malformaciones y fístulas arteriovenosas  :  una AVM o fístula del tracto urológico puede
ser congénita o adquirida. Este último es más común y suele ser secundario a un traumatismo
o una intervención. El signo de presentación principal es la hematuria macroscópica, pero
también pueden observarse insuficiencia cardíaca de gasto elevado e hipertensión [ 72,84 ].
Esto último se debe presumiblemente a la activación del sistema renina-angiotensina
resultante de la isquemia distal a la MAV [ 85 ].

La ecografía con Doppler es el examen que se utiliza para evaluar la sospecha de una MAV
renal o una fístula, ya que permite la detección de una alta velocidad de flujo. Si es positivo, el
diagnóstico se confirma mediante angiografía fluoroscópica convencional, que puede
combinarse con terapia de embolización selectiva en el mismo entorno. Espiras, esponjas de
gelatina o colas líquidas como N-butil-2-cianoacrilato (NBCA) se inyectan habitualmente en
combinación para la escleroterapia endovascular [ 86,87 ]. Se puede realizar cirugía o
nefroscopia si la embolización es ineficaz o si la hematuria reaparece [ 85,88 ].

Síndrome del cascanueces  -  El síndrome del cascanueces se refiere a la compresión de la

vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior proximal. El síndrome del
cascanueces puede causar hematuria tanto microscópica como macroscópica, principalmente
en niños (pero también en adultos) en Asia [ 89-92 ]. La hematuria suele ser asintomática, pero
puede acompañarse de dolor en el flanco izquierdo. El síndrome del cascanueces también se
ha asociado con proteinuria ortostática. (Consulte "Proteinuria ortostática (postural)", sección
sobre "Patogenia" y "Evaluación de la hematuria microscópica en niños", sección sobre
"Etiología" y "Evaluación de la hematuria macroscópica en niños", sección sobre "Hematuria
asintomática" .)

El síndrome del cascanueces suele sospecharse cuando la TC o la RM muestran várices

intrarrenales y perirrenales y realce temprano de la vena gonadal izquierda colateral. El
diagnóstico se confirma mediante ecografía Doppler que demuestra compresión de la vena
renal izquierda con velocidades elevadas.

Para los pacientes que requieren tratamiento debido a síntomas recurrentes o persistentes, se
han utilizado una variedad de terapias, incluida la colocación de un stent en la vena renal
izquierda, la transposición de la arteria mesentérica superior o la vena renal izquierda y el
autotrasplante del riñón izquierdo [ 89,91 , 92 ]. En una revisión de 2007 de 20 pacientes que
requirieron intervención, en 15 se colocó un stent (que tiene la ventaja de una mínima
invasividad) y en cinco se realizó la transposición de la arteria mesentérica superior o la vena
renal izquierda [ 89,93,94 ].

Lomo síndrome de dolor-hematuria  -  El síndrome lomo dolor-hematuria es un trastorno

poco definida caracterizada por lomo o dolor en el flanco que es a menudo severo e
implacable, así como hematuria con RBC dismórfico características sugiere un origen
glomerular. Los pacientes afectados suelen tener una función renal normal. Este trastorno se
analiza en otra parte. (Ver "Síndrome de hematuria y dolor en el lomo" ).

SEGUIMIENTO DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN INICIAL NEGATIVA

A menudo no se identifica la causa de la hematuria. Los pacientes que tienen una evaluación
negativa para hematuria generalmente requieren seguimiento con análisis de orina, control de
la presión arterial y, en algunos casos, repetición de imágenes y cistoscopia. La necesidad de
repetir las imágenes y la cistoscopia depende en gran medida de si la hematuria fue transitoria
o persistente y del riesgo de malignidad del paciente. (Consulte 'Factores de riesgo de
malignidad' más arriba).

Seguimiento de pacientes con hematuria transitoria  : los  pacientes que tienen incluso un
episodio de hematuria y tienen un alto riesgo de malignidad requieren un seguimiento
estrecho después de una evaluación negativa. Estos pacientes deben ser controlados con
análisis de orina anuales. Después de dos análisis de orina negativos consecutivos, se puede
concluir este seguimiento. Si se produce hematuria macroscópica en cualquier momento
después de la evaluación inicial, se debe repetir la evaluación completa.

Si se desarrolla hipertensión, proteinuria, aumento de la creatinina sérica o evidencia de

hemorragia glomerular en un paciente que ha sido evaluado para hematuria, el paciente debe
ser reevaluado para enfermedad renal. (Ver 'Hemorragia glomerular versus no glomerular'
más arriba).

Seguimiento de pacientes con hematuria persistente  :  potencialmente, el trastorno más

grave en el paciente con hematuria persistente inexplicable es la presencia de un carcinoma
del tracto urinario no diagnosticado. La combinación de una tomografía computarizada (TC)
negativa del abdomen y la pelvis sin y con contraste para urografía (CTU), citología negativa y
cistoscopia negativa suele ser suficiente para excluir una neoplasia maligna en el tracto
urinario [ 14]. Sin embargo, la causa se hará evidente posteriormente en algunos pacientes
con un seguimiento cuidadoso. En una serie de 421 pacientes con hematuria microscópica
asintomática inexplicable que fueron seguidos a intervalos de seis meses durante más de un
año, aproximadamente el 5 por ciento tuvo una causa identificable de hematuria dentro de los
tres años, y aproximadamente el 1 por ciento tuvo una neoplasia maligna del tracto urinario
detectable [ 14 ]. (Consulte "Epidemiología y factores de riesgo del carcinoma urotelial (de
células de transición) de vejiga" y "Epidemiología, patología y patogenia del carcinoma de
células renales" .)

Como resultado, se recomienda la monitorización con análisis de orina anuales para pacientes
con microhematuria asintomática; si persiste durante tres a cinco años, la repetición del
estudio urológico inicial es una consideración razonable [ 73 ]. Algunos médicos también
recomiendan repetir la ecografía y la cistoscopia al año en pacientes de alto riesgo [ 11,26 ].
(Consulte 'Factores de riesgo de malignidad' más arriba).

PRUEBA DE HEMATURIA

No se recomienda la detección de hematuria en la población o en el consultorio en pacientes

que no presentan síntomas que sugieran enfermedad del tracto urinario y que no tienen
factores de riesgo conocidos de neoplasias uroteliales o enfermedad glomerular hereditaria .
El argumento más plausible para la detección sería la detección temprana y el tratamiento de
cánceres de riñón, sistema colector o vejiga en adultos mayores. Sin embargo, estas y otras
enfermedades que causan hematuria no cumplen con los criterios básicos de detección: la
prevalencia de enfermedad temprana no detectada, asintomática es relativamente baja (<2 por
ciento); hay poca evidencia de que la hematuria sea una prueba sensible para la enfermedad
localizada; y hay poca evidencia en pacientes con cáncer renal de que el tratamiento temprano
de la enfermedad local resulte en un mejor pronóstico [ 95].

Por lo tanto, los grupos de expertos como el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.
UU. (USPSTF) sobre el examen de salud periódico no recomiendan la detección de hematuria.
(Consulte "Detección de cáncer de vejiga", sección sobre "Recomendaciones de grupos de
expertos" ).

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas
de la sociedad: Enfermedad glomerular en adultos" ).
INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de Beyond
the Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en
el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
si busca "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: sangre en la orina (hematuria) en adultos
(Conceptos básicos)" )

● Temas más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: sangre en la orina
(hematuria) en adultos (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: enfermedad
glomerular (más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La hematuria que no se explica por una afección subyacente obvia (p. Ej., Cistitis, cálculos
ureterales) es bastante común. En muchos de estos pacientes, particularmente en
pacientes adultos jóvenes menores de 35 años, la hematuria es transitoria y sin
consecuencias. La fiebre, las infecciones, los traumatismos y el ejercicio son causas
potenciales de hematuria transitoria. (Consulte la "Introducción" más arriba y "Hematuria
inducida por el ejercicio" ).

● La hematuria puede ser visible a simple vista (denominada hematuria macroscópica) o

detectable solo al examinar el sedimento urinario mediante microscopía (denominada
hematuria microscópica) (consulte 'Definición de hematuria' más arriba):
 • Se sospecha hematuria macroscópica debido a la presencia de orina de color rojo o
marrón. El paso inicial en la evaluación de pacientes con orina roja es la centrifugación
de la muestra para ver si el color rojo o marrón está en el sedimento urinario o en el
sobrenadante ( algoritmo 2).

• La hematuria microscópica se puede descubrir cuando se encuentra sangre (ya sea

glóbulos rojos [glóbulos rojos] o hemoglobina) en un análisis de orina o tira reactiva
que se realiza con otros fines. La hematuria microscópica se define como la presencia
de tres o más glóbulos rojos por campo de gran aumento en un sedimento de orina
centrifugado ( Foto 1). El sedimento de orina (o recuento directo de glóbulos rojos
por ml de orina sin centrifugar) es el estándar de oro para la detección de hematuria
microscópica; una prueba de tira reactiva positiva siempre debe confirmarse con un
examen microscópico de la orina.

● La hematuria puede ser un síntoma de una enfermedad subyacente, algunas de las cuales
son potencialmente mortales y otras son tratables ( Figura 1). Las causas varían con la
edad, siendo las más comunes la inflamación o infección de la próstata o la vejiga, cálculos
y, en pacientes mayores, una neoplasia maligna del riñón o del tracto urinario o
hiperplasia prostática benigna (HPB) ( Figura 2). (Consulte 'Etiología' más arriba).

Nuestro enfoque para la evaluación de pacientes con una tira reactiva positiva para hemo
o con orina de color rojo o marrón es confirmar la presencia de hematuria mediante el
análisis microscópico de una muestra centrifugada. Una vez confirmada la presencia de
hematuria, el enfoque diagnóstico general es el siguiente ( algoritmo 1) (ver 'Enfoque
general de la evaluación' más arriba):

• La hematuria microscópica identificada en una mujer durante su menstruación, o en

una paciente poco después de un ejercicio vigoroso o un traumatismo agudo, debe
confirmarse repitiendo el análisis de orina. En las mujeres que menstrúan, el análisis
de orina debe repetirse más adelante en el ciclo, una vez que haya cesado el sangrado
menstrual. En pacientes con hematuria identificada en el contexto de ejercicio
vigoroso, el análisis de orina debe repetirse aproximadamente cuatro a seis semanas
después durante un período sin ejercicio. Los pacientes con traumatismo agudo y
hematuria microscópica deben someterse a un análisis de orina de confirmación
después de cuatro a seis semanas.

• Los pacientes que presentan dolor unilateral en el flanco que sugiere nefrolitiasis
obstructiva deben someterse a imágenes (tomografía computarizada [TC] sin
contraste o ecografía con o sin radiografía abdominal) como primera prueba en la
 evaluación. (Ver "Cálculos renales en adultos: diagnóstico y tratamiento agudo de la
sospecha de nefrolitiasis" ).

• Los pacientes que tengan hallazgos que sugieran una infección del tracto urinario (p.
Ej., Fiebre, disuria, presencia de glóbulos blancos [WBC] en la orina, tira reactiva
positiva para nitrito) deben someterse a un cultivo de orina para evaluar la infección
del tracto urinario. En pacientes con infección del tracto urinario, la infección debe
tratarse y el análisis de orina debe repetirse aproximadamente seis semanas después
de completar la terapia con antibióticos para determinar si la hematuria es
persistente.

• Si hay hematuria macroscópica con coágulos de sangre visibles en la orina, se deben

tomar imágenes de los riñones, los uréteres y la vejiga, y se debe derivar al paciente
para una evaluación urológica urgente para una cistoscopia y una evaluación
adicional. Si hay hematuria macroscópica sin coágulos de sangre visibles en la orina,
los pacientes con lesión renal aguda o hallazgos sugestivos de hemorragia glomerular
deben ser remitidos a nefrología. Aquellos sin tales hallazgos deben tener imágenes
de los riñones, uréteres y vejiga y posible derivación a urología, dependiendo de si
están embarazadas o no. (Consulte 'Hemorragia glomerular versus no glomerular'
más arriba y "Definición y criterios de estadificación de la lesión renal aguda en
adultos" ).

• Si hay hematuria microscópica, los pacientes con insuficiencia renal aguda o hallazgos
sugestivos de hemorragia glomerular deben ser derivados a nefrología. Aquellos sin
tales hallazgos deben tener imágenes de los riñones, los uréteres y la vejiga, y una
posible derivación al urólogo si están embarazadas o tienen factores de riesgo de
malignidad. (Consulte 'Hemorragia glomerular versus no glomerular' más arriba y
"Definición y criterios de estadificación de la lesión renal aguda en adultos" y 'Factores
de riesgo de malignidad' más arriba).

● En la hematuria inexplicable que requiere imágenes de los riñones, los uréteres y la vejiga,
en la mayoría de los pacientes se recomienda la TC de la pelvis del abdomen sin y con
contraste intravenoso para urografía, también llamada urografía por TC (CTU). Existen dos
excepciones principales (consulte 'Imágenes' más arriba):

• En un paciente joven (p. Ej., <35 años) sin factores de riesgo de malignidad del tracto
urinario, las imágenes posteriores al contraste no deben adquirirse de manera
rutinaria si las imágenes sin contraste de la CTU demuestran de manera inequívoca
 nefrolitiasis. Este enfoque minimiza la dosis de radiación conferida y no disminuye la
sensibilidad diagnóstica del examen.

• La ecografía de los riñones y la vejiga, no la CTU, es el examen inicial en la evaluación

de las mujeres embarazadas, ya que evita la radiación ionizante.

● Si no se desprende un diagnóstico evidente a partir de la anamnesis, el análisis de orina,

los exámenes por imágenes o la cistoscopia, las causas más probables de hematuria
aislada persistente son una glomerulopatía leve y una predisposición a la litiasis, en
particular en pacientes jóvenes y de mediana edad. (Ver 'Hematuria inexplicable' más
arriba).

● No se recomienda la detección de hematuria con análisis de orina de rutina en pacientes

que no presentan síntomas que sugieran una enfermedad del tracto urinario . (Consulte
'Detección de hematuria' más arriba).

EXPRESIONES DE GRATITUD

El personal editorial de UpToDate desea agradecer a Chi-yuan Hsu, MD, MSc, Kerry C Cho, MD,
Michael Kurtz, MD y Adam S Feldman, MD, MPH, quienes contribuyeron a una versión anterior
de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

Tema 7208 Versión 41.0

GRÁFICOS

Causas de la hematuria

IgA: inmunoglobulina A.
* La hematuria no puede atribuirse únicamente a alteraciones en la coagulación o la función plaquetaria hasta que se
hayan descartado otras causas concurrentes.

Cortesía de Michael Kurtz, MD.

Gráfico 63501 Versión 8.0

Evaluación del adulto con hematuria asintomática
RBC: glóbulo rojo; HPF: campo de alta potencia; WBC: glóbulo blanco; TC: tomografía computarizada; HPB: hiperplasia prostática benigna
* En la mayoría de los pacientes se recomienda la TC abdominopélvica sin contraste con una dosis de radiación baja. Para obtener recome
UpToDate sobre el diagnóstico de nefrolitiasis.
¶ Algunos pacientes con hematuria macroscópica no pueden vaciar la vejiga debido a coágulos graves y, por lo tanto, desarrollan retenci
una evaluación rápida por imágenes y urología.
Δ Es posible que los pacientes <35 años con CT sin contraste positivo para nefrolitiasis no necesiten imágenes poscontraste. Para paciente
yodado, consulte el contenido de UpToDate para conocer las opciones de diagnóstico por imágenes.
◊ Para obtener una lista de posibles exposiciones ambientales / laborales que aumentan el riesgo de cáncer de vejiga, consulte
[Link] .
Gráfico 107857 Versión 4.0
Abordaje del paciente con orina de color rojo o marrón.

Gráfico 55923 Versión 5.0

Causas de la orina roja hemo negativa

Medicamentos
Doxorrubicina

Cloroquina

Deferoxamina

Ibuprofeno

Sorbitol de hierro

Nitrofurantoína

Fenazopiridina

Fenolftaleína

Rifampicina

Tintes alimentarios
Remolachas (en pacientes seleccionados)

Moras

Colorante alimenticio

Metabolitos
Pigmentos biliares

Ácido homogentísico

Melanina

Metahemoglobina

Porfirina

Tirosinosis

Uratos

Gráfico 56337 Versión 3.0

Micrografía de contraste de fases que muestra glóbulos rojos
monomórficos en el sedimento urinario

Sedimento de orina visto por microscopía de contraste de fases que muestra

muchos glóbulos rojos y ocasionalmente un glóbulo blanco más grande con un
citoplasma granular (flechas). Los glóbulos rojos tienen un tamaño y forma
uniformes, lo que sugiere que son de origen no glomerular.

Cortesía de la Escuela de Medicina de Harvard.

Gráfico 80282 Versión 4.0

Principales causas de hematuria por edad y duración

Representación esquemática de las principales causas de hematuria en relación con

la edad a la que suelen aparecer (eje horizontal), la transitoriedad o persistencia
(eje vertical) y la frecuencia (el azul implica más frecuente).

HPB: hiperplasia prostática benigna.

Gráfico 61296 Versión 1.0

Distinguir la hematuria extraglomerular de la glomerular

  Extraglomerular Glomerular

Color (si es macroscópico) Rojo o rosa Rojo, marrón ahumado o "Coca-Cola"

Coágulos Puede estar presente Ausente

Proteinuria <500 mg / día Puede ser> 500 mg / día

Morfología de los eritrocitos Normal Algunos glóbulos rojos son dismórficos

Moldes de glóbulos rojos Ausente Puede estar presente

RBC: glóbulo rojo.

Gráfico 54067 Versión 3.0

Microfotografía de sedimento de orina con un yeso de glóbulos rojos

Sedimento de orina que muestra glóbulos rojos libres y un yeso de glóbulos rojos muy lleno de glóbulos rojos. Es más común que
cilindros de glóbulos rojos tengan menos glóbulos rojos atrapados dentro de un cilindro hialino o granular. Los cilindros de glóbulo
son prácticamente diagnósticos de glomerulonefritis o vasculitis.

Cortesía de James F Simon, MD.

Gráfico 55778 Versión 4.0

Micrografía de contraste de fases que muestra glóbulos rojos dismórficos en
el sedimento urinario

Microscopía de contraste de fases que muestra eritrocitos dismórficos y acantocitos en el

sedimento urinario de un paciente con hematuria glomerular. Los acantocitos (flechas) se pueden
reconocer como formas de anillo con protuberancias en forma de vesícula.

Cortesía de Juan Carlos Q Velez, MD.

Gráfico 130438 Versión 1.0

Micrografía electrónica de barrido que muestra eritrocitos
dismórficos en sedimento urinario

Microscopía de barrido que muestra eritrocitos dismórficos en un paciente con

hemorragia glomerular. Los acantocitos se pueden reconocer como formas de anillo
con protuberancias en forma de vesícula (flechas).

Cortesía de Hans Köhler, MD.

Gráfico 62064 Versión 3.0

Divulgaciones del colaborador
Mark A Perazella, MD, FACP Nada que revelar Richard J Glassock, MD, MACP Empleo: Karger Publishers
[Editor asociado del blog Nephrology Viewpoints para American Journal of Nephrology]. Participación en
acciones / Opciones sobre acciones: Reata [síndrome de Alport, hipertensión pulmonar, nefropatía
diabética]. Consejos de consultores / asesores: Bristol-Myers Squibb [Nefritis lúpica, glomeruloesclerosis
focal y segmentaria]; ChemoCentryx [vasculitis, glomerulopatía C3, glomeruloesclerosis focal y
segmentaria]; Retrofina [glomeruloesclerosis focal y segmentaria, nefropatía por IgA]; Omeros [nefropatía
por IgA]; Ionis [glomerulopatía C3]; Apellis [inhibición del complemento en la enfermedad glomerular];
Horizonte [enfermedad glomerular]; BioCryst [inhibición del complemento]; Aurinia [Voclosporina, nefritis
lúpica]; Calliditas [nefropatía por IgA]; Renasight [Genética]; Novartis [nefropatía por IgA]. Mesa de
Oradores: Genentech [Vasculitis]; Aurinia [nefritis lúpica]. Michael P O'Leary, MD, MPH Nada que revelar
Albert Q Lam, MD Nada que revelar

El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de
varios niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido.
Se requiere que todos los autores cuenten con contenido debidamente referenciado, que debe cumplir
con los estándares de evidencia de UpToDate.

Política de conflicto de intereses